KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: www.p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: [email protected]

Nomor : 1388/B6.2/GT.04.00/2021 18 Mei 2021

Lampiran : 4 (empat) berkas
Hal : Undangan Pelaksanaan Program Pendidikan Guru Penggerak
pada Kegiatan Lokakarya 6 Moda Luring

Yth. Pimpinan Instansi

(Daftar Terlampir)

Kami sampaikan dengan hormat, pelaksanaan Program Pendidikan Guru Penggerak

(PGP) Angkatan 1 telah sampai pada Paket Modul 3 dan akan berakhir pada tanggal 2
Juni 2021. Sehubungan hal tersebut, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik
dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK
Penjas dan BK) akan melaksanakan kegiatan:

Tanggal Tempat
No. Nama Kegiatan Sasaran Kegiatan
Pelaksanaan Pelaksanaan
Pendampingan Dalam rentang waktu
1. Sekolah masing- a. Pendamping
Individu bagi tanggal 31 Mei s.d. 4
masing CGP b. CGP
CGP Juni 2021

Kegiatan 5 Juni 2021

Hotel/Sekolah a. Pendamping
3. Lokakarya 6 Pukul 08.00 WIB/WITA
terlampir b. CGP
Moda Luring s.d. selesai

Kami mohon Saudara berkenan mengijinkan dan menugaskan dalam daftar terlampir
sebagai peserta (Lampiran 2) dan panitia dinas (Lampiran 3) kegiatan dimaksud.
Sekaligus kami mohon bantuan Saudara untuk dapat berkoordinasi dengan Satgas
Pengendalian Covid-19 di Kabupaten/Kota masing-masing agar kegiatan Lokakarya 6
dapat dilaksanakan secara luring dengan tetap menjalankan protokol kesehatan yang
telah ditentukan oleh Pemda setempat. Kami mohon konfirmasi pelaksanaan Lokakarya 6
secara luring dapat kami terima secepatnya, sehingga kami dapat segera menindaklanjuti.

Peserta dan panitia dinas yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Menyerahkan dokumen kepada panitia pelaksana saat kegiatan, berupa:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah (rangkap 2);
 c. Hasil Rapid Antigen atau PCR Negatif disertai kuitansi dari Klinik atau Rumah Sakit;
jika tidak ada bukti Rapid Test Antigen maka tidak dapat mengikuti kegiatan
lokakarya 6 baik pendamping, peserta maupun panitia.
2. Membawa laptop/notebook;
3. Ketentuan penggunaan transportasi:
a. Menggunakan transportasi udara menuju lokasi kegiatan diatur sebagai berikut:
1) Menyerahkan dokumen perjalanan yang dibuktikan dengan tiket pesawat
Pergi Pulang (PP) kelas ekonomi (ASLI bukan invoice) dan boarding pass
keberangkatan (bukan print-out dari web) serta airport tax (bila ada);
2) Menyerahkan bukti karcis/tiket/kuitansi transportasi lokal (darat) dari tempat
asal ke bandara, dan dari bandara menuju hotel tempat kegiatan;
3) Apabila peserta tidak dapat menyerahkan bukti karcis/tiket, airport tax, kuitansi
dimaksud, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya
perjalanan;
4) Bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket pesawat, boarding pass,
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama
yang bersangkutan telah terdaftar pada manifest maskapai penerbangan
(karena Badan Pemeriksa Keuangan RI akan melakukan cross check
terhadap bukti perjalanan tersebut).
b. Menggunakan transportasi darat (non taksi) menuju lokasi kegiatan diatur sebagai
berikut:
1) Menyerahkan bukti tiket bus/kereta api;
2) Tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa (rental);
3) Apabila tidak dapat menyerahkan bukti karcis/tiket, dengan sangat menyesal
panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
4. Wajib mengikuti protokol kesehatan secara ketat. Masker dan handsanitizer akan
disiapkan oleh panitia untuk seluruh pihak yang terlibat dalam kegiatan ini.

Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Saudara dapat menghubungi narahubung
berikut: Jamal Duwila, HP. 081281278795, Urdik Hadianto, HP. 081392040334.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala
Kepala Bagian Tata Usaha,

Andri Wahman, S.Sos.

Tembusan: NIP197706022002121002
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur P3GTK;
3. Satgas Covid-19;
4. Yang Bersangkutan.
Lampiran 1 Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 1388/B6.2/GT.04.00/2021
Tanggal : 18 Mei 2021

DAFTAR TUJUAN SURAT

No. Pimpinan Instansi

1 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Badung
2 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tabanan
3 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Buleleng
4 Kepala Dinas Pendidikan Kota Denpasar
5 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gianyar
6 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Karang Asem
7 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Manggarai Barat
8 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Manggarai
9 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nagekeo
10 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sikka
11 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Manggarai Timur
12 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ende
13 Kepala Dinas Pendidikan Kota Kupang
14 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Timor Tengah Utara
15 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Timor Tengah Selatan
16 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mamasa
17 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mamuju
18 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Polewali Mandar
19 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Majene
20 Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
21 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banggai Kepulauan
22 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Parigi Moutong
23 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Wajo
24 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Soppeng
25 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sidenreng Rappang
26 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bone
27 Kepala Dinas Pendidikan Kota Makassar
28 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Maros
29 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Enrekang
30 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pinrang
31 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pangkajene Kepulauan
32 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja
33 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Barru
34 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kepulauan Talaud
35 Kepala Dinas Pendidikan Kota Manado
36 Kepala Dinas Pendidikan Kota Tomohon
37 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Minahasa
38 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Minahasa Utara
39 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Minahasa Selatan
40 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Minahasa Tenggara
No. Pimpinan Instansi
41 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Labuhanbatu Utara
42 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mandailing Natal
43 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tapanuli Tengah
44 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
45 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Karo
46 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Asahan
47 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batubara
48 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
49 Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
50 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Dairi
51 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Langkat
52 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Serdang Bedagai
53 Kepala Dinas Pendidikan Kota Binjai
54 Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
55 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali
56 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur
57 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Barat
58 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tengah
59 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan
60 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Utara
61 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
62 Kepala LPMP Provinsi Sulawesi Tengah
63 Kepala BPSDM Provinsi Sulawesi Selatan
64 Rektor Universitas Karyadarma Kupang
65 Rektor Institut Agama Kristen Negeri Kupang
66 Rektor Universitas Nusa Cendana
67 Rektor Universitas Al Asyariah Mandar
68 Rektor Universitas Katolik Santo Thomas
69 Rektor Universitas Nahdlatul Ulama Sumatera Utara
70 Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Mandailing Natal
71 Direktur Learning Center of Begawan Foundation
72 Ketua MKPS
73 Kepala MI DDI Seppange
74 Kepala MAS At-Taqwa Maumere

Plt. Kepala
Kepala Bagian Tata Usaha

Andri Wahman, S.Sos.

NIP197706022002121002
Lampiran 2 Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 1388/B6.2/GT.04.00/2021
Tanggal : 18 Mei 2021

PEMBAGIAN KELAS
PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 1 PADA KEGIATAN LOKAKARYA 6

KAB. BADUNG
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 PUTU ARIKA MULYASANTI PANDE TK NUANSA UDAYANA SILIGITA
2 A A AYU NGURAH HARYATI KURNIANTARI TK FAJAR HARAPAN
DEWA AYU TRISNA TK INDRA PRASTA
1 3 RINA WIDYA PUTRI TK BALI KIDDY
YULIATI KUTA
4 SITI BASTIAH TK ISLAM PEMBANGUNAN
5 NI NYOMAN AYU NOVI DEWI KARTIKA PRADNYA KUMARA
1 NI PUTU ESI SUSANTI SD NO. 3 ANGANTAKA
2 I GEDE ENDIKA PARIMBAWA SD NO. 3 TUBAN
2 I WAYAN WITA, S.Pd. SD NO. 4 BENOA 3 I PUTU GEDE SUTHARYANA TUBUH WIBAWA SD NO. 3 MENGWI
KELAS A 4 NI KADEK ADHI SUSI TRI MAHARTINI SD NO. 1 KUWUM
5 DESAK MADE DWI PRATIWI N. SD NO. 2 SIBANGGEDE
1 DESAK MADE RUKMINI SMP NEGERI 2 KUTA
2 SRI PRIHATIN SMP NEGERI 2 KUTA UTARA
3 NI LUH MADE DIAH ERNAWATI SMP NEGERI 1 MENGWI
NYOMAN YULIANA SMA NEGERI 2 KUTA
3 4 I KETUT LOKASANTI SMP NEGERI 1 KUTA
CITRA SELATAN
I GUSTI AGUNG NGURAH BAGUS
5 SMP NGURAH RAI PECATU
SURADHARMA
6 ENDRA KUSWARA SMP NEGERI 1 PETANG

1 KADEK YOGI RAHMAWATI TK KUMARASTANA III KAPAL

TK INDRA PRASTA 2 NI NYOMAN AYU MANIK YUNITA SD NO. 9 JIMBARAN
WAYAN LENIASIH
1 KUTA 3 NI KADEK IKA RAHAYU TISNA YANTHI SD NO. 4 SADING
4 PUTU AYU MELINDA WULANDARI SD NO. 4 SADING
5 NI KETUT ANITA USAYANI SD NO. 4 TUBAN
1 EDI MAKMUR SMP NEGERI 1 KUTA SELATAN
KELAS B 2 PUTU WIDYANTI SUKANADI SMP WIDIATMIKA
AYUK RATNA SMAN BALI MANDARA, 3 I PUTU EKA DHARMAYUDHA SMP NEGERI 4 KUTA UTARA
2
PUSPANINGSIH BULELENG 4 ETIK SRIMURTINI SMP NEGERI 5 KUTA SELATAN
5 NI PUTU DEWI ERSANI SMP NEGERI 1 MENGWI
6 IDA AYU KARTIKA SURYA DEWI SMP NEGERI 4 ABIANSEMAL
I GUSTI AGUNG WISNU SMAN BALI MANDARA, 1 NI LUH PUTU AGUSTINAWATI SMAN 2 MENGWI
3
WIBOWO BULELENG 2 NI PUTU ERY ROSITA DEWI SMAN 1 KUTA UTARA
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 KADEK DWI RUSTINAWATI SMAN 1 ABIANSEMAL
4 KADEK PRAMIYOGI SMAN 1 KUTA UTARA
5 AGUS ARTHAGAMA SMAN 1 KUTA SELATAN

1 I KAYAN GUNG APRILIA SD WIDIATMIKA

2 NI MADE ARIANI SD NO. 1 TUBAN
I GEDE KERTAYASA SD NO. 5 PECATU
1 3 NI PUTU SUPARMINI SD NO. 4 TUBAN
4 DESAK MADE UTTARYANI SD NO. 1 KEROBOKAN KAJA
5 SANG AYU YULIANI ASTUTI, S.Pd. SD NO. 2 PETANG
1 I NENGAH AGUS DWIPAYANA SD NO. 2 PELAGA
2 NI KOMANG YUNI ANTARI, S.Pd. SD NO. 4 SULANGAI
KELAS C 2 I MADE EDY JUNIAWAN SD NO. 1 KUTA 3 YANTI MALIANI SD NO. 2 TIBUBENENG
4 NI NYOMAN ENY SUKMAWATI, S.Pd. SD NO. 3 DALUNG
5 NI KADEK RAI WIDIASTUTI SD NO. 2 TIBUBENENG
1 KADEK FAJAR KESUMAWATI SD KALAM KUDUS
SMP NEGERI 1 2 I KOMANG SURANTIKA, S.Pd.SD. SD NO. 4 KEROBOKAN KELOD
PUTU IRA SITA, S.Pd.,
3 SINGARAJA, 3 NI WAYAN SRI AGUSTINI SD NO. 9 JIMBARAN
M.Pd.
BULELENG 4 NI LUH WITA PARYATNI, A.MA. SD NO. 3 MAMBAL
5 NI PUTU MARINA KRISTIAWATI SD NO. 4 TUBAN

1 NI LUH PUTU SARI MURTHI SD NO. 1 MENGWI

2 KADEK SRI WAHYUNI INDRAWATI SD NO. 1 SOBANGAN
I NYOMAN SMP NEGERI 4
1 3 ERNAWATI SD TAMAN TIRTA
HARYANTARA PETANG
4 I KOMANG YOGI ANTARA SD NO. 4 DALUNG
5 NI KOMANG AYU TIRTAWATI SD WIDIATMIKA
1 I GUSTI NGURAH AGUNG SUMANADI, S.Pd.SD. SD NO. 4 PELAGA
2 NI KADEK DWI ARYANI SD NO. 2 KEKERAN
KOMANG WISYA SMA NEGERI 2 3 NI NYOMAN AYU SUCIATI SMP NEGERI 1 KUTA UTARA
2
KELAS D SUWADARMA ABIANSEMAL 4 PUTU ARYA SUDARMA PUTRA SMP BUDI UTAMA KEROBOKAN
5 IDA AYU KETUT ASTITI SMP NEGERI 1 MENGWI
6 WASITA RATNASARI SMP NEGERI 1 MENGWI
1 NI NYOMAN SUASTINI SMP NEGERI 3 ABIANSEMAL
2 LUH GEDE ARIE KUMARA DEWI SMP NEGERI 5 MENGWI
SMAN 1 SINGARAJA, 3 I GUSTI AGUNG EKA SARASWATI, S.Pd., M.Si. SMP NEGERI 5 ABIANSEMAL
3 GEDE ALIT NAROHITA
BULELENG 4 I MADE SUARDANA SMP NEGERI 1 PETANG
5 I KETUT GEDE ARDANA SMP NEGERI 1 KUTA UTARA
6 I GEDE JONIARTA SMP NEGERI 3 PETANG

1 I WAYAN DIO SEPLIAWAN SD NO. 7 JIMBARAN

I KADEK SEMBAH SMK NEGERI BALI
KELAS E 1 2 NI PUTU EKAYANTI SD NO. 2 TIBUBENENG
SEMADIARTHA MANDARA, BULELENG
3 KADEK AGUS BAYU PRAMANA SD NO. 3 PANGSAN
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
4 NOOR OCTAFIYANTI, S.Pd. SD NO. 6 KUTA
5 NI LUH RIRIN WIDIANTINI SD NO. 2 TIBUBENENG
6 NI KOMANG AYU INDRAYANI SD NO. 8 JIMBARAN
1 WAHYUNI SD TEGAL JAYA
SD NEGERI 2 BANJAR
KARSENO 2 I KADEK WIRA ARIAWAN SD NO. 4 KUTA
2 ANYAR, TABANAN
3 NI MADE DWI MAYASARI SD NO. 2 TUMBAKBAYUH
4 HENDRA PRATISNOJATI SHOHEH MUTTAQIN SD NO. 6 PECATU
1 I GUSTI AYU SWARDIKA HANDAYANI SMP NEGERI 3 MENGWI
GEDE PUTRA SMAN 1 BANJAR,
2 NI MADE SULISTRISIANA DEWI SMP NEGERI 1 MENGWI
3 ADNYANA BULELENG, BALI
3 MADE WAHYUNDARI KARTINI SMP NEGERI 1 KUTA UTARA
4 EVA KHORNIAWATI SMP NEGERI 2 KUTA SELATAN

KOTA DENPASAR
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 NI KETUT SUNARTI TK SAI PREMA KUMARA
2 NI KOMANG DIAH RATNADI TK SAI PREMA KUMARA
NI KETUT STUTI ADI
1 TK UNIVERSAL 3 NI KADEK SILASENI TK SAI PREMA KUMARA
WAHYUNI
4 DEWA AYU SRI UTARI TK UNIVERSAL
5 NI MADE SWASTINI TK GANDA KERTA KUMARA
1 NI WAYAN SARIANI SD SATU BUMI DENPASAR
2 I MADE MUDIARTANA SD NEGERI 12 PEMECUTAN
I KOMANG ADHI SD NEGERI 22 DANGIN
KELAS A 2 3 I MADE SUBA SD NEGERI 22 DAUH PURI
SUARDITA PURI
4 NI PUTU AMRITA WIDIASIH SD NEGERI 19 PEMECUTAN
5 ANAK AGUNG ISTRI KRISNA VIRGANDARI SD NEGERI TULANGAMPIANG
1 NI LUH PUTU ARIANI SD NEGERI 7 DAUH PURI
2 NI LUH WIARI ASTUTI, A.MA. SD NEGERI 26 DANGIN PURI
NI PUTU WIWIK SD NEGERI 19 DAUH
3 3 NI KADEK DWI ANTARI SD NEGERI 29 PEMECUTAN
KUSUMA DEWI PURI
4 KETUT MAYUNI SD NEGERI 6 PENATIH
5 I KADEK MUSTIKA SD NEGERI 19 DANGIN PURI

1 IDA AYU EKA YUNIASRI SD SARASWATI 3 DENPASAR

2 NI NYOMAN BUDHI SURYANTI, S.Pd. SD NEGERI 11 PEGUYANGAN
ERRY TRISNA SD NEGERI 14
1 3 MISRINI SD TAMAN RAMA
NURHAYANA PEMECUTAN
KELAS B 4 I GUSTI LANANG NGURAH ARYANATHA SD NEGERI 6 PANJER
5 LU'LU' SURAYA L. M. SD MUHAMMADIYAH 4 DENPASAR
SMP NEGERI 11 1 I MADE SUKARDA SD SARASWATI 3 DENPASAR
2 NI PUTU SUGILASTINI
DENPASAR 2 I DEWA BAGUS PUTU EDWIN PRADIPTA SD NEGERI 24 PEMECUTAN
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 NI NYOMAN SRI NURIYANTHI SMP NEGERI 3 DENPASAR
4 LUH PUTU KARTIKA DEWI SMP PGRI 1 DENPASAR
5 I PUTU EKA ARTIKA SUDATMAJA PANDE SMP NEGERI 14 DENPASAR
1 WAYAN ARYANI SMP NEGERI 2 DENPASAR
2 I GUSTI AYU KARTIKA NATALIA SMP NEGERI 12 DENPASAR
DEWA MADE YUDA 3 I WAYAN SURYA SAPUTRA, S.Pd., M.Pd. SMP DWIJENDRA DENPASAR
3 SMAN 4 DENPASAR
ANDIKA SMPS PELANGI DHARMA
4 I MADE DWIPAYANA
NUSANTARA
5 NI KADEK INDRADEWI SMP WIDYA SAKTI

1 IDA AYU CINTIYA NURINA TK NEGERI PEMBINA DENPASAR

LEARNING CENTER OF 2 NI KOMANG OKAYANTI TK BALI PUBLIC SCHOOL
1 NI PUTU NATALYA BEGAWAN 3 I KETUT BUDIARSA SD NEGERI 12 DAUH PURI
FOUNDATION, GIANYAR 4 I KOMANG SUYASA, S.Pd.SD., M.Pd. SD NEGERI 17 PEMECUTAN
5 I KADEK TEDIANA SAPUTRA SD NEGERI 2 TONJA
1 I WAYAN SUHENDRA SD NEGERI 22 DANGIN PURI
2 I GUSTI AYU MADE KURNIATI SD SATHYA SAI
KELAS C SD SATU BUMI
2 KOMANG SUDIANA 3 IDA AYU ADISTI LIGIANING PUTRI SD NEGERI 5 TONJA
DENPASAR
4 PUTU EDY PARIAWAN, S.Pd. SD NEGERI 29 DANGIN PURI
5 PUTRI AYU LESTARI YUANA SD NEGERI 14 KESIMAN
1 I MADE HERMAWAN SURYA PUTRA SMP NEGERI 10 DENPASAR
SRI DATUTI SMAS SARASWATI 2 NI KOMANG RAIYANTI SMAN 1 DENPASAR
3
3 I MADE YADNYA TRESNA PUTRA SMAN 6 DENPASAR
4 I KADEK MUSTAPA SMAN 1 DENPASAR

1 MARIA ULFA SD MUHAMMADIYAH 4 DENPASAR

2 KADEK YULIANTARI SD SATHYA SAI
1 I KADEK ADITIA PUTRA SD PELITA BANGSA 3 NI MADE WISUDARINI PRATIWI SD NEGERI 10 PEGUYANGAN
4 I PUTU ARDIKA SD NEGERI 2 SERANGAN
5 I WAYAN KIYONEGARA SD NEGERI 13 PEDUNGAN
KELAS D
1 NI MADE MERIANDINATA S. SD NEGERI TULANGAMPIANG
2 ANAK AGUNG INTAN PUSPITA SD NEGERI 3 PEGUYANGAN
ANAK AGUNG ISTRI
2 SMP CIPTA DHARMA 3 IDA AYU IKA TRISNA DEWI SD BALI PUBLIC SCHOOL
HENDRIANI
4 DEWA AYU YASRINI SD NEGERI 14 DANGIN PURI
5 NI LUH PITRIANI SD NEGERI 5 SANUR
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ANDROMEDA KEN PRABUHENING SMP NEGERI 6 DENPASAR
SMP NEGERI 1 2 NI PUTU PARIASTINI SMP HARAPAN NUSANTARA
3 I GEDE EKA SAPUTRA TEGALLALANG, 3 PUTU SRI UTAMI DEWI SMP NEGERI 3 DENPASAR
GIANYAR 4 NI PUTU SWANDEWI SMP NEGERI 3 DENPASAR
5 I GEDE GALIH YOGADIPUTRA SMP RAJ YAMUNA DENPASAR

1 NI PUTU ARIASTINI SD NEGERI 3 UBUNG

2 I DW. AYU SUDAMETRI DEWI SD NEGERI 14 DAUH PURI
1 MILA RATNASARI SD NEGERI 3 SANUR 3 PUTU PUTRI DENA LAKSMI SD NEGERI 4 SESETAN
4 GEMI DONA TAURAN SD KUNCUP BUNGA
5 NI WAYAN AMI DIANTINI SD NEGERI 29 PEMECUTAN
KELAS E
1 GUSTI AYU DIAH DIPAYANTI SMP HARAPAN NUSANTARA
2 PUTU EKA JULIANA JAYA SMP NEGERI 1 DENPASAR
2 I KOMANG WITARSA SMAN 1 DENPASAR 3 TITIK FARNIATI SMP NEGERI 6 DENPASAR
4 NI MADE SUCININGSIH SMP NEGERI 2 DENPASAR
5 AYU SRI WAHYUNI SMP PGRI 2 DENPASAR

KAB. KARANGASEM
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 AGUSTINA SARIDJONO PUTRI TK KEMALA BHAYANGKARI
2 NI LUH JULI ERLIANTI TK NEGERI PEMBINA KARANGASEM
DEWA AYU ANOM TKN PEMBINA
1 3 NI LUH PUTU SUMIARTINI TK NEGERI PEMBINA KARANGASEM
PRATIWI KARANGASEM
4 NI WAYAN EKAN SD NEGERI 1 LABASARI
5 NI LUH PUTU AGUSTINI SD NEGERI 4 SUBAGAN
1 LUH PUTU ENI SUBARI.S.PD SD NEGERI 7 ABABI
PANDE GEDE OKA 2 I WAYAN PAING SD NEGERI 4 ABABI
KELAS A 2 SD NEGERI 1 SERAYA
SUMIARTHA 3 I NENGAH JONI ARTA SMP NEGERI 3 ABANG
4 I GEDE ERY SUHARTAWAN SMP SATU ATAP DATAH
1 I KADEK JUNAEDI PUTRA, S.PD SD NEGERI 3 MENANGA
SD NEGERI 3 PEGUYANGAN, KOTA
2 I KETUT KERTIYASA
DENPASAR
3 I PUTU SUDIBAWA SMAN 1 Rendang 3 NYOMAN SRI DARMAYANTI SMP SATU ATAP SANGKAN GUNUNG
4 NI KOMANG AYU SUNARYATI SMP SATU ATAP SANGKAN GUNUNG
5 KADEK DONY WIPUTRA SMP NEGERI 3 RENDANG
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 NI PUTU DAMAYANTI SMP NEGERI 1 AMLAPURA
IDA BAGUS GEDE EKA SD NEGERI 1 2 I GUSTI PUTU SEMADI PUTRA SMP NEGERI 1 AMLAPURA
1
PUTRAWAN KARANGASEM 3 I GUSTI NGURAH ARIANTA SMP NEGERI 3 AMLAPURA
4 GALUH MUTINI PILIKAMPAI SMP NEGERI 3 AMLAPURA
1 I NYOMAN SITA SETIAWAN SD NEGERI 5 TIANYAR
2 A A SRI MIRAH NOVAYANTI SMP NEGERI 1 KUBU
2 I NENGAH EDI IMAWAN SMKN 1 ABANG 3 NI KETUT UTAMI HANDAYANI SMP NEGERI 2 KUBU
KELAS B 4 I WAYAN SURIASA SMP NEGERI 1 ABANG
5 I GEDE YATHA WISNAWA SMP NEGERI 6 ABANG
1 NI LUH SUDEWI SMAN 2 AMLAPURA

2 KOMANG AYU SRI INTENI SMAN 1 AMLAPURA

I MADE YUDA ADI
3 SMKN 1 MANGGIS
PUTRA 3 DWI THERESIA SIPANGKAR SMAN 1 AMLAPURA
4 DWI MEGA WIRAWAN SMAN 1 AMLAPURA
5 I GEDE ARIES PIDRAWAN SMAN 2 KUTA, KAB. BADUNG

1 I KADEK RAMA DWIPAYANA SD NEGERI 3 ANTIGA

2 NI NENGAH MUDIANI SD NEGERI 1 BUGBUG
SD NEGERI 3
1 I MADE SUARDITA 3 MUSABBIHAN SD NEGERI 2 SINDUWATI
GEGELANG
4 I WAYAN ALIT WIJANEGARA SD NEGERI 2 SIDEMEN
5 KETUT NGURAH ARTAWAN SMP NEGERI 2 MANGGIS
KELAS C
1 I GEDE SUBRATA SD NEGERI 1 DUDA UTARA
2 I WAYAN GEDE PURNAWAN SD NEGERI 3 BEBANDEM
2 I PUTU EKA YASDIKA SMKN 1 MANGGIS 3 NI MADE DARMINI, S.PD SMP NEGERI 1 SELAT
4 PUTU AGUS PRIMANDANA SMP NEGERI 3 SELAT
5 NI WAYAN EKA PRATIWI SMAN 1 BEBANDEM

KAB. MANGGARAI BARAT

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ELISABETH STIANI, S.Pd. TK NEGERI NGGORANG
2 YASINTUS TINJA SD INPRES KAKOR
TK INNVIOLATA, KAB.
1 HERMELINDA NGANIM 3 DAMASUS PITRIARKA KARUNIAWAN TURUT SD KATHOLIK COAL
KELAS A MANGGARAI
4 KUSNADIN SD NEGERI GORONTALO
5 YASINTA YOSARIMAS SD INPRES NGGORANG
2 YOHANES BAPTISTA 1 AVELINUS OKTAVIANUS WILTERMAN SMP NEGERI 5 WELAK
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SMAN 2 BORONG, KAB. 2 ANISETUS ARJO SMP NEGERI 4 KOMODO
MANGGARAI TIMUR 3 DIDIMUS SANDRA SMP NEGERI 4 SANO NGGOANG
4 DANIEL MURDANI JAUT, S.Pd. SMP NEGERI 4 WELAK
1 MARTINUS OLA RAIN SMAS SANTU KLAUS WERANG
2 MAKARIUS PRIMAIRSON DHADJO SMAS SANTU KLAUS WERANG
SMAS BHAKTYARSA 3 MARIA KURNIA SMAN 1 LEMBOR SELATAN
3 WEMPIANUS SEDA
MAUMERE, KAB. SIKKA 4 FABIANUS JEWADUT SMAS ST IGNATIUS LOYOLA
SMA KATHOLIK SANCTISSIMA
5 ALFONSUS BAN
TRINITAS

1 ZAKARIAS BAGUNG SD KHATOLIK COMPANG

FULGENTIUS SD INPRES RATERUNU, 2 ADELHEID JEMIMUN SD INPRES NGGORANG
1
ADELBERTUS DOLE KAB. NAGEKEO 3 ERMILINDA HAMUL, S.Pd. SD KHATOLIK WERAK
4 OKTAFIANUS BANI, S.Pd. SD KHATOLIK TUENG
1 SITI MARIAM NASRULAH SD INPRES CAMBIR BENDERA
SMP NEGERI 2 ERMILKAN SELAMAT SMP NEGERI 1 SANO NGGOANG
YOHANES ARIANTO
KELAS B 2 KEWAPANTE, KAB. 3 GODEHARDUS HAPAL SMP NEGERI 5 WELAK
ANDALE
SIKKA 4 JANWARTRESIA ZACHARIAS SMP NEGERI 1 WELAK
5 JUNEDIN ABDULLAH SMP NEGERI 3 MACANG PACAR
1 MERRY SAGAY SMP NEGERI 3 MACANG PACAR
SMP NEGERI 1 KEO 2 YERIMIA YULTIANA SMP NEGERI 3 BOLENG
3
HILARIUS KILA TENGAH, KAB. 3 MUHAMMAD SYARAFUDIN SMP NEGERI 1 WELAK
NAGEKEO 4 ESTINA ANGANIATI SUPIT SMP NEGERI 1 SANO NGGOANG

KAB. ENDE
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 MUHAMAD RUSMIN, S.Pd.I. SD INPRES BHOANAWA 1
2 MARIA MAGDALENA TEA SD INPRES OTOMBAMBA
1 RAFIKA SMK NEGERI 2 ENDE 3 SISILIA SOMBO SD KATOLIK WOLOORA
4 MARIA GORETI ICE SD KATOLIK LOKOBOKO
5 MARIA PARE SMP NEGERI 2 ENDE
KELAS A
1 YOSEP MINGGU, S.Pd. SMP SWASTA REWARANGGA
2 CHARLES HUBEN GU SMP NEGERI 1 NANGAPANDA
DRIKBEN EKA PUTRA UNIVERSITAS
2 3 MARIA GUA DA LUPE PEMBA SMA KATOLIK SYURADIKARA
NGGADAS KARYADARMA KUPANG
4 YOHANES BREKMANS REA SMA KATOLIK FRATERAN NDAO
5 LEKSIANA HENDRIKA EKA SMA NEGERI 2 ENDE
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 EMANUEL PATRIS SARE SMA DHARMA BAKTI
INSTITUT AGAMA 2 STEFANIA LURUK KLAU SMA DHARMA BAKTI
JOHANA MANUBEY,
3 KRISTEN NEGERI
M.Pd. 3 HIFNI DJAFAR SMA NEGERI PULAU ENDE
KUPANG
4 ABDON MAE SMA KATOLIK FRATERAN NDAO

1 MUHAMMAD LUBIS, S.S. SMA ISLAM MUTHMAINNAH

UNIVERSITAS NUSA 2 ROBERTINA NINIK SURYANTI MOLA SMA KATOLIK FRATERAN NDAO
KADEK AYU ASTITI
1 CENDANA
3 IBRAHIM UMARBA SMA NEGERI 2 ENDE
4 YOHANES B. RADJA PATI SMA TRI DHARMA ENDE
1 PAULINA PRISNA TKS IDHATA WOLOWARU
2 IMAM GERHANA SD NEGERI ROJA 1
2 ARNOLDUS RANGGA SD KATOLIK BOAFEO 3 MARIA DANGU SD KATOLIK WOLOFEO
KELAS B
4 YOSEFINA FRANSISKA DHANA SD INPRES WOLOTOPO
5 MATIAS MITE SD INPRES TANARHI
1 ROBERTINA LAMABLAWA SMP NEGERI 2 ENDE
2 VERONIKA MEKU SMP NEGERI 2 ENDE SELATAN
SUPRAYADIN J. R.
3 SMK NEGERI 2 ENDE 3 IGNASIUS GHELE RADJA SMP NEGERI 1 ENDE
NDOLU
4 EMANUEL NATALIS BEGO SMP NEGERI 2 ENDE
5 MEYLAN MEGAWATI GADA LEDE SMP NEGERI 2 ENDE

KAB. SIKKA
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 FRANSISKA ANASTASIA RIMA, S.Pd.AUD. TK MARSELINO
2 ELISABET GASO, S.Pd.AUD. TK NEGERI PEMBINA
1 ROSVITA NONA ERLIN SDK KEBOT 3 THEODANIA EVARISTA MARUNG, S.Pd. TK HATI KUDUS YESUS
4 KONSTANTINUS WILHELMUS SD INPRES MAUMERE
5 MARIA KRISTINA NGETE SD INPRES WAIOTI
1 YOHANES MARKUS SMP PANCASILA
KELAS A SMP SEMINARI MARIA BUNDA
2 TARSISIUS TAHER APELABI
SMP NEGERI 2 SEGALA BANGSA
2 IGNASIUS BERU NANI 3 IRMINA CH. PRANATALIA NONA NDALE SMPN 1 PAGA
MAUMERE
4 YOHANES NGGERI SMP NEGERI 2 WAIGETE
5 MARIA MINDIA NOVIWANTI SMP NEGERI 2 NITA
1 REGINA DUDE SMA ALVAREZ PAGA
ERMELINDA SMK KATOLIK ST.
3 SMAS SEMINARI MARIA BUNDA
ADELGUNDIS MARKUS 2 OKTAVIANUS DAVIDSON
SEGALA BANGSA
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 MARIA PAULINA YUNIA SMAN 1 MAUMERE

4 MINSZENTI ARNOLDUS, S.Pd. SMAK FRATERAN MAUMERE

5 KAROLINA LERO SMA ALVAREZ PAGA

1 SIPRIANUS PAULUS JAGONG SDN LIRIKELANG

2 HERMAN GUSTI SD INPRES ST YOSEF
KELAS B 1 ELIAS RIKARDUS RATU SMP PGRI 3 PAGA 3 ANASTASIA BURAK HAYON SD INPRES MAUMERE
SD KATOLIK BHAKTYARSA
4 MARIA FATIMA MBAGHA
MAUMERE
5 YOHANES ALBERTO SDN LEBANTOUR
1 THERESIA SEPE SMPN 1 PAGA
2 IGNASIUS LEHAN SMP NEGERI 2 WAIGETE
2 PLASIDIUS ABDON SMP NEGERI ALOK 3 YULIUS EDISON DARA SMP NEGERI 3 MAUMERE
4 JUNITA LOPES RIBEIRO SMPK ALVAREZ PAGA
5 MARIA HASTUTY LISNAWATI SMP NEGERI 1 KEWAPANTE
1 KASIANUS KEI SMAS BHAKTYARSA MAUMERE
2 FRANSISKUS FRESCORIOT AFRAINUS MAGO SMAN ROLE DELU
IKRIMAH VELLA MAS AT-TAQWA 3 PETRUS AFENDI SMAS BHAKTYARSA MAUMERE
3
RIYANTI MAUMERE SMAS SEMINARI MARIA BUNDA
4 YUSTINA MERYATHI NONA ETHA
SEGALA BANGSA
5 ELISEUS NONG LEHAN, S.Si. SMAK FRATERAN MAUMERE

KAB. TIMOR TENGAH UTARA

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ERNY OKTAVIA SONBAY SD NEGERI KOTA BARU
2 MARIA YOVITA SON SDK MANUSASI
1 ABSALOMON SANU SD NEGERI TUBU 3 BLASIUS SIAN SD KATOLIK MAUBESI 1
4 YOSEFINA SALLU SD NEGERI OEMOFA
5 ERNI WIDI ASTUTI, S.Pd.SD. SD NEGERI INPRES FATUMUTI
KELAS A
1 PAULUS SEVIRINUS BANUSU SMP NEGERI 1 BIBOKI SELATAN
2 MARIA ERMELINDA TALALAB SMP NEGERI 2 KEFAMENANU
ALFRED BOBY
2 SMAN 3 KUPANG 3 EMANUEL ABAN SMPN SATAP OESOKO
TANGKONDA
4 HERIBERTHA ANTONETHA MANEHAT, S.Pd. SMP NEGERI SATU ATAP NUNHALA
5 ELVIANA JUAN SMP NEGERI SEKON
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 SERAVINSENTIUS JEHAMAN PALOS SMP NEGERI OEMOFA
2 MARIA S. NAINAHAS, S.Pd. SMP NEGERI OENOPU
3 EVA HARIYATI ISRAEL SMAN 1 KUPANG 3 REMIGIUS UA SMPS ST YOSEF MAUBESI
4 MARIA MARANTIKA AUNGA SMP NEGERI FATUMFAUN
5 YOHANES FATIN SMP SATAP NEGERI OETFO

1 SELVISTER JENNY ROSMIATI TOBE SDN NEONBAT

2 APOLONIUS BANA SDK FEMNASI
SD NEGERI OENOAH,
1 JARMINI 3 EVITANIA DEFLORA ARYANI BANA SMPN FEMNASI
KAB. TTS
4 TANTRI MEINA KALISTI SMP KATOLIK ST YOSEF NOEMUTI
5 JOANINHA GONCALVES SMP NEGERI 2 KEFAMENANU
1 MELKIANUS ANE USAT TEBA SMP SATAP NEGERI NIAN
2 GRADIANA INGRIT NAIF SMP NEGERI 2 KEFAMENANU
KELAS B MEZRA ELISABETH
2 SMA NEGERI 1 KUPANG 3 FRANSISKUS XAVERIUS SANAN SMAS K WARTA BAKTI
PELLONDOU
4 MARIA YANTI JUAN TANU SMA NEGERI NOEMUTI TIMUR
5 AGUSTINA DAMINCE SUTAL SMAN INSANA BARAT
1 ROMALDA ADRIANA UFA SMAN 2 KEFAMENANU
HENDI RISWANDI ALI, SMA NEGERI 12 2 FABIANUS LEU TETI AKOIT SMAN PANTURA
3
S.Pd.GR. KUPANG 3 PANKRAS ACHILLES LAKE SMA NEGERI 3 KEFAMENANU
4 YULIUS NABU NINO SMAN FAFINESU

KAB. MAMASA
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ARLIN TASIKKALUA SDK. 007 LANGKEA
2 ANACE SDN. 001 RANTELIANG
KRISTINA BANNE,
1 SMKN 1 SUMARORONG 3 IRWANDI SD NEGERI 003 OSANGO
S.Pd., M.Pd.
4 ANACE ARRUANBALANDA TK HARAPAN PIDARA
5 NOBER YONAS SDN 001 NOSU
KELAS A
1 ZETH SDN 005 LEKKONG
2 ARDY ABRAHAM SDN. 007 TIMBAAN
SMAN 1 SESENA
2 RITA JUMEINY 3 MECE SA'BU, S.Pd. SD NEGERI 001 MAMASA
PADANG
4 HARYADI ILYAS SDN 005 PAMBE
5 AMOY SUKIJAN SDN. 007 LOMBONAN
SMP NEGERI 3 RANTEBULAHAN
SMP N. 2 1 VICTORY BATARA, S.Pd.
KELAS B 1 YUSTI TIMUR
RANTEBULAHAN TIMUR
2 MAKDEM, S.Pd. SMP TALLUSIKAMBIK
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 ADAM KAMODA SDN 006 PARONDOBULAWAN
4 MUHAMMAD TALHA SD NEGERI 004 SALUMAKA
1 YULIANA BONGGASILOMBA SDN 004 LAMBA
2 RAHMAT SILAHUDDIN SMP NEGERI 1 TAWALIAN
DINAS PENDIDIKAN 3 ESTERLINA SMAN 1 MAMASA
2 MARYAM, S.Pd., M.Pd. DAN KEBUDAYAAN
KAB. MAMUJU 4 ARWIN H. ARUJI SMAN 1 SESENA PADANG
5 CICI PARAMITA SMAN 1 MAMBI
6 ROSMIATI HAMMA SMAN 1 ARALLE

KAB. POLEWALI MANDAR

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 MAFTUHATUL KHAIRIAH TK PGRI KATUMBANGAN
TK PERTIWI 2 ERNIWATI SD NEGERI 066 PEKKABATA
1 ANDRIANI AGUS
CAMPALAGIAN 3 YUSUF SD NEGERI 066 PEKKABATA
4 MARDIA SD NEGERI 066 PEKKABATA
1 ARLIANA, S.Pd.SD. SD NEGERI 045 SIDODADI
2 GUSMIATI SD NEGERI 020 REA BARAT
SMP NEGERI 1 3 SYAMSUKRIADI TAPPAWALI SD NEGERI 066 PEKKABATA
2 SAINUDDIN
POLEWALI 4 MARWAH SMP NEGERI 1 CAMPALAGIAN
KELAS A
SMP NEGERI SATU ATAP
5 BELINAYANTI
RATTEMATAMA
1 AHMAD YANI SMP NEGERI ANREAPI
2 NURIDHA SMP NEGERI 6 WONOMULYO
SMP SWASTA ISLAM TERPADU AS
3 WAHDINA SMAN 1 POLEWALI 3 IKA WULANDARI
ADIYAH
4 ARISAL SMP NEGERI 4 POLEWALI
5 M. RIDWAN SMP NEGERI 2 TUTALLU

1 MUHAMMAD YUSUF SD NEGERI 066 PEKKABATA

2 RUDIANTO SD NEGERI 035 BUSSU
SD NEGERI 060
1 SITTI NURWANA 3 MARKABAN SD NEGERI 007 SIDODADI
PEKKABATA
4 RASABULAN ASIS SD NEGERI 001 MATAKALI
KELAS B
5 HASDIA SD NEGERI 046 SIDOREJO
1 KAHAR SMP NEGERI 5 CAMPALAGIAN
2 ABDUL KADIR SMK DDI POLEWALI 2 MUH. TAKDIR SMP NEGERI 7 WONOMULYO
3 SARIFUDDIN, S.Pd. SMP NEGERI 1 POLEWALI
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SMP NEGERI 7 CAMPALAGIAN-
4 ARPA AMIR
SURUANG
5 MASYKUR SMP NEGERI 4 POLEWALI
1 NURBAETI SMP NEGERI ANREAPI
2 ABDUL MUJID SMP NEGERI 1 TUTALLU
MUHAMMAD FIRMAN
3 SMK MADANI MANDAR 3 RISKY ENDARWATY SMP NEGERI 4 POLEWALI
HALIP, S.Pd., M.Pd.
4 ASRIADI A. SMP NEGERI 5 WONOMULYO
5 NURMAH SMP NEGERI 2 CAMPALAGIAN

SMP NEGERI 7 CAMPALAGIAN-

1 ST. RAHMATAN
SURUANG
SMP NEGERI 7 CAMPALAGIAN-
BENYAMIN BODE 2 NISMAWATI
1 SMA NEG 2 MAJENE SURUANG
RUMIMBO 3 BAKRI, S.Pd.I. SMP NEGERI 7 POLEWALI
4 RUKMINI SMP NEGERI ANREAPI
5 MESRAWATI RIFAI SMPS DDI POLEWALI
1 SITTI MARYAM AMIN SD NEGERI 003 POLEWALI
KELAS C SMP NEGERI 1 2 RAHMAYANTI WAHID SD NEGERI 035 BUSSU
2 SYAHRUNI NINGSIH MALUNDA, KAB. 3 SAHARI SD NEGERI 024 PELITAKAN
MAJENE 4 MUTHIAH SD NEGERI 066 PEKKABATA
5 ABDULLAH K SD NEGERI 009 TAPUA
1 HERNIATI SMP NEGERI 3 TAPANGO
2 LUKMAN ALI SMAN 3 POLEWALI
MUHAMMAD ASSAIBIN, UNIVERSITAS AL
3 3 MUHAMMAD RAJIB DJAMPOL SMAN 4 POLEWALI
S.Pd., M.Pd. ASYARIAH MANDAR
4 FAHIRAH FAHARUDDIN SMAN 3 POLEWALI
5 OLDEN SMAN 3 POLEWALI

1 MUNAWIR R. SD NEGERI 011 RAPPOGADING

SD NEGERI NO. 13 2 NANI IRMAWATY SARI SD NEGERI 020 REA BARAT
1 RAHMANI, S.Pd.SD. KABIRAAN, KAB. 3 YUSRAN ASIS SD NEGERI 020 REA BARAT
MAJENE 4 WIWIN WINAROH SD NEGERI 022 KEBUNSARI
5 SARTIKA SD NEGERI 008 PANYAMPA
KELAS D
1 SAALAH SMPS DDI POLEWALI
2 YATNI ADRIANI SMP NEGERI 2 TINAMBUNG
HERNAWATI BT SMPN SATAP
2 3 ADRI SAPUTRA SMP NEGERI 3 CAMPALAGIAN
IBRAHIM BESOANGIN
4 ROSMIATI DJ SMP NEGERI ANREAPI
5 NURTAMZIA SMP NEGERI 4 TINAMBUNG
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 NURMADINAH WARIS, S.Pd. SMP NEGERI 4 POLEWALI
2 FIRDAUS M SMP NEGERI 1 TINAMBUNG
1 MUHAMMAD NATSIR SMKN 1 POLEWALI 3 ERWIN WAHAB SMP NEGERI SATAP PANYAMPA
4 TRY WAHYU SYAPUTRA SMP NEGERI TUBBI
5 HANDAYANI SMPN SATAPTANDASSURA
KELAS E
1 SUDARMAN SMP NEGERI 1 WONOMULYO
2 MUHAMMAD NASRUL SMP NEGERI MAPILLI
SMAN 1 MALUNDA,
2 NAHDAWATI 3 IRMAYANI SMP NEGERI RAPPANG TAPANGO
KAB. MAJENE
4 ADY SAMPURNA ARIFIN SMP NEGERI RAPPANG TAPANGO
5 ASIM SMP NEGERI KATUMBANGAN LEMO

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 MUH. ARDI SD NEGERI EBENHEISER
2 AFRIADI A. PALASONG SMA NEGERI 2 TINANGKUNG
SMP NEGERI 1 3 NGUDIRISNO KESENG SD NEGERI 1 PATUKUKI
1 ABD. HAMID LINDAYO
TINANGKUNG UTARA 4 ILHAM BAKTI SYAHRIR, S.Pd. SD INPRES SAPELANG
5 RISMAYANTI SMP NEGERI SATU ATAP OMBULI
6 ROSVINA BAGINDA SMP NEGERI 3 BULAGI UTARA
KELAS A 1 SURIADI M. AHMAD SD NEGERI SALANGANO
2 SRI YUNIARTI SDN INPRES LUKSAGU
3 ANDRIATI TAIYEB SMP NEGERI SATU ATAP PALAM
SMP NEGERI 2
2 WAHDANIA SIMA SMP NEGERI 2 SATU ATAP TOTIKUM
TOTIKUM 4 EDY AMRAN
SELATAN
5 ZAENAB ARSAN SMP NEGERI 1 TINANGKUNG
6 PUJIRAHAYU SMAN 1 TINANGKUNG

1 HILKIA JAIMAN SD NEGERI PELINGLALOMO

2 JULISNA M. YUASI SD NEGERI PELINGLALOMO
1 LPMP SULAWESI 3 ANDRI PATANDEAN SMP NEGERI 1 BUKO
ABU HASAN, M.Pd. 4 ARUMANTIKA EKO YULIA PRILIYANTI SMPN 4 BUKO SELATAN SATAP
KELAS B TENGAH
SMP NEGERI SATU ATAP
5 HARIATI YUNUS
TATENDENG
USWATUN HASANAH SMP NEGERI 3 1 AKBAR SD NEGERI SASAMPEAN
2
PANTANEMO, S.PD. TINANGKUNG 2 HARLIN H. NGGASONG, S.Pd. SD NEGERI 1 PATUKUKI
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 SARIANI SMP NEGERI 1 TINANGKUNG
SMP NEGERI SATU ATAP
4 YOHANES ARIEF WIDARSA
MAMULUSAN
5 FATHUDDIN LAMBAUSE SMAN 1 BULAGI
6 JEMI HERMANTO SAMADAKE SMAN 1 BULAGI

KAB. PARIGI MOUTONG

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 MAYA LESTARI SD KECIL LANTIBU
2 KADEK SUPRAPTO, S.Pd. SD INPRES 2 KAYU AGUNG
1 NUZUL ASMY IDRIS SD NEGERI LAMBUNU 3 SUJIONO SD INPRES BOMBAN
4 ABD. HARIS SD NEGERI 1 TULADENGGI
5 HUZAIMA SMP NEGERI 1 TOUPA
1 NI MADE ROBI ASTUTI, S.Pd. SD NEGERI GIO

2 AMBO TUWO SD INPRES 3 KASIMBAR

ABDUL WAKHID SD TERPENCIL BUKIT
KELAS A 2 3 NI KADE MURNADI, S.Pd. SD INPRES LAEMANTA
MUSTOFA INDAH SINGURA
4 FIRGA FELIANA SMP NEGERI 3 TINOMBO SELATAN
5 STEFFI PRANSCINE PLANGITEN SD INPRES 1 MALANGGO
6 NI NYOMAN TRI UTAMI, S.Pd. SD KECIL SAO BURANGA
1 I KETUT BAKTI SMP SWASTYASTU TOLAI
SMP NEGERI MODEL 2 MISNI ASAM SD INPRES MERTASARI
3 DAUD SAMARA TERPADU MADANI, 3 ROSMAWATI SD INPRES 1 INTI BANTAYA
KOTA PALU 4 SUDARTO TOLENG SONA, S.Pd. SD INPRES 2 TOLAI
5 I GUSTI AYU SUKMAWATI, S.Pd. SD NEGERI TORUE

1 NORTJE SMP NEGERI 1 PARIGI

2 ZULAEHA SD NEGERI POMBALOWO
SMA NEGERI MODEL
1 HENY FREDRIKA, M.Ed 3 MAIDA SD NEGERI 4 PARIGI
TERPADU MADANI
4 EMIRTA SMP NEGERI NEGERI 3 AMPIBABO
5 SITI MARWIYAH SD INPRES 1 INTI BANTAYA
KELAS B
1 NURHIDAYAH SD NEGERI PELAWA
2 SUSANTY PURWANTI AKILI SD INPRES 1 INTI BANTAYA
NI KETUT YENI
2 SMP NEGERI 3 PARIGI 3 HASRIDA SMP NEGERI 1 PARIGI UTARA
PRISKILA
4 CHATRINA SMP NEGERI 1 SAUSU
5 TRI HARIYANI SMP NEGERI 1 SAUSU
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 NUR AQIDAH SMAN 1 TINOMBO SELATAN
2 RIDWAN SMAN 1 TINOMBO SELATAN
3 YUYUN ANDRIYANI SMAN 1 TINOMBO SELATAN
SMP NEGERI 3
3 NUR SAHID 4 JALMI KINASIH SD INPRES 3 KOTARAYA
MEPANGA
5 NIRMA PUSPA LISWATI SD INPRES 1 TINOMBO
TK DHARMA WANITA HARAPAN
6 NURHAIRA LUKMAN
BUNDA

1 TRISNO, S.PT. SMP NEGERI 1 TOUPA

SMP NEGERI SATU ATAP NEGERI 1
2 ALIMIN
MOUTONG
SMP SATU ATAP 3 APRI JUMIANI SMP NEGERI 6 BOLANO LAMBUNU
1 ALIM MUSTOFA
NEGERI 2 MEPANGA
4 HARTATI SMP NEGERI 6 BOLANO LAMBUNU
5 SITI KOMARIYAH TK KARTINI
KELAS C 6 MUCHAMAD AWALUDIN SMP NEGERI 6 BOLANO LAMBUNU
1 NIMADE DEWI EKA YANI SD NEGERI LAMUSA
2 AGFIRNI SD INPRES MASIGI
HENNY WIDYAWATI S. SMKS PGRI PALU
2 3 ABDUL BASIT PATEDA SMAN 1 PARIGI BARAT
4 SITTI MUARFAH, M.Pd. SMAN 1 PARIGI
5 NI LUH SUTALMI SD INPRES 1 INTI BANTAYA

KAB. WAJO
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 HERLINA SD NEGERI 104 ABBANUANGE
SD NEGERI 260 2 HARTINAH SMAN 3 WAJO
ERNAWATI UMAR
1 LAPONGKODA 3 RUSDIYANTO.L SMP NEGERI 1 SENGKANG
4 HENNI SUSTIARI SMP NEGERI 1 SENGKANG
5 ANDI MUNAWIR SMAN 1 WAJO
1 HARDIATI SANUSI SMAN 1 WAJO
KELAS A 2 FITRA SANDY SMP NEGERI 2 PAMMANA
SD NEGERI 135 3 DARUSSALAM SD NEGERI 106 WECUDAI
2 RISMAN HASLI SALEBBO MARIO, KAB. SMP SATAP NEGERI 4
SOPPENG 4 NADRIAH HARYADI
SABBANGPARU
SMP SATAP NEGERI 4
5 RIA RIANI
SABBANGPARU
SMKN 5 SIDRAP, KAB. 1 HJ. ARISAH SMP SATAP NEGERI 4 TAKKALALLA
3 SUDARTA
SIDENRENG RAPPANG 2 RISNAYANTI, S.Pd. SMP NEGERI 3 PENRANG
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 SITTI RAHMAH SMP SATAP NEGERI 4 PENRANG
4 MUHLIS M. SMP NEGERI 2 PENRANG
5 KAMARUDDIN SMAN 8 WAJO

1 SYARIFUDDIN S. SD NEGERI 327 SIMPURSIA

2 ISTIQAMAH RAFIQ SMP NEGERI 5 PAMMANA
3 KASMIR SD NEGERI NO 92 PALLAWARUKKA
1 ANSAR SD NEGERI 347 TAJO
4 HJ. RIAN YULIKA SMP NEGERI 1 SENGKANG
5 ANDI DARMAWATI SMAN 3 WAJO
6 RISKA ANDRIANI SDA 3 BULU PATILA
1 SELVIANA SD NEGERI 69 MALAKKE
2 BESSE ASRIANI SD NEGERI 64 ONGKOE
KELAS B MKPS KAB. SIDENRENG
2 Dr. SYARIPUDDIN, M.M. 3 HJ. BAHRIAH SD NEGERI 240 ONGKOE
RAPPANG
4 URFIAH SMP NEGERI 3 BELAWA
5 DALASARI SMP MUHAMMADIYAH BELAWA
1 BESSE TENRIOLA, S.Pd. SMP NEGERI 1 MAJAULENG
2 ARMOS, S.Pd. SD NEGERI 175 WATAN RUMPIA
3 IRHAM HALIK SMKN 4 SOPPENG 3 ANDI ASRIANTO SD NEGERI 180 BOTTOBENTENG
4 ASRI SMAN 2 WAJO
5 NURIYAMI SMAN 15 WAJO

1 RISNA TAMRIN SD NEGERI 363 BALI ELO

2 ROSYANA SMP NEGERI 1 BOLA
SD NEGERI 244 LAWO,
1 FIRMANSYAH 3 ANDI UDIN ASRIDA SD NEGERI 388 LEMPONG
KAB. SOPPENG
4 SABRI SD NEGERI 328 UJUNG TANAH
5 ASMAUL HUSNA SMP NEGERI 6 TAKKALALLA
1 MUSDALIFA SMP SATAP NEGERI 8 SENGKANG
2 IRVAN SMP NEGERI 6 SENGKANG
SMP NEGERI 4
KELAS C 2 ISHAK 3 AGUSTUBAIN SD NEGERI 274 MATTIROWALIE
SENGKANG
4 ADI PURNAMA SMAN 1 WAJO
5 MUH. SYABRI SMAN 1 WAJO
1 YUSRIANTO SMAN 1 WAJO
2 YASSER ARAFAT SMAN 4 WAJO
ARNI SUSANTI
3 SMKN 2 WAJO 3 MULTASAM GAMAL SMAN 7 WAJO
OKTAVIA
4 SURISMA SMAN 7 WAJO
5 MUHAMMAD TAKDIR SMAN 6 WAJO
KAB. BONE
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ATRAFIAH JARIR TK ISLAM TERPADU ASSHIDDIQ
2 FAUZIAH RAZAK TK ISLAM TERPADU ASSHIDDIQ
SD NEGERI KOMPLEKS
1 ALPHIAN SAHRUDDIN 3 ST. MARYAM ARAS SD NEGERI 24 MACANANG
IKIP I, KOTA MAKASSAR
4 RESKIANA SD NEGERI 24 MACANANG
5 MARHAWA SD NEGERI 22 JEPPEE
1 NIKMAWATI SUL SD INPRES 5/81 WAEKECCE II
SD NEGERI 147 BULU
2 BUDIAGAM
ALLAPPORENGE
KELAS A 2 MA'RUF, S.Pd. SMKN 10 MAKASSAR 3 HERMAN SMP NEGERI 1 PALAKKA
4 NURSANTI AS, S.Pd. SMP NEGERI 2 LAPPARIAJA
5 RESKY JANUARTY SMP NEGERI 1 PALAKKA
1 HANATANG SMP NEGERI 5 WATAMPONE
2 ARISMAWATI SMAN 3 BONE
3 IMRAN ROSYADI SMAN 16 MAKASSAR 3 AGUSNAWATI SMAN 4 BONE
4 ASMAWATI ILYAS SMAN 18 BONE
5 RUSNILAWARNI SMAN 16 BONE

1 SULTAN HAMID SD INPRES 10/73 TANETE

2 RUDINI SD NEGERI 197 TANETE HARAPAN
SMP NEGERI 24 3 SAIDERMAWAN SD INPRES 3/77 APALA
1 ERMA YUNUS
MAKASSAR SD NEGERI 243 UJUNG
4 ANDI WALIYYAN
SALANGKETO
5 A. IDAWATI SD NEGERI 240 TELLU BOCCOE
1 ANDI MAPPAEWA SD INPRES 3/77 WALANNAE
2 ANDI FITRI HERIYANI SD NEGERI 121 WELLULANG
KELAS B Dr. JABARUDDIN,
2 SMPN 2 MAROS 3 SURIANI SD NEGERI 41 MALLARI
M.Pd.
4 SUKMAWATI SD INPRES 12/79 CAKKE BONE
5 WIWIN RACHMAN SD INPRES 5/81 KAMPUNO
1 HASAN BASRI SMP NEGERI 1 WATAMPONE
2 ANDI MUSWAR SMP NEGERI 1 WATAMPONE
3 ERNI MARLINA SMKN 7 MAKASSAR 3 HILMAN JAYA SMP NEGERI 2 DUA BOCCOE
4 RENY SULASTRI NURDIN SMP NEGERI 8 WATAMPONE
5 ERLIN JULIAWAN SMP NEGERI 1 AWANGPONE
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 ANDI FITRIAH, S.Pd. SD NEGERI 61 PALONGKI
2 SOFYAN, S.Pd. SD NEGERI 139 TEA MUSU
Dr. ST. ZAKIAH, S.Ag.,
1 MI DDI SEPPANGE 3 JUMRIATI S. SD NEGERI 31 PASEMPE
M.Pd.I.
4 SYARIFUDDIN SD INPRES 12/79 CINENUNG
5 YULIANTHY Y. SD INPRES 5/81 LEMOAPE
1 SYAMSIYAH ARSYAD SD NEGERI 3 TA
SEKOLAH DIAN 2 HAMKA SD NEGERI 21 PANYULA
HARAPAN MAKASSAR -
KELAS C 2 KALVIN SANDABUNGA 3 SALMAWANTI SD INPRES 12/79 TORO
YAYASAN PENDIDIKAN
PELITA HARAPAN 4 IRHAN SD INPRES 5/81 BAJOE
5 ILHAM M. SD INPRES 4/82 BAJOE
1 SURYA NINGSI SMAN 3 BONE
2 SELFI SUHESTI SMAN 22 BONE
SMA ISLAM AL-AZHAR
3 ISRAYANI MASITA 3 FITRIANI SMAN 24 BONE
12 MAKASSAR
4 BASRI SMAS ISLAM ATHIRAH
5 ANDI DINIPATRIANY SMAN 9 BONE

1 SURIYANTO SD NEGERI 106 PINCENG PUTE

2 ANDI AHMAD ASHAR HARIS SD INPRES 12/79 ULO
1 BACHTIAR BPSDM SULSEL 3 USMAN SD NEGERI 55 OTTING
4 SIRAJUDDIN SD NEGERI 54 OTTING
5 ROSMIATI SD NEGERI 55 OTTING
KELAS D
1 FADLI SMPN 4 BAREBBO
2 MUH. AKHIR, S.Pd. SMP NEGERI 3 MARE
3 HAMKA SMP NEGERI 3 KAHU
HERWELIS, S.Pd., 4 MUHAMMAD AMIN SMP NEGERI 4 WATAMPONE
2 SMKN 10 MAKASSAR
M.Pd. 5 SULASMI RASYID SMPN 3 LAMURU
2 MUHAMMAD RESKI SMAN 9 PINRANG
3 A.TRI PUTRI KUSUMA WARDANI SMAN 2 PINRANG
4 MUH.FAJARUDDIN YUNUS SMAN 2 PINRANG

KAB. PINRANG
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SD NEGERI 24 1 HARMAYANTI UPT SD NEGERI 123 PINRANG
KALIBONE, KAB. 2 HARTINA UPT SD NEGERI 60 PINRANG
KELAS A 1 SATMALANIA
PANGKAJENE 3 QUADRI UPT SD NEGERI 18 PINRANG
KEPULAUAN 4 SIRAJUDDIN RASYID UPT SD NEGERI 132 PINRANG
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
5 ISRUL UPT SMP NEGERI 1 MATTIRO BULU
1 NURHIDAYA SYAMSUDDIN UPT SMP NEGERI 1 MATTIROSOMPE
UPT SMP NEGERI 1 2 MUHAMMAD RAIS UPT SMP NEGERI 5 PATAMPANUA
NURHIDAYAH
2 LEMBANG, KAB. 3 BALLONGI UPT SMP NEGERI 1 DUAMPANUA
MANTONG
PINRANG 4 MUSLIMIN UPT SMP NEGERI 3 LEMBANG
5 ASTUTI UPT SMP SATU ATAP SALIMBONGAN
1 NURHAYATI UPT SMP NEGERI 2 MATTIRO BULU
2 MOHAMMAD NUR IDRIS SMAN 11 PINRANG
RIAESTY DIAN
3 SMAN 1 PINRANG 3 HANDIA ASYIK SMAN 11 PINRANG
PERTIWI HASHARY
4 IDARAHMA IBRAHIM SMAN 11 PINRANG
5 MUH. KASIM M. SMAN 8 PINRANG

1 ROSDIANA TK PGRI II MATTIRO BULU

2 JUMRIATI, S.Pd. TK ISLAM PLUS E-SCHOOL
TK NEGERI PEMBINA
1 MULIYANI AS 3 ERNAWATI, S.Pd. TK FAKKIE
ENREKANG
4 HAFSAH TK IDHATA
5 RAHMAWATI UPT SD NEGERI 123 PINRANG
1 ANDI HERY HARJUM UPT SD NEGERI 247 PINRANG
2 SABIR UPT SD NEGERI 184 PINRANG
KELAS B UPT SD NEGERI 8
2 MUSTARI 3 KULIATI AMIN UPT SD NEGERI 179 PINRANG
PINRANG
4 MEGAWATI UPT SD NEGERI 292 PINRANG
5 MASDAWATI UPT SD NEGERI 123 PINRANG
1 NURPADLIAH RASYID SMAN 11 PINRANG
2 MUHAMMAD RESKI SMAN 9 PINRANG
3 HERNIATI BADRUN SMKN 1 BARRU
3 A. TRI PUTRI KUSUMA WARDANI SMAN 2 PINRANG
4 MUH. FAJARUDDIN YUNUS SMAN 2 PINRANG

1 AWALUDDIN R. UPT SMP NEGERI 1 PATAMPANUA

YUSAK YOKOYAMA SMKN 1 TANA TORAJA 2 WAHYUNIAR YUSUF UPT SMP NEGERI 4 PINRANG
1
3 ABDUL RAHMAN UPT SMP NEGERI 1 PINRANG
4 SUDARMAN IDRIS UPT SMP NEGERI 1 PATAMPANUA
KELAS C 1 RATNASARI SMAN 1 PINRANG
2 JUHRIANTO SMAN 11 PINRANG
2 ROSYANTI SMAN 1 PINRANG 3 USRIANI SMAN 2 PINRANG
4 HARTATI SMAN 9 PINRANG
5 RAMLI BASRI SMAN 1 PINRANG
KAB. KEPULAUAN TALAUD
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 MELATI SULASTRI MANGOLE SD KRISTEN BETEL ALO
2 ELVIS BUNTAA SD KRISTEN BUKIT MORIA TULE
3 MAYKEL TELENG MEMA SMPN 3 MELONGUANE DI TULE
ANDRE CLAYSON
1 SMP NEGERI 2 RAINIS SD KATOLIK SANTO THEODORUS
GUMOLUNG 4 ADRIA TARAUNGAN
PERET
SD KRISTEN GERMITA MARANATHA
5 ALDI JOHAN PAREDA
MANGARAN
1 MAISARATUL KUTSIYAH SD NEGERI INPRES 1073 BEO
2 ALTRIN SUDYATI TAARAPE, S.Pd. TK EFATHA
SD KRISTEN MARANATHA
2 VERA S.W. MANGOLE SMP NEGERI 4 BEO 3 DODY PINANGGE, S.Pd.
KELAS A SAMBUARA
4 JEMS MEYER EDAM SMAN 1 ESSANG
SMA NEGERI 2 GEMEH DI
5 EIGEL KRISFANDO MAMULI
BANNADDA
1 BECI LARUMPAA, S.Pd. SMP NEGERI 2 LIRUNG
2 WELDIS DEITJE BAWOWO SMP NEGERI 1 LIRUNG
3 JON MAGENDA SD NEGERI INPRES 1279 MATAHIT
3 I WAYAN SUMERTHA SMAN 1 MANADO 4 GRACE SULIANTI PELOAN SD NEGERI INPRESS 6/78 NIAMPAK
5 HAMKA ARIFUDDIN SMP NEGERI 1 MELONGUANE
SD KRISTEN EBENHAEZAR
6 KOMANG SUKARTINI, S.Pd.
MELONGUANE
KAB. MINAHASA
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 DEFNNY CHRISTIN KAPOH SD INPRES LUAAN
2 ELVINA SD INPRES MOKUPA
MEYLAN FIANNE SD FAITH BAPTIST,
1 3 RATNA MERRY OROH SD NEGERI TOMPASO II
KANDOUW KAB. MINAHASA
4 MICHAEL BILLY TIRES SD NEGERI KECIL PARENTEK
5 MARTINA FRANSISCA REPI SD INPRES KOHA
1 FICE F. ROMPIS SMP KRISTEN LEILEM
SMP NEGERI 2 SULUUN 2 MISS Y.K. KUSOY, S.Pd. SMP NEGERI I TONDANO
TOMMY BASTIANUS
2 TARERAN, KAB. 3 SESKA WILHELMINA SUMAKUL SMP NEGERI 3 TONDANO
KELAS A SAMBAN
MINAHASA SELATAN 4 MARLINA TEROK SMP ADVENT TONDANO
5 ANDY REAGEN SIMBAR SMP NASIONAL KAWANGKOAN
1 ECLESIA FIFI RAKIAN SMAS YADIKA LANGOWAN
2 ARLIANDY RAFAEL RENGKUAN SMAN 3 TONDANO
JEFTA JOHANNES SMA NEGERI 3 3 AALTJE ENGELIN OMBONG, S.Pd., M.Si. SMAN 3 TONDANO
3
MAKIKUI MANADO 4 HARTINI NGADIOREJO SMAN 1 TONDANO
5 JANTJE DANNY TULUNG SMAN 1 TONDANO
6 OKTAVIA CHRISTIN ANGKOUW SMAN 1 LANGOWAN

1 GRACE MEITA WOY TK GMIM IMANUEL REMBOKEN

TK GMIM SILOAM 2 MEINE MEIKE KALANGI SD GMIM MANEMBO
1 DEIVIE LINDA SUOT TARATARA, KOTA 3 MARESKA HELDA SINGAL SD INPRES TELAP
TOMOHON 4 CHARLOTA ERNY TENDEKEN SD ADVENT TANAWANGKO
5 OLVIAN TAROREH SD INPRES RUMENGKOR
1 SILVANNA LICKY WAURAN SMP NEGERI 1 ERIS
SMP NEGERI 1 2 DJULKIFLY PULUKADANG SMP NEGERI I TONDANO
FERRY AMOS SLAT,
KELAS B 2 RATAHAN, KAB. 3 MEIKI HART TANGKUMAN SMP KRISTEN KALI
S.Pd., M.M.
MINAHASA TENGGARA 4 REGINA SUMARAUW SMP NEGERI 4 TONDANO
5 TELMA OLIVIA MAWUNTU, S.Si. SMP NEGERI 4 PINELENG
1 STEFLI LALUJAN SMAN 3 TONDANO
2 JAMES MARNO POLUAKAN SMAN 1 KAWANGKOAN
3 MARIA SMKN 2 TONDANO 3 REIGEN YOSIK SMAS ADVENT TOMPASO
4 MIKKI WINDY TEROK SMAS YADIKA LANGOWAN
5 PRENGKI TAIRAS SMAN 1 LANGOWAN

1 MEYVI EMILLIA LOHONAUMAN SD GMIM KOHA

KELAS C 1 ANSJE JESSI POLUAN
2 GRYCE LOREN SONDAKH SD INPRES MAKALONSOUW
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SD NEGERI 3 3 JHONLY ADRIAN RUMONDOR SD GMIM KOHA
AIRMADIDI, KAB. 4 LINDA MASJE LASABUDA SD INPRES PASSO
MINAHASA UTARA 5 STEFI TENDEAN SD NEGERI TONDEGESAN
1 JANE POLII SD GMIM KAWENG
DINAS PENIDIKAN 2 MAHRITA RARANTA SD NEGERI TONSEWER
HETTY MIENTJE SERTA KEPEMUDAAN
2 3 MERLIN RORINTULUS SD INPRES TOULIANG OKI
PANGKEY DAN OLAHRAGA KAB.
MINAHASA SELATAN 4 MARIANE LEYDY LOKAS SD GMIM SIMBEL
5 SOPIAH M. LANGI SD INPRES LEMOH
1 DENNY REKY MANITIK SMP NEGERI 5 LANGOWAN
SMK NEGERI 2 2 SUSANA AGUSTINA POLIN SUMUWENG SMP NEGERI 4 TONDANO
LETTY A.I SUMLANG
3 TONDANO 3 JHONLY VERRY KAPERO SMP NEGERI 1 LANGOWAN
4 WENNY WISYE ERAWATY WENUR SMP NEGERI 1 PINELENG
5 JUNITA HENDRITA TEROK SMP NEGERI 2 TOMBARIRI

KAB. DELI SERDANG

INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 EDWIN RAMADANSYAH SMAN 2 LUBUK PAKAM
2 JAHINOMA GULTOM SMAN 2 LUBUK PAKAM
3 MARLINA SARI SITOMPUL SMAN GUNUNG MERIAH
SMKN 1 LEMBAH SORIK 4 MUHAMMAD FAUJI SMA SWASTA PAB 11 LUBUK PAKAM
1 MARIMPUN MARAPI, KAB. 5 NIKSON TAMPUBOLON, S.Pd., M.Pd. SMAN 2 LUBUK PAKAM
MANDAILING NATAL 6 RESTINA SITUMORANG SMAN 2 LUBUK PAKAM
7 SAURMA ESTER MANURUNG SMAN 1 TANJUNG MORAWA
8 SUHAINI SMAN 2 LUBUK PAKAM
1 ULUL AZMI SIREGAR SD SWASTA MAITREYAWIRA
2 WANDA ARI REBOWO UPT SPF SD NEGERI 101874
KELAS A UPT SPF SMP NEGERI 3 3 YARMAN GULO SD SWASTA SURYA ANUGERAH
2 LIDYA ARDIYAN LUBUK PAKAM, KAB. UPT SPF SD NEGERI 101791
DELI SERDANG 4 YUNIARTA IDAYANI NAINGGOLAN
PATUMBAK KAMPUNG
UPT SPF SMP NEGERI 2 SATU ATAP
5 DIANA AZWAR
PATUMBAK
1 NURHABIBAH MEHA UPT SPF SD NEGERI 104193
UPT SPF SDN 101764 BANDAR
2 RIFA ATUL SUAIDAH LUBIS
OBER LENSIUS SMAS LENTERA KLIPPA
3
SIALLAGAN HARAPAN UPT SPF SD NEGERI 106829
3 ROIMA RIZKI LESTARI
BERINGIN
4 SAFRIAN IDRIS GINTING UPT SPF SD NEGERI 101749
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
1 SAMINAM UPT SPF SD NEGERI 104201

UPT SPF SMP NEGERI 1 2 SATRIA BANGUN SD SWASTA AGIA SOPHIA

1 H. AISYAH HASIBUAN TANJUNG MORAWA, 3 SRI RAHAYU UPT SPF SD NEGERI 105300
KAB. DELI SERDANG 4 SUHARIANTO UPT SPF SD NEGERI 105386
UPT SPF SD NEGERI 104230
5 SYAIFUL BAHRI SIREGAR
TANJUNG SARI
SMP SWASTA MAITREYAWIRA DELI
1 DIKI AUDINA
SERDANG
2 ERAYANA MUNTHE SMP SWASTA DHARMA BAKTI
UPT SPF SMP NEGERI 3
UPT SPF SMP NEGERI 4 LUBUK
KELAS B 2 KAMILA HARAHAP PANTAI LABU, KAB. 3 HIKMALIA
PAKAM
DELI SERDANG
4 IMAM SATRIA, S.Pd.I. SMP KARYA BUNDA
UPT SPF SMP NEGERI 2
5 LASMARITA TANJUNG
KUTALIMBARU
1 SRI ZULIANI, S.Pd. UPT SPF TK NEGERI PANTAI LABU
UPT SPF SD NEGERI 101832
2 DUMARIA
PANCUR BATU
SEKOLAH
JIMMI REINHARD UPT SPF SD NEGERI 101816
3 MAITREYAWIRA 3 HANNA NOVITA, S.Pd.
TAMBUNAN, S.Pd. PANCUR BATU
KISARAN, KAB. ASAHAN
4 HENKY LUWIS SD SWASTA MAITREYAWIRA
UPT SPF SD NEGERI 104205
5 HOTMARIA SURIANI
TEMBUNG

UPT SPF SMP NEGERI 8 PERCUT SEI

1 ROSMIATY
TUAN
UPT SPF SMP NEGERI 5 TANJUNG
2 RUSTI LUMBAN GAOL
MORAWA SATU ATAP
UPT SPF SMP NEGERI 3 PANCUR
3 SALAMAH
SMAN 1 KUALUH BATU
1 SRI RAHAYU LEIDONG, KAB. UPT SPF SMP NEGERI 1 PAGAR
4 SAPARINAWATI
KELAS C LABUHAN BATU UTARA MERBAU
UPT SPF SMP NEGERI 7 PERCUT SEI
5 SILVIA SABATINI, S.Pd.
TUAN
6 NUR QUEEN RADIAT MARPAUNG SMAS ISKANDAR BATANG KUIS
7 ZULHAMDI SMAN 1 SUNGGAL
MUHAMMAD IRSAN SEKOLAH TINGGI UPT SPF SMP NEGERI 3 TANJUNG
2 1 SRI SURYANI
BARUS AGAMA ISLAM NEGERI MORAWA
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
MANDAILING NATAL, UPT SPF SMP NEGERI 3 PANTAI
2 WAHYU HIDAYAT
KAB. MANDAILING LABU
NATAL UPT SPF SMP NEGERI 2 TANJUNG
3 YENNY PUSPITA SARAGIH, S.Pd.
MORAWA
4 AHMAD TAUFIK NASUTION, S.Ag. SMAN 2 LUBUK PAKAM
5 DIAN SAFITRI DEWI HARAHAP SMAS GENERUS BANGSA
UPT SPF SD NEGERI 104256
1 JASIMAH
RUGEMUK
UPT SPF SD NEGERI 101868 DESA
2 LAILA KHALIJAH
SENA
SMA NEGERI 1 SEI UPT SPF SD NEGERI 104212
3 NADHRATUN NUR 3 MARIA NOVALIA BR. PADANG
SUKA MARINDAL II
UPT SPF SD NEGERI 105328
4 MASTINA ASMARA
DAGANG KERAWAN
UPT SPF SD NEGERI 101868 DESA
5 MEGAWATI
SENA

UPT SPF SMP NEGERI 1 PANTAI

1 LENNI SRI REJEKI PASARIBU
LABU
SMP SWASTA METHODIST
SMA SWASTA YAPIM 2 MAINA TRISNAWATI HASIBUAN
ELSA HANANI BR TG.MORAWA
1 TARUNA MEREK, KAB.
BARUS UPT SPF SMP NEGERI 1 HAMPARAN
KARO 3 MHD FUAD ASBI
PERAK
UPT SPF SMP NEGERI 1 TANJUNG
4 RIOSA EVALINA SILITONGA
MORAWA
KELAS D 1 MISSIONARIS OKTISARI DACHI UPT SPF SD NEGERI 101785
UPT SPF SD NEGERI 106166
2 NENI SRI WAHYUNI HARTATI
MARINDAL II
SMK NEGERI 1 UPT SPF SD NEGERI 105322 DESA
2 AGUS PUJIARTO 3 NILASARI HUTASUHUT
TANJUNG MORAWA MESJID
4 NOMI ANGGREANI SINAMBELA UPT SPF SD NEGERI 104201
UPT SPF SD NEGERI 101896 KIRI
5 NURBAINA SIMATUPANG
HULU

KAB. LANGKAT
INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SD NEGERI 055999 PSR. X KWALA
1 TIUR SITOHANG
MESTIKA PUDAN SMP NEGERI 1 BINGAI
KELAS A 1
PURBA BAHOROK SMP NEGERI 3 SATU ATAP
2 KOKO PARLINDUNGAN SINAGA
SALAPIAN
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
3 MUHAMMAD ISHAQ SD NEGERI 056587 PANTAI SAMPAH
4 DESMAN FERINATA AMBARITA SMP NEGERI 1 SALAPIAN
5 NENENG SRI HAYATI SD NEGERI 057192 BLANKAHAN
1 MUHAMMAD AFFADIL SMP NEGERI 1 GEBANG
2 DEWI ASTUTY SIREGAR SMP NEGERI 1 GEBANG
2 ADRYANA SMAN 1 SEI RAMPAH 3 ENDANG NGAPULISA KACARIBU SMP SWASTA SINI SUKA SEI BINGAI
4 MUDA GUNAWAN PERANGIN ANGIN SMP NEGERI 2 SEI BINGAI
5 HARTONO SMP NEGERI 1 STABAT
1 SUHERI SMP NEGERI 3 SATU ATAP HALABAN
2 SUHERMANSYAH SMP NEGERI 2 BOHOROK
FAJAR EFENDI
3 SMKN 7 MEDAN 3 SURIANA SMP NEGERI 1 KUALA
DAULAY
4 SURIWAHYUNI SMP NEGERI 1 HINAI
5 SUSILO, S.Pd. SMP SWASTA TUNAS MANDIRI

1 NURJANA EKA PURWANTI SD NEGERI 050661 KWALA BINGAI

2 NURMALA SARI SD NEGERI NO 050626 BEKANCAN
SMP NEGERI 1 3 RAHAYU KESUMA BR SEMBIRING, S.Pd. SD NEGERI NO 050626 BEKANCAN
1 ASLAMIAH
TANJUNG PURA SD NEGERI 057234 TEPIAN
4 MARIONO, S.Pd.I.
MERAWAN
5 SUPRAPTO SD NEGERI 054871 KW. BEGUMIT
1 MUHAMMAD SURIYANTO SMP IT ADZKIA BABALAN
SMP SWASTA 2 NURDIANA NASUTION SMP NEGERI 5 STABAT
KELAS B 2 CHANDRA MAITREYAWIRA DELI 3 R. A. SELVI SAPTYA DEWI SMP NEGERI 3 SATU ATAP SELESAI
SERDANG 4 SISWANTO SMP NEGERI 1 SEI BINGAI
5 SRI WULANDARI SMP NEGERI 1 STABAT
1 AGUSTINA SYAFRIANI SMAN 1 PANGKALAN SUSU
UNIVERSITAS 2 LIZA WIWITA SMAN 1 PANGKALAN SUSU
3 TRI ASTARI NAHDLATUL ULAMA 3 CICI WULANDARI SMP NEGERI 2 TANJUNG PURA
SUMATERA UTARA SMP NEGERI 3 SATU ATAP
4 IRMA SUNARTY PURBA
PANGKALAN SUSU

1 SRI FITRIANI NAHDHATUL ISLAM

SMAN 1 PEGAGAN 2 AGUS IRAWAN SD NEGERI 057767 BUKIT KAPAL
KELAS C 1 MARUDUT SIDEBANG
HILIR 3 AYUPRIANI SD NEGERI 058250 PERDAMAIAN
4 DEWI SETITI SD NEGERI 054871 KW. BEGUMIT
 INSTANSI
KELAS NO. PENDAMPING CGP INSTANSI CGP
PENDAMPING
SD NEGERI 050752 PANGKALAN
5 EDI PUJA
BRANDAN
1 SUJARNO SMAN 1 BINJAI
2 MUHAMMAD HUSNI SD NEGERI 050700 SECANGGANG
3 FAKHRI RAMADHANI SMP NEGERI 2 BINJAI
2 TAUFIK HIDAYAT SMAN 6 BINJAI SMP NEGERI 2 SEI LEPAN SATU
4 MUHAMMAD INDRA SYAHPUTRA
ATAP
SMP NEGERI 2 SEI LEPAN SATU
5 DIMAS AGUNG LAKSONO
ATAP

1 SUDARMANSYAH SD NEGERI 057204 STUNGKIT

2 TRI HARDIANTI SD NEGERI 054942 TEGAL REJO
1 MUSLIMA SMP NEGERI 1 WAMPU 3 YUSNELI ROMAULI PAKPAHAN SD NEGERI 050760 SENDAYAN
4 M. SYARIFUDDIN SMAS DEWANTARA
5 MUHAMMAD ZULHAM SYAHPUTRA SD NEGERI 054871 KW. BEGUMIT
KELAS D 1 TUTY MARMIATY SMP NEGERI 5 STABAT
SMP SWASTA DHARMA BAKTI
2 VERONIKA BR HUTABALIAN
SINTA DAMERIA UNIVERSITAS KATOLIK BESITANG
2 3 KHADIJAH SMAN 1 BRANDAN BARAT
SIMANJUNTAK SANTO THOMAS
4 DIDI AFWANDI SMAN 1 GEBANG
5 HELDA RAMADHANI SMAS DHARMA PATRA P BRANDAN

Plt. Kepala,
Kepala Bagian Tata Usaha,

Andri Wahman, S.Sos.

NIP197706022002121002`
Lampiran 3 Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 1388/B6.2/GT.04.00/2021
Tanggal : 18 Mei 2021

DAFTAR PERMOHONAN PANITIA

LOKAKARYA 6 PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 1

No. Provinsi Unit Kerja Kab./Kota Jumlah Panitia Tempat Pelaksanaan*)

Aston Hotel and Convention
1 (satu) orang Center, Kab. Badung
Dinas Pendidikan Provinsi
1 Provinsi Bali
Bali Hotel Grand Santhi, Kota
1 (satu) orang Denpasar
Dinas Pendidikan Kab. Aston Hotel and Convention
2
Badung
2 (dua) orang Center, Kab. Badung
Dinas Pendidikan Kab. Hotel Taman Surgawi, Kab.
3
Karangasem
2 (dua) orang Karangasem
Dinas Pendidikan Kota Hotel Grand Santhi, Kota
4
Denpasar
2 (dua) orang Denpasar

1 (satu) orang Hotel Victory 2, Kab. TTU

Dinas Pendidikan Provinsi
5 Provinsi NTT Sylvia Hotel dan Restaurant,
NTT 1 (satu) orang Kab. Sikka
Dinas Pendidikan Kab. Hotel La Prima, Kab. Manggarai
6
Manggarai Barat
1 (satu) orang Barat
7 Dinas Pendidikan Kab. Ende 1 (satu) orang Hotel Flores Mandiri, Kab. Ende
Sylvia Hotel dan Restaurant,
8 Dinas Pendidikan Kab. Sikka 1 (satu) orang Kab. Sikka
Dinas Pendidikan Kab.
9
Timor Tengah Utara
1 (satu) orang Hotel Victory 2, Kab. TTU

Provinsi Dinas Pendidikan Provinsi Ratih Hotel, Kab. Polewali

10
Sulawesi Barat Sulawesi Barat
1 (satu) orang Mandar
Dinas Pendidikan Kab.
11
Mamasa
1 (satu) orang Hotel Sajojo, Kab. Mamasa
Dinas Pendidikan Kab. Ratih Hotel, Kab. Polewali
12
Polewali Mandar
2 (dua) orang Mandar

Provinsi
Dinas Pendidikan Provinsi Hotel Anutapura, Kab. Parigi
13 Sulawesi
Sulawesi Tengah
1 (satu) orang Moutong
Tengah
Dinas Pendidikan Kab. Hotel Faawaz, Kab.
14
Banggai Kepulauan
1 (satu) orang Banggai Kepulauan
Dinas Pendidikan Kab. Parigi Hotel Anutapura, Kab. Parigi
15
Moutong
1 (satu) orang Moutong

Sulawesi Dinas Pendidikan Provinsi 1 (satu) orang Hotel Sermani, Kab. Wajo
16
Selatan Sulawesi Selatan 1 (satu) orang Hotel Novena, Kab. Bone
Dinas Pendidikan Kab.
17
Wajo
1 (satu) orang Hotel Sermani, Kab. Wajo
18 Dinas Pendidikan Kab.Bone 2 (dua) orang Hotel Novena, Kab. Bone
Dinas Pendidikan
19
Kab.Pinrang
1 (satu) orang Hotel MS, Kab. Pinrang

Provinsi Dinas Pendidikan Provinsi Yama Resort Indonesia, Kab.

20
Sulawesi Utara Sulawesi Utara
1 (satu) orang Minahasa
Dinas Pendidikan Kab. Yama Resort Indonesia, Kab.
21
Minahasa
1 (satu) orang Minahasa
Dinas Pendidikan Kab. Aula Dinas Pendidikan, Kab.
22
Kepulauan Talaud
1 (satu) orang Kepulauan Talaud
No. Provinsi Unit Kerja Kab./Kota Jumlah Panitia Tempat Pelaksanaan*)
Grand Mercure , Jl. Sutomo
Provinsi Dinas Pendidikan Provinsi 1 (satu) orang No.1, Perintis, Kec. Medan
23
Sumatera Utara Sumatera Utara Timur, Kota Medan
1 (satu) orang SMPN 1 Stabat, Kab. Langkat
Dinas Pendidikan Kab.
Grand Mercure , Jl. Sutomo
24
Deli Serdang
2 (dua) orang No.1, Perintis, Kec. Medan
Timur, Kota Medan
Dinas Pendidikan Kab.
25
Langkat
1 (satu) orang SMPN 1 Stabat, Kab. Langkat

*) Jika terdapat perubahan tempat kegiatan akan diinformasikan kembali.

Plt. Kepala
Kepala Bagian Tata Usaha,

Andri Wahman, S.Sos.

NIP197706022002121002
Lampiran 4 Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 1388/B6.2/GT.04.00/2021
Tanggal : 18 Mei 2021

TEMPAT PELAKSANAAN
LOKAKARYA 6 PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 1

TEMPAT
No. PROVINSI KAB/KOTA ALAMAT
PELAKSANAAN*)
Jl. Gatot Subroto Barat
Aston Hotel and
1. Kab. Badung No.283, Pemecutan Kaja,
Convention Center
Kec. Denpasar Utara
Jl. Patih Jelantik No.1,
1 BALI Dauh Puri Klod, Kec.
2. Kota Denpasar Hotel Grand Santhi
Denpasar Bar., Kota
Denpasar
Hotel Taman Surgawi Jl. Raya Taman Ujung,
3. Kab. Karangasem
Resort and Spa Seraya, Karangasem
Jl. Pantai Pede, Labuan
Bajo, Goron Talo, Komodo,
1. Kab. Manggarai Barat La Prima Hotel
Kabupaten Manggarai
Barat
Jl. Melati No.1, Kel.
2 NTT 2. Kab. Ende Hotel Flores Mandiri Paupire, Ende Tengah,
Kabupaten Ende
Sylvia Hotel dan Jl. Gajah Mada No. 88,
3. Kab. Sikka
Restaurant Maumere, Flores, NTT
4. Kab. Timor Tengah Jl. Kartini No. 99
Hotel Victory 2
Utara Kefamenanu
Jl. Pendidikan, Anoa,
1. Kab. Mamasa Hotel Sajojo
SULAWESI Tatoa, Mamasa
3 BARAT Jl. Ahmad Yani No. 70,
2. Kab. Polewali Mandar Ratih Hotel
Polewali Mandar
1. Kab. Banggai
Hotel Faawaz Salakan
SULAWESI Kepulauan
4 TENGAH Kampal, Parigi, Kab. Parigi
2. Kab. Parigi Moutong Hotel Anutapura Moutong
Jl. Bau Baharuddin No.16,
1. Kab. Wajo Hotel Sermani Bulu Pabbulu, Danau
Tempe, Kabupaten Wajo
SULAWESI Jl. Jend. Ahmad Yani
5 SELATAN No.25, Macanang, Tanete
2. Kab. Bone Hotel Novena
Riattang
Jl. Jend Sukawati No 171,
3. Kab. Pinrang Hotel MS Watang Sawitto, Pinrang
No. PROVINSI KAB/KOTA NAMA LOKASI Alamat

JL. Bui Batu Kompleks

1. Kab. Kepulauan Perkantoran PEMKAB
Aula Dinas Pendidikan
6 SULAWESI Talaud Talaud – Melonguane
UTARA Kec. Melonguane
Lingkungan VII, Koya,
2. Kab. Minahasa Yama Resort Indonesia
Tondano, Minahasa
Jl. Sutomo No.1,
Grand Mercure
1. Kab. Deli Serdang Perintis, Kec. Medan
Timur, Kota Medan
SUMATERA
7 UTARA Jl. Zainul Arifin No.10,
Kwala Bingai, Kec. Stabat,
2. Kab. Langkat SMPN 1 Stabat
Kabupaten Langkat,
Sumatera Utara
*) Jika terdapat perubahan tempat kegiatan akan diinformasikan kembali.

Plt. Kepala,
Kepala Bagian Tata Usaha,

Andri Wahman, S.Sos.

NIP197706022002121002
SPPD LOKAKARYA

Catatan:
Pada tanda centang (V) kolom kanan atas dan kiri bawah ditandatangani dan distempel basah
oleh Pimpinan Instansi PP/CGP.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat
kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)
SPPD PENDAMPINGAN INDIVIDU

Catatan:
1. Pada tanda centang (V) kolom kanan atas dan kiri bawah ditandatangani dan distempel basah
oleh Pimpinan Instansi PP;
2. Pada tanda centang (V) baris kedua ditandatangani dan distempel basah oleh Kepala Sekolah
CGP 1;
3. Pada tanda centang (V) baris ketiga ditandatanganii dan distempel basah oleh Kepala Sekolah
CGP 2 dst;
4. Apabila lembar SPPD sudah habis bisa ditambahkan dengan lembar SPPD yang lain dengan
dilanjutkan tandatangan oleh Kepala Sekolah CGP berikutnya.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
V Pada tanggal :
V

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat
kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)