ASUHAN KPERAWATAN ANAK

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEJANG DEMAM

OLEH :

Disusun oleh :
Dwi Wiayanti 2008133
Enni Marlia 2008136
Fitri Ahmawati 2008314
Tri Widyaningsih 2008182

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 mei 2021 di Ruang PICU Rumah Sakit K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang.

A. Identitas Klien
1. Nama : An. A
2. Umur : 1 tahun 3 bulan
3. Alamat : Sambiroto 11, Kedung Mundu
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Pendidikan : Belum Sekolah
7. Diagnosa Medis : KDS

Penanggung Jawab

1. Nama : ny. A
2. Hubungan Dengan Klien : ibu Kandung
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Kedung Mundu
B. Keluhan Utama : Kejang 1x saat dirumah
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien masuk melalui IGD karena keang 1 kali dirumah
ditambah waktu malam hari pasien demam dan sampai ke ruangan picu pukul 07.00
WIB. Saat dilakukan pengkajian pasien tampak lemah, ibu pasien mengatakan belum
ada kejang berulang saat dibawa ke ruang picu. N: 121 x/menit, S: 37,8oC, RR: 36
x/menit, SpO2 : 99%.
D. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
E. Riwayat kesehatan keluarga
ibu pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus, Hipertensi, HIV.
F. Persepsi Dan Harapan Keluarga Sehubungan Dengan Sakit Anak
ibu pasien mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena mengalami kejang 1x
saat dirumah. Harapan orang tua pasien, ketika pasien dibawa ke rumah sakit supaya
 sehat. Ibu pasien mengatakan pasien tinggal dengan kedua orang tuanya serta kedua
anaknya. Yang terpenting bagi anak yaitu keluarganya.

G. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kebutuhan Istirahat Tidur
Ibu pasien mengatakan pasien ada gangguan dengan pola tidurnya, keluarga
membantu pasien ketika tidak bisa tidur dengan cara memberikan minum dalam
botol atau memberikan kenyamanan kepada anaknya. ibu pasien mengatakan
pasien tidur selama 10-12 jam selama sehari, saat pagi jam 08.00 atau jam 09.00,
ketika siang jam 13.00.
2. Hygiene Personal
ibu pasien mengatakan kebiasaan anak di bantu olehnya, mandi selama 2x sehari.
ibu pasien mengatakan anak tidak menggunakan bahan kimia dalam perawawatan
dirinya. ibu pasien mengatakan cara membersihkan botol yaitu dengan sabun
pencuci botol kemudian dibilas lagi dengan menggunakan air panas.
3. Keselamatan
ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran pada
anaknya. Minuman anak yang paling di sukai yaitu asi tetapi disambung dengan
sufor.
4. Nutrisi
ibu pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan mual dan muntah, tidak ada
pantangan makanan pada pasien, bapak pasien mengatakan makanan yang
terpenting bagi pasien yaitu susu dan sayur mayur tidak ada diit khusus untuk
pasien. Bapak pasien mengatakan pasien makan 3x sehari yaitu pada jam 06.00,
12.00, dan 18.00 WIB, pasien mengkonsumsi makanan tambahan seperti buah-
buahan.
5. Eliminasi
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAB, kebiasaan BAB pada
pasien 2 hari sekali saat masuk ke rumah sakit pasien belum BAB. Bapak pasien
mengatakan saat BAK pasien tidak ada keluhan, kebiasaan BAK anak dalam 5x
dalam sehari yaitu 500 cc.
6. Oksigenasi
Bapak pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan sesak nafas
 7. Seksualitas
ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak ke tiga dari 2 bersaudara

H. Riwayat Kehamilan dan persalinan anak

Kelahir Gangguan Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan

an ke kehamilan persalinan persalina persalina bayi anak
an n
1 - Normal - Bidan - Hidup
2 - Normal - Bidan - Hidup
3 - Normal - Bidan - Hidup

I. Keluarga
1. Genogram

Keterangan :

: perempuan
: laki-laki
: pasien laki-laki

: tinggal serumah

2. Kondisi Rumah
ibu pasien mengatakan kondisi rumah pasien sudah layak pakai, ada kamar, dapur,
ruang tamu, dan kamar mandi.
3. Lingkungan tempat tinggal
 Bapak pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal nyaman dan bersih.
4. Kebiasaan keluarga
Bapak pasien mengatakan di dalam keluarga biasanya kalau ada waktu liburan
sekolah sering kumpul bersama keluarga dan liburan bersama.
J. Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe)
1. Antropometri
a. TB : 80 cm
b. BB : 9 kg
c. BB saat sakit : 9 kg
2. Keadaan umum : Lemah
Composmentis = baik
N : 121 x/menit
S: 37,8oC
RR: 36
SpO2 : 99 %
3. Kulit, kuku
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kelembab pan kulit baik, tidak ada
luka atau iritasi, capilary refile 2 detik.
4. Kepala
Rambut tidak rontok berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak ada benjolan
dibagian kepala, kelopak mata cekung, conjungtive anemis, dan pucat. Hidung
tidak ada flu dan tidak ada pembesaran polip, telinga tidak ada serumen dan tidak
ada gangguan pendengaran. Mulut tidak ada caries gigi dan tidak ada sariawan.
5. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
6. Thorax
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdengar ronkhi.
7. Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi, bising usus : 35 x/menit
8. Punggung
Tidak ada kelainan

9. Urogenital
 Tidak ada kelainan pada kelamin dan tidak mengalami hemoroid.
10. Ekstremitas
a.Ekstremitas superior (tangan) dextra-sinistra
Tidak ada pembengkakan, akral hangat, capilary refile 2 detik.
b. Ekstermitas inferior (kaki) dextra-sinistra
Tidak ada pembengkakan pada kaki, refleks patela (+), tidak ada varices.
K. Pemeriksaan penunjang
Hari / tanggal : 24 mei 2021
Hasil pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.00 g/ dL 10.5-13.1
Hematokrit L 39.40 % 40-52
Jumlah Leukosit 6.2 10^3/ Ul 3.8-10.6
Hitung jenis
Netrofil L 37.00 # 50.0-70.0
Limfosit H 45.1 # 25.0-40.0
Monosit H 16.1 # 2.0-8.0
Eosofil L 1.1 # 2-4
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu H 152 mg/dL 60-100
Calsium L 1.32 mmol/ L 1.00-1.15

L. Obat – Obatan ( Program Terapi)

Tanggal
25 mei 26 mei 27 mei
No Nama Obat Dosis Indikasi
2021 2021 2021
Jenis: oral
1 Paracetamol 3x1 Antipiretik 06.00, 06.00, 06.00,
Syrup 14.00, 14.00, 14.00,
18.00 18.00 18.00
2 Stesolid supp 5mg Kejang demam
Jenis injeksi
2 Dexametason ½ amp/12 Peradangan 06.00, 06.00, 06.00,
jam 18.00 18.00 18.00
4 Pct 100 mg Antipiretik 06.00, 06.00, 06.00,
3x1 14.00, 14.00, 14.00,
 18.00 18.00 18.00
Jenis: lain-lain
1 RL 500 ml Cairan elektrolit 15.00
30cc/jam

M. Tanda-Tanda Vital

No Jenis Tanggal 25 mei 2021

14.00 15.00 16.00 17.00
pemeriksaan
1 Tekanan Darah - - - - - -
2 Suhu 37,8oC 37,3 oC 37 oC 37,3 oC
3 Nadi 121 132 137 149
x/menit x/menit x/menit x/menit
4 Pernapasan 36 32 32 34
x/menit x/menit x/menit x/menit
5 SpO2 99% 100% 100% 100%

No Jenis Tanggal 26 mei 2021

Pemeriksaan
14.00 15.00 16.00 17.00 - -
1 Tekanan Darah - - - - - -
2 Suhu 37,7 oC 37,2 oC 37,5 oC 37,5 oC - -
3 Nadi 143 122 124 113 - -
x/menit x/menit x/menit x/menit
4 Pernafasan 32 31 29 30 - -
x/menit x/menit x/menit x/menit
5 SpO2 100% 100% 100% 100% - -
No Jenis Tanggal 27 mei 2021
Pemeriksaan
14.00 15.00 16.00 17.00 - -
1 Tekanan Darah - -
2 Suhu 37.0 oC 36,7 oC 36,5 oC 36,5 oC - -
3 Nadi 143 122 124 113 - -
x/menit x/menit x/menit x/menit
4 Pernafasan 32 31 29 30 - -
x/menit x/menit x/menit x/menit
5 SpO2 100% 100% 100% 100% - -

N. Analisa Data

No SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : ibunya pasien mengatakan sejak proses penyakit Hipertermi
 semalem mengalami demam
DO :
- Suhu badan : 37,8 ˚C
- Banyak berkeringat

2 Ds; ibu pasien mengatakan anak kejang Perubahan sensasi Risiko cedera
dipagi hari
Do; anak tampak lemah

O. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan pasien seak
semalem mengalami demam, Suhu badan : 37,8 ˚C, banyak keringat
2. Risiko cedera dibuktikan dengan perubahan sensasi

P. Intervensi Keperawatan

No Luaran Intervensi Tanda

DP Tangan
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (I.15506)
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi
diharapkan penyebabhipertermia
Termoregulasi (L.14134) membaik 2. Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil; 3. Sediakan lingkungan yang
1. Kejang menurun dingin
2. Pucat menurun 4. Berikan cairan oral
3. Dasar kuku sianosis 5. Lakukan pendinginan
menurun eksternal
4. Suhu tubuh membaik Manajemen kejang (I.06193)
5. Suhu kulit membaik 1. Monitor terjadinya kejang
6. Kadar glukosa darah berulang
 membaik 2. Monitor karakteristik
kejang
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Baringkan pasien agar tidak
jatuh
5. Longgarkan pakaian
terutama daerah leher
6. Anjurkan keluarga
menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
7. Anjurkan kelurga untuk
tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan
gerakan pasien
2. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cedera (I.14537)
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi area lingkungan
diharapkan yang berpotensi
Tingkat cedera (L.14136) menurun menyebabkan cedera
dengan kriteria hasil; 2. Sosialisasikan pasien dan
1. Toleransi aktivitas keluarga dengan lingkungan
meningkat ruang rawat
2. Keadian cedera menurun 3. Pertahankan posisi tempat
3. Ketegangan otot menurun tidur di posisi terendah saat
4. Frekuensi nadi membaik digunakan
5. Pola istirahat membaik 4. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
Kontrol kejang (L.06050) dan keluarga
meningkat dengan kriteria hasil; Pencegahan kejang (I.14542)
1. Kemampuan 1. Monitor status neurologis
mengidentifikasi faktor 2. Monitor tanda-tanda vital
risiko atau pemicu kejang 3. Baringkan pasien agar tidak
meningkat terjatuh
2. Kemampuan mencegah 4. Pasang side rail tempat tidur
 faktor atau pemicu keang 5. Berikan alas embuk
meningkat dikepala
3. Melaporkan frekuensi
kejang menurun
Q. Implementasi Keperawatan

No DP Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien Tanda

tangan
I 25 mei 2021 mengidentifikasi penyebab Ds; ibu pasien mengatakan tiba-tiba Klp
14.00
hipertermia suhu anak tiba-tiba menadi hangat
Do; akral hangat, S 37.8oC

I 14.30 Memonitor suhu tubuh Ds; -

Do; S 37.8oC

menyediakan lingkungan Ds; -

I 15.00
yang dingin Do; suhu ruangan 20oC

I 15.30 memberikan cairan oral yaitu Ds; ibu pasien mengatakan akan
minuman hangat dan asi memberikan kebutuhan cairan anak
beruba air hangat dan asi.
Do; ibu tampak kooperatif

I 16.00
melakukan pendinginan Ds; ibu pasien sudah melakukan
eksternal kompres kepada anak tetapi pada
saat pagi hari anak mengalami
kejang
Do; ibu tampak kooperatif

Memonitor terjadinya kejang Ds; ibu pasien mengatakan anak

I 17.00
berulang belum mengalami kejang selama
dibawa kerumah sakit
Do; ibu tampak kooperatif

Memonitor karakteristik Ds; ibu pasien mengatakan anak

I 17.30 kejang mengalami kejang selama 5 menit
Do; ibu pasien tampak kooperatif

Memonitor tanda-tanda vital Ds; -

II 18.00 Do; N 121 x/menit, RR 38 x/menit,
S 37oC

Mengidentifikasi area Ds; -

II 19.00 lingkungan yang berpotensi Do; selalu memperhatikan lantai dan
menyebabkan cedera sekitar tempat tidur pasien sehingga
pasien tetap aman

mengsosialisasikan pasien Ds; ibu pasien mendengarkan

dan keluarga dengan arahan ketika diberi sosialisasi
II 20.00
lingkungan ruang rawat tentang ruangan rawat inap
Do; ibu pasien tampak kooperatif
I 26 mei 2021 Monitor suhu tubuh Ds; ibu pasien mengatakan suhu Klp
14.00 anak naik turun
Do; S 37.7oC

I 14.30 membaringkan pasien agar Ds; ibu pasien sewaktu-waktu

tidak jatuh menggendong anak ketika rewel dan
membaringkannya
Do; ibu pasien tampak kooperatif

I 15.00 melonggarkan pakaian Ds; ibu pasien mengatakan tidak

terutama daerah leher memberikan pakaian anak yang
ketat
Do; ibu pasien tampak kooperatif
I 15.30 menganjurkan keluarga
menghindari memasukkan Ds; ibu pasien mengatakan akan
apapun ke dalam mulut menghindari memasukkan apapun
pasien saat periode kejang ika teradi periode kejang berulang
Do; ibu pasien tampak kooperatif
 16.00 menganjurkan keluarga
I untuk tidak menggunakan Ds: ibu pasien mengatakan tidak
kekerasan untuk menahan akan menggunakan kekerasan ika
gerakan pasien teradi kejang berulang
Do; ibu pasien tampak kooperatif
16.30 memasang side rail tempat
II tidur Ds; -
Do; side rail terpasang dan selalu
teraga ika pasien berada di samping
tempat tidur
17.00 memberikan alas embuk
II dikepala Ds; ibu pasien membaringkan anak
di alas yang empuk
Do; ibu tampak kooperatif

I 27 mei 2021 Memonitor suhu tubuh Ds: - KLP

14.00 Do; S 37oC

I 14.30 membaringkan pasien agar Ds; ibu pasien mengatakan

tidak jatuh terkadang membaringkan dan
kadang menggendong anak ketika
sedang rewel
Do; ibu pasien tampak kooperatif

I 15.00 melonggarkan pakaian Ds; ibu pasien selalu memberikan

terutama daerah leher pakaian anak yang longgar ketika
sakit
Do; ibu pasien tampak kooperatif

II 15.30 memasang side rail tempat Ds; -

tidur Do; side rail selalu tampak
terpasang
II 16.00 Pertahankan posisi tempat
 tidur di posisi terendah saat Ds; ibu pasien mengatakan bed
digunakan pasien tidak terlalu tinggi
Do; ibu tampak kooperatif

R. Evaluasi

DP Hari/tgl, waktu Respon perkembangan TTD

I 25 Mei 2021 S : ibunya pasien mengatakan suhu anak setiap Klp
21.00 jam berbeda naik turun
O : Suhu badan : 37,8 ˚C, Banyak berkeringat
A; masalah hipertermia belum teratasi
P: lanjutkan intervensi SIKI: Manajemen
hipertermia (I.15506) dan Manajemen kejang
(I.06193)

II 21.00 S; ibu pasien mengatakan anak belum ada kejang

berulang ketika dibawa ke rumah sakit
O; anak tampak lemah, ibu terkadang
membaringkan dan menggendong ketika anak
rewel
A: masalah risiko cedera belum teratasi
P: lanjutkan intervensi SIKI: Pencegahan cedera
(I.14537) dan Pencegahan kejang (I.14542)

I 26 mei 2021 S : ibunya pasien mengatakan suhu hari kedua Klp

21.00 masih hangat
O : Suhu badan : 37,7 ˚C, Banyak berkeringat
A; masalah hipertermia belum teratasi
P: lanjutkan intervensi SIKI: Manajemen
hipertermia (I.15506) dan Manajemen kejang
(I.06193)

S; -
II 21.00 O; belum ada kejang berulang, anak tampak
lemah, ibu selalu memasang side rail
A: masalah risiko cedera belum teratasi
P: lanjutkan intervensi SIKI: Pencegahan cedera
(I.14537) dan Pencegahan kejang (I.14542)

I 27 mei 2021 S : ibunya pasien mengatakan suhu anak sudah Klp

21.00 turun
O : Suhu badan : 37˚C
A; masalah hipertermia teratasi
P: hentikan intervensi SIKI: Manajemen
hipertermia (I.15506) dan Manajemen kejang
(I.06193)

II 21.00
S; ibu mengatakan bersyukur karena tidak ada
kejadian kejang berulang lagi
O;
N 122 x/menit, S 36.7oC, RR 31 x/menit, SpO2
100%
A: masalah risiko cedera teratasi
P: hentikan intervensi SIKI: Pencegahan cedera
(I.14537) dan Pencegahan kejang (I.14542)