Perbup 10 Tahun 2017 TTG BPD

PERATURAN BUPATI LEBAK
NOMOR 10 TAHUN 2017

TENTANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
&
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS PMD KABUPATEN LEBAK
NOMOR 141/793-DPMD/2017
TENTANG
FORMAT ADMINISTRASI BPD
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TA. 2017
BUPATI LEBAK
PROVINSI BANTEN
PERATURAN BUPATI LEBAK

NOMOR 10 TAHUN 2017
TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LEBAK,
Menimbang : a. bahwa Badan Permusyawaratan Desa adalah lembaga yang

melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil
dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan
secara demokratis yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa;
b. bahwa agar lembaga Badan Permusyawaratan Desa dapat
melaksanakan tugas dan fungsinya dengan efektif dan efisien, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Badan Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi

Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 89);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Propinsi adalah Propinsi Banten.
2. Daerah adalah Kabupaten Lebak.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Bupati adalah Bupati Lebak.
5. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain,
selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui
dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
6. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
7. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama
lain dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Desa.
8. Badan Permusyawaratan Desa disingkat BPD atau yang disebut dengan
nama lain adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan
yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
9. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan
oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan
Permusyawaratan Desa.
BAB II
KEANGGOTAAN BPD
Bagian Kesatu
Anggota BPD
Pasal 2
(1) Anggota BPD merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah yang pengisiannya dilakukan secara demokratis.
(2) Masa keanggotaan BPD selama 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal
pengucapan sumpah/janji.
(3) Anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dipilih untuk
masa keanggotaan paling banyak 3 (tiga) kali secara berturut-turut atau
tidak secara berturut-turut.
Pasal 3
(1) Jumlah anggota BPD ditetapkan dengan jumlah gasal/ganjil, paling
sedikit 5 (lima) orang dan paling banyak 9 (sembilan) orang, dengan
memperhatikan wilayah, perempuan, penduduk, dan kemampuan
keuangan Desa.
(2) Jumlah anggota BPD ditentukan oleh jumlah penduduk Desa yang
bersangkutan dengan ketentuan:
a. jumlah penduduk sampai dengan 3.000 jiwa 5 orang anggota;
b. jumlah penduduk lebih dari 3.000 jiwa sampai dengan 4.200 jiwa 7
orang anggota;
c. jumlah penduduk lebih dari 4.200 jiwa 9 orang anggota.
Pasal 4
Persyaratan calon anggota BPD adalah :
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat;
e. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
f. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; dan
g. wakil penduduk Desa yang dipilih secara demokratis.
Pasal 5
(1) Pengisian keanggotaan BPD dilaksanakan secara demokratis melalui
proses pemilihan secara langsung atau musyawarah perwakilan dengan
menjamin keterwakilan perempuan.
(2) Musyawarah perwakilan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah
musyawarah yang dilaksanakan di satu wilayah kampung/RT/tempat
pemungutan suara (TPS) yang digunakan pada Pemilihan Umum;
(3) Dalam rangka proses pemilihan secara langsung atau musyawarah
perwakilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Desa
membentuk panitia pengisian keanggotaan BPD dan ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa.
(4) Panitia pengisian anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
terdiri atas unsur perangkat Desa dan unsur masyarakat lainnya dengan
jumlah anggota dan komposisi yang proporsional.
Pasal 6
(1) Panitia pengisian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3)
melakukan penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD dalam
jangka waktu 6 (enam) bulan sebelum masa keanggotaan BPD berakhir
atau setelah ada surat pemberitahuan dari pemerintah daerah.
(2) Dalam hal mekanisme pengisian keanggotaan BPD ditetapkan melalui
proses pemilihan langsung, panitia pengisian menyelenggarakan
pemilihan langsung calon anggota BPD.
(3) Dalam hal mekanisme pengisian keanggotaan BPD ditetapkan melalui
proses musyawarah perwakilan, calon anggota BPD dipilih dalam proses
musyawarah perwakilan oleh unsur masyarakat yang mempunyai hak
pilih.
(4) Hasil pemilihan langsung atau musyawarah perwakilan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) disampaikan oleh panitia pengisian
anggota BPD kepada Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari sejak
ditetapkannya hasil pemilihan langsung atau musyawarah perwakilan.
(5) Hasil pemilihan anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
disampaikan oleh Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat paling lama
7 (tujuh) hari sejak diterimanya hasil pemilihan.
Pasal 7
(1) Bupati menetapkan keputusan mengenai peresmian/pengesahan
anggota BPD paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya laporan
hasil pemilihan.
(2) Pengucapan sumpah janji anggota BPD dipandu oleh Bupati atau Camat
paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya Keputusan Bupati
mengenai peresmian/pengesahan anggota BPD.
(3) Susunan kata sumpah/janji anggota BPD sebagai berikut:
”Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan
memenuhi kewajiban saya selaku anggota BPD dengan sebaik-baiknya,
sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara,
dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-
lurusnya yang berlaku bagi Desa, daerah, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia”.
Pasal 8
Anggota BPD yang telah melaksanakan sumpah dan janji sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2), wajib mengikuti pelatihan awal masa tugas
yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten.
BAB III
KELEMBAGAAN BPD
Pasal 9
(1) Kelembagaan BPD terdiri atas :
a. pimpinan; dan
b. bidang.
(2) Pimpinan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:
a. 1 (satu) orang ketua;
b. 1 (satu) orang wakil ketua; dan
c. 1 (satu) orang sekretaris.
(3) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas :
a. bidang penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pembinaan
kemasyarakatan; dan
b. bidang pembangunan Desa dan pemberdayaan masyarakat Desa.
(4) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dipimpin oleh ketua
bidang;
(5) Pimpinan BPD dan ketua bidang merangkap sebagai anggota BPD.
Pasal 10
(1) Pimpinan BPD dan ketua bidang sebagaimana dimaksud dalam Pasal
9 ayat (1) dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung dalam
rapat BPD yang diadakan secara khusus.
(2) Rapat pemilihan pimpinan BPD dan ketua bidang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) untuk pertama kali dipimpin oleh anggota tertua
dan dibantu oleh anggota termuda.
(3) Rapat pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
paling lambat 3 (tiga) hari terhitung sejak tanggal pengucapan
sumpah/janji anggota BPD.
(4) Rapat pemilihan pimpinan dan atau ketua bidang berikutnya karena
pimpinan dan atau ketua bidang berhenti, dipimpin oleh ketua atau
pimpinan BPD lainnya berdasarkan kesepakatan pimpinan BPD.
Pasal 11
(1) Pimpinan dan ketua bidang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10
ayat (1) yang terpilih, disahkan dengan keputusan Camat.
(2) Setelah mendapatkan pengesahan dari Camat sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) pimpinan dan ketua bidang mengucap sumpah/janji
dihadapan Camat.
(3) Susunan kata sumpah/janji Pimpinan BPD dan ketua bidang sebagai
berikut:
”Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan
memenuhi kewajiban saya selaku pimpinan/ketua bidang BPD dengan
sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan
selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila
sebagai dasar negara, dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan
demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-
undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, daerah,
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
BAB IV
FUNGSI DAN TUGAS BPD
Bagian Kesatu
Fungsi BPD
Pasal 12
BPD mempunyai fungsi :
a. membahas dan menyepakati Rancangan Peraturan Desa bersama
Kepala Desa;
b. menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat Desa; dan
c. melakukan pengawasan kinerja Kepala Desa.
Bagian Kedua
Tugas BPD
Paragraf 1
Umum
Pasal 13
BPD mempunyai tugas:
a. menggali aspirasi masyarakat;
b. menampung aspirasi masyarakat;
c. mengelola aspirasi masyarakat;
d. menyalurkan aspirasi masyarakat;
e. menyelenggarakan musyawarah BPD;
f. menyelenggarakan musyawarah Desa;
g. membentuk panitia pemilihan Kepala Desa;
h. menyelenggarakan musyawarah Desa khusus untuk pemilihan
Kepala Desa antarwaktu;
i. membahas dan menyepakati rancangan Peraturan Desa bersama
Kepala Desa;
j. melaksanakan pengawasan terhadap kinerja Kepala Desa;
k. melakukan evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan Pemerintahan
Desa;
l. menciptakan hubungan kerja yang harmonis dengan Pemerintah
Desa dan lembaga Desa lainnya; dan
m. melaksanakan tugas lain yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Paragraf 2
Penggalian Aspirasi Masyarakat
Pasal 14
(1) BPD melakukan penggalian aspirasi masyarakat.
(2) Penggalian aspirasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan langsung kepada kelembagaan dan masyarakat Desa
termasuk kelompok masyarakat miskin, masyarakat berkebutuhan
khusus, perempuan, kelompok marjinal.
(3) Penggalian aspirasi dilaksanakan berdasarkan keputusan musyawarah
BPD yang dituangkan dalam agenda kerja BPD.
(4) Pelaksanaan penggalian aspirasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan panduan kegiatan yang sekurang-kurangnya memuat
maksud, tujuan, sasaran, waktu dan uraian kegiatan.
(5) Hasil penggalian aspirasi masyarakat Desa disampaikan dalam
musyawarah BPD.
Paragraf 3
Menampung Aspirasi Masyarakat
Pasal 15
(1) Pelaksanaan kegiatan menampung aspirasi masyarakat dilakukan di
sekretariat BPD.
(2) Aspirasi masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diadministrasikan dan disampaikan dalam musyawarah BPD.
Paragraf 4
Pengelolaan Aspirasi Masyarakat
Pasal 16
(1) BPD mengelola aspirasi masyarakat Desa melalui pengadministrasian
dan perumusan aspirasi.
(2) Pengadministrasian aspirasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berdasarkan pembidangan yang meliputi bidang pemerintahan,
pembangunan, pembinaan kemasyarakatan dan pemberdayaan
masyarakat Desa.
(3) Perumusan aspirasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan cara menganalisa dan merumuskan aspirasi masyarakat Desa
untuk disampaikan kepada Kepala Desa dalam rangka mewujudkan tata
kelola penyelenggaraan pemerintahan yang baik dan kesejahteraan
masyarakat Desa.
Paragraf 5
Penyaluran Aspirasi Masyarakat
Pasal 17
(1) BPD menyalurkan aspirasi masyarakat dalam bentuk lisan dan atau
tulisan.
(2) Penyaluran aspirasi masyarakat dalam bentuk lisan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) seperti penyampaian aspirasi masyarakat oleh
BPD dalam musyawarah BPD yang dihadiri Kepala Desa.
(3) Penyaluran aspirasi masyarakat dalam bentuk tulisan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) seperti penyampaian aspirasi melalui surat
dalam rangka penyampaian masukan bagi penyelenggaraan
Pemerintahan Desa, permintaan keterangan kepada Kepala Desa, atau
penyampaian rancangan Peraturan Desa yang berasal dari usulan BPD.
Paragraf 6
Penyelenggaraan Musyawarah BPD
Pasal 18
(1) Musyawarah BPD dilaksanakan dalam rangka menghasilkan keputusan
BPD terhadap hal-hal yang bersifat strategis.
(2) Hal yang bersifat strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
seperti musyawarah pembahasan dan penyepakatan rancangan
Peraturan Desa, evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa, menetapkan peraturan tata tertib BPD, dan usulan
pemberhentian anggota BPD.
(3) BPD menyelenggarakan musyawarah BPD dengan mekanisme, sebagai
berikut:
a. musyawarah BPD dipimpin oleh pimpinan BPD;
b. musyawarah BPD dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling
sedikit 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota BPD;
c. pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah guna
mencapai mufakat;
d. apabila musyawarah mufakat tidak tercapai, pengambilan
keputusan dilakukan dengan cara pemungutan suara;
e. pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam huruf d
dinyatakan sah apabila disetujui oleh paling sedikit ½ (satu
perdua) ditambah 1 (satu) dari jumlah anggota BPD yang hadir;
dan
f. hasil musyawarah BPD ditetapkan dengan keputusan BPD dan
dilampiri notulen musyawarah yang dibuat oleh sekretaris BPD.
Paragraf 7
Penyelenggaraan Musyawarah Desa
Pasal 19
(1) Musyawarah Desa diselenggarakan oleh BPD yang difasilitasi oleh
Pemerintah Desa.
(2) Musyawarah Desa merupakan forum permusyawaratan yang diikuti
oleh BPD, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat Desa untuk
memusyawarahkan hal yang bersifat strategis dalam penyelenggaraan
Pemerintahan Desa.
(3) Hal yang bersifat strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi:
a. penataan Desa;
b. perencanaan Desa;
c. kerja sama Desa;
d. rencana investasi yang masuk ke Desa;
e. pembentukan BUM Desa;
f. penambahan dan pelepasan Aset Desa; dan
g. kejadian luar biasa.
(4) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas:
a. tokoh adat;
b. tokoh agama;
c. tokoh masyarakat;
d. tokoh pendidikan;
e. perwakilan kelompok tani;
f. perwakilan kelompok nelayan;
g. perwakilan kelompok perajin;
h. perwakilan kelompok perempuan;
i. perwakilan kelompok pemerhati dan pelindungan anak; dan
j. perwakilan kelompok masyarakat tidak mapan.
(5) Selain unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
musyawarah Desa dapat melibatkan unsur masyarakat lain sesuai
dengan kondisi sosial budaya masyarakat.
(6) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibiayai dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
Paragraf 8
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Pasal 20
(1) BPD membentuk panitia pemilihan Kepala Desa serentak atau panitia
pemilihan Kepala Desa antarwaktu.
(2) Tata cara pembentukan panitia pemilihan Kepala Desa serentak atau
panitia pemilihan Kepala Desa antarwaktu sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
Paragraf 9
Penyelenggaraan Musyawarah Desa Khusus Untuk
Pemilihan Kepala Desa Antarwaktu
Pasal 21
(1) BPD menyelenggarakan musyawarah Desa khusus untuk pemilihan
Kepala Desa antarwaktu.
(2) Tata cara penyelenggaraan musyawarah Desa khusus untuk pemilihan
Kepala Desa antarwaktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
Paragraf 10
Pembahasan dan Penyepakatan
Rancangan Peraturan Desa
Pasal 22
(1) BPD dan Kepala Desa membahas dan menyepakati rancangan
Peraturan Desa yang diajukan BPD dan atau Kepala Desa.
(2) Pembahasan rancangan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diselenggarakan oleh BPD dalam musyawarah BPD.
(3) Rancangan Peraturan Desa yang diusulkan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibahas terlebih dahulu dalam
musyawarah internal BPD paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
terhitung sejak rancangan Peraturan Desa diterima oleh BPD.
(4) Pelaksanaan pembahasan rancangan Peraturan Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) antara BPD dan Kepala Desa untuk pertama
kali dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak pelaksanaan
musyawarah internal BPD.
(5) Setiap pembahasan rancangan Peraturan Desa dilakukan pencatatan
proses yang dituangkan dalam notulen musyawarah.
Pasal 23
(1) Dalam hal pembahasan rancangan Peraturan Desa antara BPD dan
Kepala Desa tidak mencapai kata sepakat, musyawarah bersama tetap
mengambil keputusan dengan disertai catatan permasalahan yang tidak
disepakati.
(2) Rancangan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat diajukan oleh Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat disertai
catatan permasalahan yang tidak disepakati paling lambat 7 (tujuh) hari
sejak musyawarah pembahasan terakhir untuk mendapatkan evaluasi
dan pembinaan.
(3) Tindaklanjut evaluasi dan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat berbentuk :
a. penghentian pembahasan; atau
b. pembinaan untuk tindaklanjut pembahasan dan kesepakatan
rancangan Peraturan Desa.
(4) Tindaklanjut pembahasan dan kesepakatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) huruf b dapat dihadiri Camat atau pejabat lain yang
ditunjuk Bupati.
Paragraf 11
Pelaksanaan Pengawasan Kinerja Kepala Desa
Pasal 24
(1) BPD melakukan pengawasan terhadap kinerja Kepala Desa.
(2) Pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui:
a. perencanaan kegiatan Pemerintah Desa;
b. pelaksanaan kegiatan; dan
c. pelaporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa.
(3) Bentuk pengawasan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa monitoring dan evaluasi.
Pasal 25
Hasil pelaksanaan pengawasan kinerja Kepala Desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 24 ayat (1) menjadi bagian dari laporan kinerja BPD.
Paragraf 12
Evaluasi Laporan Keterangan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Pasal 26
(1) BPD melakukan evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa.
(2) Evaluasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
evaluasi atas kinerja Kepala Desa selama 1 (satu) tahun anggaran.
(3) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
berdasarkan prinsip demokratis, responsif, transparansi, akuntabilitas
dan objektif.
(4) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Capaian pelaksanaan RPJMDesa, RKPDesa dan APBDesa;
b. Capaian pelaksanaan penugasan dari Pemerintah, Pemerintah
Provinsi Dan Pemerintah Kabupaten;
c. Capaian ketaatan terhadap pelaksanaan tugas sesuai peraturan
perundang-undangan; dan
d. Prestasi Kepala Desa.
(5) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan bagian dari laporan kinerja BPD.
Pasal 27
(1) BPD melakukan evaluasi LKPPD paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
sejak LKPPD diterima.
(2) Berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) BPD
dapat:
a. membuat catatan tentang kinerja Kepala Desa;
b. meminta keterangan atau informasi;
c. menyatakan pendapat; dan
b. memberi masukan untuk penyiapan bahan musyawarah Desa.
(3) Dalam hal Kepala Desa tidak memenuhi permintaan BPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b, BPD tetap melanjutkan proses
penyelesaian evaluasi LKPPD dengan memberikan catatan kinerja
Kepala Desa dan melaporkan kepada Bupati melalui Camat.
(4) Evaluasi LKPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi bagian
dari laporan kinerja BPD
Paragraf 13
Menciptakan Hubungan Kerja yang Harmonis dengan
Pemerintah Desa dan Lembaga Desa Lainnya
Pasal 28
(1) Dalam rangka menciptakan hubungan kerja yang harmonis dengan
Pemerintah Desa dan lembaga Desa lainnya, BPD dapat mengusulkan
kepada Kepala Desa untuk membentuk Forum Komunikasi Antar
Kelembagaan Desa.
(2) Forum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur
Ketua/Kepala kelembagaan Desa yang telah terbentuk.
(3) Forum sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa.
(4) Tugas forum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyepakati dan
menyelesaikan berbagai permasalahan aktual di desa.
BAB V
HAK DAN WEWENANG BPD
Bagian Kesatu
Hak BPD
Pasal 29
BPD berhak:
a. mengawasi dan meminta keterangan tentang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa kepada Pemerintah Desa;
b. menyatakan pendapat atas penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
pelaksanaan pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa,
dan pemberdayaan masyarakat Desa; dan
c. mendapatkan biaya operasional pelaksanaan tugas dan fungsinya
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
Pasal 30
(1) BPD melakukan pengawasan melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan tugas Kepala Desa.
(2) Monitoring dan evaluasi sebagiamana dimaksud pada ayat (1) terhadap
perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa.
Pasal 31
(1) BPD menggunakan hak menyatakan pendapat berdasarkan keputusan
BPD.
(2) Pernyataan pendapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan kesimpulan dari pelaksanaan penilaian secara cermat dan
objektif atas penyelenggaraan Pemerintahan Desa.
(3) Penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan melalui
pembahasan dan pendalaman suatu objek penyelenggaraan
Pemerintahan Desa yang dilakukan dalam musyawarah BPD.
(4) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan
hasil musyawarah BPD.
Pasal 32
(1) BPD mendapatkan biaya operasional yang bersumber dari APBDesa.
(2) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
dukungan pelaksanaan fungsi dan tugas BPD antara lain sarana dan
prasarana kerja.
(3) Alokasi biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan
memperhatikan komponen kebutuhan operasional dan kemampuan
Keuangan Desa.
Bagian Kedua
Kewenangan BPD
Pasal 33
BPD berwenang:
a. mengadakan pertemuan dengan masyarakat untuk mendapatkan aspirasi;
b. menyampaikan aspirasi masyarakat kepada Pemerintah Desa secara lisan
dan tertulis;
c. mengajukan rancangan Peraturan Desa yang menjadi kewenangannya;
d. melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja Kepala Desa;
e. meminta keterangan tentang penyelenggaraan Pemerintahan Desa
kepada Pemerintah Desa;
f. menyatakan pendapat atas penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
pelaksanaan pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, dan
pemberdayaan masyarakat Desa;
g. mengawal aspirasi masyarakat, menjaga kewibawaan dan kestabilan
penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta mempelopori
penyelenggaraan Pemerintahan Desa berdasarkan tata kelola
pemerintahan yang baik;
h. menyusun peraturan tata tertib BPD;
i. menyampaikan laporan hasil pengawasan yang bersifat insidentil kepada
Bupati melalui Camat;
j. Menyusun dan menyampaikan usulan rencana biaya operasional BPD
secara tertulis kepada Kepala Desa untuk dialokasikan dalam Rancangan
Anggaran dan Pendapatan Belanja Desa;
k. mengelola biaya operasional BPD;
l. mengusulkan pembentukan Forum Komunikasi Antar Kelembagaan Desa
kepada Kepala Desa; dan
m. Melakukan kunjungan kepada masyarakat dalam rangka monitoring dan
evaluasi penyelenggaraan Pemerintahan Desa.
BAB VI
HAK DAN KEWAJIBAN ANGGOTA BPD
Bagian Kesatu
Hak Anggota BPD
Pasal 34
(1) Anggota BPD berhak:
a. mengajukan usul rancangan Peraturan Desa;
b. mengajukan pertanyaan;
c. menyampaikan usul dan/atau pendapat;
d. memilih dan dipilih; dan
e. mendapat tunjangan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
(2) Hak anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf d digunakan dalam musyawarah BPD
(3) Selain hak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) anggota BPD berhak:
a. memperoleh pengembangan kapasitas melalui pendidikan dan
pelatihan, sosialisasi, pembimbingan teknis, dan kunjungan lapangan
yang dilakukan di dalam negeri; dan
b. penghargaan dari Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten bagi pimpinan dan anggota BPD yang
berprestasi.
(4) Pembiayaan pengembangan kapasitas sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf a, dapat bersumber dari APBN, APBD Provinsi, APBD Kabupaten
dan APBDesa.
Pasal 35
(1) Pimpinan dan anggota BPD mempunyai hak untuk memperoleh tunjangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1) huruf e.
(2) Tunjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. tunjangan kedudukan;
b. tunjangan kinerja.
Pasal 36
(1) Tunjangan kedudukan anggota BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal
35 ayat (2) huruf a diberikan berdasarkan kedudukan anggota dalam
kelembagaan BPD yang dianggarkan dalam APBDesa dengan sumber
pendanaan dari Alokasi Dana Desa.
(2) Tunjangan kinerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (2) huruf b
diberikan dengan mempertimbangkan penambahan beban kerja yang
dianggarkan dalam APBDesa dengan sumber pendanaan dari
Pendapatan Asli Desa.
(3) Besaran tunjangan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
berpedoman pada Peraturan Bupati yang mengatur tentang Pedoman
Penyusunan APBDesa.
Bagian Kedua
Kewajiban Anggota BPD
Pasal 37
Anggota BPD wajib:
a. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
b. melaksanakan kehidupan demokrasi yang berkeadilan gender dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
c. mendahulukan kepentingan umum di atas kepentingan pribadi, kelompok,
dan/atau golongan;
d. menghormati nilai sosial budaya dan adat istiadat masyarakat Desa;
e. menjaga norma dan etika dalam hubungan kerja dengan lembaga
Pemerintah Desa dan lembaga desa lainnya; dan
f. mengawal aspirasi masyarakat, menjaga kewibawaan dan kestabilan
penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta mempelopori
penyelenggaraan Pemerintahan Desa berdasarkan tata kelola
pemerintahan yang baik.
BAB VII
LARANGAN ANGGOTA BPD
Pasal 38
Anggota BPD dilarang:
a. merugikan kepentingan umum, meresahkan sekelompok masyarakat
Desa, dan mendiskriminasikan warga atau golongan masyarakat Desa;
b. melakukan korupsi, kolusi, dan nepotisme, menerima uang, barang,
dan/atau jasa dari pihak lain yang dapat memengaruhi keputusan
atau tindakan yang akan dilakukannya;
c. menyalahgunakan wewenang;
d. melanggar sumpah/janji jabatan;
e. merangkap jabatan sebagai Kepala Desa dan perangkat Desa;
f. merangkap sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik
Indonesia, Dewan Perwakilan Daerah Republik Indonesia, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten, dan jabatan lain yang ditentukan dalam peraturan
perundangan-undangan;
g. sebagai pelaksana proyek Desa;
h. menjadi pengurus partai politik; dan/atau
i. menjadi anggota dan/atau pengurus organisasi terlarang.
BAB VIII
PEMBERHENTIAN ANGGOTA BPD
Pasal 39
(1) Anggota BPD berhenti karena:
a. meninggal dunia;
b. mengundurkan diri; atau
c. diberhentikan.
(2) Anggota BPD diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c, apabila:
a. berakhir masa keanggotaan;
b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau
berhalangan tetap secara berturut-turut selama 6 (enam) bulan tanpa
keterangan apapun;
c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota BPD;
d. tidak melaksanakan kewajiban;
e. melanggar larangan sebagai anggota BPD;
f. melanggar sumpah/janji jabatan dan kode etik BPD;
g. dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan ancaman pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
h. tidak menghadiri rapat paripurna dan/atau rapat BPD lainnya
yang menjadi tugas dan kewajibannya sebanyak 6 (enam) kali
berturut-turut tanpa alasan yang sah;
i. Adanya perubahan status Desa menjadi kelurahan, penggabungan 2
(dua) Desa atau lebih menjadi 1 (satu) Desa baru, pemekaran atau
penghapusan Desa;
j. bertempat tinggal diluar wilayah asal pemilihan; dan/atau
k. ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.
Pasal 40
(1) Pemberhentian anggota BPD diusulkan oleh pimpinan BPD
berdasarkan hasil musyawarah BPD kepada Bupati melalui Kepala
Desa.
(2) Kepala Desa menindaklanjuti usulan pemberhentian anggota BPD
kepada Bupati melalui Camat paling lama 7 (tujuh) hari sejak
diterimanya usul pemberhentian.
(3) Camat menindaklanjuti usulan pemberhentian anggota BPD kepada
Bupati paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya usul pemberhentian.
(4) Bupati meresmikan pemberhentian anggota BPD paling lama 30 (tiga
puluh) hari sejak diterimanya usul pemberhentian anggota BPD.
(5) Peresmian pemberhentian anggota BPD sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditetapkan dengan keputusan Bupati.
Pasal 41
(1) Anggota BPD diberhentikan sementara oleh Bupati setelah ditetapkan
sebagai tersangka dalam tindak pidana korupsi, terorisme, makar,
dan/atau tindak pidana terhadap keamanan negara.
(2) Dalam hal anggota BPD yang diberhentikan sementara berkedudukan
sebagai pimpinan BPD, diikuti dengan pemberhentian sebagai pimpinan
BPD.
(3) Dalam hal pimpinan BPD diberhentikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), pimpinan BPD lainnya memimpin rapat pemilihan pimpinan
BPD pengganti antarwaktu.
Pasal 42
(1) Anggota BPD yang berhenti antarwaktu digantikan oleh calon
anggota BPD nomor urut berikutnya berdasarkan hasil pemilihan
anggota BPD.
(2) Dalam hal calon anggota BPD nomor urut berikutnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meninggal dunia, mengundurkan diri atau tidak
lagi memenuhi syarat sebagai calon anggota BPD, digantikan oleh
calon anggota BPD nomor urut berikutnya.
Pasal 43
(1) Paling lama 7 (tujuh) hari sejak anggota BPD yang diberhentikan
antarwaktu ditetapkan, Kepala Desa menyampaikan usulan nama calon
pengganti anggota BPD yang diberhentikan kepada Bupati melalui
Camat.
(2) Paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya usulan anggota BPD yang
diberhentikan antarwaktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Camat
menyampaikan usulan nama calon pengganti anggota BPD yang
diberhentikan kepada Bupati.
(3) Bupati meresmikan calon pengganti anggota BPD menjadi anggota
BPD dengan keputusan Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
disampaikannya usul penggantian anggota BPD dari Kepala Desa.
(4) Peresmian anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mulai
berlaku sejak pengambilan sumpah/janji dan dipandu oleh Bupati atau
pejabat yang ditunjuk.
(5) Setelah pengucapan sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dilanjutkan penandatanganan berita acara pengucapan
sumpah/janji.
Pasal 44
(1) Masa jabatan anggota BPD antarwaktu melanjutkan sisa masa jabatan
anggota BPD yang digantikannya.
(2) Masa jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung 1 (satu)
periode.
Pasal 45
(1) Penggantian antarwaktu anggota BPD tidak dilaksanakan apabila sisa
masa jabatan anggota BPD yang digantikan kurang dari 6 (enam)
bulan.
(2) Keanggotaan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kosong
sampai berakhirnya masa jabatan anggota BPD.
BAB IX
PERATURAN TATA TERTIB BPD
Pasal 46
(1) BPD menyusun peraturan tata tertib BPD.
(2) Peraturan tata tertib BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibahas
dan disepakati dalam musyawarah BPD dan ditetapkan dalam
Keputusan BPD dengan berpedoman pada Peraturan Bupati.
(3) Peraturan tata tertib BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
sedikit memuat:
a. keanggotaan dan kelembagaan BPD;
b. fungsi, tugas, hak, kewajiban dan kewenangan BPD;
c. waktu musyawarah BPD;
d. pengaturan mengenai pimpinan musyawarah BPD;
e. tata cara musyawarah BPD;
f. tata laksana dan hak menyatakan pendapat BPD dan anggota
BPD;dan
g. pembuatan berita acara musyawarah BPD.
(4) Pengaturan mengenai waktu musyawarah sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) huruf d meliputi:
a. pelaksanaan jam musyawarah;
b. tempat musyawarah;
c. jenis musyawarah; dan
d. daftar hadir anggota BPD.
(5) Pengaturan mengenai pimpinan musyawarah BPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. penetapan pimpinan musyawarah apabila pimpinan dan anggota
hadir lengkap;
b. penetapan pimpinan musyawarah, apabila ketua BPD berhalangan
hadir;
c. penetapan pimpinan musyawarah apabila ketua dan wakil ketua
berhalangan hadir; dan
d. penetapan secara fungsional pimpinan musyawarah sesuai
dengan bidang yang ditentukan dan penetapan penggantian
anggota BPD antarwaktu.
(6) Pengaturan mengenai tata cara musyawarah BPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf e meliputi:
a. tata cara pembahasan rancangan Peraturan Desa;
b. konsultasi mengenai rencana dan program Pemerintah Desa;
c. tata cara mengenai pengawasan kinerja Kepala Desa; dan
d. tata cara penampungan atau penyaluran aspirasi masyarakat.
(7) Pengaturan mengenai tata laksana dan hak menyatakan pendapat
BPD sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf f meliputi:
a. pemberian pandangan terhadap pelaksanaan Pemerintahan Desa;
b. penyampaian jawaban atau pendapat Kepala Desa atas pandangan
BPD;
c. pemberian pandangan akhir atas jawaban atau pendapat Kepala
Desa; dan
d. tindak lanjut dan penyampaian pandangan akhir BPD kepada
Bupati.
(8) Pengaturan mengenai penyusunan berita acara musyawarah BPD
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g meliputi :
a. penyusunan notulen rapat;
b. penyusunan berita acara;
c. format berita acara;
d. penandatanganan berita acara;dan
e. penyampaian berita acara.
(9) Peraturan tata tertib BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaporkan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat.
Pasal 47
Mekanisme musyawarah BPD sebagai berikut:
a. musyawarah BPD dipimpin oleh pimpinan BPD;
b. musyawarah BPD dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3
(dua pertiga) dari jumlah anggota BPD;
c. pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah guna
mencapai mufakat;
d. apabila musyawarah mufakat tidak tercapai, pengambilan keputusan
dilakukan dengan cara pemungutan suara;
e. pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam huruf d dinyatakan
sah apabila disetujui oleh paling sedikit ½ (satu perdua) ditambah 1
(satu) dari jumlah anggota BPD yang hadir; dan
f. hasil musyawarah BPD ditetapkan dengan keputusan BPD dan dilampiri
notulen musyawarah yang dibuat oleh sekretaris BPD.
BAB X
Laporan Kinerja BPD
Pasal 48
(1) Laporan kinerja BPD merupakan laporan atas pelaksanaan tugas BPD
dalam 1 (satu) tahun anggaran.
(2) Laporan kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dengan
sistematika:
a. dasar hukum;
b. pelaksanaan tugas; dan
c. penutup.
(3) Laporan kinerja BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaporkan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat serta
disampaikan kepada Kepala Desa dan forum musyawarah Desa
secara tertulis dan atau lisan.
(4) Laporan kinerja B P D sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan paling lama 4 (empat) bulan setelah selesai tahun
anggaran.
Pasal 49
(1) Laporan kinerja BPD yang disampaikan kepada Bupati sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 48 ayat (3) digunakan Bupati untuk
mengevaluasi kinerja BPD serta pelaksanaan pembinaan dan
pengawasan penyelenggaraan Pemerintahan Desa.
(2) Laporan kinerja BPD yang disampaikan pada forum musyawarah
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (3) merupakan
wujud pertanggungjawaban pelaksanaan tugas BPD kepada
masyarakat Desa.
BAB XI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 50
(1) Untuk mendukung pelaksanaan tugas kelembagaan BPD dapat
diangkat tenaga staf administrasi atau staf ahli BPD.
(2) Staf administrasi atau staf ahli BPD sebagaimana dimaksud ayat 1
diangkat oleh Kepala Desa atas persetujuan pimpinan BPD.
Pasal 51
Format administrasi BPD diatur lebih lanjut oleh Kepala Organisasi Perangkat
Daerah yang membidangi urusan Pemerintahan Desa.
BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 52
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Anggota BPD yang ada tetap
melaksanakan tugas sampai dengan berakhirnya masa bhakti
keanggotaannya.
Pasal 53
Anggaran tunjangan kedudukan dan tunjangan kinerja sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 ayat (1) mulai dianggarkan pada APBDesa tahun anggaran
setelah Peraturan Bupati ini ditetapkan.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 54
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku :
1. Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2007 tentang Pedoman Pembentukan
Badan Permusyawaratan Desa (BPD); dan
2. Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2007 tentang Pedoman Tata Tertib
Badan Permusyawaratan Desa (BPD).
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 55
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lebak.
Ditetapkan di Rangkasbitung
pada tanggal 6 April 2017
BUPATI LEBAK,
TTD
ITI OCTAVIA JAYABAYA
Diundangkan di Rangkasbitung
pada tanggal 6 April 2017
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LEBAK,
TTD
DEDE JAELANI
BERITA DAERAH KABUPATEN LEBAK TAHUN 2017 NOMOR 10

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN LEBAK
Nomor : 141/ 793 -DPMD/2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
TENTANG
FORMAT ADMINISTRASI BPD
KEPALA DPMD LEBAK,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 51 Peraturan Bupati Lebak Nomor
10 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa tentang Format
Administrasi BPD;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
(Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1) ;
7. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2017
Nomor 10)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Format Administrasi BPD, sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Keputusan ini ;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada tanggal 22 Mei 2017
Kepala DPMD Kabupaten Lebak,
ttd
RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP.197101111992011003
Tembusan :
Yth. Ibu Bupati Lebak;
Lampiran I Keputusan Kepala DPMD Kab. Lebak
Nomor : 141/793-DPMD/2017
Tanggal : 22 Mei 2017
Tentang : Format Administrasi BPD
A. PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

I. PERSIAPAN
Surat Undangan Rapat Pembentukan

CONTOH 1 Panitia Pengisian BPD

KECAMATAN……………………..
DESA ……………………….
Jalan …………………………………………………………………….
………………, ……………………20….
Kepada
Nomor : ………..….. Yth. Ketua RT/RW, lembaga masy.

Lampiran : - di-
Perihal : Undangan Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia pengisian keanggotaan

BPD Desa……………. Kecamatan……..…. Tahun………., dengan ini kami mengundang
kehadiran saudara pada:
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat pembentukan Panitia pengisian keanggotaan BPD
Desa……….. Kecamatan……… Tahun……………..
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.
Kepala Desa….……………,
…………………….
Tembusan :
Yth. Camat …………………..
Berita Acara Rapat Pembentukan
CONTOH 2
Panitia pengisian keanggotaan BPD
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA…………………… KECAMATAN ……………….. KABUPATEN LEBAK
Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami yang
bertandatangan di bawah ini telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia pengisian keanggotaan
BPD Desa…………… Kecamatan…………….. Tahun………………..
Adapun hasil rapat dimaksud sebagai berikut :
Memutuskan bahwa susunan panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa ……………….
Kecamatan……………Tahun………adalah sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………..
2. Sekretaris : ……………………..
3. Bendahara : ……………………..
4. Anggota :
1. …………………….
2. ……………………..
3. ……………………..
4. ……………………..
5. Dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA…………………KECAMATAN……………….TAHUN………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1. …………
2 2. …………..
3 3. …………
4 4. …………..
5 5. ………….
6 6. …………..
7 7. ………….
Dst 8. …………..
Keputusan Kepala Desa tentang
CONTOH 3 Penetapan Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD

KECAMATAN……………………..
DESA ……………………….
Jalan …………………………………………………………………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………….
Nomor : …………………….
Lampiran : …………………….
Tentang:
PENETAPAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA…………… ……..

KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..
KEPALA DESA ………………….,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD di Desa ………..
Kecamatan……….maka perlu dibentuk Panitia;
b. bahwa pembentukan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan
melalui Keputusan Kepala Desa;

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;
Republik Indonesia Nomor 5495) ;
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) ;
(Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);
6. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Lebak Nomor 10 Tahun
2017)
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal pengisian
keanggotaan BPD;
2. Berita Acara Hasil Rapat tanggal ……… tentang Pembentukan Panitia pengisian
keanggotaan BPD desa ………....Kecamatan…..… Tahun….;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Panitia
pengisian keanggotaan BPD Desa …………. Kecamatan……….Tahun………
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi
sebagai berikut:.
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, dan mengendalikan semua
tahapan pelaksanaan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya kepada Kepala Desa;

c. mengadakan penjaringan dan penyaringan;
d. melakukan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
e. menetapkan dan mengumumkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. bersama panitia wilayah menetapkan dan mengumumkan perwakilan masyarakat
sebagai pemilih;
g. menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, dan tempat pelaksanaan
pemilihan;
h. melaksanakan pemilihan di tiap wilayah TPS;
i. menetapkan calon terpilih;
j. melaporkan pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD kepada Kepala Desa; dan
k. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA panitia
bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa….. Tahun Anggaran …….. yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
KEPALA DESA ……...
………………………….….
Tembusan :
Yth. Camat……….,
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa ……….
Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..
SUSUNAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA …….…………..

KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN...
KETUA : ……………………………
SEKRETARIS : ……………………………
BENDAHARA : ……………………………
ANGGOTA :
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. ……………………
5. Dst
KEPALA DESA …………
……………………….
Surat Undangan Rapat Penyusunan Jadwal
CONTOH 4
Kegiatan, Rencana Biaya, panitia wilayah
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………….………………….……………………………….
……………………,
………………..……20…
Kepada
Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..

Lampiran : ( Anggota Panitia)
Perihal : Undangan
di-
Tempat
Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia pengisian keanggotaan BPD

Desa ………..Kecamatan…………..Tahun……... telah ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kepala Desa ……………. Nomor …………, dan berdasarkan Peraturan
Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa, bahwa
salah satu tugas dan fungsi Panitia adalah menyusun rencana kerja, rencana biaya,
penetapan jumlah anggota BPD, penetapan wilayah TPS dan penentuan panitia
wilayah, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,
penetapan Jumlah anggota BPD, penetapan wilayah, dan
Penetapan Panitia wilayah
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir
pada waktunya
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA……………
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Camat …………….
2. Yth. Kepala Desa ………...
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
Berita Acara Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan, Rencana Biaya, jumlah anggota
CONTOH 5
BPD, penetapan wilayah dan panitia
wilayah

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
BERITA ACARA
RAPAT PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN, JUMLAH ANGGOTA BPD, WILAYAH, DAN
PANITIA WILAYAH PADA KEGIATAN PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA………………..KECAMATAN……………………………
Nomor :……………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini Panitia pengisian keanggotaan BPD Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan surat
Keputusan Kepala Desa ……………. Nomor ………… telah mengadakan rapat penyusunan jadwal, rencana
biaya anggaran, jumlah anggota BPD, penetapan wilayah (TPS) dan penetapan panitia wilayah; dengan
mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, Peraturan Bupati Lebak
Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dan Surat Edaran Bupati Lebak Nomor
…..tanggal……20… perihal pengisian keanggotaan BPD Tahun 2017. Setelah dimusyawarahkan serta
memperhatikan saran dan pendapat masing-masing anggota, Panitia bersepakat untuk menyetujui hal-hal
sebagai berikut :
1. Rencana Kerja Panitia ………………...….. (Lampiran I)

2. Rencana Biaya ……………..………..…… (Lampiran II)
3. Penetapan wilayah pemungutan (TPS) ….... (Lampiran III)
4. Penetapan jumlah anggota BPD …….(lampiran IV)
5. Penetapan Panitia Wilayah ……………..(lampiran V)
6. Penetapan peserta pemlihan……………..(lampiran VI)
Selanjutnya panitia memutuskan bahwa pengisian keanggotaan BPD dilaksanakan melalui *pemilihan
langsung/musyawarah perwakilan di masing-masing wilayah/TPS (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA……...
1. Ketua (………………………..) (……………………………..)
2. Sekretaris (………………………..) (……………………………..)
3. Bendahara (………………………..) (……………………………..)
4. Anggota (………………………..) (……………………………..)
5. Anggota (………………………..) (……………………………..)
6. Dst
CONTOH 5.A Rencana Kerja Panitia
Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia pengisian keanggotaan BPD Desa ……………….
RENCANA KERJA PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA………………….

KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….
HARI DAN
NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN KET.
TANGGAL
I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,
penetapan panitia wilayah, jumlah anggota BPD, penetapan
wilayah.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penetapan Jumlah Anggota BPD
D. Penetapan wilayah (TPS)
E. Penetapan panitia wilayah
2. Pengajuan Rencana Jadwal, Biaya oleh Panitia Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran ,
Jadwal kepada Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan kepada Kepala Desa.
C. Transfer Biaya Pemilihan dari Kas Desa ke Rekening
Panitia.
3. Penetapan pemilih Perwakilan tiap wilayah :
A. Pengumpulan Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili
dan Penyusunan Daftar pemilih oleh panitia wilayah
B. Permohonan kepada Tim Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih
C. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih dari Tim
Pembina Kecamatan.
II
PENCALONAN
Pengumuman Pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD
Penjaringan dan Pendaftaran (3 Hari) Bakal Calon anggota
BPD di tiap wilayah
Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal
Calon anggota BPD di tiap wilayah
Rapat Penetapan Calon anggota BPD di tiap wilayah, Peserta
pemilih dan Tempat/waktu pemungutan
III TAHAPAN PELAKSANAAN
1. Rapat Teknis Persiapan.
2. Pelaksanaan pemungutan di tiap wilayah/TPS
IV TAHAPAN PENETAPAN
1 Laporan Panitia Kepada Kepala Desa
2 Laporan Kades Kepada Bupati melalui Camat
……………………..,…………………………20..
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA………………….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
CONTOH 5.B Rencana Anggaran Dan Biaya.
Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pengisian keanggotaan BPD Desa ……………
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA …………KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………
HARGA
NO. URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH HARGA
SATUAN
1 2 3 4 5 6
1 BELANJA PEGAWAI
Honorarium Panitia
Honorarium Panitia wilayah
2 BARANG DAN JASA

A. Belanja Alat Tulis Kantor
B. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
C. Makan dan minum rapat
JUMLAH
……………………….,…………………………20..
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAN BPD DESA………………….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
CONTOH 5.C Penetapan wilayah TPS
Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa……………
DAFTAR PENETAPAN WILAYAH / TPS PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA……… KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..
NO. NAMA KAMPUNG WILAYAH/TPS
1. a. Kp. ................. RT/RW ..../..... TPS I

b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
2. a. Kp. ................. RT/RW .../..... TPS II
b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
dst Dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
Penetapan quota anggota BPD
CONTOH 5.D
per-wilayah TPS
Lampiran IV Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa……………
DAFTAR QUOTA JUMLAH ANGGOTA BPD

Cara Penghitungan :
QW = JABD x JPW
JPD
Keterangan
QW : Quota Wilayah
JABD : Jumlah anggota BPD se-Desa
JPW : Jumlah Penduduk Wilayah
JPD : Jumlah Penduduk se-Desa.
Contoh Perhitungan :
Desa A Kecamatan A mempunyai Penduduk berjumlah 4.626 jiwa dan 1.062 KK yang
tersebar di 17 Kampung. Secara administrasi dibagi menjadi 17 RT dan 5 RW. Maka Jumlah
anggota BPD Desa A berjumlah 9 orang karena jumlah penduduk lebih dari 4.200 jiwa.
Perhitungan quota anggota BPD setiap Wilayah disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut
:
Jumlah Jumlah Quota

Wilayah Penduduk Perhitungan KK/WK anggota
(jiwa) (Pemilih) BPD
Wil I meliputi : 999 9x999/4.626 = 1,94 225 2
1. Kampung A Dibulatkan = 2
RT/RW 02/01
2. Kampung B
RT/RW 01/01
3. Kampung C
RT/RW 03/01
4. Kampung D
RT/RW 04/01
5. Kampung E
RT/RW 05/01
Wil II meliputi : 621 9x621/4.626 = 1,20 188 1
RT/RW 06/02
2. Kampung B
RT/RW 07/02
Wil III meliputi : 984 9x984/4.626 = 1,91 228 2

RT/RW 08/03
2. Kampung B
RT/RW 09/03
3. Kampung C
RT/RW 10/03
Wil IV meliputi : 1070 9x1070/4.626= 2,08 252 2

RT/RW 11/04
2. Kampung B
RT/RW 12/04
3. Kampung C
RT/RW 13/01
4. Kampung D
RT/RW 08/04
Jumlah 4.626 1.062 9
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
CONTOH 5.E Penetapan Panitia Wilayah
Lampiran V Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa……………
DAFTAR PANITIA WILAYAH PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

NO. NAMA WILAYAH

1. 1……………………. TPS I (Kp……, Kp……..,
2……………………. Kp…….,Kp……..)
2. 1……………………. TPS II (Kp……, Kp……..,
2……………………. Kp…….,Kp……..)
3. 1……………………. TPS III (Kp……, Kp……..,
2……………………. Kp…….,Kp……..)
dst Dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
Pendataan dan penetapan Pemilih/Kepala
CONTOH 5.F
keluarga tiap TPS
Lampiran VI Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa……………
DAFTAR PEMILIH PADA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA…….KECAMATAN……... TAHUN …….
Nomor Jenis Keterangan jumlah

Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin anggota keluarga yang
/ tgl Tempat
Urut Keterangan Lengkap Janda/D Tdk diwakili (*jika melalui
Lahir Tinggal Kawin L P
Domisili uda Kawin perwakilan)
1. Mewakili ….. anggota

keluarga
keluarga
keluarga
4. Dst
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jumlah Halaman ini : …………….... Orang
Jumlah Halaman sebelumnya : ……...
Orang
Jumlah s/d Halaman ini :
…………….Orang
……………………..,………………………20…
Panitia wilayah ,
1……………………..
2……………………..
Surat dari Panitia Perihal Rencana Jadwal
CONTOH 6 Kegiatan, Biaya, dan Pemilih Kepada Camat
melalui Kepala Desa.

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………….………………….……………………………….
…………….……,……..………20…
Kepada
Nomor : ………………… Yth. Bapak Camat………………

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Evaluasi Rencana Kerja, Biaya
Pemilihan, quota BPD, panitia wilayah, di-
penetapan wilayah dan daftar Pemilih Tempat
pada Pemilihan anggota BPD Desa…..
Tahun…..
Berdasarkan hasil rapat Panitia Pengisian Keanggotaan BPD

Desa………..Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal
…………., dengan ini kami mengajukan evaluasi rencana kerja, anggaran biaya,
penetapan wilayah, panitia wilayah, penetapan quota anggota BPD, dan daftar
Pemilih di tiap wilayah, data sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA ………………….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
Yth. Kepala Desa …………….
Lampiran Surat Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa….
Nomor :………
Tanggal : ……..
Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja, Biaya Pemilihan, quota BPD,
panitia
wilayah, penetapan wilayah dan daftar Pemilih pada Pemilihan anggota BPD
Desa….. Tahun…..
HARI DAN
NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN KET.
TANGGAL
I TAHAPAN PERSIAPAN
1.Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, penetapan
panitia wilayah, jumlah anggota BPD, penetapan wilayah.
C. Penetapan Jumlah Anggota BPD
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran , Jadwal
kepada Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan kepada Kepala Desa.
C. Transfer Biaya Pemilihan dari Kas Desa ke Rekening Panitia.
A. Pengumpulan Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili dan
Penyusunan Daftar pemilih oleh panitia wilayah
B. Permohonan kepada Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan
Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih
C. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih dari Tim Pembina
Kecamatan.
II
PENCALONAN
Penjaringan dan Pendaftaran (3 Hari) Bakal Calon anggota BPD di
tiap wilayah
Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon
anggota BPD di tiap wilayah
Rapat Penetapan Calon anggota BPD di tiap wilayah, Peserta
pemilih dan Tempat/waktu pemungutan
……………………..,…………………………20..
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA …………KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………
HARGA JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN HARGA
6
1 2 3 4 5
(3x5)
1 BELANJA PEGAWAI
Honorarium Panitia
Honorarium Panitia
wilayah
2 BARANG DAN JASA

D. Belanja Alat Tulis
Kantor
E. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
F. Makan dan minum rapat
JUMLAH
……………………….,…………………………20..
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAN BPD DESA………………….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
DAFTAR PENETAPAN WILAYAH / TPS PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
NO. NAMA KAMPUNG WILAYAH/TPS
1. a. Kp. ................. RT/RW ..../..... TPS I

b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
2. a. Kp. ................. RT/RW .../..... TPS II
b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
dst Dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
DAFTAR QUOTA JUMLAH ANGGOTA BPD
Jumlah Quota
Jumlah
Wilayah (TPS) Penduduk Perhitungan anggota
KK/WK
(jiwa) BPD
Wil I meliputi : .......... .....x....../...... = ....... ......... ........
a. Kp. ................. RT/RW ..../..... Dibulatkan = ........

b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
e. Kp. ................. RT/RW ..../.....
Wil II meliputi : .......... .....x....../...... = ....... ......... ........

b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
d. Kp. ................. RT/RW ..../.....
Wil III meliputi : .......... .....x....../...... = ....... ......... ........

b. Kp. ................. RT/RW ..../.....
c. Kp. ................. RT/RW ..../.....
Dst
Jumlah ............. .......... ........
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
DAFTAR PANITIA WILAYAH PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
NO. NAMA WILAYAH
1. 1……………………. TPS I (Kp……, Kp……..,

2…………………….
Kp…….,Kp……..)
2. 1……………………. TPS II (Kp……, Kp……..,

2…………………….
Kp…….,Kp……..)
3. 1……………………. TPS III (Kp……, Kp……..,

2…………………….
Kp…….,Kp……..)
dst Dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
DAFTAR PEMILIH PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
WILAYAH…………..
Nomor Jenis Keterangan jumlah

Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin anggota keluarga yang
/ tgl Tempat
Urut Keterangan Lengkap Janda/D Tdk diwakili (*jika melalui
Domisili uda Kawin perwakilan)

keluarga
keluarga
keluarga
4. Dst
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Orang
……………………..,………………………20…
Panitia Wilayah,
1. …. …………………
2. ………………………..
Keputusan Camat tentang Penetapan
CONTOH 7
Tim Pembina Kecamatan.

KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….
KEPUTUSAN CAMAT ……………….
Nomor : …………………….
Tentang:
PENETAPAN TIM PEMBINA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DI KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..
CAMAT………………,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pengisian Keanggotaan BPD di

Kecamatan……….maka perlu dibentuk Tim Pembina Kecamatan ;
b. bahwa pembentukan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Camat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 20151);
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan

Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2017 Nomor
10);
2. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal......;
3. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembina Pengisian Keanggotaan
BPD Tahun…….. ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Tim
Pembina Pengisian Keanggotaan BPD di Kecamatan……….Tahun………
KEDUA : Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas
sebagai berikut:
1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan anggaran Pengisian

Keanggotaan BPD;
2. Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD;
3. Menyetujui penetapan bakal calon Anggota BPD menjadi calon Anggota
BPD;
4. Meneliti dan mengevaluasi daftar Pemilih;
5. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan pemilihan
6. Mengawasi dan Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan,
dan
7. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan Pengisian Keanggotaan BPD kepada
Bupati.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim
bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Camat
melalui Sekretaris Camat.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran……
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di : ………..………
pada tanggal : …………………
CAMAT…………
……………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Lebak,
3. Yth. Danramil………..,
4. Yth. Kapolsek………..,
Lampiran Surat Keputusan Camat ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Penetapan Tim Pembina Pengisian Keanggotaan BPD
di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..
SUSUNAN TIM PEMBINA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DI KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK
TAHUN…….....
KETUA : ………………………….…..
SEKRETARIS : …………………………..….
ANGGOTA :
1. Unsur Koramil……………………...…..
2. Unsur Polisi Sektor……………………..
3. Unsur UPT Kecamatan…………………
4. Unsur Pegawai Kantor Kecamatan…….……..
5. Dst
CAMAT …………
……………………….
CONTOH 8 Kwitansi Penarikan Dana
KWITANSI
Telah Terima Dari : Kepala Desa
Uang Sebesar : …………………………………………………………..
Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan pengisian keanggotaan BPD

Desa………….Kecamatan…………….……
Tahun………..sumber dari APB-Desa
……..…Kecamatan……..… Tahun Anggaran …………..
Rp.…………………..
…………………, ………………20…
Ketua, Bendahara,
Cap/Ttd Materai 6.000
………………………… ……………………………..
II. PENCALONAN
Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan

CONTOH 9
Pengisian Keanggotaan BPD

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
PENGUMUMAN
PELAKSANAAN PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA….KECAMATAN…….. TAHUN….
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia pengisian keanggotaan BPD desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Kepala Desa………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pengisian Keanggoaan BPD Desa……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan hasil Rapat Panitia dan hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan
Jadwal Kegiatan dan Rencana Biaya, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan
Pemilihan pengisian keanggotaan BPD Desa……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai
berikut :
I. PANITIA PEMILIHAN PENGISIAN KEANGGOAAN BPD

1. Ketua :…………..…..
2. Sekretaris :…………………..
3. Bendahara :………………….
4. Anggota :
1…………….……
2…………………..
3………………..…
4…dst
II. JADWAL PELAKSANAAN
N HARI DAN
TAHAPAN DAN KEGIATAN KET.
O. TANGGAL
I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, penetapan panitia
wilayah, jumlah anggota BPD, penetapan wilayah.
C. Penetapan quota Anggota BPD
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran , Jadwal kepada
Camat.
A. Pengajuan Biaya Pemilihan kepada Kepala Desa.
B. Transfer Biaya Pemilihan dari Kas Desa ke Rekening Panitia.
D. Pengumpulan Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili dan
Penyusunan Daftar pemilih oleh panitia wilayah
E. Permohonan kepada Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan
Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih
F. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar pemilih dari Tim Pembina
Kecamatan.
II
PENCALONAN
Penjaringan dan Pendaftaran (3 Hari) Bakal Calon anggota BPD di tiap
wilayah
Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon anggota
BPD di tiap wilayah
Rapat Penetapan Calon anggota BPD di tiap wilayah, Peserta pemilih
dan Tempat/waktu pemungutan
III. PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
1. Berusia paling rendah 20 tahun atau sudah/pernah menikah;

2. Surat Pernyataan Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
5. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau
sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang, serta memperlihatkan Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli;
6. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa, diketahui oleh Kepala Desa dan Camat;
7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
8. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat (*dilengkapi setelah terpilih)
9. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian sector setempat (*dilengkapi
setelah terpilih)
10. Mengisi daftar riwayat hidup lengkap
11. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
12. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;
IV. PEMILIH
Yang dapat memilih adalah penduduk Desa setempat yang terdaftar dalam daftar pemilih atau Kepala
Keluarga perwakilan peserta pemilihan Anggota BPD.
V. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya penyelenggaraan pemilihan Anggota BPD berasal dari Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Desa ….(APB-Desa) Tahun Anggaran…. Yang bersumber dari APBD Kabupaten Lebak Tahun
…….
Total Biaya tersebut sebesar Rp…….. (………) untuk biaya honorarium Panitia, belanja barang dan jasa
dan belanja lainnya.
VI. KETENTUAN LAINNYA
1. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD di masing-masing Wilayah TPS melalui panitia
wilayah
2. Apabila ada perubahan jadwal Tahapan akan diumumkan secepatnya.
3. Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD tidak dipungut biaya.
4. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi maklum.
………………….,………………………..20………
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA…………………..
1 Ketua (……….………………………) (……….…...………)
2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)
3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)
4 Anggota (………………………………….) (……………..………)
5 Dst
Mengetahui :
Tim Pembina Kecamatan ……………..,
Camat,
______________________________
NIP……………………………..
Berita Acara Penutupan Pendaftaran
CONTOH 10
/Penjaringan Bakal Calon Anggota BPD.

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN / PENJARINGAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA ……………..KECAMATAN………………….TAHUN…………..
Nomor :………………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia pengisian keanggotaan BPD yang diangkat dengan surat
Keputusan Kepala Desa……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang
Pembentukan Panitia pengisian keanggotaan BPD Desa …………. Telah sama-sama
melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Bakal Calon anggota BPD yang telah dilaksanakan
dari tanggal ……………. s/d …………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon
Anggota BPD yang telah terdaftar sebanyak ………….. orang tersebar di masing-masing
wilayah/TPS sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
PANITIA PENGISIAN KENGGOTAAN BPD DESA …………….
1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)
3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)
4 Anggota (……………………………….) (……………..………)
5 Dst
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran
DAFTAR NAMA BAKAL CALON

ANGGOTA BPD TIAP WILAYAH/TPS
DESA…………..KECAMATAN………………….TAHUN…………..
QUOTA
WILAYAH/ UMUR
NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT ANGGOTA
TPS (THN)
BPD
1.
I 2.
Dst
1.
II 2.
Dst
1.
III 2.
Dst
1.
IV 2.
Dst
Dst
…………………………,…………..20…..
1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)
3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)
4 Anggota (……………………………….) (……………..………)
5 Dst
Surat Undangan Penelitian kelengkapan
CONTOH 11 Administrasi Persyaratan Bakal Calon Anggota
BPD.

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
……………………, ………………..……20…
Kepada
Nomor : ………………… Yth. 1. Sdr. ………………………..

Lampiran : ( Anggota Panitia )
Perihal : Undangan 2. Sdr………….
(panitia Wilayah)
3. Sdr……….
(para bakal calon)
di-
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian kelengkapan

administrasi persyaratan bakal calon Anggota BPD, dengan ini kami
mengundang kehadiran saudara pada :
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan
Bakal Calon Anggota BPD
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA…….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….,
2. Yth. Kepala Desa …………
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
*dilaksanakan perwilayah/TPS
Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan
CONTOH 12
Administrasi Bakal Calon Anggota BPD

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA……….KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..
Pada hari ini …………….tanggal ……………bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penelitian Kelengkapan Administrasi
Persyaratan Bakal Calon Anggota BPD dengan memperhatikan persyaratan administrasi para bakal
calon Kepala Desa dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini berupa ceklis
kelengkapan administrasi masing-masing bakal calon.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

I. PANTIA PEMILIHAN
1. 1.
2, Dst,,,, 2.
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. Dst…. 2.
III BAKAL CALON
ANGGOTA BPD
WILAYAH/TPS …….
1. 1.
2. Dst……. 2.
IV PANITIA WILAYAH/TPS
……
1. 1.
2. 2.
Lampiran : Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal
Calon Anggota BPD Desa ……………..Kecamatan……….Tahun…………….
CEKLIS KELENGKAPAN
DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA…….…..KECAMATAN…… TAHUN…….
Nama : …………………
Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………….
NO JENIS DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN KELENGKAPAN *) KET

1 2 3 4
1. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup
3. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
4. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
6. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat
7. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian sector setempat
8. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa, diketahui oleh Kepala Desa dan
Camat;
9. Daftar riwayat hidup lengkap;
10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
11. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;
Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. (√) = Ada Lengkap, atau
2. (X) = Tidak ada, atau
3. (= ) = Ada Tidak Lengkap
…………………………,…………..20…..
1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)
3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)
4 Anggota (……………………………….) (……………..………)
5 Dst
PARA BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA…….KEC……..

WILAYAH/TPS ………..
1 (…………………………………) (……….…...………)
2 (…………………………………) (………..……………)
3 (…………………………………) (…………..…………)
Berita Acara Penetapan Calon anggota
CONTOH 13
BPD dan Penetapan pemilih

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH
PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA…………….. KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
WILAYAH………………..
Nomor : ………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD dan Penetapan
pemilih pengisian keanggotaan BPD Desa ………..Tahun………, dengan memperhatikan Berita Acara
Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon
Anggota BPD…..Kecamatan…. Tahun…..,
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia
pengisian keanggotaan BPD Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat,
kami bersepakat untuk menetapkan Nama calon anggota BPD dan menetapkan Daftar pemilih pengisian
keanggotaan BPD Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita
acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

I. PANTIA
1. 1.
2, Dst… 2.
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.
III BAKAL CALON ANGGOTA
BPD WILAYAH/TPS …….
1. 1.
2. dst 2.
IV PANITIA WILAYAH/TPS …..
1. 1.
2. Dst 2.
Lampiran I Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Anggota BPD dan Penetapan Daftar Pemilih
DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON ANGGOTA BPD

DESA……………..KECAMATAN………………….TAHUN…………..
QUOTA
WILAYAH/ UMUR
TPS (THN)
BPD
1.
I 2.
Dst
1.
II 2.
Dst
1.
III 2.
Dst
1.
IV 2.
Dst
Dst
……………………..,…………………20…

KECAMATAN………… TAHUN…….

I. PANITIA
1. 1.
2, Dst 2.
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.
III BAKAL CALON
ANGGOTA BPD
WILAYAH/TPS …….
1. 1.
2. Dst… 2.
…..
1. 1.
2. Dst…. 2.
Lampiran II Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Anggota BPD dan Penetapan Daftar Pemilih

Jenis Keterangan jumlah

Status Perkawinan
Nomor Kelamin anggota keluarga yang
Tempat Alamat
No KTP/Surat Nama Janda/D diwakili (*jika
/ tgl Tempat
Urut Keterangan Lengkap uda Tdk dilaksanakan melalui
Domisili Kawin Musyawarah
perwakilan)

keluarga
keluarga
keluarga
4. Dst
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Orang
……………………..,…………………20…

KECAMATAN………… TAHUN…….

I. PANITIA
1. 1.
2, Dst 2.
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.
III BAKAL CALON
ANGGOTA BPD
WILAYAH/TPS …….
1. 1.
2. Dst… 2.
…..
1. 1.
2. Dst…. 2.
Pengumuman Calon Anggota BPD dan
CONTOH 14 Daftar pemilih

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
PENGUMUMAN
NAMA DAN NOMOR CALON ANGGOTA BPD

DAN DAFTAR PEMILIH
DESA…….KECAMATAN…….. TAHUN….
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia pengisian anggota BPD…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan
Kepala Dessa………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang …………………………….
Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Anggota BPD dan Penetapan Daftar Pemilih
Desa………..Tahun………pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun
……………., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Anggota BPD…..Kecamatan…. Tahun…..,
2. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penetapan calon Anggota BPD dan daftar pemilih.
Maka kami umumkan daftar calon Anggota BPD dan daftar pemilih pada pengisian keanggotaan BPD
desa………..kecamatan……………..kabupaten lebak tahun ………..
Demikian untuk diketahui.
DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON ANGGOTA BPD

DESA……………..KECAMATAN………………….TAHUN…………..
QUOTA
WILAYAH/ UMUR
TPS (THN)
BPD
1.
I 2.
Dst
1.
II 2.
Dst
1.
III 2.
Dst
IV 1.
2.
Dst
Dst

WILAYAH…………….
Jenis Keterangan jumlah

Status Perkawinan
Nomor Kelamin anggota keluarga yang
Tempat Alamat
No KTP/Surat Nama Janda/D diwakili (*jika
/ tgl Tempat
Urut Keterangan Lengkap uda Tdk dilaksanakan melalui
Domisili Kawin Musyawarah
perwakilan)

keluarga
keluarga
keluarga
4. Dst
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Orang

DESA…….KECAMATAN………… TAHUN…….
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)
2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)
3. Bendahara ........................................ (......................................)
4. Anggota ........................................ (......................................)
5. Anggota ........................................ (......................................)

Surat Pemberitahuan Waktu dan
CONTOH 15
Tempat pemilihan

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
PEMBERITAHUAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN ANGGOTA BPD MELALUI *PEMILIHAN LANGSUNG/MUSYAWARAH PERWAKILAN
DESA…….KECAMATAN …………….. TAHUN……….
Nomor :…………….
Dengan ini Panitia pengisian keanggotaan BPD Desa…… Kecamatan…… Tahun……memberitahuan Waktu
dan Tempat Pelaksanaan pemilihan anggota BPD kepada :
1. Nama Peserta : ……………………..

2. Nomor Urut Dalam
Daftar Pemilih : ……………………..
Untuk memberikan suaranya pada :
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…
Pukul : Jam 07.00 s.d 13.00 Wib.
Tempat : Aula/Gedung………………………..……..
Alamat : ……………………………………..
…………………………………….
……………….,…………………….20…..
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA………………………
Ketua, Sekretaris,
…………………….. …………………….
Catatan:
Surat pemberitahuan ini agar di bawa pada hari dan tanggal pemilihan.
…………………………………………... Potong disini ………….………………….………….
Telah disampaikan surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat pemilihan dari Panitia pengisian keanggotaan BPD
Desa………………..Tahun…….. Kepada :
Nama Peserta : ………………………
………………….., ……………………20…
Yang Menerima
……………………..
CONTOH 16 Denah tempat Musyawarah perwakilan
PANITIA
TIM Para
PEMBINA Calon
KEC. Anggota
BPD
CALON ANGGOTA BPD DAN
PAPAN PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH
PESERTA MUSYAWARAH
PESERTA MUSYAWARAH
PESERTA MUSYAWARAH
PESERTA MUSYAWARAH
PENDAFT
ARAN
MASUK
LINMAS
DESA
Hasil Perolehan Suara Untuk Setiap Calon
CONTOH 17
Anggota BPD

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON ANGGOTA BPD

PADA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA……………KECAMATAN…………… TAHUN………
WILAYAH/TPS……….
A. SUARA SAH
JUM
LAH
SUARA SAH NAMA PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA BPD
TIAP
CALON ANGGOTA BPD RINCIAN
BARI
S
1 2
1. ……………..
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

ANGGOTA BPD NO.1
2. ……………..
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

ANGGOTA BPD NO. 2
Dst. Dst…….
Dst……
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON ANGGOTA BPD

SEBANYAK……….. SUARA
B. SUARA TIDAK SAH
1 2 3 4
1. SUARA TIDAK SAH
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
......................, ..........................20 ....
PANITIA WILAYAH/TPS………………………
NO NAMA TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)
2. ............................... (......................................)
3. ............................... (......................................)

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)
2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)
3. Bendahara ........................................ (......................................)
4. Anggota ........................................ (......................................)

PARA CALON ANGGOTA BPD DESA………………..
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….
WILAYAH/TPS……………..
NO NAMA TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)
2. ............................... (......................................)
3. ............................... (......................................)
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu

2. Pada kolom 3 ditulis tally (IIII) tiap kolom
3. Pada kolom 4 ditulis angka
4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang
benar diperbaiki dan diparaf oleh ketua Panitia.
III. TAHAPAN PENETAPAN
Laporan Anggota BPD Terpilih dari Panitia

CONTOH 18
Kepada Kepala Desa

DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….
………………, ………………..……20…
Kepada
Nomor : ………………… Yth. Kepala Desa. ……………………

Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan…………………….
Perihal : Penyampaian Hasil pemilihan
/Musyawarah Perwakilan pada
pengisian keanggotaan BPD di-
desa……………………. Tempat
Tahun…………
Bersama ini kami disampaikan Hasil pemilihan/musyawarah perwakilan pada

pengisian keanggotaan BPD Desa………….………. Kecamatan………Tahun…….,
berupa Hasil Perolehan Suara untuk tiap calon anggota BPD di masing-masing
wilayah/TPS.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan………………..,
2. Yth. Kepala Desa…………………………….,
Surat Laporan dari Kepala Desa kepada
CONTOH 19
Bupati Melalui Camat

KECAMATAN……………………
DESA ………………………….
Jalan ……………………………………………………………………………...
……………,…………………20…
..
Kepada
Nomor : ………… Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat……………
Perihal : Laporan Calon anggota
BPD Terpilih Hasil di-
pemilihan/musyawarah Rangkasbitung
perwakilan
Desa…………
Disampaikan dengan hormat, laporan calon anggota BPD terpilih hasil

pemilihan/musyawarah perwakilan di Desa…………….…..
Kecamatan………….Tahun………Sebagai bahan pertimbangan, kami
lampirkan
berikut ini :
1. Berkas persyaratan calon anggota BPD masing-masing 1 (satu)
eksemplar,
2. Hasil pemilihan/musyawarah perwakilan pengisian keanggotaan BPD,
berikut lampirannya.
Selanjutnya kami usulkan pemberhentian anggota BPD lama serta
Pengesahan dan Pengangkatan anggota BPD yang baru.
Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa…………………
…………………..
Tembusan :
1. Yth. …………
Surat Laporan Camat kepada Bupati
CONTOH 20
melalui DPMD

KECAMATAN ………………..
Jalan…………………………………………………..
………………, ………………20…
Kepada
Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala DPMD
Perihal : Rekomendasi Pengesahan dan Kabupaten Lebak
Pengangkatan Anggota BPD
Terpilih dan Pemberhentian di-
Anggota BPD lama. Rangkasbitung
Dihaturkan dengan hormat, berdasarkan surat dari Kepala Desa Nomor

……… ………..Nomor ………… tanggal ………..20…perihal Laporan
Calon anggota BPD Terpilih Hasil pemilihan/musyawarah perwakilan di
Desa…………….….. Kecamatan………….Tahun…….., dengan ini kami
sampaikan hal sebagai berikut :
1. Berkas Rekomendasi Usulan Pengesahan dan Pengangkatan Anggota BPD
terpilih.
2. Usulan Pemberhentian Anggota BPD lama masa bhakti tahun……s/d
tahun……
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan administrasi dan
dokumen sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan banyak terima
kasih.
CAMAT ……………………
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek ………….. ………………………………
2. Yth. Danramil ……………… NIP.
3. Yth. Kepala Desa ………….
Keputusan Camat tentang Penetapan
CONTOH 21
Pimpinan BPD

KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….
KEPUTUSAN CAMAT ……………….
Nomor : …………………….
Tentang:
PENETAPAN PIMPINAN BPD SE-KECAMATAN ……………….

KABUPATEN LEBAK
PERIODE……
CAMAT………………,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pasal 11 ayat 1 Peraturan Bupati Lebak Nomor 10
Tahun 2017 perlu ditetapkan pimpinan BPD se-
Kecamatan…………….periode……….;
b. bahwa penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Camat.

Nomor 5495) ;
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 20151);
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan

Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2017 Nomor
10);
2. Berita Acara Hasil Rapat Paripurna BPD Desa………tentang pemilihan
Pimpinan BPD Periode Tahun…….. ;
3. Berita Acara Hasil Rapat Paripurna BPD Desa………tentang pemilihan
Pimpinan BPD Periode Tahun…….. ;
4. Dst….
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengesahkan nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai
Pimpinan BPD se-Kecamatan……….Periode Tahun………
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di : ………..………
pada tanggal : …………………
CAMAT…………
……………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Lebak,
3. Yth. Danramil………..,
4. Yth. Kapolsek………..,
Lampiran Surat Keputusan Camat ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Penetapan Pimpinan BPD se- Kecamatan ………… Kabupaten Lebak
Periode Tahun……..
PIMPINAN BPD SE KECAMATAN ………….

KABUPATEN LEBAK
PERIODE TAHUN…….....
No Desa Nama Jabatan Ket
………. …….. Ketua
………… Wakil Ketua
………… Sekretaris
………. …….. Ketua
………… Wakil Ketua
………… Sekretaris
Dst….
CAMAT …………
……………………….
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
CONTOH 22
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Anggota BPD Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
CONTOH 23
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Materai Rp.6000,-
………..………………
Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi Anggota BPD yang dibuat oleh yang
CONTOH 24
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON ANGGOTA BPD DESA………….
KECAMATAN……………..KABUPATEN LEBAK
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Anggota BPD
Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.
Materai Rp.6000,-
………..………………
Surat pernyataan dari yang bersangkutan
CONTOH 25
bukan sebagai perangkat pemerintah desa
SURAT PERNYATAAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT PEMERINTAH DESA
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa.
Materai Rp.6000,-
………..………………
RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP. 197101111992011003
Lampiran II Keputusan Kepala DPMD Kab. Lebak
Nomor : 141/793-DPMD/2017
FORMAT ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN

I. FORMAT BUKU ADMINISTRASI BPD
1. Buku Agenda Surat Keluar

SURAT KELUAR
NO TANGGAL KET
NOMOR TANGGAL HAL& ISI TUJUAN
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7
…………………………………………..
Ketua BPD……………. Sekretaris BPD……………….
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat keluar
Kolom 2 diisi dengan tanggal surat keluar
Kolom 3 diisi dengan nomor surat keluar
Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat keluar Kolom 5 diisi dengan hal dan isi singkat surat keluar
Kolom 6 diisi dengan nama instansi yang dituju
Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan
2. Buku Agenda Surat Masuk
SURAT MASUK
NAMA
NO TANGGAL HAL KET
NOMOR TANGGAL INSTANSI
& ISI SINGKAT
PENGIRIM
1 2 3 4 5 6 7
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat masuk yang diterima
Kolom 2 diisi dengan tanggal surat masuk
Kolom 3 diisi dengan nomor surat masuk
Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat masuk
Kolom 5 diisi dengan nama instansi yang mengirikan surat
Kolom 6 diisi dengan hal dan isi singkat surat masuk
Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan
3. Buku Ekspedisi
TANGGAL
NO. TANGGAL HAL & ISI SINGKAT TUJUAN
DAN NOMOR KET
URUT PENGIRIMAN SURAT SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim
Kolom 2 diisi dengan tanggal pengiriman surat
Kolom 3 diisi dengan tanggal dan nomor surat yang dikirim
Kolom 4 diisi dengan hal dan isi singkat surat yang dikirim
Kolom 5 diisi dengan instansi yang dituju
Kolom 6 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
4. Buku Inventaris Barang
KEADAAN
JENIS BARANG/
ASAL BARANG/BANGUNAN TANGGAL PENGHAPUSAN KEADAAN
BARANG/ BANGUNAN
NO KET
BANGUNA AWAL TAHUN
N BANTUAN SUMBANG RUSA DISUMBANG TGL
APBDesa PUSAT PRO KAB BAIK RUSAK DIJUAL BAIK RUSAK
AN K KAN PENGHAP
V USAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 1 14 15 16
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut
Kolom 2 diisi dengan jenis barang/bangunan inventaris
Kolom 3 s.d. 7 diisi dengan pilihan asal barang/bangunan
Kolom 8 s.d.9 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada awal tahun
Kolom 10 s.d.13 diisi dengan pilihan dan tanggal penghapusan
Kolom 14 s.d.15 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada akhir tahun
Kolom 16 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
5. Buku Laporan Keuangan BPD
NO TGL URAIAN PENERIMAAN (Rp.) PENGELUARAN

(Rp.)
1 2 3 4 5
JUMLAH
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut
Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran uang
Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran uang
Kolom 4 diisi dengan angka rupiah dari jumlah penerimaan
Kolom 5 diisi dengan angka rupiah dari jumlah pengeluaran
6. Buku Tamu BPD
NO TGL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN TTD
1 2 3 4 5 6 7
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor urutan sesuai kedatangan tamu
Kolom 2 diisi dengan tanggal kedatangan tamu
Kolom 3 diisi dengan nama tamu
Kolom 4 diisi dengan jabatan tamu
Kolom 5 diisi dengan alamat tamu/alamat instansi tamu
Kolom 6 diisi dengan keperluan/tujuan tamu
Kolom 7 diisi dengan tanda tangan tamu
7. Buku Data Anggota BPD
NOMOR DAN NOMOR DAN

TEMPAT,
NAMA JENIS PENDIDIKAN TANGGAL TANGGAL
NO NIP TANGGA AGAMA JABATAN KET
LENGKAP KELAMIN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN
L LAHIR
PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
0
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jabatan pada Badan Permusyawaratan Desa
Kolom 2 diisi dengan nama lengkap anggota
Kolom 3 diisi dengan nomor induk anggota
Kolom 4 diisi dengan jenis kelamin anggota
Kolom 5 diisi dengan tempat/kota kelahiran dan tanggal, bulan serta tahun kelahiran anggota
Kolom 6 diisi dengan agama yang dianut
Kolom 7 diisi dengan jabatan
Kolom 8 diisi dengan pendidikan formal terakhir
Kolom 9 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pengangkatan
Kolom 10 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pemberhentian
Kolom 11 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika diperlukan
8. Buku Data Kegiatan BPD
HARI AGENDA DAN HASIL

NO. JENIS KEGIATAN PELAKSANA KET
/TANGGAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi berurutan sesuai dengan kegiatan BPD yang dilaksanakan
Kolom 2 diisi hari dan tanggal, bulan, tahun kegiatan
Kolom 3 diisi dengan jenis kegiatan
Kolom 4 diisi dengan personil/anggota BPD yang melaksanakan kegiatan dimaksud
Kolom 5 diisi dengan agenda yang dilaksanakan dan apa yang dihasilkan dari pelaksanaan kegiatan
Kolom 6 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.
9. Buku Data Aspirasi Masyarakat
NAMA/LEMBAGA PIHAK ASPIRASI YANG
NO HARI/TANGGAL TINDAK LANJUT
PENYAMPAI DISAMPAIKAN
1 2 3 4 5
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 disi nomor urut sesuai waktu penyampaian aspirasi
Kolom 2 diisi dengan hari/tanggal aspirasi disampaikan
Kolom 3 diisi dengan nama individu/lembaga yang menyampaikan aspirasi
Kolom 4 diisi dengan aspirasi yang disampaikan
Kolom 5 diisi dengan langkah tindak lanjut
10. Buku Notulen Rapat BPD
NO HARI/TANGGAL MATERI RAPAT PESERTA RINGKASAN

PEMBAHASAN
1 2 3 4 5
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 dIisi dengan nomor sesuai urutan
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun rapat dilaksanakan
Kolom 3 diisi dengan materi rapat
Kolom 4 diisi dengan unsur dan jumlah peserta rapat
Kolom 5 diisi dengan ringkasan pembahasan materi rapat.
11. Buku Data Peraturan/Keputusan BPD
NOMOR, TANGGAL
NO. TENTANG URAIAN SINGKAT KET
PERATURAN/KEPUTUSAN BPD
1 2 3 4 5
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor Peraturan/Keputusan BPD yang ditetapkan
Kolom 2 diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun Peraturan/ Keputusan BPD
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan
12. Buku Data Peraturan Desa
NOMOR DAN TGL NOMOR DAN TGL

NO TENTANG URAIAN SINGKAT
PERATURAN DESA KESEPAKATAN KET
1 2 3 4 5 6
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi diisi dengan nomor ,tanggal, bulan dan tahun peraturan desa ditetapkan.
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan peraturan desa.
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan Keputusan BPD.
Kolom 5 diisi dengan nomor dan tanggal keputusan BPD tentang kesepakatan atas rancangan peraturan
desa.
Kolom 6 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
13. Buku Keputusan Musyawarah Desa
TENTANG/HAL
NO HARI/TANGGAL POKOK-POKOK KEPUTUSAN KETERANGAN
STRATEGIS
1 2 3 4 5
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai pelaksanaan musyawarah desa
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah desa
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan/hal strategis yang dimusyawarahkan
Kolom 4 diisi secara singkat dengan pokok-pokok keputusan musyawarah desa
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
14. Buku Keputusan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
NO HARI/TANGGAL POKOK-POKOK USULAN/KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
…………………………………………..
……………………………. ………………………………….
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan
desa
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan
desa
Kolom 3 diisi dengan pokok-pokok usulan dan atau kegiatan keputusan musy. perencanaan pembangunan
desa
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan keputusan
musyawarah perencanaan pembangunan desa
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan
II. FORMAT LAPORAN KINERJA BPD
LAPORAN KINERJA BPD

Tahun Anggaran …….

DESA……………….
KECAMATAN………………..
KABUPATEN LEBAK
SISTEMATIKA LAPORAN KINERJA BPD
I. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 1 0 T ahun 2016 tentang Badan
3. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Badan Permusyawaratan
Desa
4. Surat keputusan Bupati Lebak Nomor………….. tentang peresmian
anggota BPD periode ….. sampai ……
5. Keputusan BPD Nomor …….tahun …. tentang Penetapan kinerja BPD tahun
anggaran ……..
II. Pelaksanaan tugas BPD

1. Pengelolaan aspirasi masyarakat desa;
2. Penyusunan dan atau pembahasan peraturan desa;
3. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan pemerintahan desa;
4. Pelaksanaan tugas lain;
a. pemilihan kepala desa
b. pelaksanaan musyawarah desa
c. pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa
d. pelaksanaan kerjasama antar desa
e. . ……………. dll.
5. Pelaksanaan pengawasan kinerja kepala desa.
6. Pelaksanaan Evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan pemerintahan desa.
III. Realisasi Anggaran BPD

IV. Penutup
Demikian Laporan kinerja ini dibuat sebagai pertanggungjawaban BPD dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa.
…………………………………….
Badan Permusyawaratan
Desa………………
Ketua,
…………………………………..
ttd
RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP. 197101111992011003
Lampiran III Keputusan Kepala DPMD Kab. Lebak
Nomor : 141/793-DPMD/2017
Contoh Tata Tertib BPD
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………………..

NOMOR :................TAHUN 201.....
TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan pasal 46 Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017
tentang Badan Permusyawaratan Desa, perlu disusun Peraturan Tata Tertib Badan
b. Peraturan tata tertib sebagaimana dimaksud huruf a diatas, ditetapkan dalam
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 53, Tambahan
Nomor 5495);
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5589);
Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1) ;
7. Peraturan Bupati Lebak Nomor 10 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Lebak Nomor 10 Tahun 2017).
Memperhatikan : Rapat Perdana Badan Permusyawaratan Desa ................ tanggal ..................... tentang
Penetapan Tata Tertib Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ...........................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............. TENTANG

PERATURAN TATA TERTIB BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
SISTEMATIKA PENYUSUNAN TATA TERTIB BPD
1. BAB I membahas tentang Keanggotaan dan Kelembagaan BPD

2. BAB II membahas tentang Fungsi, tugas, hak, kewajiban dan kewenangan BPD
3. BAB III membahas tentang Waktu musyawarah BPD, sedikitnya meliputi :
a. pelaksanaan jam musyawarah;
b. tempat musyawarah;
c. jenis musyawarah; dan
d. daftar hadir anggota BPD.
4. BAB IV membahas tentang Pimpinan musyawarah BPD, sedikitnya meliputi :
a. penetapan pimpinan musyawarah apabila pimpinan dan anggota hadir lengkap;
b. penetapan pimpinan musyawarah, apabila ketua BPD berhalangan hadir;
c. penetapan pimpinan musyawarah apabila ketua dan wakil ketua berhalangan hadir;
d. penetapan secara fungsional pimpinan musyawarah sesuai dengan bidang yang ditentukan dan
penetapan penggantian anggota BPD antarwaktu
5. BAB V membahas tentang Tata cara musyawarah BPD, sedikitnya meliputi :
a. tata cara pembahasan rancangan Peraturan Desa;
b. konsultasi mengenai rencana dan program Pemerintah Desa;
c. tata cara mengenai pengawasan kinerja Kepala Desa; dan
d. tata cara penampungan atau penyaluran aspirasi masyarakat
6. BAB VI membahas tentang Tata laksana dan hak menyatakan pendapat BPD dan anggota BPD, sedikitnya
meliputi :
a. pemberian pandangan terhadap pelaksanaan Pemerintahan Desa;
b. penyampaian jawaban atau pendapat Kepala Desa atas pandangan BPD;
c. pemberian pandangan akhir atas jawaban atau pendapat Kepala Desa; dan
d. tindak lanjut dan penyampaian pandangan akhir BPD kepada Bupati.
7. BAB VII membahas tentang Pembuatan berita acara musyawarah BPD, sedikitnya meliputi :
a. penyusunan notulen rapat;
b. penyusunan berita acara;
c. format berita acara;
d. penandatanganan berita acara;dan
e. penyampaian berita acara.
8. BAB VIII Ketentuan Penutup
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

DESA...............
KECAMATAN....................KABUPATEN LEBAK
ANGGOTA TERTUA, ANGGOTA TERMUDA,
.............................. .................................
Ttd
RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP. 197101111992011003
Lampiran II Keputusan Kepala DPMD Kab. Lebak
Nomor : 141/793-DPMD/2017
I. CONTOH BENTUK STEMPEL BPD
NAMA DESA
Keterangan :
Warna Tinta Cap (stempel) yaitu Biru.
II. CONTOH BENTUK PIN BPD
Keterangan :
Bahan logam warna emas.
III. CONTOH BENDERA BPD
1M
75 CM
Keterangan :
1. Kain bendera warna Biru
2. Warna lambang sesuai aslinya
IV. CONTOH SERAGAM BPD
Pria Wanita Wanita Berjilbab
Keterangan :
Pakaian warna Biru
ttd
RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP. 197101111992011003

Perbup 10 Tahun 2017 TTG BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 10 Tahun 2017 TTG BPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 10 Tahun 2017 TTG BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN BUPATI LEBAK

NOMOR 10 TAHUN 2017

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

PERATURAN BUPATI LEBAK

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Menimbang : a. bahwa Badan Permusyawaratan Desa adalah lembaga yang

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

ITI OCTAVIA JAYABAYA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LEBAK,

BERITA DAERAH KABUPATEN LEBAK TAHUN 2017 NOMOR 10

Nomor : 141/ 793 -DPMD/2017

FORMAT ADMINISTRASI BPD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DPMD LEBAK,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi

PERTAMA : Format Administrasi BPD, sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang

Kepala DPMD Kabupaten Lebak,

RUSITO, S.Sos, M.Si

A. PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

Surat Undangan Rapat Pembentukan

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

Nomor : ………..….. Yth. Ketua RT/RW, lembaga masy.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia pengisian keanggotaan

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

BERITA ACARA RAPAT

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………….

PENETAPAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA…………… ……..

KEPALA DESA ………………….,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi

b. merencanakan dan mengajukan biaya kepada Kepala Desa;

KEPALA DESA ……...

SUSUNAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA …….…………..

KEPALA DESA …………

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia pengisian keanggotaan BPD

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA……………

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

1. Rencana Kerja Panitia ………………...….. (Lampiran I)

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA……...

1. Ketua (………………………..) (……………………………..)

2. Sekretaris (………………………..) (……………………………..)

3. Bendahara (………………………..) (……………………………..)

4. Anggota (………………………..) (……………………………..)

5. Anggota (………………………..) (……………………………..)

RENCANA KERJA PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA………………….

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

2 BARANG DAN JASA

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAN BPD DESA………………….

DAFTAR PENETAPAN WILAYAH / TPS PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

NO. NAMA KAMPUNG WILAYAH/TPS

1. a. Kp. ................. RT/RW ..../..... TPS I

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA………………….

DAFTAR QUOTA JUMLAH ANGGOTA BPD

Jumlah Jumlah Quota