Formulir Pendaftaran

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

SMK NEGERI 1 BANDAR LAMPUNG


Jl.P. Morotai No.33 Telp.(0721)705529 Fax. (0721)785289 Kel.Jagabaya III Kec. Way Halim
Email: [email protected] Website:http://www.lsp-smkn1bl.org
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 26/LSP-SMKN1BL/IX/2019
Tanggal : 18 September 2019

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (sesuai E-KTP) : INDRA YURMAN


2. No. KTP : 1803071705760001
3. Tempat dan tanggal lahir : Lampung Barat, 17 Mei 1976
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat Rumah : Jalan Saprodi, RT. 005 RW. 001 Candimas
Kecamatan Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara, 34581
6. No. Telp/HP : 0812 7971 250
7. E-mail peserta : [email protected]
8. Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Abung Selatan
9. Alamat Sekolah : Jl. Pemuda No. 01 Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara
10. Mengajar Mapel : Housekeeping (Perhotelan)
11. No. Telp. Sekolah : 0724-3260151
12. E-mail Sekolah : [email protected]

Menyatakan bersedia mengikuti rangkaian Pelatihan Asesor Kompetensi dan Uji


Kompetensi Calon Asesor yang diselenggarakan oleh LSP SMKN 1 Bandar Lampung.

NB : Mohon form isian ini ditulis dengan jelas dan benar untuk dipergunakan dalam
penerbitan sertifikat.

Bandar Lampung, Oktober 2019


Peserta,

INDRA YURMAN

Anda mungkin juga menyukai