Draft - Lampiran Perbup PBJ Di Desa - Kolaka - 2020
Draft - Lampiran Perbup PBJ Di Desa - Kolaka - 2020
Draft - Lampiran Perbup PBJ Di Desa - Kolaka - 2020
32
B. CONTOH SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA
33
DAFTAR FORMAT DOKUMEN SURAT
PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA
34
KEPUTUSAN KEPALA DESA ……..
TENTANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ......... KECAMATAN ...... KABUPATEN KOLAKA
MEMUTUSKAN :
35
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………
Kecamatan ..... Kabupaten Kolaka, dengan susunan pengurus
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala
Desa.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pelaksana Kegiatan sebagai
berikut :
1. Melaksanakan Swakelola;
2. Mengawasi Swakelola;
3. Mengumumkan dan melaksanakan Lelang untuk
Pengadaan oleh Penyedia;
4. Memilih dan menetapkan Penyedia ;
5. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan oleh Penyedia ;
6. Memeriksa dan melaporkan hasil Pengadaan kepada
Kasi/Kaur; dan
7. Mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan melalui
Penyedia.
KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa ...... Kecamatan .... Kabupaten
Kolaka dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab
kepada Kasi/Kaur untuk dilaporkan kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Tim Pelaksana Kegiatan diberikan honorarium, sesuai
kedudukannya dalam Tim sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KELIMA : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada APB Desa ........ Tahun Anggaran 20...
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan …
Ditetapkan di..........................
Pada tanggal ..........................
…………………………….
36
Lampiran Keputusan Kepala Desa .....................
Nomor : ......................
Tanggal : ……………… 2020
Tentang : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa .................
Kecamatan ................ Kabupaten Kolaka T.A. 2020
KEDUDUKAN
NO NAMA KET.
DALAM TIM
Unsur Perangkat
1 Ketua
Desa
2 Sekretaris LKD
3 Anggota Masyarakat
4 Anggota Masyarakat
5 Anggota Masyarakat
.....................
37
PAKTA INTEGRITAS
1. .................................... (.............................)
2. .................................... (.............................)
3. .................................... (.............................)
4. .................................... (.............................)
5. .................................... (.............................)
6. .................................... (.............................)
38
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
39
TAHUN ANGGARAN 20…
KERANGKA ACUAN KERJA
I. Latar Belakang
Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan
dilaksanakan, lokasi pekerjaan, permasalahan terkait dengan
kebutuhan barang/jasa yang akan diadakan.
III. Target/Sasaran
Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan
barang/jasa yaitu ……………………………………………..
40
VI. Ruang Lingkup Pekerjaan
Adapun ruang lingkup pekerjaannya meliputi:
1. Pekerjaan Persiapan, meliputi pekerjaan …………………;
2. Pekerjaan …………….., meliputi ………………
3. Dst
(sesuai kebutuhan)
VII. Keluaran
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan ini
adalah………………………………….
X. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis pekerjaan kosntruksi meliputi :
Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ;
Ketentuan penggunaan tenaga kerja;
Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan;
Ketentuan gambar kerja;
Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk
pembayaran;
Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;
41
Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi
(Keselamatan dan kesehatan kerja)
Dll yang diperlukan
XI. Penutup
Hal-hal lain yang belum diatur dalam Kerangka Acuan Kerja ini
akan diatur lebih lanjut dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
(RKS).
Mengetahui P
Kepala Desa…. Kasi/Kaur
Selaku PKPKD Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran
Desa …………………..
(………………………………) (………………………………)
42
Desa :………………….. Bidang :……………
Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
Provinsi :…………………..
(………………………….) (………………………….)
43
BIDANG :
SUB.BIDANG :
KEGIATAN :
LOKASI :
THN. ANGGARAN :
Sub Jumlah
II
Sub Jumlah
III
Sub Jumlah
Jumlah (I+II+III)
Real Cos
Jumlah Total
Dibulatkan
Terbilang “
Kasi/Kaur
(..........................)
44
Pekerjaan : …………………………………………………………
Jumlah
Terbilang :………………………………………………………..
(……………………………….) (…………………………..)
Mengetahui,
Kepala Desa
(……………………)
KOP TPK
____________________________________________________________________
45
……………, ……..……………..
46
Mengetahui, Ketua TPK
Kasi/Kaur …………… Desa ………………….
Selaku PPKD
…………………………. ………………………….
47
Lampiran : Surat TPK Desa ……
Nomor : ………………
Tanggal : .................
Spesifikasi
No URAIAN Volume Satuan Jadwal Pengadaan
Teknis
………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur Ketua TPK
Selaku PPKD
_________________ _________________
48
KOP PENYEDIA BARANG/JASA
…………, ……..……………..
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/UD) ……………….
…………………….
Catatan :
- Surat Penawaran dibuat rangkat 3 (tiga), asli 1 (satu) bermaterai Rp.
6.000 (enam ribu rupiah)
- Lampiran Surat Penawaran adalah Daftar Rincian Harga dan Jadwal
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
49
LAMPIRAN : SURAT (PT/CV/UD) ……….
NOMOR : ..................
TANGGAL : ..................
……………….Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan
(………………………….)
50
CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA
Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……
Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Akte Notaris
7 Surat Kuasa
________________________
51
CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA
Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……
Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Akte Notaris
6 Ktp Pemilik
____________________________
52
XI. Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen Pengadaan/
Barang Jasa Untuk Perorangan (Untuk Pengadaan Matarial
Lokal)
CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA
Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……
Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3 KTP
Catatan :
Untuk material lokal (batu gunung, batu kali, pasir, kerikil dan
kayu) proses pengadaannya tidak membutuhkan NPWP dan SITU.
Untuk material/bahan toko (semen, besi, dll) dalam proses
pengadaan barang/jasa tetap membutuhkan NPWP dan SITU.
____________________________
53
XII. Contoh Format Pengumuman Lelang
PENGUMUMAN LELANG
KEGIATAN BIDANG .................... SUMBER ANGGARAN ............
DESA ............ TAHUN ANGGRAN 20...
Nomor : ...........................
Jangka
Ruang
No. Nama Paket Nama TPK Lokasi Nilai HPS Waktu
Lingkup
pelaksanaan
Jenis
Pengadaan ..... Dusun bahan/ma
1. Ketua…. 205.000.000,- 60 HK
......... … terial yang
diadakan
.........., (tanggal/bulan/Tahun)
…………………………. ………………………….
54
Lampiran Pengumuman Lelang
Nomor : ………………..
Tanggal : ……..............
1. Persyaratan Penyedia
a. Memiliki izin usaha
b. NPWP
c. dll (dapat dikembangan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku)
2. Jadwal
…………………………. ………………………….
55
56
XIII. Contoh Format Evaluasi Penawaran
EVALUASI PENAWARAN
KEGIATAN ................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NILAI PAKET :
Surat Memenuhi
Surat Fhoto
Nama Jadwal Keterangan Ijin Daftar Dafar Kesesuaian Syarat/Tidak Harga Penawaran
No Penawar NPWP copy Rengking
Penyedia Pekerjaan Kebenaran Usaha Personil* Peralatan* Teknis** Memenuhi (Rp.)
an KTP
usaha Syarat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Penyedia 1
2 Penyedia 2
3 Dst
Keterangan
Ada/memenuhi Syarat
- Ada/Tidak memenuhi Syarat
x Apabila tidak sesuai /Tidak ada
* Apabila diperlukan
** Spesifikasi/Kelayakan Teknis
13 Diisi dengan jumlah penawaran
56
21
XIV. Format Undangan Negosiasi Harga
KOP TPK
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. ......................
Hal : Klarifikasi dan di ......................
Negosiasi Harga
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa Ketua TPK Desa .....
(……………………..) (…………..............)
57
XV. Format Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga
Pekerjaan : ……………..
Pada hari ...... tanggal ..... bulan ..... tahun ...... pada pukul dengan
mengambil tempat di ..... kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan ......
Rapat dipimpin oleh Ketua TPK ....... Desa ..... Kecamatan .......
Kabupaten Kolaka dengan pihak penyedia barang/jasa dari ........
58
Jenis Harga Jumlah
No Volume Satuan
Barang/Jasa Satuan Harga
JUMLAH
Terbilang
Penyedia Barang/Jasa
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua TPK Desa .......
(……………………..) (…………..............)
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa
(.............................)
59
XVI. Format Persetujuan Penawaran
KOP TPK
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. ......................
Hal : Persetujuan Penawaran di. ..............
Harga
Hari/tanggal : ..................
Jam : ..................
Tempat : ..................
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa Ketua TPK Desa .....
(……………………..) (…………..............)
60
XVII. Contoh format Berita Acara Penetapan Pemenang
Penawaran/Lelang
KOP TPK
_________________________________________________
Bidang :.........................................
Sub. Bidang : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Lokasi : .........................................
Tahun Anggaran : .........................................
2. .........................SEKERTARIS (………………………)
61
XVIII. Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
Nomor : .......................
Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan .... tahun ...... bertempat di ....., kami
yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : ................
Jabatan : Kasi/Kaur Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
62
kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak;
Pasal 4
SISTEM PEMBAYARAN
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah .... (....) hari kerja
mulai tanggal .... sampai dengan .... sehingga pekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal .....
Pasal 6
KEADAAN KAHAR
Apabila terjadi keadaan kahar maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban
yang harus dilaksanakan.
Pasal 7
SANKSI
63
membayar denda sebesar ...% (.... persen) dari nilai pekerjaan dengan
nominal sebesar Rp. ,00 (.... rupiah).
Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP
(……………………..) (…………..............)
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa
(.............................)
64
XIX. Format Penyerahan Hasil Pekerjaan
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Ketua TPK Desa ......................
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan di. ..............
.................., Tgl/bln/thn
Penyedia Barang/Jasa
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(…………………………)
65
XX. Format Berita Acara Penelitian Hasil Pekerjaan
Pekerjaan : ......
Pada hari ini …….... tanggal ……..... bulan …...... tahun …..... pada
pukul ….... bertempat di ......... kami yang bertanda tangan dibawah ini
secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
……….... yang telah dikerjakan oleh Penyedia Barang/jasa dari …….....
(PT/CV/UD/Toko).
(……………………..) (…………..............)
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa
(.............................)
66
XXI. Format Berita Acara Pembayaran
Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... bertempat di .....
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan ....... antara :
I. Nama : ................
Jabatan : Ketua TPK Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :………….. tanggal ……………………
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :………………..,
tanggal ……………
3. Berita Acara serah Terima Pekerjaan Nomor : ………………., tanggal
……………. (untuk pembayaran tahap akhir)
67
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(……………………..) (…………..............)
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa
(.............................)
68
XXII. Format Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... bertempat di ..... telah
dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan ....... antara :
I. Nama : ................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
(……………………..) (…………..............)
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa
(.............................)
69
XXIII. Format Surat Laporan Pelaksana Kegiatan (dari TPK ke
Kasi/Kaur)
KOP TPK
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Kasi/Kaur
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan Desa......................
di. ..............
(………………….…….)
70
XXIV. Format Surat Laporan Hasil Pelaksana Kegiatan (dari Kasi/Kaur
ke Kepala Desa)
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Kepala Desa......................
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan di. ..............
(………………….…….)
-------------------------------------------------------------------------------------------
BUPATI KOLAKA
Ttd
AHMAD SAFEI
MINENG NURMANINGSIH
NIP. 19670207 199902 1 001
71