PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALREJO
Jl.Tegalrejo Raya No. 69B Salatiga Kode Pos. 50733 Telp. (0298) 315846
Website: www.pkmtegalrejo.org
E-mail : [email protected]

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALREJO

NOMOR : SK/ADMEN/001/A0/06/2021

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS TEGALREJO
UPTD PUSKESMAS TEGALREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALREJO

Menimbang : a. bahwa standar pelayanan publik adalah
tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman
penyelenggaraan pelayanan publik, acuan
penilaian kualitas dan kinerja pelayanan sebagai
kewajiban dan janji penyelenggara kepada
masyarakat serta adanya standar kepastian bagi
penyelenggara maupun penerima pelayanan;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf
a, perlu menetapkan surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo tentang
Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
 Peraturan Perundang-undangan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
8. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang narkotika;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
10. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 1997 tentang psikotropika
11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
17 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kota Kecil dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa
Barat;
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2009 Tentang pekerjaan kefarmasian;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012

tentang Pelaksnaan Undang-Undang Nomor
25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

14. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992

tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Salatiga dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Semarang;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020

tentang Peribahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43

Tahun 2019 tentang Puskesmas;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin
Penyelenggaraan Prakter Terapis Gigi dan
Mulut;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

 Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

19. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15
Tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001

Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun

2012 tentang penyelenggaraan laboratorium
kesehatan masyarakat;

22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/SK/VII/2009 tentang pengiriman
penggunaan specimen klinis, materi biologi dan
muatan informasinya;

24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang laboratorium
kesehatan;

25. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 5

Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;

26. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah;

27. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun

2010 tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas;

28. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 120

Tahun 2020 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan;
 29. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 127
Tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Unit Pelaksana Teknis
Daerah Klinik Paru Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan;

30. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 130

tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo Kota Salatiga, sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU Keputusan ini meliputi ruang
lingkup :
1. Pelayanan Pendaftaran;
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum;
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
4. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak;
5. Pelayanan Laboratorium;
6. Pelayanan Kefarmasian;
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud
pada diktum KEDUA Keputusan ini, wajib
dilaksanakan oleh unit- unit pelayanan di
lingkungan UPTD Puskesmas Tegalrejo Kota
Salatiga sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan dan penilaian kinerja pelayanan oleh
pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan
dan masyarakat dalam penyelenggaraan
pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan

Ditetapkan di Salatiga
Pada tanggal, 02 Juni 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEGALREJO

KUSDINI DEWIYANTI
 Lampiran I
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A0/06/2021
Tanggal : 02 Juni 2021
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

UPTD PUSKESMAS TEGALREJO KOTA SALATIGA

1. STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (pasien) datang dengan
membawa :
1. Kartu identitas : KTP, KK atau K I A
2. Kartu Pendaftaran Pasien (pasien lama)
3. Kartu BPJS Kesehatan (bagi yang
memiliki)
2 Sistem, Mekanisme dan A. Pasien Baru
Prosedur 1. Pasien datang
2. Pasien melakukan pendaftaran
melalui petugas di bagian
pendaftaran dengan menunjukkan
kartu identitas dan kartu BPJS
Kesehatan (jika ada) untuk mendapat
nomor CM
3. Pasien mendaftar di anjungan
pendaftaran mandiri dan memilih poli
yang dituju
4. Pasien mendapatkan nomor antrian
5. Pasien menunggu panggilan poli

B. Pasien Lama
1. Pasien datang
2. Pasien melakukan pendaftaran
melalui anjungan pendaftaran
mandiri sesuai poli yang akan dituju
NO KOMPONEN URAIAN
3. Pasien mendapatkan nomor antrian
4. Pasien menunggu panggilan poli
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pasien Baru : 8 menit
Pasien Lama : 4 menit
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan 1. Pendaftaran Pasien
2. Pelayanan Rekam Medis pasien
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email : [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Pendaftaran Senin – Kamis : 07.45 - 12.00 WIB
Jumat : 07.45 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 10.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang tunggu dilengkapi kipas angin
fasilitas dan televisi
2. Koran dan bahan bacaan lainnya
3. Mesin anjungan pendaftaran mandiri
4. Komputer dan jaringan internet
NO KOMPONEN URAIAN
3 Kompetensi Pelaksana 1. DIII Rekam Medis yang memiliki
surat tanda registrasi dan sesuai
dengan kewenangannya
2. SLTA/sederajat
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian
mutu internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Perekam medis : 1 orang
SLTA/sederajat : 3 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali
2. Standar Pelayanan Pemeriksaan Umum
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran vital
sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi/tindak
lanjut yang sesuai
3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai Kasus
4 Biaya/tariff Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan;
5 Produk Pelayanan 1. Konsultasi Dokter
2. Pemeriksaan Medis
3. Tindakan medis
4. Surat Rujukan
5. Surat Keterangan Kesehatan
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email : [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 14.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.00 WIB
B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan
pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

7. Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan pasien umum
fasilitas 2. Ruang tindakan
3. Ruang periksa penyakit infeksius
4. Ruang periksa anak
5. Peralatan medis pendukung
6. Komputer dan jaringannya
7. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Umum yang memiliki surat ijin
praktek
2. DIII/D4/S1 Keperawatan yang
memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
NO KOMPONEN URAIAN
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Perawat/bidan : minimal 1 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali
3. Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedia Rekam Medis Pasien Rujukan
Internal
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor urut
2. Petugas memastikan identitas pasien
sesuai dengan rekam medik
3. Petugas melakukan anamnesa dan
pengukuran tekanan darah
4. Petugas melakukan pemeriksaan
sesuai dengan keluhan pasien
5. Pemeriksaan odotogram, riwayat
penyakit dan kroscek identitas untuk
pasien baru, untuk pasien lama
dilanjutkan pemeriksaan sesuai
keluhan
6. Petugas menentukan diagnosa
penyakit
7. Petugas menentukan terapi/tindak
lanjut yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
8. Petugas melakukan tindakan jika
memang diperlukan, atau pemberian
resep untuk pasien premedikasi
3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai Kasus
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan 1. Pemeriksaan gigi dan mulut
2. Penambalan gigi
3. Pencabut gigi
NO KOMPONEN URAIAN
4. Scalling/pembersihan karang gigi
5. Konsultasi kesehatan gigi
6. Pengobatan sakit gigi
7. Dental check-up
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email : [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 14.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses

pengelolaan pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin
Penyelenggaraan Prakter Terapis
Gigi dan Mulut;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan gigi
fasilitas 2. Alat medis pendukung
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Gigi yang memiliki surat ijin
praktek
NO KOMPONEN URAIAN
2. DIII/DIV Keperawatan Gigi yang
memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Dokter Gigi : 1 orang
Perawat Gigi : Minimal 1 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan bahan medis yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali
4. Standar Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA/KMS
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anmnesa
4. Petugas melakukan pengukuran vital
sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk kasus yang perlu
tindaklanjut
3 Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai Kasus
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan Pelayanan KIA, KB, Imunisasi dan
Kesehatan Reproduksi, Pelayanan caten
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email: [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 14.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.00 WIB
B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan
pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang kebidanan;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
fasilitas 2. Ruang Imunisasi
3. Alat medis pendukung
4. Ruang tunggu
5. Ruang Laktasi
3 Kompetensi Pelaksana DIII/ DIV Kebidanan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Bidan : Minimal 1 orang

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,

aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
NO KOMPONEN URAIAN
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)

8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui

Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali
5. Standar Pelayanan Laboratorium
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang
Prosedur 2. Pasien menyerahkan surat
permintaan pemeriksaan
laboratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan
pasien di buku register
4. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
5. Petugas melakukan pengambilan
sampel dan penerimaan sampel
6. Pasien menunggu hasil
pemeriksaan, untuk pasien tanpa
jaminan diminta untuk melakukan
pembayaran di kasir terlebih
dahulu
7. Proses pemeriksaan laboratorium
8. Penyerahan hasil laboratorium
kepada ruangan yang merujuk
untuk dikonsultasikan.
3 Jangka Waktu Penyelesaian Mengacu pada SK Kepala Puskesmas
Nomor : SK/ADMEN/001/A0/01/2021
mengenai Indikator Mutu dan Kinerja
Tahun 2021

Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium < 90 menit
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
5 Produk Pelayanan 1. Hematologi meliput : darah rutin, Hb,
golongan darah, LED, hitung jenis
leukosit, dan malaria
2. Urinalisa meliputi : urin ruitn dan tes
kehamilan
3. Immunologi- Serologi meliputi
HIV/AIDS, Syphilis, dan Hepatitis B
4. Mikrobiologi me;iputi : BTA, IMS, dan
TCM
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email : [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 14.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses

pengelolaan pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
37 Tahun 2012 tentang
penyelenggaraan laboratorium
kesehatan masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/SK/VII/2009 tentang
pengiriman penggunaan specimen
klinis, materi biologi dan muatan
informasinya.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pengambilan sampel
fasilitas 2. Ruang pemeriksaan laboratorium
3. Peralatan laboratorium pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
NO KOMPONEN URAIAN
3 Kompetensi Pelaksana Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(ATLM) yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Minimal 1 orang analis laboratorium
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat
dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis
keselamatan pelayanan pasien dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
dijamin sterilitasnya
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali
6. Standar Pelayanan Kefarmasian
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Resep dari poli
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien menaruh resep di Farmasi
Prosedur 2. Petugas menuliskan nomor urut pada
lembar resep
3. Pasien menunggu sampai dipanggil
sesuai urutan kedatangan
4. Petugas melakukan screening resep
5. Petugas menyiapkan obat sesuai
dengan permintaan pada resep
6. Petugas memanggil nama pasien
sesuai dengan urutan kedatangan
7. Petugas menyerahkan obat disertai
pemberian informasi atau konseling
kepada pasien
3 Jangka Waktu Penyelesaian Mengacu pada SK Kepala Puskesmas
Nomor : SK/ADMEN/001/A0/01/2021
mengenai Indikator Mutu dan Kinerja
Tahun 2021

1. Penyiapan Resep non racikan < 10

menit per 1 lembar resep
2. Penyiapan Resep racikan < 20 menit
per 1 lembar resep
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan 1. Pelayanan obat racikan
2. Pelayanan obat non racikan
3. Pemberian informasi obat (PIO)
NO KOMPONEN URAIAN
6 Penanganan Pengaduan, 1. Telepon : (0298) 315846
Saran dan Masukan 2. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
3. Email: [email protected]
4. Website : www.puskesmastegalrejo.org
5. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 08.00 – 14.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 35 Tahun 2009 tentang
narkotika;
2. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 1997 tentang
psikotropika;
3. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
Tentang pekerjaan kefarmasian;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 Tahun 2020 tentang Peribahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang penyiapan obat
fasilitas 2. Ruang pemberian informasi obat
3. Gudang penyimpanan obat
4. Alat medis pendukung
3 Kompetensi Pelaksana 1. Apoteker yang memiliki Surat Tanda
Registrasi dan Surat Ijin Praktek
Apoteker
2. Tenaga Teknis Kefarmasian yang
NO KOMPONEN URAIAN
memiliki Surat Tanda Registrasi

4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung

2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang tenaga farmasi untuk
double checking obat yang akan
diserahkan kepada pasien
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Peralatan yang digunakan dijamin
keselamatan pelayanan kebersihannya
2. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEGALREJO

KUSDINI DEWIYANTI