Endocrinology Seluruh kegiatan fisiologis makhluk hidup di regulasikan oleh 2 sistem

komunikasi dan regulasi internal :

1. System saraf
2. System endokrin  melepaskan hormon ke dalam darah melalui
pembuluh darah.
Define Hormone Hormon adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin yang
memiliki fungsi sebagai first messenger dan mengatur (regulasi) fungsi
organ yang memiliki reseptornya. Hormon dapat beredar jauh karena
diedarkan melalui pembuluh darah
Fungsi Hormone 1. Membantu mengatur :
 Metabolisme dan keseimbangan energi
 Sekresi kelenjar
 Beberapa aktivitas sistem imun
2. Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
3. Kontrol pertumbuhan dan perkembangan
4. Mengatur sistem reproduksi dan diferensiasi seksual
5. Membantu membentuk ritme sirkadian
Klasifikasi Hormone Klasifikasi berdasarkan struktur :
1. Hormon steroid  Merupakan hormone yang disintesis dari kolesterol
atau derivatenya.
Di sekresikan oleh : korteks adrenal (suprarenal), gonad, dan plasenta
Contoh : aldosterone, estrogen
2. Hormon protein/polipeptida  Merupakan rantai peptide
Di sekresikan oleh : hypothalamus, hypophysis, parathyroid, panckrean, dan
plasenta
Contoh : GH, TSH, parathormone
3. Turunan dari asam amino (tyrosine)  Hormone yang di seksresikan
oleh kelenjar tiroid dan medulla adreal (suprarenal)
Contoh : T4, T3
Klasifikasi berdasarkan kelarutan :
1. Hidrofilik (larut dalam air)  reseptornya berada di luar membran sel
(Co : Hormon protein/polipeptida  insulin, glukagon, katekolamin)
 2. Lipofilik (larut dalam lipid)  reseptornya berada di sitoplasma/nucleus
(Co : Hormon steroid  Hormon T3 dan T4 )
Note : Hormon derivate as. amino ada yang bersifat hidrofilik/lipofilik

Berdasarkan jarak kerja (Local Hormone)

• Paracrine hormone à bekerja hingga ke sel tetangganya
• Autocrine hormone à bekerja hanya pada selnya
Contoh: histamine, serotonin, endorphins
Sintesis dan sekresi • Hormon protein  central dogma Sekresinya dipengaruhi oleh stimulus
hormone peningkatan calcium/cAMP
• Hormon steroid  bahan awalnya berasal dari kolesteorol lalu mengalami
pemutusan rantai
• Hormon derivate asam amino  sekresi oleh kelenjar thyroid
Contoh: thyroxine
Transport Hormone 1. Hormon yang larut air (hidrofilik)
Tidak memerlukan protein transport ketika ditransport melalui pembuluh
darah (karena pembuluh darah berisi cairan dan hidrofilik berarti larut
dalam air)
2. Hormon yang larut lemak (lipofilik)
Memerlukan protein transport ketika ditransport melalui pembuluh darah
(karena pembuluh darah berisi cairan dan lipofilik berarti tidak larut air
maka butuh protein transport (c/ globulin) untuk membawanya)
Mekanisme Kerja Lokasi berbagai jenis reseptor hormon secara garis besar adalah sebagai
Hormone berikut:
1. Di dalam atau pada permukaan membran sel.
Langkah pertama kerja Reseptor membrane sebagian besar spesifik untuk protein, peptida, dan
suatu hormon adalah hormon katekolamin.
pengikatan hormone pada 2. Di dalam sitoplasma sel.
reseptor spesifik di sel Reseptor utama untuk berbagai hormon steroid
target. 3. Di dalam nukleus sel.
Sel yang tidak memiliki Reseptor untuk hormon tiroid dijumpai di nucleus
reseptor untuk hormon
tersebut tidak akan *Untuk hormone yang bersifat hidrofilik seperti hormone protein maka
berespons reseptornya berada di membrane sel karena hormone tersebut tidak dapat
menembus membrane sel (membrane sel = bersifat fosfolipid bilayer).
*Untuk hormone yang bersifat lipofilik seperti hormone steroid, reseptornya
berada di sitoplasma atau inti sel karena hormone tersebut dapat menembus
membrane sel.

Memiliki 3 reseptor :
1. Enzyme-Linked Reseptor

Mekanisme nya berkaitan dengan pengaktivasian enzim yang ada di

reseptor.
Contohnya: Insulin
Mekanisme kerja nya :
 hormon berikatan dengan reseptor (reseptor yang terdiri dari alpha
dan beta kompleks).
 Insulin berikatan dengan bagian alpha reseptor, lalu dengan
berikatannya hormon dengan reseptor akan mengaktifkan enzim
yang berada di bagian beta dari reseptor.
 Lalu efekpun dihasilkan
Mekanisme adalah dengan pengaktivan enzim yang ada di reseptor (c/
insulin).

2. Ion Channel-Linked

 Reseptor pada mekanisme ion channel terpaut dengan channel

ion/gerbang ion.
 Hormon nantinya akan berikatan dengan reseptor lalu ion channel
akan terbuka.
 Terbukanya ion channel membuat ionion seperti Na+, K+, Ca2++,
dll dapat keluar-masuk sel.
 Keluar masuknya ionion ini menimbulkan efek biologis; berupa aksi
potensial.

Reseptor pada mekansime ion channel terpaut dengan channel ion/gerbang

ion yang nantinya akan berikatan dengan reseptor lalu ion channel akan
terbuka sehingga ion seperti Na+, K+, Ca2+, dll dapat keluar masuk sel

3. G-Protein-Linked

 Pertama, hormon berikatan dengan reseptor.

 Lalu, terdapat komplek protein G yang terdiri dari alpha, beta,
gamma protein.
 Setelah itu, protein alpha akan terdisosiasi dengan protein beta dan
gamma.  Dengan ter-disosiasinya protein alpha maka protein
alpha teraktivasi.
 Dengan teraktivasinya protein alpha selanjutnya akan terjadi
fosforilasi GDP menjadi GTP.
 Lalu, protein alpha akan mengaktifkan enzyme Adenylyl Cyclase
yang selanjutnya akan dihasilkan efek biologis.
Hormon akan berikatan dengan reseptor lalu terdapat complex protein
Z yang terdiri dari alpha, beta, gamma protein.

Mekanisme Kerja Hormone :

Hormon larut lemak (lipofilik)

1. Hormon larut lemak berdifusi dari darah, melalui cairan interstisial, dan
menembus lipid bilayer dari membran plasma menuju sel
2. Hormon berikatan dan mengaktivasi reseptor yang terletak di sitosol
ataupun nukleus sel target. Kompleks reseptorhormon yang teraktivasi
kemudian akan mengubah ekspresi gen
3. Setelah DNA tertranskripsi, mRNA baru terbentuk, meninggalkan
nukleus, dan memasuki sitosol untuk menyintesis protein baru di ribosom
4. Protein baru ini kemudian akan mengubah aktivitas sel dan menyebabkan
respon yang tipikal dari hormon tersebut.

Hormon larut air (hidrofilik)

 1. Hormon larut air berdifusi dari darah melewati cairan interstisial dan
kemudian berikatan dengan reseptornya pada permukaan eksterior dari
membran plasma sel target. Kompleks reseptor-hormon akan mengaktivasi
protein membran yang disebut dengan G protein. G protein yang
teraktivasi kemudian akan mengaktivasi adenylate cyclase
2. Adenylate cyclase mengubah ATP menjadi cyclic AMP (cAMP)
3. Cyclic AMP mengaktivasi satu atau lebih protein kinase. Protein kinase
adalah enzime yang memfosforilasi protein selular lainnya
4. Protein kinase yang teraktivasi memfosforilasi satu atau lebih protein
selular
5. Protein yang terfosforilasi kemudian akan menyebabkan reaksi yang
menghasilkan respon-respon fisiologis
6. Setelah beberapa waktu, phosphodiesterase akan menginaktivasi cAMP,
sehingga respon sel terhadap hormon dimatikan kecuali distimulasi kembali
oleh molekul hormon baru
Regulasi Hormone 1. Free standing (berdiri sendiri)  dipengaruhi oleh kadar yang ada
di dalam tubuh (darah)
Produksi hormone sangat Regulasi hormone berdasarkan respon dari kadar senyawa tertentu dalam
bergantung dari system plasma darah. Bukan karena stimulus dari hormone lain.
feedback yaitu stimulus  Insulin : gula darah ↑ → insulin di sekresi
yang memberitahu kapan 2. Axis Hipotalamus-hipofisis-kelenjar
kelenjar harus Dimana kerja suatu hormone dipengaruhi oleh hormone lainnya
memulai/berhenti  Hipotalamus sekresi releasing hormone (TRH) → hypophysis
memproduksi hormone. sekresi stimulating hormone (TSH)→ Kelenjar target mulai sekresi
hormone ( k.tiroid sintesis dan sekresi T3 dan T4)
3. Auto regulasi : parahormon/ parathyroid  disebabkan oleh
turunnya kadar calcium di dalam darah
( berasal dari jumlah iodine meningkat maka uptake menurun sedangkan
ketika iodine menurun maka uptake meningkat  T3 dan T4 meningkat 
disimpan di colloid 3-4 bulan  hypothyroid  kurang dari selama 4 bulan
4. Stimulus saraf / neural stimuli
System saraf juga dapat mengatur/menstimulasi kelenjar endokrin untuk
mensekresikan hormonnya saraf simpatis (fight & flight) yang menstimulasi
medulla adrenal untuk mensekresikan hormone katekolamin, epinephrine
Efek Hormone :

1. Permitivitas
1 hormon meningkatkan reseptor hormone ke dua
Contoh : hormon tiroid dengan hormone pertumbuhan (GH)
2. Sinergisme
ketika beberapa hormone saling melengkapi dan efek gabungannya lebih
besar dari jumlah efek yang terpisah
Contoh : hormone follikel (FSH) dan testosterone yang kedua berfungsi
untuk mempertahankan tingkat produksi sperma yang normal
3. Antagonism
1 hormon menurunkan reseptor hormone ke dua sehingga mengurangi
efektivitas hormone kedua
Contoh : progesterone menghambat respon uterus terhadap estrogen agar
mencegah estrogen dari rangsangan dan menjaga rahim selama
 berkembangnya janin
Kelenjar Tiroid Definisi kelenjar thyroid :
adalah kelenjar yang berperan untuk memproduksi hormone.

Kelenjar endokrin disebut juga “kelenjar buntu” karena tidak memiliki

duct/saluran sehingga untuk menyalurkan hormonenya diperlukan
pembuluh darah
System endokrin akan 1. Kelenjar endokrin murni
menghasilkan hormone, Merupakan kelenjar endokrin yang berfungsi hanya mensekresikan
dimana hormone akan hormone.
dihasilkan dari organ Diantaranya
ekdokrin yaitu : • Kelenjar hipofisis  growth hormone (GH), TSH, Follicle stimulating
hormone (FSH)
• Kelenjar tiroid  T3(triiodothyronine), T4, calcitonin
• Kelenjar paratiroid  parathormone
• Kelenjar adrenal  adrenal medulla : adrenaline (epinephrine) & adrenal
cortex : sex hormones (estrogen, progesterone)
2. Kelenjar endokrin tidak murni
Merupkan kelenjar endokrin yang memiliki fungsi lain selain menseresikan
hormone.  merupakan gabungan dari endokrin dan eksokrin
( ex.menghasilkan hormone dan enzim)
 Hipotalamus 
 Timus  thymin
 Jantung  atrial natriuretic peptide
 Lambung
 Ginjal  erythropoietin
 Pancreas  insulin, glucagon
 Jaringan adiposa
 Gonad (testis & ovarium)  testis : testosterone, ovarium : estrogen
& progesterone
3. Kelenjar endokrin transient/sementara
Kelenjar yang hanya mensekresikan hormone untuk sementara waktu 
plasenta : human chorionic gonadotropin (HCG)
Embriologi

1. Anatomi Kelenjar Tiroid

 Bentuk :
- Terdiri dari 2 lobus kanan dan kiri seperti kupu-kupu yang
dihubungkan oleh isthmus  terletak di anterior leher antara
cervical C5 - T1
- Tiap lobus memiliki panjang kira-kira 4 cm, lebar 2 cm, dan
ketebalan 1 cm pada orang dewasa.
 Topografi (batas-batas) :
- Anterior : Otot sternohyoid dan otot sternothyroid
- Posterior : Trakea
- Dextra dan Sinistra: Common carotid artery dan internal jugular
vein
- Superior: Thyroid cartilage
- Inferior: Trakea ke-3
 Posisi :
- Terdiri dari lobus kanan dan kiri yang terletak di anterolateral
trakea dan laring
- Terdiri dari lobus kanan dan kiri yan dihubungakan oleh isthmus
yang terletak di anterior cincin trakea ke-2 sampai ke-3

Otot yang berada di anterior kelenjar tiroid yaitu

  Sternohyoid Paling deket dengan kelenjar
 Sternothyroid tiroid

 Sternocleidomastoid

Vaskularisasi :
Arteri (menuju kelenjar tiroid)

Melalui inferior & superior Kiri

 Inferior kiri : arkus aorta  subclavian arteri kiri  thyrocervicalis
trunk  inferior tiroid artery  inferior kelenjar tiroid kiri
 Superior kini : arkus aorta  common carotid arteri  eksternal
carotid artery  superiot tiroid artery  superior kelenjar tiroid kiri
Melalui inferior & superior Kanan
 Inferior kiri : arkus aorta  branchiocephalis trunk  subclavian
 artery kanan  thyrocervicalis trunk  inferior thyroid artery kanan
 inferior kelenjar thyroid kanan
 Superior kanan : arkus aorta  brachiocephalic trunk  common
carotid artery  ekternal carotid artery kanan  superior kelenjar
tiroid kanan
Note :
Kelenjar thyroid mendapatkan suplai dari dua artery yaitu superior thyroid
artery dan inferior thyroid artery.
Vena : keluar kelenjar tiroid

Kiri dan kanan melalui 3 saluran vena yaitu superior, middle dan inferior
thyroid vein .
 Superior dan Middle : internal jugular vein kanan/kiri 
branchiocephalic vein kanan/kiri  superior vena cava
 Inferior : branchiocephalic vein kanan/kiri  superior vena cava
Note : Kelenjar thyroid mendrainase / mengeluarkan darah melalui tiga
vena yaitu superior thyroid vein, middle thyroid vein, dan inferior thyroid
vein.
2. Histologi
 Pada kelenjar thyroid terdapat 2 macam sel :
1. Sel folikular : untuk mensekresikan T3 dan T4 , berbentuk
squamous ketika hipoaktif dan columnar ketika aktif .
2. Sel parafolikular / Sel C : untuk sekresi hormone calsitonin,
ukurannya lebih besar dari sel folikular.
Sekumpulan sel follicular dan parafolikular membentuk  follicle thyroid
 Didalam follicle tiroid ada follicular cell dan colloid
 Sedangkan diluar (dipinggir) follicle tiroid terdapat parafollicular
cell
Struktur hormone thyroid  Monoiodothyronin (MIT) : Gugus tirosin dengan satu iodin
 Diiodothyronin (DIT) : Gugus tirosin dengan dua iodin
 Triiodothyronin (T3) : Dua gugus tirosin dimana diantara gugus tirosin
terdapat cincin dan memiliki 3 iodin (gabungan MIT dan DIT)
 Thyroxine (T4) : Dua gugus tirosin dimana diantara gugus tirosin
terdapat cincin dan memiliki 4 iodin (gabungan DIT dengan DIT)
Sintesis dan Sekresi
Hormon Tiroid

1. Iodin yang masuk ke dalam tubuh akan menjadi iodide. Iodin tidak
bermuatan sedangkan iodide bermuatan negative.
2. Iodida di dalam darah diperangkap oleh Natrium Iodide Symporter
(Iodine Trapping) kemudian masuk ke dalam sel follicular thyroid
dengan mekanisme transport aktif sehingga membutuhkan ATP.
3. Bersamaan dengan masuknya iodida, kelenjar thyroid akan mensintesis
thyroglobulin (Tg) di RE  dimodifikasi di badan golgi 
dieksositosis menuju colloid
4. Iodide yang ada dalam sitopasma follicular cell thyroid akan diteruskan
menuju colloid, namun karena Iodida (I-) bermuatan negatif dan colloid
bermuatan negatif, maka iodide harus dinetralkan (dioksidasi) oleh
thyroid peroxidase(TPO) menjadi Iodine (I2) supaya kenegatifannya
berkurang dan dapat masuk ke colloid
5. Di colloid, Tg dan Iodine bertemu membentuk MIT/
monoidodothyrosine (apabila hanya 1 iodide) sedangkan akan
membetuk DIT/ diiodothyrosine (apabila terdapat 2 iodide)
6. Kemudian terjadi proses coupling.
- MIT dan DIT bergabung membentuk triiodothyronine (T3)
- DIT dan DIT bergabung membentuk tetraiodothyronine/thyroxin (T4)
7. MIT, DIT,T3,T4 akan berikatan (bersatu)
8. Kemudian terjadi proses pinocytosis ke sel folikular thyroid dalam
bentuk vesicle
 9. Vesicle berisi ikatan antara MIT, DIT,T3,T4 akan bertemu enzim
lisosom sehingga ikatan MIT, DIT dan T3,T4 akan terputus
10. - T3 dan T4 di sekresikan ke darah
- MIT & DIT di deiodinase dan iodide bebas dipakai kembali untuk
sintesis hormone selanjutnya
Sekresi hormone thyroid 1. Karena T3 dan T4 larut dalam lipid maka hormon tesebut berdifusi
melalui membran plasma ke dalam cairan interstisial dan juga ketika
masuk ke dalam darah.
2. Normalnya kuntitas T4 > T3, setelah T4 masuk ke dalam sel tubuh,
sebagian besar akan dirubah menjadi T3 dengan membuang satu iodin.

Transport T3 dan T4 ke Hormon tiroid tidak larut air sehingga perlua danya protein
dalam Plasma Darah pengangkut. Ada 3 :
1. Thyroxine-binding globulin (TBG) TBG adalah suatu glycoprotein
yang memiliki afinitas tinggi terhadap thyroxine (mengangkut 70%
hormon)
2. Thyroxine-binding prealbumin (TGPA) Mengankut 10% dari hormone
thyroid
3. Albumin Mengangkut 15% dari hormone thyroid
Mechanism of Action Aksi genomic

 Hormon thyroid T4 masuk kedalam sel, lalu mengalami deiodinase

menjadi T3 oleh 5’- deiodenase.
 Lalu T3 berikatan dengan reseptor hormone thyroid di
 nucleus menjadi H-R (Hormone-Receptor complex).
 Lalu H-R berikatan dengan retinoic acid  lalu menstimulasi proses
transkripsi gen untun sintesis protein yang akhirnya akan menghasilkan
efek biologis.

Aksi non genomic

 Efeknya tidak bergantung pada transkripsi gen. dimediasi oleh interaksi
T3 & T4 dengan enzim tertentu (calcium ATPase, adenylate cyclase,
dan monomeric pyruvate)
Note :
Karena hormon thyroid termasuk ke dalam hormon steroid (lipofilik), maka
reseptornya berada di dalam sel, tepatnya di inti sel/nukleus. Di dalam
nukleus, hormone thyroid selanjutnya akan memengaruhi proses transkripsi
dengan berperan sebagai faktor transkripsi untuk membentuk protein yang
baru.
Efek Biologis Protein tersebut akan ada yang berperan sebagai enzim atau senyawa
pengatur lainnya.
Peran hormone thyroid :

 Metabolisme (glikolisis, gluconeogenesis, lipolysis, proteolysis, uptake

LDL di hepar)  berpengaruh terhadap BMR (Basal Metabolic Rate)
 Denyut jantung (meregulasi reseptor Beta-adrenergic untuk epineprin &
non epineprin)
 Sensitivitas terhadap katekolamin (reseptor katekolamin ada di otot
skelet)  memengaruhi kontaksi & relaksasi otot
Regulasi Hormon Regulasi hormon thyroid termasuk ke dalam regulasi hypothalamus
Thyroid pituitary organ axis karena :
Hypothalamus menghasilkan TRH (thyroid releasing hormone) 
Hypophysis anterior menghasilkan TSH (thyroid stimulating hormone) 
Kelenjar thyroid menghasilkan thyroid hormone (T3 & T4).

Untuk regulasi hormon thyroid itu sendiri menggunakan sistem feedback

 1. Feedback + (memicu hypothalamus mengeluarkan TRH 
menstimulasi anterior pituitary gland (merilis TSH)  memicu
thyroid gland mensintesis dan sekresi T3 dan T4
2. Feedback – (kebaliaknnya)

 Feedback – akan mengirimkan sinyal pada hypothalamus agar tidak

mengeluarkan TRH ketika kadar T3 dan T4 sudah mencukupi/ berlebih.
 Feedback + ketika kadar T3 dan T4 kurang maka akan memberikan
informasi pada hypothalamus untuk merilis TRH agar menstimulasi 
anterior pituitary gland (merilis TSH)  memicu thyroid gland
mensintesis dan sekresi T3 dan T4.

Biokimia dan Fisiologi  Hormon tiroid terdiri dari T3(triiodothyronine) dan T4(thyroxine)
Hormone Thyroid adalah salah satu hormon paling penting dalam tubuh karena
keberadaannya memengaruhi tiap sel dan organ.
 Kelenjar thyroid memproduksi 3 hormon :
FOLICULAR CELL
1. Tetraiodothyronine / T4 (thyroxine)
2. Tri-iodothyronine / T3
 PARAFOLICULAE CELL
3. Kalsitonin  hormon yang membantu meregulasi dan memelihara
kadar kalsium dalam darah
 T4 lebih banyak diproduksi (+- 90%) disbanding T3, namun T3 lebih
aktif daripada T4, maka dari itu T4 seringkali dikonversi menjadi
T3 ( T4 → T3)
 Fungsi kelenjar tiroid dikontrol oleh hormon tropik TSH. TSH
(Thyroidstimulating hormone) merupakan hormon yang di sekresikan
oleh bagian anterior kelenjar hipofisis yang meregulasi sintesis dan
melepaskan dari hormon tiroid
Efek secara umum dari hormone tiroid adalah
a. Metabolisme: meningkatkan BMR
b. Menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan.
c. Neurogenesis: myelinasi sel saraf
CLINICAL SCIENCE
Thyroid Dysorders Hypothyroidism

 Hypothyroidism Hypothyroidism adalah kondisi ketika jumlah hormon thyroid di bawah

 Hyperthyroidism normal. Hal ini bisa disebabkan karena ada permasalahan/gangguan pada
kelenjar thyroidnya (primary hypothyroidism), pada kelenjar pituitarynya
(secondary hypothyroidism), atau pada hypothalamusnya (tertiary
hypothyroidism)
Etiologi hipotiroidisme primer yang paling umum adalah defisiensi yodium
Hypothyroidism pada bayi dan anak dapat menyebabkan :
 Perlambatan pertumbuhan dan perkembangan.
 Keterbelakangan mental pada masa bayi
Sedangkan hypothyroidism pada orang dewasa dapat menyebabkan :
 Penurunan calorigenesis dan konsumsi O2
 Gangguan fungsi jantung, paruparu, ginjal, saluran pencernaan,
dan neurologis
Hyperthyroidism
Hyperthyroidism adalah kondisi ketika kelenjar thyroid menyintesis dan
menyekresi hormon thyroid berlebihan.
Thyrotoxicosis
Thyrotoxicosis adalah kondisi ketika kadar hormon thyroid dalam
darah/serum meningkat sehingga menimbulkan gejala-gejala klinis.

Klasifikasi
 Hyperthyroid Primer, adanya kegagalan pada kelenjar tiroid , biasanya
diakibatkan autoimun.
 Hyperthyroid Sekunder, adanya kegagalan pada hipofisis
 Hyperthyroid Tersier, adanya kegagalan pada hypothalamus
Etiologic
Graves disease
Gondok multinodular toksik
Epidemilogy
Hipertiroidisme 10x lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki
dengan usia : 20-40 tahun. 60-90% kasus tirotoksitosis bermanifestasi
grave’s disease.
Di Amerika Serikat dan sebagian besar negara barat, penyakit Graves
adalah penyebab paling umum dari hipertiroidisme.
 gugup, cemas dan mudah tersinggung
 kesulitan tidur
 merasa lelah sepanjang waktu
 kepekaan terhadap panas
  kelemahan otot
 Diare
 pembengkakan di leher
 detak jantung tidak teratur dan / atau sangat cepat (palpitasi)
 berkedut atau gemetar
 keringat berlebih
 kuku yang lepas
 ruam yang timbul dan gatal - dikenal sebagai (urtikaria)
 rambut rontok atau menipis
 penurunan berat badan - seringkali meskipun nafsu makan
meningkat
Cara Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium:
• Peningkatan T3, T4, FT4, kadar TSH menurun.
• Lekositosis dengan shift to the left.
• Tes fungsi hati menunjukkan kelainan yang tidak khas: peningkatan
alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST),
alkaline phosphatase, dan serum bilirubin.
Pemeriksaan penunjang lain (sesuai indikasi):
• Radiografi toraks : untuk mendeteksi edema paru dan pembesaran
jantung (gagal jantung) dan juga adanya infeksi paru.
• EKG : untuk memonitor aritmia fibrilasi atrial dan takikardi ventrikular
T4 normal : 4.5-12.5 ug/dl & T3 normal : 1.3-2.9 ug/dl
Grave’s Disease Definisi
Grave’s disease adalah penyakit autoimmune yang dapat menyebabkan
hyperthyroidism. Dimana sel B limfosit (sel plasma) memproduksi Thyroid
stimulating hormone receptor antibodies (TRAb)) yang dapat berikatan
dengan reseptor TSH (TSHr) pada kelenjar tiroid.
Epidemiologi
 Grave Disease  kelainan umum yang mempengaruhi sekitar 2%
hingga 3% wanita dan 0,5% pria.
 Wanita lebih 5x lebih rentang karena ketika wanita hamil memproduksi
secara alami hormone hCG (estrogen)  memicu peningkatan sekresi
FT4
 Puncak serangannya adalah antara usia 20 dan 50 tahun.
Etiologi
 Grave’s Disease merupakan penyakit autoimun, sehingga limposit B
akan merilis antibody yaitu TRab, terdiri dari TSI,TBII dan TGI
 TSI,TBII,TGI akan berikatan dengan reseptor TSH mengakibatkan T4
dan T3 tinggi dan kadar TSH rendah  hyperthyroid
Factor Resiko
1. Genetik
2. Jenis kelamin
3. Infeksi
4. Stress
5. Obat-obatan
6. Kehamilan
7, Paparan Iodine berlebih

Patgen-Patfis
Patogenesis
Faktor risiko (usia, wanita)  berisiko mengalami autoimun 
terproduksilah antibody yang menyerupai struktur TSH 
dapat berikatan dengan reseptor TSH di follicular  mengambil alih semua
tugas TSH (yaitu meningkatkan produksi hormone thyroid dan
meningkatkan pertumbuhan/proliferasi kelenjar thyroid sehingga terjadi
penambahan ukuran).

Patofisiologis
 Apabila BMR (proses untuk menghasilkan energi) meningkat  dalam
menghasilkan energi pasti dibutuhkan glucosa dari makanan 
menstimulasi rasa lapar  seseorang tersebut akan mengonsumi glucose
 glucose harus diedarkan melalui pembuluh darah (mengedarkan
darah
dibantu oleh jantung)  denyut jantung meningkat, selain itu pembuluh
darah juga akan melebar (vasodilatasi)  kulit menjadi hangat
 mudah panas dan berkeringat  intolerance of heat

 Apabila BMR (proses untuk menghasilkan energi) meningkat  dalam

 menghasilkan energi pasti dibutuhkan glucosa dari makanan  supaya
lebih mudah diserap maka motilitas usus kan meningkat  diare.
 Apabila BMR (proses untuk menghasilkan energi) meningkat 
kebutuhan O2 akan meningkat  pernapasan menjadi lebih cepat  O2
disalurkan melalui Hb  menstimulasi peningkatan Hb
 Selain itu, T3 dan T4 memiliki efek terhadap katekolamin (reseptornya
ada di otot skelet)  menyebabkan tremor

Manifestasi Klinis (signs and symptoms) (tanda dan gejala)

Gejala tergantung pada tingkat keparahan tirotoksikosis, durasi penyakit,
dan usia (temuan lebih halus pada orang tua).
gejala umum berikut:
 Emosi tidak stabil
 Mudah lelah pada aktivitas yang ringan
 Penurunan berat badan dengan nafsu makan baik
 Intoleransi panas
 Mudah berkeringat
 Telapak tangan dan kulit hangat / lembab
 Takikardia (fibrilasi atrium lebih sering terjadi pada pasien > 50 tahun)
 Pembesaran kelenjar thyroid
 Tremor
 Diare
 Ophthalmopathy  ditandai dengan peradangan pada otot ekstraokular,
lemak orbital, dan jaringan ikat, mengakibatkan proptosis
(exophthalmos), terkadang dengan gangguan fungsi otot mata
(diplopia), dan edema periorbital dermopathy.

Diagnosis

1. Anamnesia (gejala yang dirasakan, riwayat penyakit, riwayat

keluarga,konsumsi obat-obatan)
2. Pemeriksaan fisik  vital sign  opthamopathy dan goiter (palpasi

leher untuk melihat apakah terjadi pembesaran pada kelenjar thyroid)

3. Pemeriksaan penunjang

a. Tes darah

menentukan kadar TSH dan kadar hormon tiroid (T3 dan T4). Orang

dengan penyakit Graves biasanya memiliki tingkat TSH yang lebih rendah

dari biasanya dan tingkat hormon tiroid yang lebih tinggi.

b. Tes serapan yodium radioaktif

memberi sejumlah kecil yodium radioaktif dan kemudian mengukur

jumlahnya di kelenjar tiroid dengan kamera pemindai khusus, dokter
dapat menentukan tingkat di mana kelenjar tiroid mengambil yodium.
c. Thyroid Ultrasound
Ultrasonografi menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk
menghasilkan gambar struktur di dalam tubuh. Ini bisa menunjukkan
jika kelenjar tiroid membesar. Ini paling berguna pada orang yang tidak
dapat menjalani pengambilan yodium radioaktif, seperti wanita hamil.
d. Tes pencitraan (imaging)
Jika diagnosis penyakit Graves tidak jelas dari penilaian klinis, dokter
mungkin melakukan/ menyarankan tes pencitraan khusus, seperti CT scan
atau MRI.

Management Grave’s Disease

Terapi penanganan penyakit Graves mencakup beberapa metode, yaitu:
a. Mengontrol symptoms atau gejala dengan menggunakan ß-blockers
seperti propanolol.
Propanolol dapat mengontrol adrenergic symptoms, seperti tachycardia,
hypertension, dan atrial fibrillation
b. Memperbaiki kondisi hiperfungsi dari kelenjar thyroid, dengan
beberapa pilihan cara :

1. Anti-thyroid drugs therapy seperti methimazole, carbimazole,

propylthiouracil (PTU)
Durasi terapi: 12-24 bulan atau lebih
MoA Carbimazole :
menghambat sintesis hormon tiroid dengan cara menghambat pengikatan
iodium pada tirosin di tiroglobulin dan menghambat penggabungan
diioditirosin (DIT).
MoA Propylthiouracil :
Mengganggu coupling iodide dengan menghambat enzim peroxidase dan
menghambat konversi T4→T3

2. Radiation (radioactive iodine/RAI)

- Sangat disarankan di US untuk pasien usia > 21 tahun
- Patient menjadi euthyroid dalam 2-6 bulan
- Hypothyroidism biasa terjadi di awal 6-12 bulan
- Radioiodine therapy tidak menyebabkan infertilily, birth defects, dan
cancer.
3. Surgery (thyroidectomy)
Indikasi
• Pasien dengan kelenjar yang sangat besar / gondok multinodular
• Pasien dengan nodul tiroid ganas
• Pasien yang alergi atau tidak patuh dengan obat antitiroid
• Pasien yang menolak yodium radioaktif
• Wanita hamil dengan penyakit Grave parah yang alergi terhadap obat
antitiroid
Komplikasi
Dampak Grave’s Disease terhadap Kehamilan
 Grave’s disease pada seseorang yang sedang hamil akan sangat
berpengaruhvkepada kondisi janin  Hal ini disebabkan karena
 hormon T3 dan T4 serta TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin)
dari ibu dapat menembus placental barrier sehingga dapat masuk ke
janin.
 Apabila T3 dan T4 yang masuk ke janin melebihi batas normal
ditambah dengan masuknya TSI, maka janin tersebut berpeluang
untuk mengalami hyperthyroidism.
 Seseorang yang mengalami grave disease biasanya mengonsumsi
obat-obatan seperti obat antithyroid. Obat antithyroid dapat
menembus placental barrier sehingga dapat masuk ke tubuh janin.
 Hal ini menyebabkan obat tersebut menekan jumlah hormon thyroid
yang terdapat pada janin sehingga janin tersebut berpeluang untuk
mengalami hypothyroidism.
 Dampak grave’s disease terhadap kehamilan yang lainnya adalah
pengaruh terhadap metabolisme ibu. Apabila ibunya mengalami
grave’s disease, dimana grave’s disease ini merupakan kondisi
hyperthyroidsm maka metabolisme ibu akan meningkat,
menyebabkan ATP yang dihasilkan dari pemecahan glukosa,
protein, dan lipid juga meningkat  berat badan ibu dapat turun.
 Hal ini berbahaya bagi janin karena suplai nutrisi janin
berasal dari ibu sehingga akibatnya adalah berat badan bayi
menurun dan perkembangannya pun terganggu sehingga dapat
menyebabkan kecacatan, lahir prematur, bahkan kematian janin
(abortus)
Prognosis
Prognosis adalah istilah kedokteran yang mengacu kepada prediksi
mengenai perkembangan suatu penyakit
Macam – macam
 Ad Vitam (hidup)
 Ad functionam (fungsi)
 Ad sanationam (sembuh)
Jenis- jenis
 Sanam (sembuh)
 Bonam (baik)
 Malam (buruk/jelek)
 Dubia (tidak tentu/ragu-ragu)
 Dubia ad sanam/bonam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung
sembuh/baik)
 Dubia ad malam (tidak tentu/ragu-ragu)
Prognosis Grave’s Disease
 Ad Vitam (hidup) ad Bonam  baik
 Ad functionam (fungsi) Dubia ad malam  ragu-ragu cenderung
buruk
 Ad sanationam (sembuh) Dubia ad Bonam  ragu-ragu cederung
baik
 Gejala berkurang seiring pemberian obat anti-tiroid dan fungsi tiroid dapat
kembali normal, namun bisa juga menjadi hypothyroid. Maka harus adanya
follow-up seumur hidup.
Patmek

Congenital Definisi
Hypothyroidis suatu sindrom klinik yang terjadi akibat kurangnya efek hormone tiroid pada sel
m
target sejak bayi lahir. Dapat disebabkan karena defek anatomik, inborn error of
thyroid metabolism, atau defisiensi yodium.
Klasifikasi
1.Menurut Lokasi Abnormalitas
 Primer : Kelainan di kelenjar tiroid
 Sekunder : Kelainan di hipofisis
 Tersier : Kelainan di Hipotalamus
2.Menurut Waktu kejadian
 Kongenital
3.Menurut Lama Kejadian
 Transien / Sementara61
 Menetap / Seumur Hidup
4. Menurut Geografis
 Endemis
 Sporadis

Epidemiology
 Angka kejadian HK secara global berdasarkan hasil skrining neonatal adalah
1:2000 sampai 1:3000, sedangkan pada era pra skrining angka kejadiannya
adalah 1:6700 kelahiran hidup.
 Timbulnya tanpa dipengaruhi factor geografis, sosial ekonomi, maupun
iklim. Faktor genetic hanya berperan pada hipotiroidisme tertentu saja, dan
diturunkan secara autosomal resesif. Tidak ada bukti factor herediter
berperan pada penyakit ini, namun insiden lebih tinggi pada anak wanita
dibandingkan anak laki-laki.

Etiologi

1. Hipotiroid kongenital menetap

a) Primer
 Disgenesis kelenjar tiroid: aplasia, hipoplasia
 Ektopik
 Kelainan Biosintesis hormon tiroid (dishormonogenesis) latrogenik : bayi
lahir dari ibu yang mendapat pengobatan iodium radioaktif menyebabkan
ablasio kelenjar tiroid pada janin
b) Sekunder
 kelainan bawaan perkembangan otak tengah displasia sefalooptik aplasia
hipofisis
 defisiensi thyroid stimulating Hormone(tsh) yang dapat disertai dengan
defisiensi growth hormon(GH) atau adrenocorticotropic
 resistensi jaringan terhadap hormon tiroid
c) Tersier
 aplasia hipotalamus,defisiensi TRH

2. Hipotiroid kongenital transien atau sementara

 ibu yang mengkonsumsi makanan atau obat goitrogenik dalam kurung
komponen tersebut akan melalui plasenta dan mempengaruhi sistem sintesis
hormon tiroid bayi
 ibu yang mempunyai antibodi anti tiroid sehingga barier plasenta
 ibu yang defisiensi iodium -> penyakit goiter atau hipotiroid di daerah
endemis
 Paparan iodium atau antiseptik berlebihan pada tali pusat bayi baru lahir

3. Idiopatik
Hipotiroid didapat karena:
 defisiensi iodium endemis
 penyakit tiroid autoimun
 sensitifitas jaringan terhadap hormon tiroid menurun
 obat goitrogen misal propylthiouracil metimazol minosiklin, dan lain-lain
 sesuai tiroidektomi atau
 penyakit sistemik: gangguan ginjal sistomosis
 defisiensi TSH

Faktor Risiko
 rendahnya kadar mineral terutama zinc dan Selenium
 Ibu mengkonsumsi obat antitiroid
 tidak mengonsumsi bahan makanan yang memiliki banyak senyawa
goitrogenik

Patogenesis
Patofosiologi

Tanda Gejala :
Sign/tanda  hasil temuan pemeriksa
contohnya dokter (objektif)
Symptoms  menurut pasien (subjektif)
1. Ikterus
Disebabkan karena adanya penurunan fungsi dari hepar dalam
metabolism bilirubin, sehingga bilirubin meningkat dan menyebabkan
icterus
2. Letargi
Pada hipotiroid, BMR akan menurun, yang nantinya akan menyebabkan
kekurangan energi, sehingga bayi kurang responsive.
3. Gangguan defekasi
BMR yang menurun akan menyebabkan motilitas usus menurun,
sehingga bayi akan sulit BAB, yang merupakan salah satu gangguan
defekasi.
4. Sering tersedak pada 1 bulan pertama
Disebabkan karena lidah yang membesar, sehingga bayi mudah tersedak.
 5. Hipotermia
BMR yang turun akan menyebabkan metabolisme panas menurun, lalu
suhu tubuh akan rendah.
6. Wajah sembab
Wajah yang sembab disebabkan karena myxedema pada hipotiroid
7. Lidah besar
Lidah yang besar disebabkan karena myxedema, yang nantinya akan
terjadi infiltrasi pada lidah
8. Tangisan parau
Tangisan parau atau suara yang serak pada bayi disebabkan karena lidah
yang besar
9. Pembesaran pada jantung
Disebabkan karena myxedema, yang nantinya akan terjadi pericardial
effusion atau penumpukan cairan pada lapisan yang melapisi jantung.
10. Kapasitas bernafas menurun
Disebabkan karena adanya pleura effusion atau penumpukan cairan pada
ruang paru-paru.
Tanda fisik yang biasanya terlihat
 hernia umbilikalis (bodong)
 hidung pesekf.konstipasig
 kulit kering
 skin mottling(cutis marmorata)/buriki
 kulit dingin
 mudah tersedak
 suara serak
 hipotoni (tonus otot menurun)
 ubun-ubun melebarm
 perut buncit
 miksedema (wajah sembab)
 tangisan parau
Diagnosis
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
- Pucat
- Hoarse cry
- Jaundice
- Umbilical hernia
- Goiter
c. Pemeriksaan Lab / Penunjang
- Screening kadar TSH dan hormone tiroid  skrinning hipotiroid dengan
memeriksa TSH menggunakan kertas saring dengan sediaan darah dari tumit
pada hari ke 3-5 kelahiran
Differential Diagnosis (DD)

Manajemen :
 Diberikan obat hormonal berupa tiroksin yaitu Levothyroxine biasanya
berupa tablet
 Pemberian obat harus segera diberikan setelah diagnosis ditegakkan
 Pengecekkan kadar TSH dan T3 T4 secara rutin
 Konsentrasi T4 (dikoreksi dari variasi kadar TBG) harus dipertahankan
sepanjang waktu dikisaran normal selama 3 tahun
Prognosis
 Pasien hipotiroid kongenital jika mendapatkan pengobatan yang benar, anak
bisa tumbuh secara normal.
 Jika tidak diberikan pengobatan pasien akan mengalami gangguan kognitif,
karena TH sangat penting untuk pertumbuhan embrio, khususnya jaringan
otak, bayi akan mengalami gangguan kognitif jika tidak ada tiroksin selama
kehidupan janin.
Kesimpulan dari prognosis pada pasien ini adalah :
 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam  ragu-ragu cederung baik
 Ad Function : Dubia Ad Bonam
  Ad Sanationam : Bonam  baik
Komplikasi
Jika congenital hypothyroidism tidak terdeteksi dan tidak diobati, manifestasi
klinisnya akan berkembang.
Keterbelakangan perkembangan fisik dan mental menjadi lebih besar
selama bulan-bulan berikutnya.
Farmakologi Carbimazole & Metimazole
- Menghambat enzim thyroid peroxidase yang berperan dalam mengubah iodide
(I-) menjadi iodine (I2)
Propanolol
- Golongan beta blocker sehingga dapat berikatan dengan reseptor beta yang
terdapat di jantung dan pernapasan sehingga menyebabkan detak jantung dan
pernapasan menjadi lebih lambat
Vit. B Complex
- Karena ketika kondisi hyperthyroid  metabolisme meningkat 
metabolisme memerlukan substrat contohnya seperti metabolism karbohidrat
memerlukan FADH, NADH, dll dimana substrat tersebut dapat diperoleh dari
vitamin B sehingga dibutuhkan vitamin B.
Propylthyouracil (PTU)
- Mengganggu proses cappling dalam sintesis hormon thyroid
- Lebih aman untuk ibu hamil (dikonsumsi sesuai dengan pantauan dokter)
Note case APGAR score
A: appearance (warna kulit)
P: pulse (denyut jantung)
G: grimace (reflex)
A: activity (tonus otot)
R: respiration (pernapasan)
Masing-masing ada signnya antara 0-2 tergantung kondisi bayi
1. Denyut jantung/ heart rate :
- 0 poin: tidak ada denyut jantung
- 1 poin: kurang dari 100 kali per menit
- 2 poin: lebih dari 100 kali per menit

2. Pernapasan/ respiratory effort :

- 0 poin: tidak ada napas
- 1 poin: pernapasan lambat/lembah dan tidak teratur
- 2 poin: pernapasan baik dan menangis

3. Muscle tone :
- 0 poin: lemah/ tidak ada gerakan
- 1 poin: sedikit gerakan
- 2 poin: bergerak aktif

4. Response to catheter in nostril :

- 0 poin: tidak ada respon
- 1 poin: grimace/ bayi meringis atau menangis lemah saat distimulasi
- 2 poin: batuk/ bersin

5. Warna kulit/ color :

- 0 poin: warna kulit seluruh tubuh dan ekstremitas biru dan pucat
- 1 poin: warna kulit seluruh tubuh pink dan ekstremitas berwarna biru
- 2 poin: warna kulit seluruh tubuh dan ekstremitas pink

Interpretasi APGAR score

 Dihitung dengan menjumlahkan semua skor tiap-tiap komponen tadi. Untuk
skor total 1-10.
 Jika skor 5 menit tetap <7, skor tambahan harus diberikan setiap 5 menit
hingga 20 menit.
 Apabila skor totalnya diatas 7 itu normal/ bayi lahir dengan keadaan sehat
 Apabila skor totalnya 0-3, bayi membutuhkan resusitasi segera.
 Pada kasus kali ini, ibu hetty itu melahirkan seorang bayi yang dimana
APGAR scorenya pada 1 menit itu 7 dan 5 menit itu 8 berarti normal/ bayi lahir
dengan keadaan sehat

Keadaan fisik bayi normal saat lahir

Keadaan umum :
• Secara keseluruhan (perbandingan tubuh bayi secara proporsional/tidak)
• Bagian kepala, badan dan ekstremitas (pemeriksaan ada/tidaknya kelainan)
• Tonus otot dan tingkat aktivitas (gerakan bayi aktif/tidak)
• Warna kulit dan bibir (kemerahan/kebiruan)
• Tangis bayi (melengkung, merintih, normal)

Tanda-tanda vital
• Periksa frekuensi napas dihitung selama satu menit penuh dengan mengamati
naik/turun perut bayi. Bayi dalam keadaan tenang, laju napas normalnya 40-60
kali permenit.
• Periksa frekuensi jantung dengan menggunakan stetoskop dan dihitung selama
satu menit. Laju jantung normal 120-160 denyut per menit.
• Suhu tubuh bayi baru lahir normalnya 36,5-37,2 ̊ C diukur menggunakan
termometer.
Berat badan dan pengukuran panjang badan
a. Berat badan. Berat badan bayi baru lahir yang normal, yaitu berkisar antara
2500-4000 gram. Diukur dengan keadaan tidak terbungkus, tetapi dalam
melakukan pemeriksaan berat badan bayi baru lahir tetap harus dibungkus dan
hasilnya dikurangkan dari berat bungkus bayi
b. Panjang badan. Rentangkan bayi dengan lembut, dengan pita pengukur,
ukurlah dari ujung kepala sampai ujung tumitnya, normal panjang bayi baru
lahir berkisar antara 45-53 cm
c. Head circumference normal pada bayi baru lahir adalah berkisar antara
32 -36 cm
d. Panjang normal ubun ubun bayi (anterior: 4 x 6 cm, posterior: 2 cm)

Kadar hormone thyroid normal pada bayi adalah :

30 – 500 μIU/L TSH
5 – 12 μg/dL untuk T4
Pemeriksaan head to toe:
1. Kepala
• Ubun-ubun. Ukuran bervariasi dan tidak ada standar. Ubun-ubun
• merupakan titik lembut pada bagian atas kepala bayi ditempat tulang
• tengkorak yang belum sepenuhnya bertemu.
• Penonjolan atau daerah cekung. Periksa adanya kelainan baik karena trauma
persalinan
• Ukur lingkar kepala untuk mengukur ukuran frontal oksipitalis kepala bayi.
2. Telinga
Untuk memeriksa telinga bayi, tatap wajah bayi. Bayangkan sebuah garis
melintasi kedua matanya
3. Mata
Lihat kedua mata bayi, perhatikan apakah kedua matanya tampak normal dan
apakah bergerak bersama, lakukan pemeriksaan dengan melakukan penyinaran
pada pupil bayi. Normlanya, jika disinari pupil akan mengecil.
4. Hidung dan mulut
• Bayi dapat bernapas dengan mudah melalui hidung atau ada hambatan
 • Pemeriksaan pada bibir dan langit-langit, refleks isap,
5. Leher
Periksa lehernya apakah pembengkakan dan benjolan
6. Dada
Bentuk dari dada, puting, bunyi napas, bunyi napas, bunyi jantung (dilakukan
pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop)
7. Bahu, lengan dan tangan.
Yang dilakukan adalah melihat gerakan bayi apakah aktif atau tidak kemudian
menghitung jumlah jari bayi.
8. Perut
Bentuk perut bayi, lingkar perut, penonjolan sekitar tali pusat
9. Alat kelamin
• Bayi laki-laki, normalnya ada dua testis dalam skrotum. Kemudian pada ujung
penis terdapat lubang.
• Bayi perempuan, normalnya labia mayora menutupi labia minora, pada
vagina terdapat lubang, pada uretra terdapat lubang dan mempunyai
klitoris.
10. Punggung dan anus.
• pembengkkan ataupu ada cekungan pada punggung bayi
• Pada anus diperiksa lubangnya apakah telah mengeluarkan mekonium/cairan.
11. Kulit
Warna, pembengkakan atau bercak hitam, dan tanda lahir.
BHP  Menjelaskan semua treatment (pengobatan) kepada pasien sejak awal pada
saat menegakkan diagnosis, baik ketika sebelum hamil, maupun ketika hamil
 Membuat pasien meningkatkan kepatuhan terutama dalam hal follow-up, demi
kesehatan dirinya sendiri
 Jika pasien dalam keadaan hamil, buat pasien meningkatkan kepatuhannya,
terutama dalam hal follow-up, untuk kesehatan bayi dalam kandungannya.
 Screening hypothyroid sebaiknya dilakukan pada semua bayi baru lahir,
jangan menunggu sampai adanya gejala
 Pengobatan pada anak harus dilakukan secepatnya karena berpengaruh pada
 pertumbuhan & perkembangan otak
IIMC QS. an-Nahl/16: 78
“Dan Allah mengeluarkan kamu dari perut ibumu dalam keadaan tidak
mengetahui sesuatupun, dan Dia memberi kamu pendengaran, penglihatan dan
hati, agar kamu bersyukur”
Q.S. At-Taghabun 11
“Tidakkah menimpa suatu musibah kecuali dengan izin Allah. Barang siapa
yang beriman kepadaAllah maka Allah akan berikan petunjuk ke dalam hatinya”
Patmek