Oktober Catpor 3e PKM Penyandingan 2022
Oktober Catpor 3e PKM Penyandingan 2022
Oktober Catpor 3e PKM Penyandingan 2022
HEPATITIS B
2022
PUSKESMAS : Puskesma
Penyandingan
Data Dasar Puskesmas Wajib diisi 3 (Lihat Laporan Bulanan dan tahunan)
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa Laporan bulanan/tahunan otomatis
terisi
Bulanan TAHUNAN
Ja Tahun N
Januari Februari Maret
19
Perhatian :
ata bumil diisi di form 3E2 1 Klik Enable editing
2 Penulisan Tanggal :
disesuikanndengan settingan komputer
settingan komputer yang bisa dilihat dipojok kanan bawah komputer
oran Bulanan dan tahunan) apakah bulan dulu baru tanggal atau tanggal dulu baru bulan
bulanan/tahunan otomatis
3E2 3E2_Hep B
Tahun N N-1
Grafik
k kanan bawah komputer
l dulu baru bulan
Data Dasar
Tahun Laporan 2022 (Tahun Wajib diisi)
Puskesmas Penyandingan
Nama Puskesmas : Kabupaten : Ogan Komering Ulu
Kode Puskesmas : 1011564 Provinsi : Sumatera Selatan
Kecamatan : Penyandingan
Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
sar
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mering Ulu
a Selatan
0 0 0 0 0 0 0 0 11
Status Kehamilan
Tanggal Jenis
No Kontak
No Registrasi/Tanggal NIK Nama Umur Desa
Pemeriksaan
(HP/Telp) Pekerjaan Status Umur
Kehamilan
GPA (Minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 06 Januari 2022 1601071507200002 EVA ULINA 22 TAHUN PENANTIAN IRT G3P2A0 28 MINGGU
5 12 Januari 2022 1601307006910001 WIDIYAWATI 31 TAHUN MEKAR JAYA IRT G2P1A0 16 MINGGU
6 21 Januari 2022 SENA GUSTIARA 22 TAHUN MEKAR SARI IRT G1P0A0 4 MINGGU
7 21 Januari 2022 BELA APRILIASARI 19 TAHUN MEKAR SARI IRT G1P0A0 6 MINGGU
11 07 Februari 2022 1601225003960001 NOVITA SARI 25 TAHUN PENANTIAN IRT G2P1A0 34 MINGGU
12 17 Februari 2022 1601074805850001 KHUSNARWIA 36 TAHUN LUBUK BARU IRT G3P0A2 32 MINGGU
13 17 Februari 2022 1601107112950005 SITI HAYANI 26 TAHUN LUBUK BARU IRT G2P1A0 28 MINGGU
14 17 Februari 2022 1601075705010002 MEYYUZA 21 TAHUN LUBUK BARU IRT G1P0A0 29 MINGGU
15 17 Februari 2022 1601075710000002 AMY 22 TAHUN LUBUK BARU IRT G1P0A0 27 MINGGU
16 17 Februari 2022 1601285716020002 RESTI 20 TAHUN LUBUK BARU IRT G1P0A0 27 MINGGU
17 22 Februari 2022 1601145609020002 TINA 20 TAHUN MEKAR SARI IRT G1P0A0 22 MINGGU
19 21 Maret 2022 1601074905860000 UMILA 35 TAHUN MEKAR SARI IRT G3P3A0 20 MINGGU
21 21 Maret 2022 1601075404870003 EKA SARWATI 34 TAHUN MEKAR SARI IRT G3P3A0 8 MINGGU
23 21 Maret 2022 1601145609020002 TINA 19 TAHUN MEKAR SARI KARYAWAN SWASTAG1P0A0 8 MINGGU
24 21 Maret 2022 1601075303910002 NARIYAH 31 TAHUN MEKAR SARI IRT G3P3A0 20 MINGGU
25 21 Maret 2022 1601282309010003 ARJUN ATRIA 21 TAHUN MEKAR SARI IRT G1P0A0 20 MINGGU
26 21 Maret 2022 1601075303040001 ZUBAIDAH 30 TAHUN MEKAR SARI KARYAWAN SWASTAG1P0A0 8 MINGGU
27 14 Maret 2022 1601074203980001 TATI PURWANTI 24 TAHUN MEKAR SARI KARYAWAN SWASTAG1P0A0 8 MINGGU
28 14 Maret 2022 1601074812870002 SUMINI 34 TAHUN MEKAR SARI KARYAWAN SWASTAG1P0A0 8 MINGGU
29 06 April 2022 1601074907000001 MARYA SUSANTI 21 TAHUN NEGERI SINDANG KARYAWAN SWASTA - -
30 06 April 2022 1601070408920003 DEDEK GUNARA 31 TAHUN NEGERI SINDANG KARYAWAN SWASTA - -
32 08 April 2022 1601072003980001 RIKI MARDIANSYAH 24 TAHUN MEKAR SARI KARYAWAN SWASTA - -
33 11 April 2022 1601076304970001 ERNI SUSANTI 24 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 8 MINGGU
35 11 April 2022 1601075003010002 YUSMA DWI JAYANTI 20 TAHUN PENYANDINGAN IRT G3P3A0 20 MINGGU
36 11 April 2022 1608165402990001 CENI RIA 22 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 20 MINGGU
37 11 April 2022 1601074911940001 EKA FITRI 27 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 8 MINGGU
39 11 April 2022 1601075005850002 HUSNI YANTI 36 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 8 MINGGU
40 11 April 2022 3315026809940002 FITA ASIH SEPTIAMIN 27 TAHUN PENYANDINGAN IRT G2P1A0 16 MINGGU
41 11 April 2022 1601074612860002 SITI RAISA 35 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 4 MINGGU
42 11 April 2022 1601071701220002 WELI ALIZA 22 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 6 MINGGU
45 11 April 2022 1601076606030003 SRI WAHYUNI 20 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 20 MINGGU
46 11 April 2022 1601084107930021 HERMA YUNITA 28 TAHUN PENYANDINGAN IRT G1P0A0 8 MINGGU
50 09 Mei 2022 BEDIA MELIA SARI 31 TAHUN LUBUK LEBAN IRT G1P0A0 20 MINGGU
51 09 Mei 2022 1603174107900076 JULIS KARTIKA 32 TAHUN LUBUK LEBAN IRT G2P1A0 24 MINGGU
52 09 Mei 2022 2171106506920002 REZA OKTAVIA 30 TAHUN LUBUK LEBAN IRT G2P1A0 20 MINGGU
53 09 Mei 2022 1601076408890001 TITIN AMELIA SARI 33 TAHUN LUBUK LEBAN IRT G2P1A0 20 MINGGU
54 09 Mei 2022 1601075201920001 PENI YUYUN TRI 31 TAHUN LUBUK LEBAN IRT G2P1A0 16 MINGGU
62 11 Mei 2022 1601307006910001 WIDIAWATI 30 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 8 MINGGU
63 11 Mei 2022 1601075405900001 SUSIATI 32 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 8 MINGGU
64 11 Mei 2022 1601077012970001 SITI LASMIATI 24 TAHUN MEKAR JAYA IRT G2P1A0 16 MINGGU
65 11 Mei 2022 1601224304890001 SUKAISIH 33 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 4 MINGGU
66 11 Mei 2022 160174804830002 NUR HAYATI 25 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 6 MINGGU
67 11 Mei 2022 RENA WATI 20 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 8 MINGGU
68 11 Mei 2022 1601074508900001 SUPRIHATIN 31 TAHUN MEKAR JAYA IRT G1P0A0 8 MINGGU
75 14 Juni 2022 1601075003000001 NABILA SELPI MONIKA 22 TAHUN NEGERI SINDANG PELAJAR - -
79 17 Juni 2022 1601075205990002 IIS NUR NASIKHAH 23 TAHUN MEKAR JAYA KARYAWAN SWASTA - -
MUHAMMAD -
80 17 Juni 2022 1608192505960002 MISBAHUDIN 26 TAHUN MEKAR JAYA IRT -
83 17 Juni 2022 1674015812960009 FITRI DIASARI 26 TAHUN LUBUK LEBAN KARYAWAN SWASTA - -
88 18 Juni 2022 1601076007880001 ELI ENTA ESI 34 TAHUN LUBUK BARU IRT - -
AZIZAH KUMALA -
96 18 Juni 2022 1671107112950015 DEWI 36 TAHUN LUBUK BARU IRT -
100 18 Juni 2022 1601074404840001 NOVITA SERLY 38 TAHUN LUBUK BARU IRT - -
102 18 Juni 2022 1601134307890005 JULIA FENITA 33 TAHUN LUBUK BARU IRT - -
103 04 Juli 2022 ASEP MARPU ARIPIN 38 TAHUN BANDAR KARYAWAN SWASTA - -
CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
FORM : 3E2
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Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Usia < 2 thn diperiksa HBsAg Anti HBs Ket
sifilis
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Hasil
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bandar 10 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
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Jumlah 540 0 5 5 0.93 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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TOTAL 540 0 5 5 0.93 0.00 5 0.93 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bandar 10 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : FEBRUARI
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : FEBRUARI
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : APRIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : APRIL
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
35 36 37 38
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : JUNI
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : JUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : JULI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : AGUSTUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : AGUSTUS
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : SEPTEMBER
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : SEPTEMBER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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SIFILIS dirujuk
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tatalaksana
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : OKTOBER
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
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LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
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BULAN : DESEMBER
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
BULAN : DESEMBER
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
35 36 37 38
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
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KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV
PUSKESMAS : Puskesmas Penyandingan KABUPATEN : Ogan Komering Ulu
KODE PUSKESMAS : 1011564 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : Penyandingan TAHUN : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
35 36 37 38
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KASKADE PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
600 1
540
500
400
300
200 164
100
0 0
0 0
∑ Bayi Lahir dari Ibu ∑ Bayi diberi H
0 Reaktif
Estimasi ∑ bumil ∑ bumil diperiksa ∑ Bumil Reaktif
0 0 0
Persentase bayi Reaktif Persentase bayi Non Reaktif
ahir dari Ibu ∑ Bayi diberi HBIg ∑ bayi diberi HBO <24 Jam
eaktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penjelasan kolom
1 No no urut pencatatan 9 Status GPA : Diisi status GPA si ibu 21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya?
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0 Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Pasangan Diperiksa SIFILIS
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Jumlah anak dilahirkan
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Tempat
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Tgl
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Profilaksis ARV (Tanggal)
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 tgl DBS EID
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Hasil
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17 dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Tgl Konfirmasi EID
1. Tidak Bekerja 18 diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Hasil
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi
3. Wiraswasta 20 faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Hasil
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Diperiksa anak balita yang balita + balita + HBsAg
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
: Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33 balita + dirawat di PDP (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
: Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34 balita + mendapat ARV (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
: Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35 bayi ditangani/ dirujuk (Y/T) : diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
: diisi tempat sibu melahirkan 36 Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
: diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37 Hasil : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38 HB0 : diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39 HBIG : diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40 DPT/HB 1 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41 DPT/HB 2 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42 DPT/HB 3 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
43 Tgl HBsAg : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
44 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
45 Tgl Anti HBs : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
46 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
HOME
0-12 bulan)
44 45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten : HOME
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
Penjelasana kolom
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
1 No : Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
2 NAMA DESA KELURAHAN : Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
3 Estimasi Jumlah Bumil : Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
4 Jumlah Bumil diperiksa R : Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
5 Jumlah Bumil diperiksa NR : Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
6 Total : total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%) : jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
8 % BUMIL REAKTIF : jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI : jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : persentase jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
Form 3E3_Hep B
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo
elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)
: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)