IGD.

RM 4a Hal 1/3
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : Jam :
Tanggal Dilakukan Asesmen : Jam :
Cara Datang :  Datang Sendiri  Pengantar/Perujuk :
Transportasi ke IGD :  Kendaraan Pribadi  Ambulance  Angkutan Umum  Lainnya.............
Dikirim oleh Polisi : Dengan / tidak disertai permintaan Visum et Repertum
Macam Kasus :  Trauma  Non Trauma  Kecelakaan Kerja  KLL
 KDRT  Child Abuse (Kekerasan Anak)  Lain-lain
ANAMNESA UMUM
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan Masuk RS) :

Riwayat Penyakit Dahulu :  Ada  DM  Hypertensi  Stroke

 Tidak Ada  Asma  PJK  Lain-lain : .........
Riwayat Alergi :  Ada  Tidak Ada Jika ada, sebutkan ............................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : E: V : M : Skor GCS :
Tensi : mmHg Nadi : x/mnt Pernafasan : x/mnt Suhu : °C Spo2 : %
Jalan Nafas ( A ) : Bebas Gurgling Sputum Darah Sekret Snoring Lidah Benda Asing
Pernafasan ( B ) : Gerakan Dada:  Simetris  Asimetris
Pernafasan :  Normal  Tachipnoe  Bradipnoe  Orthopnoe
 Apnoe  Hyperventilasi
Irama nafas :  Reguler  Ireguler
Bunyi nafas :  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
Penggunaan alat bantu nafas :  Tidak ada
 Ada  Bahu diangkat  Pernafasan dada
 Cuping hidung  Pernafasan perut
Sirkulasi ( C ) :
 Nadi Carotis : x/mnt  Nadi Radialis : x/mnt
 Pengisian Kapiler  < 2 detik  >2 detik
 Kulit /mukosa  Normal  Cyanosis  Pucat  Berkeringat
 Akral :  Hangat  Dingin
Tekanan Intakranial  Tidak ada keluhan  Ada keluhan :  Sakit kepala  Muntah  Pusing
Pupil  Normal  Miosis  Midriasis  Sokor  Anisokor
Neuro Sensorik  Tidak ada keluhan  Spasme otot  Perubahan sensorik  Perubahan motorik
Muskuloskeletal  Tidak ada gangguan  Kerusakan jaringan/luka  Dislokasi
 Perubahan bentuk ekstemitas  Perubahan tingkat kesadaran  Luksasio
Integumen :  Tidak ada gangguan  Luka bakar  Luka robek  Luka lecet
 Luka Dekubitus  Luka gangrene
Torgor Kulit :  Baik  Menurun
Edema :  Tidak ada
 Ada di :  Ekstermitas  Seluruh tubuh  Abdomen  Palpebra
Mukosa mulut :  Lembab  Kering
Perdarahan :  Jumlah :  Asal Perdarahan:
Intoksikasi :  Makanan :  Minuman :  Gigitan binatang
 Zat kimia :  Gas :  Obat :
Eliminasi :  BAB :  Frekuensi :  Konsistensi :  Warna :
 BAK :  Frekuensi :  Warna :  Lain-lain :
 IGD.RM 4a Hal 2/3

ASESMEN NYERI
Apakah ada keluhan nyeri ?  Ya  Tidak
 WONG BAKER FACES (Untuk pasien yang tidak dapat melambangkan nyeri dengan angka )
Keterangan:
0–1 Tidak merasa nyeri
2–3 Sedikit rasa sakit
4–5 Nyeri ringan
Tidak Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat 6–7 Nyeri sedang
8–9 Nyeri berat
 NUMERICAL NUMBERING SCALE 10 Nyeri sangat berat

LOKASI NYERI
Penyebab Nyeri  Trauma :
 Non Trauma :

Rasa Nyeri :  Tajam  Nyeri Tumpul  Seperti ditarik

 Seperti ditusuk  Seperti dipukul  Seperti dibakar
 Seperti berdenyut  Seperti ditikam  Seperti kram
Apakah nyeri berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya ?
 Ya  Tidak
Skala Nyeri : Kategori :

Seberapa sering Anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?

Setiap :  1 – 2 jam  3 – 4 jam
Selama :  < 30 menit  > 30 menit

RISIKO JATUH DEWASA RISIKO JATUH ANAK

o Risiko Rendah (0-24) o Risiko Rendah (7-11)
o Risiko Sedang (25-50) o Risiko Tinggi (≥12)
o Risiko Tinggi (>51)
SKRINING GIZI
TB : BB : IMT = BB (kg) / TB (m)2)

UNTUK PASIEN DEWASA / GINEKOLOGI / ONKOLOGI

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan Skor
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar 2
c. Jika YA, berapa penurunan bb tersebut :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM/KCD/INFEKS KRINIS/ LAIN-LAIN SEBUTKAN ................................)
KESIMPULAN : Berisiko Manultrisi  Ya  Tidak
Bila Ada Skor > 2 Dan Atau Pasien Dengan Diagnosis / Kondisi Khusus Dilakukan Pengkajian lanjut oleh ahli gizi
UNTUK ANAK (0 BULAN – 14 TAHUN)
1. Apakah pasien tampak kurus ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir? □ Ya □ Tidak
Untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
1. Apakah terdapat salah satu kodisi berikut (diare, asupan makan menurun) □ Ya □ Tidak
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko malnustrisi? □ Ya □ Tidak
Jika salah satu jawaban “Ya” dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
KESIMPULAN : BERISIKO MANULTRISI □ Ya □ Tidak
 IGD.RM 4a Hal 3/3
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker)

PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Psikososial :  Kecemasan :  Tidak  Ringan  Sedang  Berat  Panik
 Koping Mekanisme :  Kooperatif  Merusak diri  Menarik diri/isolasi sosial  Perilaku kekerasan
 Pasien Hidup Dengan Siapa :
Ekonomi :  Penanggungjawab Biaya Perawatan :
Diagnosa Keperawatan :
Tanda Tangan
Jam Tindakan atau Terapi
dan Nama

Lebaksiu,…………………………………….
Jam :
Yang Melakukan Asesmen
Perawat

…………………………………...
(Tanda Tangan dan Nama Terang)