MAKALAH KEPERAWATAN ANAK II

SINDROM NEFRITIK AKUT (SNA)

Oleh : Kelompok V (Lima)

Septiana Syafira (21121018P)
Suci Handayani (21121019P)
Tika Nurilya (21121020P)
Tri Dewi Suherni (21121021P)

Prodi/Semester : PSIK Reg B/V (Lima)

Mata Kuliah : Keperawatan Anak II

Dosen Pembimbing : Marwan Riki Ginajar, S,Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT. Shalawat dan salam selalu
tercurahkan kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penyusun
mampu menyelesaikan tugas makalah ini guna memenuhi tugas mata kuliah
keperawatan anak II.
Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang
penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan
materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan dari berbagai pihak,
sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi teratasi. Makalah ini disusun agar
pembaca dapat memperluas tentang Sindrom Nefritik Akut (SNA) yang kami
sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber informasi, referensi, dan
berita.
Semoga laporan ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan
menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca khususnya para mahasiswa
Institut Ilmu Kesehatan dan Teknologi Muhammadiyah Palembang. Penulis sadar
bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu,
kepada dosen pembimbing kami meminta masukannya demi perbaikan
pembuatan makalah ini di masa yang akan datang dan mengharapkan kritik dan
saran dari para pembaca.

Palembang, Oktober 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................i
Kata Pengantar ........................................................................................................ii
Daftar Isi.................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................4
B. Rumusan Masalah.............................................................................................5
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis.........................................................................................6
1. Definisi.......................................................................................................6
2. Anatomi Fisiologi........................................................................................
3. Etiologi......................................................................................................7
4. Manifestasi Klinis......................................................................................8
5. Patofisiologi ..............................................................................................7
6. Pathway........................................................................................................
7. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................9
8. Penatalaksanaan.......................................................................................10
B. Asuhan Keperawatan Teoritis SNA....................................................................
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan..............................................................................................17
2. Saran ........................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sindrom Nefritik Akut (SNA) merupakan berbagai kelainan yang
menyerang sel-sel penyerang ginjal (sel glomerulus). Sindrom Nefritik Akut
(SNA) merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan
tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun pada dewasa. Sebagian
besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan
sebagian besar tampak bersifat imunologis.
Sindrom Nefritik Akut (SNA) yang ditandai dengan gross hematuria,
oedema, hipertensi, dan insufisiensi ginjal. Gangguan ini sering terjadi pada
anak-anak, disebabkan oleh infeksi kuman Streptococcus β-hemolyticus
group A strain nephritogenic, dan 97% kasus terjadi di negara berkembang
termasuk Indonesia pada tahun 2013-2017. Terdapat 67 sampel terdiri dari 48
(71,6%) Sindrom Nefritik Akut (SNA) dan 19 (25,3%) kasus yang tidak
mengalami Sindrom Nefritik Akut (SNA).
Faktor risiko yang tidak berhubungan dengan kejadian sindrom Nefritik
akut ialah pendidikan orang tua (Gunasekaran, 2015). Sindrom Nefritik Akut
(SNA) mempunyai karakteristik berupa trias gejala klasik yaitu oedema yang
terjadi secara tiba-tiba, hematuria, dan hipertensi. Meskipun gambaran
klinisnya cukup jelas, tetapi hasil pemeriksaan laboratorium dapat
memberikan tambahan untuk mendukung diagnosis.
Terdapat kejadian kasus Sindrom Nefritik Akut (SNA) termasuk langka
pada bulan Oktober 2018 hanya 1 orang dan Januari 2019 hanya ada 2 orang,
walaupun penyakit sindrom Nefritik akut jarang terjadi namun berdampak
buruk pada anak hingga menyebabkan kematian. Apabila tidak segera
ditangani sindrom Nefritik akut juga dapat menyebabkan beberapa
komplikasi serius, meliputi malnutrisi, penggumpalan darah, gangguan
kolesterol, tekanan darah tinggi, dan gagal ginjal. Sebagian besar sindrom
Nefritik akut pada anak muncul lantaran penyebab yang tidak diketahui.
Penderita Sindrom Nefritik Akut (SNA) pada anak harus mendapat perawatan
yang cukup selama di rumah sakit. Perawatan anak di rumah sakit merupakan

4
 pengalaman yang tidak menyenangkan bagi anak, hal ini disebabkan oleh
lingkungan fisik rumah sakit seperti bangunan/ruang rawat, alat-alat, bau
yang khas, pakaian putih petugas rumah sakit. Lingkungan sosial rumah sakit
seperti interaksi dengan sesama pasien anak ataupun interaksi dan sikap
petugas kesehatan menimbulkan perasaan takut, cemas, tegang dan perasaan
tidak menyenangkan lainnya yang sering dialami oleh anak. Maka dari itu,
anak perlu mendapatkan perhatian khusus dalam proses tumbuh kembangnya.
Dalam hal ini peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien tersebut. Perawat berperan sebagai pemberi asuhan
keperawatan, advokat, edukator, koordinator, kolaborator, konsultan, dan
sebagai pembaharu mutlak diperlukan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif. Asuhan keperawatan tersebut dilaksanakan
dengan tujuan untuk mengidentifikasi secara dini masalah-masalah yang
dapat timbul serta meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mengatasi
permasalahan yang terjadi pada pasien melalui penyuluhan kesehatan.
Sehubungan dengan masalah yang muncul pada pasien dan melihat
fenomena di atas, maka dari itu penulis merasa tertarik untuk menyusun
makalah yang berjudul Sindrom Nefritik Akut (SNA).

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep penyakit Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
a. Apa definisi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
b. Apa anatomi fisiologi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
c. Bagaimana fisiologi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
d. Bagaimana etiologiManifestasi Klinis Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
e. Apa patofisiologi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
f. Apa pathway Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
g. Bagaimana pemeriksaan penunjang Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
h. Bagaimana penatalaksanaan Sindrom Nefritik Akut (SNA).?
2. Asuhan keperawatan teoritis Sindrom Nefritik Akut (SNA)?

5
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui bagaimana konsep penyakit Sindrom Nefritik Akut
(SNA)?
a. Untuk mengetahui apa definisi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
b. Untuk mengetahui apa anatomi fisiologi Sindrom Nefritik Akut
(SNA)?
c. Untuk mengetahui bagaimana fisiologi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
d. Untuk mengetahui bagaimana etiologiManifestasi Klinis Sindrom
Nefritik Akut (SNA)?
e. Untuk mengetahui apa patofisiologi Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
f. Untuk mengetahui apa pathway Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
g. Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan penunjang Sindrom
Nefritik Akut (SNA)?
h. Bagaimana penatalaksanaan Sindrom Nefritik Akut (SNA).?
2. Asuhan keperawatan teoritis Sindrom Nefritik Akut (SNA)?

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit Sindrom Nefritik Akut (SNA)?
1. Definisi
Sindrom Nefritis Akut (SNA) adalah sekumpulan gejala-gejala
yang timbul secara mendadak, terdiri atas hematuria, proteinuria,
silinderuria (terutama silinder eritrosit), dengan atau tanpa disertai
hipertensi, edema, gejala-gejala dari kongesti vaskuler atau gagal ginjal
akut, sebagai akibat dari suatu proses peradangan yang ditimbulkan oleh
reaksi imunologik pada ginjal yang secara spesifik mengenai glomeruli.
Penyakit ini paling sering diakibatkan oleh glomerulonefritis akut pasca
streptokokus, oleh karena itu istilah sindrom nefritis akut sering
disamakan dengan glomerulonefritis akut.
Istilah SNA sering digunakan bergantian dengan Glomerulonefritis
Akut (GNA). GNA ini adalah suatu istilah yang sifatnya lebih umum dan
lebih menggambarkan proses histopatologi berupa proliferasi dan
inflamasi sel glomeruli akibat proses imunologik. Jadi, SNA merupakan
istilah yang bersifat klinik dan GNA merupakan istilah yang lebih bersifat
histologik.
Sindrom Nefritik Akut (SNA) merupakan suatu kumpulan gejala
klinik berupa proteinuria, hematuria, azotemia, red blood cast, oligouria,
dan hipertensi (PHAROH) yang terjadi secara akut. Glomerulonefritis
sering ditemukan pada anak berumur antara 3-7 tahun dan lebih sering
mengenai anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Perbandingan
antara anak laki-laki dan perempuan adalah 2 : 1 dan jarang menyerang
anak dibawah usia 3 tahun (Kharisma, 2017).

7
2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi

Gambar 2.1
Anatomi Ginjal

b. Fisiologi
Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi
yangsangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam
glomerulus. Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh
sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dariseluruh cardiac
output. Menurut Syarifuddin (2011) “Fungsi ginjal yaitu:
1) Mengeluarkan zat-zat toksik atau racun
2) Mempertahankan keseimbangan cairan
3) Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari
cairan tubuh
4) Mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat
lain dalam tubuh;mengeluarkan sisa metabolisme hasil
akhir sari protein ureum, kreatinin danamoniak”.
Tiga tahap pembentukan urine :
1) Filtrasi glomerular
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada
glomerulus, sepertikapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus
secara relatif bersifat impermiabelterhadap protein plasma
yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutanyang lebih

8
 kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen.
Alirandarah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25%
dari curah jantung atausekitar 1200ml/menit. Sekitar seperlima
dari plasma atau sekitar 125 ml/menitdialirkan melalui
glomeruluske kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju
filtrasiglomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate).
GFR normal dewasa : 120cc/menit/1,73 m2 (luas permukaan
tubuh). GFR normal umur 2-12 tahun : 30-90cc/menit/luas
permukaan tubuh anak.Gerakan masuk ke kapsula bowman’s
disebutfiltrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang
terdapat antara kapilerglomerulus dan kapsula bowman’s,
tekanan hidrostatik darah dalam kapilerglomerulus
mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan
hidrostatikfiltrat dalam kapsula bowman’s serta tekanan
osmotik koloid darah. Filtrasiglomerulus tidak hanya
dipengaruhioleh tekanan-tekanan koloid diatas namun jugaoleh
permeabilitas dinding kapiler.
2) Reabsorpsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu :
nonelektrolit,elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua
adalah reabsorpsi selektif zat-zattersebut kembali lagi zat-zat yang
sudah difiltrasi.
3) Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari
aliran darahmelalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang
disekresi tidak terjadi secaraalamiah dalam tubuh (misalnya
penisilin). Substansi yangsecara alamiah terjadidalam tubuh
termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada
tubulusdistalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga
telibat dalam sekresi hidrogendan ion-ion kalium tubular. Dalam
hubungan ini, tiap kali carier membawa natriumkeluar dari cairan
tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam

9
 cairantubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion
natrium yang diabsorpsi,hidrogen atau kalium harus disekresi
dan sebaliknya. Pilihan kation yang akandisekresi tergantung
pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion
ini(hidrogen dan kalium).
Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalisini
membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki
elektrolit denganlainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti
mengapa bloker aldosteron dapatmenyebabkan hiperkalemia
atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunankalium plasma
ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. Pada anak-
anak jumlah urine dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan
umur :
1) 1-2 hari : 30-60 ml
2) 3-10 hari : 100-300 ml
3) 10 hari - 2 bulan : 250-450 ml
4) 2 bulan – 1 tahun : 400-500 ml
5) 1 – 3 tahun : 500-600 ml
6) 3 – 5 tahun : 600-700 ml
7) 5 – 8 tahun : 650-800 ml
8) 8 – 14 tahun : 800-1400 ml.

3. Etiologi
Sindrom Nefritik Akut dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer
dan sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan ikat, obat atau
toksin dan akibat penyakit sitemik. Penyebab sindrom nefritik pada
dewasa dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
amiloidosis atau lupus eritemtosis sistemik. Berikut merupakan klasifikasi
dan penyebab sindrom Nefritik (PAPDI,2014).
Menurut Nurarif & Kusuma (2013), Penyebab Sindrom Nefritik
Akutyang pasti belum diketahui. Akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu

10
 penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibody. Umumnya
etiologi dibagi menjadi:
a. Sindrom Nefritik bawaan Diturunkan sebagai resesif autosom atau
karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap suatu pengobatan.
Gejala edema pada masa neonatus. Pernah dicoba pencangkokan
ginjal pada neonatus tetapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan
biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya.
b. Sindrom Nefritik sekunder Disebabkan oleh :
1) Malaria quartana atau parasit lainnya
2) Penyakit kolagen seperti SLE, purpura anafilaktoid
3) SNAatau glomerulonefritis kronis, trombosis vena renalis
4) Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam
emas, sengatan lebah, racun otak, air raksa.
5) Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis
membraneproliferatif hipokomplementemik.

4. Manifestasi Klinis
SNA merupakan suatu penyakit akut yang ditandai dengan hematuria
makroskopik, oliguria, hipertensi, edema (ringan hingga berat, biasanya
pada muka), dan proteinuria ringan (biasanya 3,5 g/ hari). Pada beberapa
pasien mungkin tidak ditemukan satu atau beberapa gejala tersebut. Pada
kasus yang berat dapat ditemukan gagal ginjal. Ini merupakan kedaruratan
yang harus segera ditangani. Biasanya 2 minggu setelah infeksi
tenggorokan atau organ lain, pasien mengalami gejala-gejala akut berupa
hematuria makroskopik, oliguria, edema ringan, hipertensi (dapat berat),
dan proteinuria. Dapat ditambah dengan adanya fatig, malaise, nyeri
pinggang akibat pembengkakan kapsul ginjal, dan nyeri pada palpasi
ginjal. SNA sering terjadi pada anak laki-laki usia 2-14 tahun, gejala yang
pertama kali muncul adalah penimbunan cairan disertai pembengkakan
jaringan (edema) di sekitar wajah dan kelopak mata (infeksi post
streptokokal). Pada awalnya edema timbul sebagai pembengkakan di
wajah dan kelopak mata, tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai dan

11
bisa menjadi hebat. Berkurangnya volume air kemih dan air kemih
berwarna gelap karena mengandung darah, tekanan darah bisa meningkat.
Gejala tidak spesifik seperti letargi, demam, nyeri abdomen, dan malaise.
Gejalanya :
a. Onset akut (kurang dari 7 hari)
b. Hematuria baik secara makroskopik maupun mikroskopik. Gross
hematuria 30% ditemukan pada anak-anak.
c. Oliguria 4. Edema (perifer atau periorbital), 85% ditemukan pada
anak-anak; edema bisa ditemukan sedang sampai berat.
d. Sakit kepala, jika disertai dengan hipertensi.
e. Dyspnea, jika terjadi gagal jantung atau edema pulmo; biasanya
jarang.
f. Kadang disertai dengan gejala spesifik; mual dan muntah, purpura
pada Henoch- Schoenlein, artralgia yang berbuhungan dengan
Systemic Lupus Erythematosus (SLE).
Gejala SNA lain yang mungkin muncul :
a. Pengelihatan kabur
b. Batuk berdahak
c. Penurunan kesadaran
d. Malaise
e. Sesak napas.

12
5. Patofisiologi
Hematuria terjadi akibat ke membran glomerulus dengan
kebocoran sel darah merah. Terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus dan
peningkatan resorpsi natrium dan air dari tubulus. Akibat retensi natrium,
mungkin pula dipengaruhi mekanisme hormonal, terjadi hipertensi.
Peningkatan resorpsi cairan bahkan edema. SNAdidahului oleh infeksi
ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh
kuman streptococcus beta hemoliticus golongan A tipe 12,4,16,25,dan 29.
Hubungan antara SNAdan infeksi streptococcus dikemukakan pertama
kali oleh Lohlein pada tahun 1907 dengan alasan timbulnya SNA setelah
infeksi skarlatina, diisolasinya kuman streptococcus beta hemoliticus
golongan A, dan meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum
penderita. Antara infeksi bakteri dan timbulnya SNAterdapat masa laten
selama kurang 10 hari.
Kuman streptococcus beta hemoliticus tipe 12 dan 25 lebih bersifat
nefritogen daripada yang lain, tapi hal ini tidak diketahui sebabnya.
Kemungkinan factor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan factor alergi
mempengaruhi terjadinya SNAsetelah infeksi kuman streptococcus.
Patogenesis yang mendasari terjadinya SNA masih belum diketahui
dengan pasti. Berdasarkan pemeriksaan imunofluorosensi ginjal, jelas
kiranya bahwa SNA adalah suatu glomerulonefritis yang bermediakan
imunologis. Pembentukan kompleks-imun in situ diduga sebagai
mekanisme patogenesis glomerulonefritis pascastreptokokus. \ Hipotesis
lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh
streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk
autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya
terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian
mengendap di ginjal. Streptokinase yang merupakan sekret protein,
diduga juga berperan pada terjadinya SNA.
Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen
menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem
komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen. Pada

13
pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan endapan dari C3 pada
glomerulus, sedang protein M yang terdapat pada permukaan molekul,
dapat menahan terjadinya proses fagosistosis dan meningkatkan virulensi
kuman. Protein M terikat pada antigen yang terdapat pada basal membran
dan IgG antibodi yang terdapat dalam sirkulasi. Pada SNA, sistem
imunitas humoral diduga berperan dengan ditemukannya endapan C3 dan
IgG pada subepitelial basal membran. Rendahnya komplemen C3 dan C5,
serta normalnya komplemen pada jalur klasik merupakan indikator bahwa
aktifasi komplemen melalui jalur alternatif. Komplemen C3 yang aktif
akan menarik dan mengaktifkan monosit dan neutrofil, dan menghasilkan
infiltrat akibat adanya proses inflamasi dan selanjutnya terbentuk eksudat.
Pada proses inflamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus yang
mengalami injuri dan proliferasi dari sel mesangial. (Kharisma, 2017).

14
6. Pathway

Potensial Infeksi Reaksi Antigen dan Antibodi

(Streptokokus A)

Vasospasme Pembuluh Proliferasi sel dan Kerusakan

Darah Glomerulus

Hipertensi GFR menurun Kerusakan

Membran kapiler
Nyeri akut
Retensi Na dan Air Proteinuria, Hematuria

Edema Defisit
Nutrisi

Hipervolemia Kerusakan integritas Intoleransi Aktivitas

kulit

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Urine
1) Urinalisis
2) Proteinuria, dapat ditemukan sejumlah protein dalam urine lebih
dari 2 gr/m2 /hari.
3) Ditemukan bentuk hialin dan granular.
4) Terkadang pasien mengalami hematuri.
5) Uji Dipstick urine, hasil positif bila ditemukan protein dan darah.
6) Berat jenis urine akan meningkat palsu karena adanya proteinuria
(normalnya 50-1.400 mOsm).
7) Osmolaritas urine akan meningkat.
b. Uji Darah
1) Kadar albumin serum akan menurun, dengan hasil kurang dari 2
gr/dl (normalnya 3,5-5,5 gr/dl).

15
 2) Kadar kolesterol serum akan meningkat, dapat mencapai 450-1000
mg/dl
3) Kadar hemoglobin dan hematokrit akan meningkat atau
mengalami hemokonsentrasi ( normalnya Ht pada laki-laki 44-
52% dan pada Perempuan 39-47% ).
4) Kadar trombosit akan meningkat, mencapai 500.000- 1.000.000/
µl (normalnya 150.000-400.000/µl).
5) Kadar elektrolit serum bervariasi sesuai dengan keadaan penyakit
perorangan (normalnya K+ 3,5-5,0 mEq/L, Na+ 135-145 mEq/L,
Kalsium 4-5,5 mEq/L, Klorida 98-106 mEq/L )
c. Uji Diagnostik Biopsi ginjal dapat dilakukan hanya untuk
mengindikasikan status glomerular, jenis sindrom Nefritik, respon
terhadap penatalaksanaan medis dan melihat proses perjalanan
penyakit. (Betz & Sowden, 2013).

8. Penatalaksaan
Menurut Betz & Sowden, (2013) penatalaksanaan medis
a. Tirah baring
Terutama pada minggu pertama penyakit untuk mencegah
komplikasi. Sesudah fase akut istirahat tidak dibatasi lagi tetapi
tidak boleh kegiatan berlebihan. Penderita dipulangkan bila
keadaan umumnya baik, biasanya setelah 10-14 hari perawatan.
b. Diet
i. Protein: 1-2 gram/kg BB/ hari untuk kadar Ureum normal, dan
0,5-1 gram/kg BB/hari untuk Ureum lebih dari atau sama
dengan 40 mg%
ii. Garam: 1-2 gram perhari untuk edema ringan, dan tanpa garam
bila anasarka.
iii. Kalori: 100 kalori/kgBB/hari.
iv. Intake cairan diperhitungkan bila oligouri atau anuri, yaitu:
Intake cairan = jumlah urin + insensible loss (20-

16
 25cc/kgBB/hari + jumlah kebutuhan cairan setiap kenaikan
suhu dari normal [10cc/kgBB/hari])
c. Tindakan Khusus Edema Paru Akut: Bila disertai batuk, sesak
napas, sianosis, dan pemeriksaan fisis paru menunjukkan ronkhi
basah.

B. Asuhan Keperawatan Sindrom Nefritik Akut (SNA)

1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus Sindroma Nefritik Akut meliputi:
a. Identitas, seperti :nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir,
panjang badan lahir, serta apakah bayi lahir cukup bulan atau tidak,
jenis kelamin, anak ke, jumlah saudara dan identitas orang tua.
b. Keluhan Utama
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya orang tua anak mengeluhkan sembab pada beberapa
bagian tubuh anak seperti pada wajah, mata, tungkai serta bagian
genitalia. Orang tua anak biasanya juga mengeluhkan anaknya
mudah demam dan daya tahan tubuh anaknya terbilang rendah.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu ditanyakan pada orangtua berat badan anak dahulu untuk
menilai adanya peningkatan berat badan. Perlu dikaji riwayat
keluarga dengan sindroma Nefritik seperti adakah
saudarasaudaranya yang memiliki riwayat penyakit ginjal dan
riwayat tumbuh kembang anak yang terganggu, apakah anak
pernah mengalami diare atau sesak napas sebelumnya, serta
adanya penurunan volume haluaran urine.
3) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perlu dikaji adanya penyakit pada ibu saat masa kehamilan adakah
menderita penyakit lupus eritematosus sistemik atau kencing
manis, konsumsi obat-obatan maupun jamu tradisional yang
diminum serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama
hamil.

17
 4) Riwayat Pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena keletihan akibat lambung yang mengalami tekanan oleh
cairan intrastisial dan memberikan persepsi kenyang pada anak.
5) Riwayat Psikososial dan Perkembangan
Penurunan nilai cardiac output dapat mengakibatkan penurunan
perfusi darah ke otak. Hal ini dapat berdampak pada
ketidakseimbangan perfusi jaringan cerebral pada anak. Sehingga
anak perlu mendapatkan stimulasi tumbuh kembang dengan baik.
c. Pemeriksaan Fisik
1) TTV
a. Tekanan Darah: Pada masa anak-anak tekanan darah sistole
normal 80 sampai 100 mmHg dan nilai diastole normal 60
mmHg. Anak dengan hipovolemik akan mengalami hipotensi,
maka akan ditemukan tekanan darah kurang dari nilai normal
atau dapat ditemukan anak dengan hipertensi apabila
kolesterol anak meningkat.
b. Nadi: berdasarkan usia, frekuensi nadi anak usia 2-6 tahun
105x/ menit, frekuensi nadi anak usia 6-10 tahun 95x/menit,
frekuensi nadi anak usia 10-14 tahun 85x/menit dan frekuensi
nadi anak usia 14-18 tahun 82x/menit.
c. Pernapasan: frekuensi napas anak usia 2-6 tahun 21-
30x/menit, anak 6 sampai 10 tahun 20-26x/menit dan anak
usia 10-14 tahun 18-22x/menit.
2) Postur BB Ideal: bagi anak usia 2-12 tahun dengan cara 2n (umur
dalam tahun) + 8. Perlu ditanyakan kepada orangtua, BB anak
sebelum sakit untuk menentukan adanya peningkatan BB pada
anak dengan sindroma Nefritik.
3) Edema pada anak juga dapat ditandai dengan peningkatan Berat
Badan >30%. 3. Kepala-leher Pada umumnya tidak ada kelainan
pada kepala, normalnya Jugularis Vein Distention (JVD) terletak 2
cm diatas angulus sternalis pada posisi 450 , pada anak dengan

18
 hipovolemik akan ditemukan JVD datar pada posisi supinasi,
namun pada anak dengan hipervolemik akan ditemukan JVD
melebar sampai ke angulus mandibularis pada posisi anak 450 .
4) Mata
Biasanya pada pasien dengan Sindroma Nefritik mengalami
edema pada periorbital yang akan muncul pada pagi hari setelah
bangun tidur atau konjunctiva terlihat kering pada anak dengan
hipovolemik.
5) Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum tidak tampak kelainan,
namun anak dengan Sindroma Nefritik biasanya akan memiliki
pola napas yang tidak teratur sehingga akan ditemukan pernapasan
cuping hidung.
6) Mulut
Terkadang dapat ditemukan sianosis pada bibir anak akibat
penurunan saturasi oksigen. Selain itu dapat ditemukan pula bibir
kering serta pecah-pecah pada anak dengan hipovolemik .
7) Kardiovaskuler
a. Inspeksi, biasanya tampak retraksi dinding dada akibat pola
napas yang tidak teratur
b. Palpasi, biasanya terjadi peningkatan atau penurunan denyut
jantung
c. Perkusi, biasanya tidak ditemukan masalah
d. Auskultasi, biasanya auskultasi akan terdengar ronki serta
penurunan bunyi napas pada lobus bagian bawah Bila
dilakukan EKG, maka akan ditemukan aritmia, pendataran
gelombang T, penurunan segmen ST, pelebaran QRS, serta
peningkatan interval PR.
8) Paru-Paru
a. Inspeksi, biasanya tidak ditemukan kelainan
b. Palpasi, biasanya dapat ditemukan pergerakan fremitus tidak
simetris bila anak mengalami dispnea

19
 c. Perkusi, biasanya ditemukan sonor
d. Auskultasi, biasanya tidak ditemukan bunyi napas tambahan.
Namun, frekuensi napas lebih dari normal akibat tekanan
abdomen kerongga dada.
9) Abdomen
a) Inspeksi, biasanya kulit abdomen terlihat tegang dan mengkilat
bila anak asites
b) Palpasi, biasanya teraba adanya distensi abdomen dan bila
diukur lingkar perut anak akan terjadi abnormalitas ukuran
c) Perkusi, biasanya tidak ada kelainan
d) Auskultasi, pada anak dengan asites akan dijumpai shifting
dullness
10) Kulit
Biasanya, pada anak Sindroma Nefritik yang mengalami diare
akan tampak pucat serta keringat berlebihan, ditemukan kulit anak
tegang akibat edema dan berdampak pada risiko kerusakan
integritas kulit.
11) Ekstremitas
Biasanya anak akan mengalami edema sampai ketungkai bila
edema anasarka atau hanya edema lokal pada ektremitas saja.
Selain itu dapat ditemukan CRT > 2 detik akibat dehidrasi.
12) Genitalia
Biasanya pada anak laki-laki akan mengalami edema pada
skrotum dan pada anak perempuan akan mengalami edema pada
labia mayora.

2. Diagnosis Keperawatan
Berdasarkan Diagnosis Keperawatan 2012-2014, diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul:
a. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai
dengan edema

20
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrien
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
merasa lemah.
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan mengeluh nyeri
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
ditandai dengan nyeri

21
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
1 Hipervolemia SLKI: Keseimbangan SIKI:
Definisi: cairan Manajemen
Peningkatan volume Krite aw ak Hipervolemia
cairan intravaskuler, ria Observasi: 1. Untuk mengetahui
interstitial, dan/atau hasil 1. Identifiksi penyebab apa penyebab
intraseluler Asup 1 4 hipervolemia hipervolemia
an
caira
n 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui
Ede 2 5 suhu tubuh
ma
Kelu 1 4 3. Monitor kadar
aran elektrolit 3. Untuk mengetahui
caira kadar elektrolit
n
Turg 2 5 4. Monitor keluaran urine 4. Untuk mengetahui
or pengeluaran urine
kulit
Dehi 2 4
drasi Teraupetik: 1. Untuk
1. Sediakan lingkungan memperlancar
Skala indikator: yang dingin pengeluaran
1 : Menurun 2. Longgarkan atau 2. Untuk memperlancar
2 : Cukup Menurun lepaskan pakaian pengeluaran urine
3 : Sedang 3. Basahi dan kipasi 3. Untuk memperlancar
permukaan tubuh pengeluaran urine

22
 4 : Cukup Meningkat 4. Berikan cairan oral 4. Untuk memperlancar
5 : Meningkat pengeluaran urine
5. Berikan oksigen 5. Untuk memperlancar
pengeluaran urine
5. Anjurkan tirah baring 6. Untuk memperlancar
pengeluaran Untuk
memperlancar
pengeluaran urine
Kolaborasi: Urine
1. Kolaborasi pemberian 1. Untuk memperlancar
ciran dan elektrolit pengeluaran urine
intravena
2 Defisit Nutrisi SLKI : Status Nutrisi SIKI : Manajemen Nutrisi
Definisi : KH A T Observasi
Asupan nutrisi tidak Berat badan 2 5 1. Identifikasi status 1. Untuk mengetahui
cukup untuk memenuhi Indeks Massa Tubuh 2 5 nutrisi status nutrisi pasien
kebutuhan metabolisme (IMT) 2. Identifikasi makanan 2. Untuk mengetaui
Frekuensi makan 2 5 yang disukai makanan yang disukai
Nafsu makan 2 5 3. Identifikasi kebutuhan pasien
kalori dan jenis nutrien 3. Untuk mngethaui
Skala Indikator : kalori dan jenis nutrisi
1 : Sangat Berat 4. Monitor asupan yang dibutuhkan
2 : Berat makanan pasien
3 : Sedang 5. Monitor berat badan 4. Untuk mengetahui
4 : Cukup asupan makanan
5 : Tidak ada pasien
5. Untuk mengetahui
berat badan pasien
Terapeutik
1. Sajikan makanan secara 1. Agar menambah nafsu

23
 menarik dan suhu yang makan pasien
sesuai
2. Berikan makanan tinggi 2. Agar pasien terhindar
serat untuk mencegah dari konstipasi
konstipasi
3. Berikan tinggi kalori 3. Agar kalori dan protein
dan tinggi protein pasien tercukupi
4. Berikan suplemen 4. Sebagai penambah
makanan, jika perlu nafsu makan pasien

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, 1. Agar memudahkan
jika mampu saluran pencernaan
2. Ajarkan diet yang 2. Agar pola makan
diprogramkan pasien teratur

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian 1. Agar menambah nafsu
medikasi sebelum makan pasien
makan, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli 2. Agar mengatur pola
gizi untuk menentukan diet pasien
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Intoleransi aktivitas SLKI: Toleransi SIKI: Manajemen
Definisi: Aktivitas Energi
Ketidakcukupan energi Krite aw ak Observasi: 2. Untuk
untuk melakukan aktivitas ria 1. Identifikasi gangguan mengidentifikasi
sehari hari hasil fungsi tubuh yang gangguan fungsi tubuh
Kelu 1 4 mengakibatkan kelelahan yang mengakibatkan

24
 han 2. Monitor kelelahan fisik kelelahan
lelah dan emosional 3. Untuk kelelahan fisik
Teka 2 5 3. Monitor pola dan jam dan emosional
nan tidur
darah 4. Untuk memonitor pola
Teka 1 4 4. Monitor lokasi dan dan jam tidur
nna ketidaknyamanan selma 5. Untuk memonitor
nadi melakukan aktvitas lokasi dan
Peras 2 5 ketidaknyamanan selma
aan melakukan aktvitas
lema Teraupetik:
h 1. Sediakan lingkungan 1. Untuk memberikan
Warn 2 4 yang nyaman dan lingkungan yang
a rendah stimulus nyaman dan rendah
kulit 2. Lakukan latihan gerak stimulus
pasif dan/atau aktif
Skala indikator: 3. Berikan aktivitas 2. Untuk memperlancar
1 : Menurun distraksi yang pengeluaran urine
2 : Cukup Menurun menenangkan anjurkan 3. Untuk memperlancar
3 : Sedang tirah baring pengeluaran urine
4 : Cukup Meningkat 4. Anjurkan melakukan
5 : Meningkat aktivitas 4. Untuk memperlancar
5. Anjurkan menghubungi pengeluaran urine
perawat jika tanda dan 5. Untuk mengetahui jika
gejala kelelahan tidak tanda dan gejala
berkurang kelelahan tidak
berkurang
Edukasi:
1. Ajarkan strategi koping 1. Agar memberikan
untuk mengurangi strategi koping untuk
kelelahan mengurangi kelelahan

25
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli 1. Untuk memberikan
gizi tentang cara dengan ahli gizi tentang
meningkatkan asupan cara meningkatkan
makanan asupan makanan
3 Nyeri akut SLKI: SIKI:
Definisi: KH Aw Ak Observasi
Pengalaman sensorik atau Keluhan nyeri 1. Identifikasi lokasi, 1. Agar mengetahui
emosional yang berkaitan Meringis karakteristik, durasi, tempat dan skala
dengan kerusakan jaringan Gelisah frekuensi, kualitas, nyeri
aktual atau fungsional, dengan Pola napas intensitas nyeri
onset mendadak atau lambat Skala Indikator: 2. Identifikasi skala 2. Untuk mengetetahui
dan berintensitas ringan hingga 1: Memburuk nyeri tingkat nyeri
berat yang berlangsung kurang 2: Cukup Memburuk 3. Identifikasi respons 3. Agar pasien tahu
dari 3 bulan 3: Sedang nyeri non verbal berapa level pada
4: Cukup Membaik nyeri
5: Membaik 4. Identifikasi factor 4. Agar pasien mengerti
yang memperberat dan melakukan
dan memperingan secara mandiri apa
nyeri yang menjadi faktor
penyebab nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik 1. Untuk meringankan
nonfarmakologis nyeri pada pasien
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis, terapi
musik, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)

26
 2. Kontrol lingkungan 2. Agar pasien
yang memperberat merasa nyaman
rasa nyeri (mis, suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan 3. Agar pasien
tidur terkontrol
istirahatnya
Edukasi
1. Jelaskan strategi 1. Agar pasien
meredakan nyeri nyaman
2. Anjurkan memonitor 2. Agar pasien bisa
nyeri secara mandiri melakukan secara
mandiri tanpa
bantuan orang lain
3. Ajarkan teknik 3. Agar pasien
nonfarmakologis merasa lebih
untuk mengurangi nyaman
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Agar pasien nyaman
pemberian analgetik,
jika perlu
5 Gangguan Integritas SLKI : Integritas kulit SIKI 1 :
kulit dan jaringan Perawatan
Definisi : N KH A T Integritas Kulit
Kerusakan kulit(dermis o Observasi : 1. Agar menngetahui

27
 dan /atau epidermis) 1 Kerusa 4 2 1. Identifikasi penyebab penyebab gangguan
atau jaringan (membran kan jaringan gangguan integritas intergritas kulit
mukosa,kornea, kulit ( mis.perunahan
fasia,otot,tendon,tulang,kartilag 2 Kerusa 4 2 sirkulasi,perubahan
o,kapsul sendi dan /atau kan lapisan status
ligamen) kulit nutrisi,penurunan
3 Nyeri 4 2 kelembapan,suhu
lingkungan
4 Kemera 4 2 ekstream,penurunan
han mobilitas)
Terapeutik
8. Agar pasien merasa
Skala Indikator : 1. Ubah posisi tiap 2 Jam nyaman
1.Meningkat jika tirah baring 9. Agar pasien merasa
2.Cukup Meningkat 2. Bersihkan perineal nyaman
3.Sedang dengan air
4.Cukup menurun hangat,terutama
5.Menurun selama periode diare 10. Agar kulit tetap
3. Gunakan produk lembab dan tidak
berbahan petrolium kering
atau minyak pada kulit
kering 11. Agar tidak terjadi
4. Gunakan produk alergi pada kulit
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada 12. Agar kulit tidak
kulit sensitif mengalami kerusakan
5. Hindari produk
berbahan dasar alkohol
pada kulit kering.

28
 1. agar kulit pasien
Edukasi : tetap lembab dan
tidak kering
1. Anjurkan 2. Agar kulit pasien
menggunakan tidak kering
pelembab
(mis.lotion,serum) 3. Agar tubuh pasien
2. Anjurkan minum air tidak lemas
yang cukup
3. Anjurkan 4. Agar tubuh pasien
meningkatkan asupan tidak lemas
nutrisi 5. Agar kulit pasien
tidak mengalami
4. Anjurkan kemerahan
meningkatkan asupan 6. Agar kulit pasien
buah dan sayur terhindar dari sinar
5. Anjurkan menghindari matahari yang dapat
terpapar suhu ektream merusak kulit
6. Anjurkan 7. Agar kulit pasien
menggunakan tabir tetap terjaga
surya SPF minimal 30
saat berada diluar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.

29
3. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi
pasien yang sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Patimah,
2021)

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan guna
mengevaluasi dari implementasi yang dilakukan. Pada tahap ini perawat
melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Cahyanti, 2018)

5. Discharge Plannning
a. Berikan penjelasan kepada orang orang tua secara lisan dan tulisan
tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
b. Konsumsi dosis kecil obat steroid rutin untuk mencegah relaps
c. Pemantauan berat badan
d. Pemantauan keadaan klinik (edema, tekanan darah, efek samping
kortikosteroid), air kemih (protein). pengobatan (medikamentosa dan
diet), control sebulan sekali kecuali ada pertimbangan khusus.
e. Edukasi nutrisi meliputi makanan yang boleh dan tidak diberikan.
Dengan prinsip:
1) Diet dengan jumlah kalori yang cukup sesuai dengan umur dan
berat badan anak
2) Protein zat pembangun tinggi seperti daging, telur dan ikan c:
Jumlah garam dibatasi dan dikurangi, 2-3 g/kg/BB
3) Makanan disediakan dalam keadaan hangat.

30
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1) Pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik ditemukan piting edema positif
pada palpebra, ekstremitas, skrotum dan asites, tekanan darah , edema.
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada sindroma Nefritik sebanyak
lima diagnosa
3) Intervensi keperawatan yang direncakan tergantung pada masalah
keperawatan yang ditemukan
4) Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai rencana tindakan yang
telah disusun
5) Evaluasi mengatur makanan pasien rendah garam dan mengatur
kebutuhan protein pasien 20 gr/hari, jika hal ini tidak diperhatikan maka
anak akan mengalami edema, oliguri, dan peningkatan tekanan darah
B. Saran
Dapat meningkatkan mutu pendidikan sehingga terciptanya lulusan perawat
yang profesional, terampil, dan bermutu yang mampu memberikan asuhan
keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

31
 DAFTAR PUSTAKA
Alatas, H., & Trihono, P. P. (2016). Pengobatan Terkini Sindrom Nefritik (Sn)
Pada Anak. Sari Pediatri, 17(2), 155-62.

Albar, H. (2016). Tata Laksana Sindrom Nefritik Kelainan Minimal Pada

Anak. Sari Pediatri, 8(1), 60-8.

Nadeak, B. (2020). Penanganan Hipotiroid Pada Anak Dengan Sindrom Nefritik

Akut. Jurnal Edumatsains, 4(2), 203-216.

Manalu, E. (2019). Sindrom Nefritik Resisten Steroid. Jurnal Ilmiah Widya, 5(3).

Nilawati, G. A. P. (2016). Profil Sindrom Nefritik Pada Ruang Perawatan Anak

Rsup Sanglah Denpasar. Sari Pediatri, 14(4), 269-72.

Noviani, A. P. (2019). Asuhan Keperawatan An. U Usia Sekolah (11 Tahun)

Dengan Gangguan Sistem Perkemihan Akibat Sindrom Nefritik Akut Di
Ruang Tanjung Anak Rsud R. Syamsudin, Sh Kota Sukabumi (Doctoral
Dissertation, Universitas Muhammadiyah Sukabumi).

Rachmadi, D. (2010). Diagnosis dan penatalaksanaan glomerulonefritis

akut. Simposium Nasional II IDAI cabang Lampung, 24-25.

Pardede, S. O., & Suryani, D. K. (2016). Diagnosis dan Tata Laksana

Glomerulonefritis Streptokokus Akut pada Anak. Majalah
Kedokteran, 32(3), 137-145.

Pasek, M. S. (2013, December). GLOMERULONEFRITIS AKUT PADA ANAK

PASCA INFEKSI STREPTOKOKUS. In Prosiding Seminar Nasional
MIPA.

Tatipang, P. C., Umboh, A., & Salendu, P. M. (2017). Analisis Faktor Risiko
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak Di RSUP Prof. Dr.
RD Kandou Manado. e-CliniC, 5(2).

Tobe, R. A. (2019). Asuhan Keperawatan Komprehensif Pada An. JU Dengan

Diagnosa Glomerulus Nefritis Akut di Ruang Mawar RSUD Prof. Dr. WZ
Johannes Kupang (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Kupang).

Puspasari, D., Gamayanti, I. L., & Julia, M. (2016). Kecenderungan Gangguan

Perilaku Pada Anak Dengan Sindrom Nefritik. Sari Pediatri, 17(1), 1-8.

Yunita, M. (2015). Asuhan Keperawatan Pada An.“S” Dengan Gangguan Sistem

Perkemihan (Sindrom Nefritik) Di Paviliun Seruni Rsud Kabupaten
Jombang (Doctoral Dissertation, Universitas Pesantren Tinggi Darul
Ulum).

32
33