Rdows Klinik Pratama - ........

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Klinik
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Fakta dan
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Analisis
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian klinik Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian klinik mempertimbangkan tata ruang Bukti pertimbangan tata ruang daerah
daera dalam pendirian Klinik
EP 3 3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku Bukti izin operasional klinik, ijin
mendirikan bangunan, ijin prinsip, dsb
Jumlah 0
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang pengamatan surveior terhadap bangunan klinik
permanen.
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal Pengamatan surveior thd Bangunan fisik klinik
atau unit kerja yang lain. apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd bangunan fisik klinik dan Pengamatan surveior terhadap pemenuhan
lingkungan yang sehat. tindak lanjutnya (jika ada) bangunan klinik thd persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan (jika ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
dan kenyamanan keamanan, dan kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Pengamatan surveior thd pengaturan ruang
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan apakah mengakomodasi orang dengan
lanjut ruang kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap Observasi surveior thd ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeriksaan prasarana klinik (sistem utilitas):
terhadap prasarana klinik listrik, air, gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

pemeliharaan prasarana klinik monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi prasarana
prasana klinik yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring
Jumlah 0
EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan medis dan non Ketersediaan peralatan medis dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan Sampling simulasi
terhadap peralatan medis dan non medis medis dan non medis pemeliharaan peralatan
misal dental unit,
peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil cek kondisi peralatan medis klinik, sebagai
peralatan medis dan non medis monitoring, dan tindak lanjut bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
medis dan non medis. monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku
Jumlah 0
EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau Profil kepegawaian Penanggung jawab klinik Profil kepegawaian
dokter gigi yang menunjukkan bahwa kepala klinik Penanggung jawab klinik
adalah dokter atau dokter gigi yang menunjukkan bahwa
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Kebijakan tentang Persyaratan Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi kepala klinik adalah dokter
Klinik kompetensi Penanggung jawab klinik, Penanggung jawab klinik, yang dapat atau dokter gigi
yang dapat dituangkan dalam bentuk SK dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola
atau pada pola ketenagaan ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Uraian tugas Penanggung jawab klinik Uraian tugas Penanggung jawab klinik
Klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan Dokumen profil
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Penanggung jawab klinik kepegawaian dan
Kesesuaian profil kepegawaian Penanggung persyaratan Penanggung
jawab klinik dengan persyaratan jawab klinik Kesesuaian
profil kepegawaian
Penanggung jawab klinik
dengan persyaratan
Jumlah 0
EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Regulasi tentang Persyaratan kompetensi

tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang ada: bisa
dituangkan dalam bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang terhadap persyaratan, rencana pemenuhan pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak lanjut tenaga
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja pada Klinik (uraian tugas untuk tiap karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan Kelengkapan surat izin sesuai yang
keperawatan dipenuhi dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0
EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Stuktur organisasi klinik yang ditetapkan
Pemilik. oleh Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada SK Kepala klinik tentang penetapan

tiap jabatan yang ada pada struktur. Penanggung jawab tiap jabatan pada
struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK Kepala klinik amati proses koordinasi antar unit kerja selama bagaimana proses
antar jabatan yang ada pada struktur. tentang penetapan penanggung jawab, pelaksanaan survei koordinasi dan komunikasi
diatur alur pertanggung jawaban dan dilaksanakan di klinik
pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR
EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai dari Kepala klinik,
kewenangan yang berkait dengan struktur para Penanggung jawab, pelaksana
organisasi Klinik kegiatan sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, dan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, wawancara pada beberapa
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas petugas ttg pemahaman thd
peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan kepada karyawan baru uraian tugas
EP 3 di
3. Klinik
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
uraian tugas. tugas
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap apakah pernah dilakukan
Klinik secara periodik struktur organisasi klinik pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur
perubahan/penyempurnaan struktur organisasi
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi para pimpinan

sebagai Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, dan klinik, Penanggung jawab dan Pelaksana
pelaksana kegiatan pelayanan. kegiatan yang merupakan bagian dari
uraian tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola dan Rencana pengembangan kompetensi
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
kebutuhan.
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di klinik yang update
keterampilan dan pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelayanan. dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan. penerapan hasil pelatihan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Klinik, SK Pimpinan klinik tentang kewajiban
Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikuti program orientasi bagi
mengikuti orientasi dan pelatihan. Pimpinan klinik, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi wawancara pada karyawan
karyawan baru baik Pimpinan Klinik, Pemangku baru ttg pelaksanaan
jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan program orientasi
tersedia kurikulum sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Klinik, Bukti sertifikat mengikuti seminar, dukungan Pimpinan klinik
Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan pendidikan, dan pelatihan dalam memberikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk kesempatan pada karyawan
meninjau pelaksanaan di tempat lain. untuk peningkatan
kompetensi
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Pimpinan klinik tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan f wawancara pada karyawan
yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan tujuan dan tata nilai klinik visi, misi, tujuan, dan tata nilai ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, pemahaman staf terhadap
nilai dan tujuan Klinik kepada pelaksana dan tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang tata nilai dan tujuan klinik
pelayanan, dan pengguna pelayanan berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang peninjauan kembali tata Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata pernahkan dilakukan
dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan nilai dan tujuan klinik nilai dan tujuan penyelenggaraan program tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan pelayanan bagaimana mekanismenya
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, dan SOP tentang Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang bagaimana melakukan
Klinik sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja apakah
nilai klinik menjelaskan dilakukannya penilaian nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat sejalan dengan visi, misi,
kesesuaian pencapaian kinerja klinik juga ditambahkan kolom capaian kinerja tujuan, dan tata nilai klinik
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
klinik tujuan, dan thd tata nilai
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan oleh bagaimana pengarahan
mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan dilaksanakan pengarahan, panduan dan Pimpinan klinik dan penanggung jawab dilakukan oleh pimpinan
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan SOP pengarahan oleh Pimpinan klinik terhadap anak buah
tanggung jawab mereka. maupun oleh Penanggung jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Bagaimaana proses
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP yang disusun monitoring kinerja
dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang efektif. SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian efektivitas struktur
yang ada, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.
dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 0
EP 1 1. Rencana operasional Klinik yang disusun sesuai Rencana operasional tahunan klinik Proses penyusunan
dengan visi, misi, dan tujuan Klinik rencana operasional,
bagaimana menyesuaikan
EP 2 2. Rencana operasional disusun berdasarkan hasil Rencana operasional tahunan klinik Bagaimana hasil penilaian
rencana operasional dengan
penilaian kinerja pelayanan kinerja digunakan
visi, misi dan tujuandalam
yang
EP 3 3. Rencana operasional tersebut memuat rencana Rencana operasional tahunan klinik yang penyusunan
ditetapkan
Proses rencana
penganggaran
oleh klinikdalam
kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan memuat kegiatan dan rencana anggaran operasional
penyusunan rencana
kinerja pelayanan. operasional
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil identifikasi pihak-pihak terkait dalam
pelayanan Klinik diidentifikasi penyelenggaran program dan kegiatan klinik
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran masing-masing
pihak yang terkait pihak terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan bagaimana pelaksanaan
pihak-pihak terkait dan komunikasi pembinaan, koordinasi dan
komunikasi dengan pihak
terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan
Klinik
Jumlah 0
Kriteria Elemen Penilaian SKOR

1.3.10.
EP 1 1. Ada panduan mutu klinik Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraanpelayanan penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

pelayanan sesuai kebutuhan pelayanan baik manajemen maupun
pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian Kebijakan, Pedoman, dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan pengendalian dokumen dan SOP
kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Bagaimana proses
pedoman dan prosedur panduan, kerangka acuan, dan SOP dan SOP sesuai dengan prosedur yang penyusunan
(panduan/pedoman tata naskah) disusun pedoman/panduan dan
SOP
Jumlah 0

1.3.11.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Pimpinan klinik tentang
komunikasi internal di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan internal dan bahasan yang dibahas
permasalahan dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan komunikasi internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal komunikasi internal.
Jumlah 0

1.3.12.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Klinik terhadap Hasil kajian dampak kegiatan klinik
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Kebijakan Pimpinan klinik tentang
risiko akibat program dan kegiatan Klinik. penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya klinik. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak negatif thd lingkungan kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. dan pencegahannya, yang dituangkan dalam penyelenggaraan pelayanan
register risiko. Bukti dokumentasi jika yang berdampak negatif
terjadi kejadian yang berdampak negatif pada lingkungan atau
terhadap lingkungan atau masyarakat masyarakat ? Bagaimana
dilakukan analisis dan tindak lanjut (register analisis dan tindak
risiko) lanjutnya
Jumlah 0

1.3.13.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin sesuai dengan panduan dan SOP yang
bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan disusun:
sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring SK Kepala klinik tentang penetapan Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian indikator prioritas untuk monitoring dan indikator yang ditetapkan
hasil pelayanan. menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Pimpinan klinik tentang penetapan bukti pelaksanaan monitoring dan tindak bagaimana mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas) untuk monitoring lanjutnya baik oleh Pimpinan klinik maupun montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan dan menilai kinerja. para penanggung jawab, dengan dilakukan di klinik untuk
maupun pemangku jabatan menggunakan indikator yang ditetapkan monitoring
penyelenggaraan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional (jika
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan rencana operasional diperlukan)
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0

1.3.14.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Pimpinan dan pemangku jabatan kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan perbaikan kinerja
kegiatan pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan tahapan SK tentang indikator-indikator yang Bukti pengumpulan data indicator kinerja
pencapaian indikator untuk mengukur kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
Klinik sesuai dengan target yang ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
oleh pimpinan dan pemangku jabatan untuk kinerja dan hasilnya
mengetahui kemajuan pelaksanaan program
kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian Bukti tindak lanjutnya
kinerja Klinik
Jumlah 0

1.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Klinik mengikutsertakan pemangku Bukti pelaksanaan pertemuan perencanaan
jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan untuk penyusunan program dan anggaran.
anggaran Klinik mulai dari perencanaan anggaran, Bukti keterlibatan pemangku jabatan dan
penggunaan anggaran maupun monitoring pelaksanan dalam monitoring dan evaluasi
penggunaan anggaran capaian kinerja dan penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan Klinik pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran.
dalam pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan Klinik keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Hasil audit kinerja keuangan.

Jumlah 0

1.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran dokumen rencana anggaran, dokumen pemeriksaan/audit keuangan yang
yang disusun sesuai dengan rencana operasional proses pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala klinik (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan
Jumlah 0

1.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Pimpinan klinik tentang jenis data Bagaimana proses
harus tersedia dan informasi yang perlu disediakan di pengelolaan data dan
klinik informasi di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan data/informasi,

dan retriving (pencarian kembali) data SOP pengelolaan data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SOP analisis data.

menjadi informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan informasi pengelolaann data dan informasi.
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Pimpinan klinik tentang hak dan mintalah beberapa
pelayanan kewajiban sasaran program dan pasien karyawan untuk
pengguna pelayanan klinik. mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan sasaran program dan pasien/pengguna jasa pasien/masyarakat
kewajiban pengguna pelayanan klinik. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan tentang pemahaman
pemahaman karyawan akan hak dan mereka ttentang hak
kewajiban pengguna dan kewajiban mereka
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan kewajiban

pemyelenggaraan mencerminkan pemenuhan karyawan klinik untuk memberikan
terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan. pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga kerahasiaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh SK Pimpinan klinik dan kesepakatan Bukti pertemuan untuk menyusun dan
pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana tentang peraturan internal yang berisi menyepakati peraturan internal
kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan peraturan bagi karyawan dalam
kegiatan pelayanan. pelaksanaan Upaya klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
nilai, dan tujuan Klinik. dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
pengelola Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja SK, Panduan, SOP tentang proses Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak ketiga.
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja Lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak
sama ada kejelasan, kegiatan yang harus apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak. standar/indikator kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja,
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana dan peralatan
yang digunakan di Klinik
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan
peralatan pelaksanaan program pemeliharaan di klinik
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan
peralatan sesuai program kerja di klinik
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemenuhan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. persyaratan penyimpanan di klinik
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di Program kerja kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan
klinik klinik di klinik
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan proses penanganan simulasi pelaksanaan
dengan program kerja. klinik di klinik tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeliharaan kendaraan pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. dan puskesling kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan cek fungsi kendaraan
program kerja ambulans yang siap
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang pakai
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Klinik tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pendaftaran pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan monitoring pasien yang dilakukan oleh petugas prosedur pendaftaran
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Papan alur pasien, brosur, leaflet, pemahaman pasien ttg
alur yang ditetapkan. poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Bukti pelaksanaan pertemuan
tidak puas pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi proses
tempat pendaftaran. pendaftaran, yang memperhatikan pendaftaran pendaftaran, perhatikan
keselamatan pasien: terutama pada proses identifikasi
proses identifikasi pasien, dan pasien, dan proses
keamanan pada waktu proses pengambilan rekam
pendaftaran medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat Ketersediaan media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran tempat pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap wawancara pada pasien:
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi di apakah pasien
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan tempat pendaftaran mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap komunikasi wawancara pada pasien:
lain tentang sarana pelayanan, antara lain pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan informasi tentang petugas dan pasien pada saat apakah mudah
tarif, jenis pelayanan, rujukan, sarana pelayanan, antara lain pendaftaran mendapat informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Klinik tarif, jenis pelayanan, rujukan, seperti yang diminta
perawatan/rawat inap dan informasi lain ketersediaan tempat tidur untuk pada EP 3
yang dibutuhkan Klinik perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap komunikasi
yang dibutuhkan ketika meminta petugas ketika diminta informasi petugas dan pasien pada saat
informasi kepada petugas oleh pelanggan. Hasil evaluasi pendaftaran
terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi ttg
diinformasikan selama proses pendaftaran hak dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat jalan/rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan inap yang memperhatikan hak dan hak dan kewajiban pelayanan yang
pendaftaran pada petugas kewajiban pasien pasien memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga bukti-bukti pelaksanaan
dan petugas memahami hak dan penyampaian informasi ttg hak
kewajiban masing-masing dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
yang terlatih dengan memperhatikan hak- kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
hak pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti kewajiban pasien pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas profesional =10 Persyaratan kompetensi petugas, pola
di ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses pendaftaran:
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan keramahan, sikap tanggap, dan
pelanggan efisiensi dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan unit dalam pelayanan klinis
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan yang
dan kewajiban pasien/keluarga, dan kewajiban pasien baik kepada memperhatikan hak dan kewajiban
petugas dalam proses pemberian pasien (misal brosur, leaflet, pasien
pelayanan di Klinik poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pemahaman petugas ttg
pelayanan klinis yang dipahami oleh pelayanan. Hasil evaluasi prosedur pelayanan
petugas pemahaman petugas tentang klinis
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
dan prosedur pelayanan klinis kepada pasien tahapan/prosedur
pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik Brosur, papan pengumuman
berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan klinis dengan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, fasiltas pelayanan kesehatan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn yang bekerjasama
konsultatif)
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik Bukti pelaksanaan pertemuan
mengidentifikasi hambatan bahasa, dan hasil identifikasi hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang bahasa, budaya, bahasa,
paling sering terjadi pada masyarakat yang kebiasaan dan penghalang lain.
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan mengatasi jika ada pasien
pada waktu pasien membutuhkan dengan hambatan bahasa,
pelayanan di Klinik. budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan Pengamatan proses pelayanan jika
tindak lanjut untuk mengatasi ada pasien dengan kebutuhan
jika ada pasien dengan khusus
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis (screening),
paripurna (meliputi yang meliputi kajian medis, kajian
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik penunjang medis, misalnya kajian gizi,
dan pemeriksaan penunjang serta kajian dan kajian keperawatan
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, Bukti hasil kesesuaian tenaga
yang kompeten untuk melakukan kajian dan kondisi ketenagaan yang memberikan yang ada dengan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan klinis, wawancara pada
pada standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan profesi telaah rekam medis tertutup maupun petugas: acuan dalam
kesehatan yang lain terbuka memberikan
pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis tertutup maupun
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tercantum keharusan praktisi klinis untuk terbuka: dilihat pencatatan yang
tidak perlu tidak melakukan pengulangan yang tidak tertib thd pemeriksaan penunjang
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang
maupun pemberian terapi. SOP diberikan
pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian yang harus ada pada rekam medis dan kesepakatan isi rekam
dan harus dicatat dalam rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang memuat informasi telaah rekam medis tertutup maupun
yang dibutuhkan untuk kajian medis, apa saja yang harus diperoleh selama terbuka:Isi rekam medis meliputi
kajian keperawatan, dan kajian lain yang proses pengkajian informasi untuk kajian medis, kajian
diperlukan keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses koordinasi dalam proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin komunikasi tentang informasi kajian dalam pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, telaah rekam petugas pemberi
perolehan dan pemanfaatan informasi kepada petugas/unit terkait rekam medis medis tertutup dan telaah rekam pelayanan klinis dan
tersebut secara tepat waktu medis terbuka dengan petugas
kesahatan yang lain
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di ruang pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk gawat darurat/ruang pelayanan triasi triase
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini. dan bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan
urgensi kebutuhan. memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume medis pasien yang proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan memuat proses stabilisasi, dan dirujuk yang menunjukkan kondisi bagaimana proses
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang memastikan kesiapan tempat rujukan stabil pada saat dirujuk (telaah rujukan jika pasien
mempunyai kemampuan lebih tinggi untuk menerima rujukan) rekam medis) dalam kondisi tidak
stabil
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, SIK proses pelaksanaan kajian oleh
yang profesional dan kompeten petugas pemberi asuhan tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka Klinik tentang kebijakan SOP Bukti rekam medis pada kasus yang wawancara pada
yang profesional untuk melakukan kajian penangan kasus yang membutuhkan ditangani antar profesi petugas bagaimana
jika diperlukan penanganan secara tim penanganan secara tim antar profesi bila penanganan pasien
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan yang memerlukan
perawatan kesehatan masyarakat/home pendekatan tim,
care) pelayanan klinis memuat :”jika misalnya kasus tb baru,
diperlukan pananganan secara tim wajib kasus DHF, dsb
dibentuk tim kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis

pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga pelatihan:sertifikat, kerangka
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan kesehatan profesional yang memenuhi acuan pelatihan
profesional yang memenuhi persyaratan syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk klinis di Dokumen eksternal:
melakukan pengkajian awal pasien secara Standar peralatan klinis di
paripurna Klinik Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi Bukti pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan pemeliharaan sarana, dan
dan petugas yang perlu disterilkan. peralatan.Bukti pengecekan
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan yang telah
peralatan, dan kebijakan menjamin disterilisasi.ukti monitoring
keamanan peralatan yang digunakan penggunaan peralatan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang disposable
(reuse) peralatan yang disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang Kebijakan pelayanan klinis
jelas untuk menyusun rencana layanan memuat Kebijakan penyusunan rencana
medis dan rencana layanan terpadu jika layanan. SOP penyusunan rencana
diperlukan penanganan secara tim. layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan kebijakan pelayanan klinis, dan tentang kbeijakan dan
dan prosedur tersebut serta menerapkan prosedur penyusunan rencana prosedur penyusunan
dalam penyusunan rencana terapi layanan medis, dan layanan rencana asuhan
dan/atau rencana layanan terpadu terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau layanan klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan kebijakan dan terapi/rencana asuhan (bukti
prosedur pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara rencana layanan hasil evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan rencana asuhan: Wawancara pada
kesehatan melibatkan pasien dalam keterlibatan pasien dalam pasien: bagaimana
menyusun rencana layanan penyusunan rencana asuhan pasien dilibatkan dalam
asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis baik tertutup maupun
dicapai terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat Bukti kajian kebutuhan biologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana psikologis, social, spiritual, dan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai layanan dilakukan dengan tata nilai dalam rekam medis
budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis, pasien
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Klinik tentang hak dan apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan kewajiban pasien yang di dalamnya pasien untuk memilih
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan memuat hak untuk memilih tenaga tenaga kesehatan yang
kesehatan jika dimungkinkan memberi pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
untuk mencapai hasil yang diinginkan dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP dari bukti SOAP pada telaah rekam medis
dengan tahapan waktu yang jelas berbagai disiplin praktisi klinis dan kejelasan tahapan waktu
yang terkait dalam rekam medis pelayanan, misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien harus
kontrol
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan
dengan mempertimbangkan efisiensi asuhan sesuai dengan berbagai
pemanfaatan sumber daya manusia disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi risiko pada Proses asesmen risiko pada saat
pasien dipertimbangkan sejak awal dalam saat kajian pasien kajian awal pasien
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg efek
diinformasikan dalam rekam medis. Bukti samping dan risiko pengobatan
edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam

didokumentasikan dalam rekam medis medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan pasien
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan informed consent Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko ttg pelaksanaan
yang akan dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang memerlukan formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed

persetujuan tersebut consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. thd pelaksanaan informed
consent (audit thd pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien (cocokan Lakukan observasi proses rujukan, Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin dengan kriteria rujukan jika pada saat survei ada pasien yang praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dirujuk ke faskes yang lain bagaimana proses
rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan pasien/keluarga untuk

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan komunikasi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dengan faskes yang menjadi
untuk memastikan kesiapan fasilitas tujuan rujukan
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses rujukan, Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh jika pada saat survei ada pasien yang untuk mensimulasikan
pasien/keluarga pasien dirujuk ke faskes yang lain, proses rujukan (berikan
perhatikan cata penyampaian kepada skenario kasus)
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di dalamnya memuat Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan informasi apa saja yang harus rekam medis apakah meliputi informasi)
kapan rujukan harus dilakukan disampaikan yang diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama

kesehatan lain untuk menjamin dengan fasilitas rujukan
kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume Bukti resume klinis pada pasien
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan rujukan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah apakah memuat prosedur dan
dilakukan tindakan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis
pasien akan pelayanan lebih lanjut rujukan apakah mengatur isi resume apakah memuat kebutuhan
klinis pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf rujukan apakah ada ketentuan untuk kegiatan monitoring pasien pada rujukan pada pasien
yang kompeten. melakukan monitoring kondisi pasien pada rujukan langsung kritis
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi pasien. rujukan apakah ada persyaratan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompetensi untuk petugas klinis yang kompeten kriteria tertentu untuk
mendampingi selama proses rujukan petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP
pelayanan klinis klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam
proses pelayanan baik
pada dokter, bidan,
perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP pada Observasi pada saat pelayanan
rencana layanan rekam medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Catatan dalam rekam medis
rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/berisiko tinggi yang
diidentifikasi biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien gawat darurat kebijakan tentang penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat

penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh penanganan pasien berisiko tinggi
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian obat/cairan Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur intravena (jika ada pasien yang proses pemberian
mendapat terapi atau cairan obat/cairan intravena
intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk monitoring dan
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan bagaimana

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif dan evaluasi terhadap layanan proses monitoring dan
maupun kualitatif klinis dengan menggunakan evaluasi layanan klinis
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Bukti analisis thd indikator yang
yang dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga keluhan pasien dan penanganan keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak (lihat 1.2.6. EP 1)
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan, panduan, dan SOP untuk

dan menindaklanjuti keluhan tersebut analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat

ditindaklanjuti 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik tentang kebijakan Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk menghindari mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu, antara lain pengulangan yang tidak
dengan cara: penulisan lengkap dalam perlu
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik tentang pelayanan klinis, Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan pedoman pelayanan klinis juga memuat proses/upaya untuk
kewajiban untuk menjamin menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP- kesinambungan
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan pada pasien
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan pendokumentasian Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan dipadukan rekam medis baik tindakan, integrasi pelayanan
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengobatan maupun klinis dan penunjang
pengulangan yang tidak perlu. pemeriksaan penunjang sebagai untuk mencegah
upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan
pengulangan yang tidak perl yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Form penyampaian informasi Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan jika menolak atau tidak proses jika pasien dilakukan oleh petugas,
tentang hak mereka untuk menolak atau melanjutkan pengobatan dan menolak/tidak jika pasien
tidak melanjutkan pengobatan. form penolakan atau tidak melanjutkan menolak/tidak
melanjutkan pengobatan, dan pengobatan melanjutkan
bukti form yang terisi jika ada pengobatan (berikan
pasien yang menolak atau tidak skenario kasus)
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian tanyakan informasi apa sda
memberitahukan pasien dan keluarganya informasi jika pasien saja yang disampaikan
tentang konsekuensi dari keputusan menolak/tidak melanjutkan petugas pada
mereka. pengobatan pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan sesuai
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah petugas
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur lokal dan sedasi di Klinik. SK tentang
yang jelas jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian anestesi dan tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam medis monitoring selama pemberian pelaksanaan anestesi
status fisiologi pasien anestesi (jika ada kasus) dan monitoringnya
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam rekam

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam medis memuat jenis
rekam medis pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum melaksanakan kajian sebelum dilakukan
pembedahan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya rencana
merencanakan asuhan pembedahan asuhan tindakan bedah
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya bagaimana proses
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi penjelasan oleh dokter ttg risiko, asesmen, rencana
potensial, dan alternatif kepada manfaat, komplikasi postensial, pembedahan, tindakan
pasien/keluarga pasien dan alternatif kepada pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian informasi
pada pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada
mendapatkan persetujuan dari kasus pembedahan (lihat pada
pasien/keluarga pasien saat telaah rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan rekam medis
dalam rekam medis berisi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis
menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam setelah pembedahan
medis
Jumlah 0
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan memuat kewajiban praktisi klinis untuk medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien melakukan penyuluhan dan pendidikan penyuluhan/pendidikan
pasien. pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam

mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Klinik dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan lakukan observasi pelaksanaan Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi cek catatan ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan pada pasien, melakukan pelaksanaan edukasi
pasien dan keluarga dengan digunakan dalam memberikan perhatikan metoda dan media yang penyuluhan/pendidikan pasien (surveior dapat
memperhatikan kondisi sasaran/penerima penyuluhan/pendidikan pada digunakan pada pasien jika pasien memberikan skenario
informasi (misal bagi yang tidak bisa pasien mempunyai kasus)
membaca keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd efektivitas

efektivitas penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyuluh
berperan aktif dalam proses layanan dan an pada pasien (cek dalam
memahami konsekuensi layanan yang rekam medis apakah ada
diberikan catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lihat: Catatan pemberian nutrisi Lakukan observasi proses
untuk pasien tersedia secara reguler pada pasien (dalam rekam medis penyediaan makanan pada pasien
atau buku/form catatan rawat inap: perhatikan apakah
khusus) disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit
pasien, makanan telah dipesan dan dicatat pasien
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan
makanan, maka makanan yang diberikan variasi menu, disesuaikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien pasien/hasil asesmen status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara
tentang pembatasan diit pasien, bila medis ttg edukasi pasien terkait pada pasien/keluarga
keluarga ikut menyediakan makanan bagi dengan pembatasan diit (pada dan petugas gizi:
pasien. kasus-kasus yang memerlukan apakah dan bagaimana
pembatasan diit), jika keluarga edukasi tentang diit
menyediakan makanan sendiri diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan makanan apakah
baku mengurangi risiko kontaminasi dan makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi pembusukan, perhatikan higiene
dan pembusukan dalam penyiapan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang proses penyimpanan makanan

baku mengurangi risiko kontaminasi dan apakah mengurangi risiko
pembusukan kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien
dan memenuhi permintaan dan/atau makanan, catatan pelaksanaan dan petugas gizi, jika
kebutuhan khusus kegiatan distribusi makanan ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. pada pasien dengan risiko
nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan pada pasien dengan risiko
memonitor pemberian asuhan gizi nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring
dimonitor status gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam
dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga memuat
pelaksanaan proses pemulangan siapa yang berhak/bertanggung jawab
dan/tindak lanjut tersebut untuk memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
menetapkan saat pemulangan dan/tindak kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
lanjut pasien pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak lanjut
umpan balik pada pasien yang dirujuk dari sarana kesehatan rujukan yang rujukan balik
kembali sesuai dengan prosedur yang merujuk balik
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin tentang (dan penyediaan)
memerlukan tindak lanjut rujukan akan dilakukan alternative pelayanan pada
tetapi tidak mungkin dilakukan pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi
tindak lanjut layanan diberikan oleh tentang tindak lanjut layanan
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi Bukti bahwa pasien paham
yang disampaikan dipahami oleh tentang informasi yang
pasien/keluarga pasien diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan
prosedur pelaksanaan penyampaian didalamnya memuat penyampaian prosedur penyampaian
informasi tersebut informasi tindak lanjut pada saat informasi tindak lanjut pada
pemulangan atau rujukan saat pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada
transportasi, petugas kompeten yang kebutuhah/pilihan pasien selama proses saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas
yang dapat menyediakan pelayanan yang menyatakan apakah tersedia peluang
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien informasisebagaimana diminta untuk memilih sarana
diberi informasi yang memadai dan diberi pada EP 2 sudah diberikan rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana informasi ttg pilihan tsb
pelayanan yang diinginkan disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan
dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan sesuai kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan

pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
Jumlah 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kompetensi, ketentuan jam buka
dan jam buka pelayanan pelayanan: perhatikan apakah jenis dan
jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek
analis/petugas yang terlatih dan laboratorium profil kepegawaian petugas laboratorium
berpengalaman apakah memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa petugas yang

laboratorium dilakukan oleh petugas yang melakukan interpertasi hasil,
terlatih dan berpengalaman apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi:
sudah dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring kepatuhan terhadap

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pelayanan lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil evaluasi
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
rawat inap atau pada Klinik yang pelayanan di luar jam kerja
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
spesimen sputum, darah dan lainnya) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk bukti ketersediaan APD di
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban laboratorium
bagi petugas laboratorium penggunaan APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan APD dan

penggunaan alat pelindung diri dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lanjut thd lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah pembuangan limbah lab bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan lab yang urgen/gawat
diukur. darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemeriksaan laboratorium
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Bukti pertemuan kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan yang kritis, menentukan kriteria hasil lab yang
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

dan kepada siapa hasil yang kritis dari laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
dicatat di dalam rekam medis pasien menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
monitoring rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
lain yang harus tersedia tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan reagen sesuai
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua pengelolaan reagen
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai
secara lengkap dan akurat prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
dalam catatan klinis pada waktu hasil mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang nilai (lihat pada luar
rentang nilai dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat
pengendalian mutu pelayanan laboratorium ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh catatan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti catatan/dokumentasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana proses
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak rujukan lab ke luar
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan/keamanan laboratorium,
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik
keselamatan di klinik didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program keselamatan dan SOP bukti pelaporan pelaksanaan program
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden keselamatan pasien di keselamatan pelayanan lab
pengelola program keselamatan di Klinik laboratorium,.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
tentang penanganan dan pembuangan bahan kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan manajemen risiko di
lanjut risiko keselamatan di laboratorium laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA
dan adanya risk register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan prosedur dan praktik
kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pelatihan bagi petugas lab jika ada
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, prosedur baru atau penggunaan bahan
Jumlah maupun peralatan yang baru. 0 berbahaya atau peralatan yang baru

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
menilai dan mengendalikan penyediaan dan didalamnya memuat metoda untuk menilai,
penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan obat.SOP penilaian
SOP penyediaan dandan pengendalian
penggunaan obat
dan penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
menjamin ketersediaan obat-obat yang memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan
seharusnya ada obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
Klinik yang memberikan pelayanan gawat Klinik dengan pelayanan gawat darurat buka
darurat pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. kesesuain peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memberikan resep memuat ketentuan tentang siapa saja petugas
yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

menyediakan obat dengan persyaratan yang memuat tentang petugas yang berhak
jelas menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
kewenangan dalam penyediaan obat tidak memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
pelatihan khusus yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan
pemesanan, dan pengelolaan obat tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa memuat tentang larangan memberikan obat
kepada pasien kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan dan

penggunaan dan pengelolaan obat secara tindak lanjut thd hasil pengawasan
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu memuat ketentuan yang berhak meresepkan
(misal psikotropika dan narkotika) obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan bukti pelaporan penggunaan obat lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika dan narkotika psiktropika dan narkotika penyimpanan psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan SOP penyimpanan obat lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang memuat
dengan label obat yang jelas (mencakup sebagaimana diminat pada EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi pada saat
penggunaan obat yang memadai dengan pemberian obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai penjelasan
pasien/keluarga pasien menggunakan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi pada saat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau pemberian obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi pada saat
penyimpanan obat di rumah pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat dalam
dalam rekam medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
mencatat, memantau, dan melaporkan bila memuat ketentuan tentang pencatatan,
terjadi efek samping penggunaan obat dan pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
ditindaklanjuti dan didokumentasikan samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pemberian obat dan KNC
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan
dilaporkan tepat waktu menggunakan KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
bertanggung jawab mengambil tindakan pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
untuk pelaporan diidentifikasi (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki kesalahan pemberian obat dan KNC
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses emergensi pada unti
segera untuk memenuhi kebutuhan yang pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga memuat ketentuan tentang penyediaan dan
dan dilindungi dari kehilangan atau penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
pencurian emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan monitoring dan

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik penggantian obat emergensi
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas perijinan yang
standar nasional, undang-undang dan diminta oleh peraturan perundangan.
peraturan yang berlaku. Dokumen eksternal:Peraturan
perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang Bukti evaluasi thd pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis radiodiagnostik, termasuk di dalamnya:
memenuhi kebutuhan pasien. pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan monitoring compliance rate prosedur
radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan/panduan program dan SOP Bukti pelaksanaan program pengamanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi pengamanan radiasi radiasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program keamanan dan Bukti pelaksanaan program
program keselamatan di Klinik, dan wajib keselamatan pelayanan radiodiagnotik
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali masuk dalam program mutu dan
setahun atau bila ada kejadian keselamatan pasien di Klinik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP
mengatur dan memenuhi standar terkait, pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. peraturan perundangan yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan
mengatur penanganan dan pembuangan infeksius dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi SOP manajemen risiko pelayanan Bukti pelaksanaan FMEA dan
diimbangi dengan prosedur atau peralatan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan penyusunan register risiko pelayanan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti khusus untuk mengurangi risiko radiasi radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Kerangka acuan program orientasi pelayanan bukti pelaksanaan program orientasi
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik radiodiagnostik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru jika ada prosedur baru atau bahan
dan bahan berbahaya berbahaya baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh

pengalaman yang memadai melaksanakan tenaga yang kompeten (cek file
pemeriksaan radiodiagnostik kepegawaian, cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh petugas yang
yang memadai menginterpretasi hasil kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas
memverifikasi dan membuat laporan hasil yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek
untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan pola ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang SK tentang ketetapan kerangka waktu
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak lanjut

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak monitoring thd ketepatan waktu
lanjuti pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring apakah

dalam kerangka waktu untuk memenuhi memenuhi kerangka waktu yang
kebutuhan pasien ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah termasuk inventarisasi cek bukti pelaksanaan inventarisasi:
daftar inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah termasuk inspeksi dan bukti inspeksi dan testing
peralatan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah termasuk monitoring bukti monitoring dan tindak lanjut thd
lanjut dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan testing,

semua testing, perawatan dan kalibrasi perawatan, dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang
penting ditetapkan harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X- Ketersediaan film, reagensia,
penting lain tersedia ray film, reagensia dan perbekalan yang dan perbekalan
lain
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Bukti monitoring penyimpanan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman distribusi sesuai dengan SOP distribusi perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan tindak

periodik untuk akurasi dan hasilnya. lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua perbekalan
lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya
seseorang yang kompeten memuat persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan.
SK penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian petugas
petugas yang kompeten. radiodiagnostik sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik yang disediakan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban

melakukan pengawasan administrasi adminstrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program pengendalian mutu pelayanan Bukti pelaksanaan program
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan pengendalian mutu, pelaporan, tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. rencana program mutu dan keselamatan pasien) lanjut
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan review pelayanan

dan me-review pelayanan radiologi yang radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
disediakan dan review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program control mutu Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. radiodiagnostik bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
metode tes. pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengawasan harian hasil pemeriksaan. pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
cepat bila ditemukan kekurangan. pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana program termasuk Bukti pelaksanaan program control mutu
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten diagnosis dan terminologi yang digunakan telaah rekam medis, bagaimana
dan sistematis penggunaan kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh diagnosis dan terminologi yang digunakan
Klinik (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang pembakuan singkatan
singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
petugas terhadap informasi medis didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan praktisi kesehatan yang boleh mengakses
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang dapat Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan mengakses rekam medis rekam medis tentang siapa
prosedur saja yang berhak mengakses
rekam medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan
keamanan informasi bahwa hak akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap Kebijakan pengelolaan rekam medis yang lakukan observasi bagaimana Tanyakan pada petugas
pasien dengan metoda identifikasi yang baku didalamnya berisi ketentuan tentang keharus cara identifikasi rekam medis. rekam medis bagaimana
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan Lakukan observasi apakah cara/metoda identifikasi
metode identifikasi pasien (minimal dua cara setiap pasien mempunyai rekam medis
identifikasi yang relative tidak berubah) rekam medis
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam
dokumentasi memudahkan petugas untuk medis didalamnya memuat tentang sistem
menemukan rekam pasien tepat waktu pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
maupun untuk mencatat pelayanan yang medis
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa medis didalamnya berisi tentang ketentuan
retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan rekam medis, dan SOP
berlaku. penyimpanan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam Cek pada telaah rekam medis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis didalamnya memuat tentang ketentuan kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil
kontinuitas asuhan yang diberikan tentang isi rekam medis pengobatan, dan kontinuitas asuhan
(SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau Program/jadual pemantauan fisik lingkungan Bukti pelaksanaan pemantauan
secara rutin. puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan lingkungan fisik puskesmas
Klinik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan sistem
dan sistem lain yang digunakan dipantau utilitas/prasarana. SOP pemantauan utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan penanggulangan kebakaran. Adanya pelatihan Mintalah simulasi
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran SOP penanggulangan kebakaran penanggulangan kebakaran. penggunaan APAR
Ketersediaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
prosedur dan jadwal yang ditetapkan prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan pemantauan

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
penggunaan bahan berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan bahan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap peletakan/penyimpanan bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya pelaksanaan penanganan bahan bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
berbahaya ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan limbah Cek pelaksanaan pembuangan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi limbah berbahaya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Klinik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Klinik
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana program keamanan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik klinik memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program.Bukti
lanjut terhadap pelaksanaan program monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan alat yang habis
memisahkan alat yang bersih dan alat yang digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP
membutuhkan persyaratan khusus untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
peletakannya kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan pemantauan, hasil Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, tindak lanjut pemantauan sterilisasi alat alat dilakukan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan bantuan peralatan Jika klinik memperoleh bantuan alat, cek
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, dokumentasi apakah persyaratan-
maupun petugas yang berkaitan dengan perayaratan yang diminta pada EP 4
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di
ada di Klinik Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
didokumentasikan fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

penggantian dan perbaikan alat yang rusak berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
agar tidak mengganggu pelayanan pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP
penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Bukti penghitungan/analisis kebutuhan
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi pelayanan klinis tenaga
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial, bukti

mencakup sertifikasi dan lisensi bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat untuk
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi staf klinis meningkatkan kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis penilaian kinerja tenaga klinis tenaga klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam kegiatan mutu Klinik dan bagaimana peran petugas
meningkatkan mutu pelayanan klinis keselamatan pasien. Bukti-bukti dalam peningkatan mutu
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga peluang pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan: memberi
peluang tersebut kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi lanjut
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan. Cek file
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan khusus jika
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan klinis, memenuhai persyaratan.
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam kebijakan/panduan kredensial Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
kewenangan khusus, dilakukan penilaian apakah juga mengatur pemberian kewenangan pengetahuan dan keterampilan bagi
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi petugas yang diberi kewenangan khusus
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus karena tidak tersedia
diberikan tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan klinis)
Jumlah 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Klinik yang Bukti pertemuan dengan agendanya. Bagaimana peran saudara
merencanakan dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua praktisi Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap- sebagai tenaga klinis dalam
layanan klinis dan upaya peningkatan klinis berperan aktif dalam tiap unit pelayanan klinis peningkatan mutu
keselamatan pasien. upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan indicator-

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indikator mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara dan pelaporan berkala indikator mutu
berkala. klinis
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial analisis dan tindak lanjutnya
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko KTD, KTC, KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
ditindaklanjuti. (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya meminimalkan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko, disusun register risiko pelayanan
klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya insiden keselamatan pasien, dan
peningkatan keselamatan pasien monitoring serta evaluasi terhadap tindak
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan lanjut yang dilakukan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan klinis, bukti
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan (self evaluation, peer review) pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
budaya keselamatan dan budaya perbaikan terhadap perilaku petugas
yang berkelanjutan. klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan Penerapan tata Tata nilai dalam pelayanan Penerapan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis tata nilai budaya mutu dan nilai dalam klinis, dan bagaimana nilai dalam
keselamatan pasien proses penerapannya pelayanan
pelayanan klinis
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan menyusun indicator perilaku petugas
dalam penyusunan indikator untuk menilai klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu dan
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis yang melibatkan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien, praktisi klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjut program peningkatan mutu klinis
lanjuti dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki prirotias dengan 1 P untuk menentukan area prirotias penetapan area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H + 1 P Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan komitmen,

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
dan keselamatan secara berkesinambungan tentang mutu klinis dan keselamatan
ditingkatkan dalam organisasi pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan pelatihan Pemahaman pentingnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menetapkan pelayanan prioritas yang akan tentang area prirotias proses penetapan area prioritas
diperbaiki pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu klinis pada proses penyusunan program peningkatan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang area prioritas mutu pada area priroitas, termasuk di
jelas dalamnya bukti implementasi FMEA pada
area prioritas
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis sesuai dengan rencana sesuai dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis program mutu klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan penyusunan sop
dan dibakukan didasarkan atas prioritas keperawatan, kebidanan, klinis
fungsi dan proses pelayanan farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan Referensi yang digunakan untuk

acuan yang jelas menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk

dalam penyusunan standar menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur

standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Bukti proses penyusunan Proses penyusunan SOP
klinis sesuai dengan prosedur standar/prosedur layanan klinis klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
layanan klinis yang telah disepakati bersama layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-sasaran

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok keselamatan pasien
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan yang mencakup aspek penilaian pasien,
penunjang diagnosis, penggunaan obat pelayanan penunjang diagnosis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi penggunaan obat antibiotika, dan
nosokomial pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan pasien sebagaimana pasien, bukti monitoring dan tindak
tertulis dalam Pokok Pikiran lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan target yang
dan keselamatan pasien yang akan dicapai akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan penyusunan indikator Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis dan dasar penetapan target pada menetapkan target untuk
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pertemuan tersebut tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang melibatkan praktisi klinis
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan simulasi
pasien dikumpulkan secara periodik klinis dan keselamatan pasien secara identifikasi
periodik pasien,
simulasi cuci
tangan,
simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan data
pasien didokumentasikan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi dan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan penanggung jawab
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien pasien dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu layanan mutu
dengan baik klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung
jawab tim jawab masing-masing anggota
tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan program simulasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan identifikasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana klinis dan keselamatan keselamatan pasien pasien,
yang disusun pasien, bukti pelaksanaan simulasi cuci
program kerja, monitoring, tangan,
dan evaluasi simulasi
asesmen jatuh,
Jumlah 0 simulasi
pemasangan
KRITERIA 4.4.2. SKOR gelang, dsb
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data monitoring
keselamatan dikumpulkan secara teratur mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis terhadap masalah mutu
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana mutu klinis dan keselamatan
perbaikan mutu pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan dalam
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan menyusun program mutu
ketersediaan sumber daya klinis dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan program peningkatan mutu
direncanakan klinis dan keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan internal terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut terhadap hasil
perubahan standar/prosedur pelayanan. penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan hasil-hasil peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
sosialisasi dan komunikasi tersebut kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada Pimpinan Klinik
ke Pimpinan Klinik
Jumlah 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Rdows Klinik Pratama - ........

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Klinik Pratama - ........

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Klinik Pratama - ........

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Regulasi tentang Persyaratan kompetensi

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada SK Kepala klinik tentang penetapan

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi para pimpinan

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Hasil audit kinerja keuangan.

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan data/informasi,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SOP analisis data.

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan kewajiban

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.2.3. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.4.3. SKOR

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam

KRITERIA 2.4.4. SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan pasien/keluarga untuk