Surat Bebas Narkoba - Contoh

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARU
Jl. Barito no.1 Wisma Tropodo Waru Sidoarjo,
Telepon : (031) 8676643, Kode Pos. 61256
E-mail : [email protected]

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


NO : 440 / / 438.5.2.1.21 / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
pada hari ……………, tanggal …………………. Jam …………. telah dilakukan pemeriksaan
urine terhadap :
Nama : …………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Pemeriksaan urine dengan metode : Rapid Test


1. Metamphetamine : NEGATIF / POSITIF
2. Cocain : NEGATIF / POSITIF
3. Ganja : NEGATIF / POSITIF
4. Morphin : NEGATIF / POSITIF
5. Benzodiazepin : NEGATIF / POSITIF
6. Amphetamin : NEGATIF / POSITIF

Kesimpulan :
Yang bersangkutan TIDAK TERINDIKASI / TERINDIKASI mengkonsumsi NARKOBA
Demikian Surat Keterangan hasil pemeriksaan Narkoba ini dibuat guna untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………....

Mengetahui, Sidoarjo, …………..


Kepala Puskesmas Waru Pelaksana Pranata Laboratorium

dr. MUKARINI ------------------------------------


NIP. 19651005 200212 2 002 NIP. ……………………
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARU
Jl. Barito no.1 Wisma Tropodo Waru Sidoarjo,
Telepon : (031) 8676643, Kode Pos. 61256
E-mail : [email protected]

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


NO : 440 / / 438.5.2.1.21 / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
pada hari ……………, tanggal …………………. Jam …………. telah dilakukan pemeriksaan
urine terhadap :
Nama : …………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Pemeriksaan urine dengan metode : Rapid Test


1. Metamphetamine : NEGATIF / POSITIF
2. Cocain : NEGATIF / POSITIF
3. Ganja : NEGATIF / POSITIF
4. Morphin : NEGATIF / POSITIF
5. Benzodiazepin : NEGATIF / POSITIF
6. Amphetamin : NEGATIF / POSITIF

Kesimpulan :
Yang bersangkutan TIDAK TERINDIKASI / TERINDIKASI mengkonsumsi NARKOBA
Demikian Surat Keterangan hasil pemeriksaan Narkoba ini dibuat guna untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………....

Mengetahui, Sidoarjo, …………..


Kepala Puskesmas Waru Pelaksana Pranata Laboratorium

dr. MUKARINI ARIANI


NIP. 19651005 200212 2 002 NIP. 19660614 199403 2 013

Anda mungkin juga menyukai