SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nomor : ……/……/RSUTP/SK/…../2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ……………………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Menimbang
a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit
: agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an.
Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah
Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….
tanggal ……………………perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Umum;
b Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
. ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit;

Mengingat:a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/ MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapka : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

n TEUNGKU PEUKAN NOMOR Nomor : ……/
……/RSUTP/SK/…../2015 TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. …………………………………………….
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ………..…………….. sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut..
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………
sebagai dokter Rumah Sakit Umum Teungku Peukan dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : DI SUSOH
PADA TANGGAL : …………………….
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya
 Lampiran SK Direktur RSU Teungku
Peukan No.
.Tentang : Surat Penugasan Klinis dan
NIP.Rincian Kewenangan Klinis dr
………………..

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DISETUJUI
DENGAN KETERANGA
NO JENIS PELAYANAN
MANDIRI SUPERVIS N
I
A Penyakit atau masalah kesehatan
yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA
1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa
kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal
dengan / tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang komplek namu tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa ( status fisisk ASA
1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus
(misalnya teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas
(Blok pleksus brakhialis dan cabang-
cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal blok paravetebral, blok
ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok
transversus, abdominalplane, blok
rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital,
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien
dengan comorbid, coexiting disease
dan pada pasien dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi
dan penguasaan airway devices yang
lain.
- Pemasangan kateter vena sentral
(CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal
pasien masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/
prosedur yang komplek dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan
 parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan
vena sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial
toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan
epidural
- Anestesi regional blok ektremitas
bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru,
tumor mediastinum, ventilasi satu
paru, trauma thorak, miasthenia
gravis, sindrom vena cava superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

…………………………………………
NIP.