PROTOKOL WAWANCARA

Oleh :
Alya Annisa
Nim: 1911901005

Pembimbing :
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes

KEPENITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
2021
 PROTOKOL WAWANCARA PSIKIATRI DAN PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL

Ilustrasi kasus : Seorang wanita berusia 30 tahun datang ke Poli RSJD Dr. Amino
Gondhoutomo dengan keluhan keluhan dada berdebar-debar, keringat dingin, mual
dan kadang disertai pusing. keluhan tersebut sering dialami pasien sejak masih kecil,
dimulai saat pasien masih duduk di sekolah dasar, pasien dipanggil guru untuk maju
kedepan kelas menyebutkan pancasila namun pasien salah menyebutkan dan pasien
ditertawakan dan ejek oleh teman teman sekelasnya. Semenjak saat itu pasien takut
jika disuruh maju kedepan dan lebih sering menghindar karena takut diejek lagi oleh
temannya, namun perasaan itu masih diacuhkan pasien. Semakin lama pasien merasa
terganggu dengan keadaannya namun situasi tersebut masih juga diacuhkan pasien,
puncaknya yaitu pada saat pasien pingsan tak sadarkan diri pada saat akan berpidato
di depan undangan saat pelantikan pasien sebagai kepala bagian di tempat kerja
barunya dan pasien dibawa ke institusi gawat darurat. Pasien mengaku terpaksa
bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari hari karna suami beberapa tahun ini tidak
bekerja karena mengalami sakit keras, awalnya pasien menolak saat diminta
suaminya untuk bekerja namun karena keadaan pasien pun bersedia. Setelah kejadian
itu pasien baru menyadari pasien mengalami keanehan pada tubuhnya dan merasa
tidak nyaman di tidak ada lagi yang bisa membiayai kebutuhan keluarga dan sekolah.
Setelah kejadian itu pasien baru menyadari pasien mengalami keanehan pada
tubuhnya dan merasa tidak nyaman dan mengganggu pasien, dan akhirnya pasien
memutuskan ke dokter.
Pasien juga mengaku mempunyai keluhan sulit tidur dan keluhan ini baru
dirasakan sejak 4 bulan terkahir ini, Pasien mengaku sulit untuk memulai tidur dan
memerlukan waktu lebih dari 1 jam untuk bisa tertidur. Pasien biasanya memulai
tidur pukul 21.00-23.00 dan saat tidur pasien mudah tebangun saat tengah malam
namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau hanya sebentar-bentar. Saat
tidur pasien mengaku tidurnya tidak nyenyak. keluhan tersebut timbul jika keesokan
harinya akan mengikuti suatu kegiatan dan berhadapan pada situasi publik (sosial)
lainnya. Pada pertemuan khusus, misalnya resepsi perkawinan yang mengharuskan
pasien bersama suaminya pergi ke tempat tersebut, pasien mengaku selalu merasa
tidak percaya diri dan takut dinilai buruk oleh orang lain dan akhirnya pasien
menolak ajakan dengan berbagai alasan.
Untuk aktivitas sehari-hari, pasien masih bisa melakukannya dengan baik,
sosialisasi dengan keluarga maupun dengan tetangganya agak kurang. Pasien
menyangkal melihat adanya bayangan maupun mendengar bisikan-bisikan, keinginan
untuk bunuh diri juga disangkal oleh pasien.

Keterangan : DM = Dokter Muda, P = Pasien

Identitas
DM : Assalamualaikum Wr. Wb. Selamat pagi ibu. Saya dengan dokter muda Alya
dengan ibu siapa ?
P : nama saya ibu ijah dok
DM : baiklah ibu ijah, usianya berapa ya bu?
P : usia saya 30 tahun dokter
DM : apakah ibu bekerja? Kalau boleh tahu perkerjaanya apa ya bu?
P : iya dok saya masih berkerja. Saya bekerja di pemerintahan
sebagai kepala bagian
DM : oh iya.. alamat ibu dimana ya bu ina?
P : alamat saya di jalan borobudur dok.
DM : Apakah ibu sudah menikah?
P : sudah dokter
DM : iya bu, kalau boleh tahu pendidikan terakhirnya apa ya bu?
P : S1 dok.
DM : maaf ya bu agamanya apa ya?
P : islam dok

Keluhan Utama
DM : baiklah ibu ijah, jadi apa yang sekarang ibu keluhkan sehingga datang kesini
ya bu?
P : ini lho dokter, saya kok merasa dada saya suka berdebar debar ya dok.

Riwayat Penyakit Sekarang

DM : bisa ibu ceritakan bagaimana awal mula keluhan yang ibu rasakan saat ini?
P : jadi begini dokter. Saya kok merasa ada yang aneh sama badan saya dok. Jadi dada
saya sering kok berdebar ya dok. Terus berdebar debarnya itu sering muncul kalo saya
ngelakuin hal hal di depan orang banyak, kayak saya disuruh presentasi atau bicara di depan
umum dok, terus kadang juga disertai keringat dingin dok, bawaannya juga mual terus dok
sepanjang hari sebelum saya presentasi dok.
DM : kalau boleh tahu sudah sejak kapan keluhan seperti ini ibu ijah rasakan? Terus apakah
keluhannya sekarang ada perubahan ibu?
P : sudah lama dok, sejak saya masih kecil. Tidak ada dokter malah saya rasa makin
bertambah parah dok.
DM : bisa ibu ceritakan bu kapan mulai munculnya keluhan tersebut?
P : Hmmmm.. jadi gini dok, awalnya sepertinya muncul saat saya masih sd dok. Saya itu
disuruh maju kedepan sama guru saya, disuruh bacain pancasila.. eh sayanya malah salah
nyebutinnya terus saya di tertawakan dan diejek satu kelas dok. Setelah itu saya setiap
disuruh maju kedepan langsung dada saya berdebar debar dok trus saya sering menghindar
buk.
DM : baiklah ibu ijah, selain itu apalagi yang ibu rasakan ?
P : sama ini dok saya kok sering susah tidur ya dok.
DM : sudah sejak kapan ibu susah untuk tidur bu?
P: kurang lebih ya dok sejak 4 bulan yang ini lah saya merasa kok susah gitu kalau mau
tidur kadang bawaannya gak tenang dok kalo mau tidur. Bisa sampai 1 jam lebih baru saya
bisa tidur. Biasanya saya tidur itu antara jam 9 sampai jam 11-an dok nah setelah bisa tidur
setengah jam kemudian saya bangun lagi dok.
DM : terus ibu tidurnya gimana? Kalau sudah memulai tidur apakah tidur ibu
nyenyak?
P :tidak dok.. saya kadang suka kebangun bangun dok
DM : maaf ibu saya ingin bertanya, bagaimana perasaan ibu sekarang setelah
mengalami keluhan-keluhan yang ibu sampaikan tadi?

P :yah gimana ya dok saya merasa gak nyaman dok dan kadang karna itu ga saya
jadi gak nafsu makan terus dan bawaannya sering juga mual-mual gitu.
DM : apakah ibu masih suka melakukan hobi ibu dirumah?
P :pasien menggelengkan kepala
DM : pernahkah ibu melihat bayangan sesuatu atau mendengar
suara-suara, bunyi- bunyian yang mungkin tidak didengar oleh
orang lain?
P : tidak pernah dokter
DM : ibu mungkin ini agak sensitif pertanyaannya, kalau boleh tahu apakah ada
akhir-akhir ini masalah yang sampai menjadi beban pikiran ibu?
P : iya dok.. awalnya saya memang sudah sejak lama seperti ini tapi semakin
parah dok semenjak saya pindah ke tempat kerja baru, saya merasa tidak percaya diri,
saya merasa takut akan terjadi hal memalukan dan akan dinilai oleh bawahan saya
nantinya.
DM : jadi ibu merasa tidak nyaman berada di tempat kerja baru ibu?
P : saya sebenarnya udah menolak gak mau bekerja dok apalagi jadi kepala bagian
tapi saya terpaksa bekerja dok karna suami saya beberapa tahun ini tidak bekerja
karena mengalami sakit keras dok jadi dok kalo saya gak bekerja nanti kami
sekeluarga gak makan.
DM : maaf bu ya apakah akibat dari masalah ibu ini muncul ide atau gagasan untuk
bunun diri bu?
P : amit-amit jangan sampai ya dok, ga ada sih kalau saya, saya masih takut sama
tuhan dan mikirkan anak-anak saya.
DM : iya ibu saya paham dengan kondisi ibu. Setiap orang punya cobaan hidup, tapi
ibu harus tetap semangat jangan sampai putus asa, stress dll. Insyallah untuk
penyakitnya kita berusaha mengobatinya ya bu.
P : iya dokter, saya juga berusaha makanya saya kesini dok.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM : apakah ibu pernah kaya gini ga bu? Maksudnya keluhan yang setahun ini ibu
rasakan apakah dulunya pernah seperti ini?
P : pernah dok, tapi baru kali ini saya sampai separah ini
DM : apakah ibu pernah mengalami trauma di daerah kepala gitu bu?
P : tidak pernah dokter.
DM : apakah ibu pernah mengalami gangguan emosi atau gangguan mental
sebelumnya bu?
P : tidak pernah dokter
DM : apakah ibu ada riwayat pernah di operasi? Dirawat dirumah sakit? Atau pernah
tidak ibu mengalami sesak napas? Tensi tinggi? Sakit gula, kejang dan lain sebagainya bu?
P : alhamdulillah ga pernah dok, inilah saya keluhan yang saya rasakan
sekarang saja dok.

Riwayat Keluarga
DM : apakah dikeluarga ibu, ada yang mengalami hal yang sama dengan yang ibu
alami saat ini?
P : tidak ada dokter.
DM : maaf ibu apakah dikeluarga ibu ada yang memiliki riwayat penyakit tertentu
misalnya yang berkaitan dengan masalah kejiwaan? Atau sakit lain kaya sakit
gula dan tensi tinggi atau sakit lainnya bu?
P : setahu saya tidak ada yang sakit jiwa ya dok, dan sakit-sakit lain juga tidak
ada
DM : maaf ibu apakah dikeluarga ada riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain
atau perilaku antisosial lainnya bu?
P : tidak ada dok, amit-amit ya kalau ada
DM : ibu dan keluarga ibu apakah masih berhubungan baik?
P : alhamdulillah baik-baik saja dokter.

Riwayat Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal
DM : oh iya ibu.. apakah ibu masih ingat tidak dulu ibu dilahirkan dimana?
Dibantu siapa? Cukup bulan atau tidak? Apakah ada masalah dalam
kehamilan? Bagaimana emosi dan keadaan fisik ibunya ibu setelah
melahirkan? Dan apakah ada penyalahgunaan alkohol atau zat selama
kehamilan?
P : saya tidak tahu dok kalau itu, saya Cuma tahu diceritakan oleh ibu saya lahir
di pekanbaru dibantu oleh bidan dan tidak ada masalah selama mengandung
saya dok
Masa kanak-kanak awal (lahir sampai usia 3 tahun)
DM : baiklah ibu, oh ya Ibu dulu, ibu dulu diasuh oleh orangtua atau orang lain
misalnya neneknya atau bibinya?
P : saya dari kecil diasuh oleh orangtua saya dok
DM : waktu ibu masih kecil ibu tahu ga ibu minum asi atau susu botol?
P : saya minum asi dok
DM : waktu ibu masih batita ibu ingat ga atau orangtua ibu menceritkannnya
mungkin apakah ibu ada memiliki kebiasaan-kebiasaan misalnya kaya suka
ngisap jempol jari, mengompol, menggigit kuku, membeturkan kepala dll?
P : waduh kalau itu saya ga ingat dok
DM : baiklah bu, oh ya bu saat kecil dulu ibu suka main sendiri kah atau suka main
sama teman atau saudara kandung?
P : saya suka main sama teman-teman sih dok, sama saudara juga sering
DM : ada hal yang paling ga ibu bisa lupain ga waktu ibu masih umur batita?
P : waduh saya ga ingat kalau itu dok.
Masa kanak-kanak menegah (usia 3-11 tahun)
DM : dulu waktu usia ibu 3-11 tahun ya berarti sekitar umur paud sampai SD, ibu
bagaimana kalau sama teman-teman.
P : ya sering main dok, ya namanya anak-anak kadang ada berantem-berantem
gitu.
DM : jarak rumah dengan sekalu jauh tidak bu?
P : tidak sih dok, jalan kaki juga nyampek
DM : terus kalau misalnya ada tugas ni ibu lebih suka kerjain sendiri atau bersama
teman-teman bu?
P : ya kalau belajar kelompok baru saya kerjain sama teman-teman dok
DM : waktu ibu sekolah ada masalah ga bu kaya berat badan, nakal , merokok, dll?
P : alhamdulillah saya dulu sekolah baik-baik aja dok
Masa kanak-kanak akhir (pubertes hingga remaja)
DM : waktu SMP-SMA hubungan ibu sama teman atau guru gimana bu?
P : ya baik-baik saja dok.
DM : dulu ibu minat dimata pelajaran apa bu?
P : saya dulu suka kesenian dok, saya suka menari
DM : maaf ya bu, waktu dulu ibu sekolah ada tidak hal-hal yang bikin ibu sedih
misalanya hingga sampai membuat ibu melakukan hal yang tidak Seharusnya
dilakukan seperti ibu merokok, atau pingin bunuh diri?
P : saya ga pernah berpikir sampai kesana sih dok.

Riwayat agama
DM : apakah ibu pernah pindah agama sebelumnya?
P : ga pernah dok.
DM : ibu ibadahnya gimana?
P : ya alhamdulillah lah ya dokter. Insyaallah saya rajin

Riwayat perkejaan
DM : didunia perkerjaan ibu gimana? Ada masalah ga ditempat kerja atau dengan
rekan kerja?
P : masalah sih tidak ada tapi ya tadi itu dok.

Riwayat pernikahan dan hubungan

DM : ibu maaf kalau boleh tahu, ibu menikah berapa kali ya?
P : baru sekali dok, insyaallah jadi yang terakhir dok
DM : maaf ya bu selama ini suami ibu gimana? Maksudnya bagaimana hubungan
 ibu dan suami ibu?
P : saya selama ini saya suami saya baik-baik saja dokter, palingan kalo ada
masalah yah masalah rumah tangga pada umumnya lah dok

Riwayat pendidikan
DM : selama ibu menumpuh dunia pendidikan, apakah ada masalah? Misalnya
dari segini ekonomi atau sebagainya ya?
P : alhamdulillah tidak ada si dok.

Riwayat sosial
DM : apakah ibu punya masalah dengan tetangga? Terus bagaimana hubungan ibu
saat ini dengan mereka?
P : kalau sekarang ini hubungan saya kurang sih dok, saya lebih suka dirumah
saja menemani anak saya bermain

Riwayat militer
DM : ibu pernah ikut kemeliteran tidak? Atau menyaksikan suatu adegan langsung
dari militer?
P : tidak pernah kalau begituan dok.

Riwayat hukum
DM : apakah ibu pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum?
P : wah ga pernah dan jangan sampai ya dok.

Pertanyaan Sensorium dan Kognisi

Orientasi :
Waktu
DM : apakah ibu tahu sekarang ini pagikah, siang atau malam?
P : sekarang pagi dok

Tempat
DM :Apakah ibu tahu sekarang ini dimana?
P : RSJD dok

Personal
DM : apakah tahu siapa nama anak-anak ibu, mama ibu dan saudara-saudara ibu?
P : nama anak saya fernanda, nama ibu saya may, nama saudara saya nini dan
nanda

Situasional
DM : apakah ibu tahu sekarang ibu sedang apa?
P : saya sedang konsultasi sama dokter
Daya ingat :
Jangka panjang
DM : apakah ibu mengetahui beberapa nama teman-teman SD ibu dulu? Coba
sebutkan?
P : sahabat saya suci

Jangka menengah
DM : apakah ibu ingat umur berapa menikah dan kapan pertema kali punya anak?
P : ingat dok saya menikah umur 27 tahun, punya anak umur 28 tahun dok.

Jangaka pendek
DM : ibu ingat tidak kemarin pagi melakukan aktivitas apa?
P : saya kemarin pagi mengantar anak saya sekolah dan pergi ketempat kerja
dok

Segera
DM : ibu tahu siapa nama saya? Dan coba bilang pena?
P : nama dokter Alya, pena

DM : Baik bu Ijah. Saya rasa sudah cukup pembicaraan untuk hari ini. Jadi begini
bu, dari pembicaraan kita tadi, saya dapatkan hasil bahwa ibu mengalami
fobia social. Dimana gangguan yang ibu alami seperti rasa tidak percaya diri,
saat berpidato di depan undangan, saat pelantikan Kepala Bagian ibu pingsan
tak sadarkan diri, keluhan sulit tidur dan kadang nafsu makan terganggu dan
cenderung menarik diri dari lingkungan. Dan untuk yang keluhan fisik yang
berulang ditandai dengan adanya dada berdebar-debar/tidak nyaman keringat
dingin, mual dan kadang disertai pusing tetapi tetapi setelah dilakukan
pemeriksaan dan dilakukan dilakukan pemeriksaan penunjang hasilnya semua
dalam batas normal. Apakah ibu mengerti penjelasan dari saya bu ?
P : ooh begitu ya dok, saya mengerti dokter. jadi bagaimana tindakan
selanjutnya dokter ?
DM : Baik ibu jangan khawatir. Yang paling utama ibu harus mendekatkan diri
kepada Allah SWT, menjalankan sholat lima waktu, menegakkan amalan
sunah seperti mengaji, berdzikir, dan berdoa. Kemudian ibu juga bisa meminta
keluarga untuk memberi dukungan, membangun hubungan erat dengan
keluarga, ibu juga dapat berpergian atau berlibur ketempat yang ibu senangi.
Selain itu, saya juga akan meresepkan obat yang bertujuan untuk mengurangi
keluhan ibu. Baik bu, apakah ada yang ingin ibu tanyakan ?
P : begitu ya dokter, baiklah dokter saya sudah mengerti sekarang. Nanti akan
saya lakukan sesuai dengan yang dokter anjurkan. Sepertinya sudah jelas
dokter, tidak ada yang ingin saya tanyakan lagi. Terimakasih banyak dokter
atas bantuannya.
DM : Baik bu sama-sama . semoga lekas sembuh dan tetap semangat ya bu.
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn. I
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jl. Borobudur
e. Agama : Islam
f. Status Pernikahan : Sudah Menikah
g. Pendidikan Terakhir : S1
h. Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
i. Tanggal Pemeriksaan : 07 Maret 2021
j. Nomor RM :-

B. KELUHAN UTAMA
Autoanamnesis
keluhan dada berdebar-debar, keringat dingin, mual dan
kadang disertai pusing ± 1 hari yang lalu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESIS
Seorang wanita berusia 30 tahun datang ke Poli RSJD Dr.
Amino Gondhoutomo dengan keluhan keluhan dada berdebar-debar,
keringat dingin, mual dan kadang disertai pusing. keluhan tersebut
sering dialami pasien sejak masih kecil, dimulai saat pasien masih
duduk di sekolah dasar, pasien dipanggil guru untuk maju kedepan
kelas menyebutkan pancasila namun pasien salah menyebutkan dan
pasien ditertawakan dan ejek oleh teman teman sekelasnya.
Semenjak saat itu pasien takut jika disuruh maju kedepan dan lebih
sering menghindar karena takut diejek lagi oleh temannya, namun
perasaan itu masih diacuhkan pasien. Semakin lama pasien merasa
terganggu dengan keadaannya namun situasi tersebut masih juga
diacuhkan pasien, puncaknya yaitu pada saat pasien pingsan tak
sadarkan diri pada saat akan berpidato di depan undangan saat
pelantikan pasien sebagai kepala bagian di tempat kerja barunya dan
pasien dibawa ke institusi gawat darurat. Pasien mengaku terpaksa
bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari hari karna suami
beberapa tahun ini tidak bekerja karena mengalami sakit keras,
awalnya pasien menolak saat diminta suaminya untuk bekerja
namun karena keadaan pasien pun bersedia. Setelah kejadian itu
pasien baru menyadari pasien mengalami keanehan pada tubuhnya
dan merasa tidak nyaman di tidak ada lagi yang bisa membiayai
kebutuhan keluarga dan sekolah. Setelah kejadian itu pasien baru
menyadari pasien mengalami keanehan pada tubuhnya dan merasa
tidak nyaman dan mengganggu pasien, dan akhirnya pasien
memutuskan ke dokter.
Pasien juga mengaku mempunyai keluhan sulit tidur dan
keluhan ini baru dirasakan sejak 4 bulan terkahir ini, Pasien
mengaku sulit untuk memulai tidur dan memerlukan waktu lebih
dari 1 jam untuk bisa tertidur. Pasien biasanya memulai tidur pukul
21.00-23.00 dan saat tidur pasien mudah tebangun saat tengah
malam namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau
hanya sebentar-bentar. Saat tidur pasien mengaku tidurnya tidak
nyenyak. keluhan tersebut timbul jika keesokan harinya akan
mengikuti suatu kegiatan dan berhadapan pada situasi publik (sosial)
lainnya. Pada pertemuan khusus, misalnya resepsi perkawinan yang
mengharuskan pasien bersama suaminya pergi ke tempat tersebut,
pasien mengaku selalu merasa tidak percaya diri dan takut dinilai
buruk oleh orang lain dan akhirnya pasien menolak ajakan dengan
berbagai alasan.
Untuk aktivitas sehari-hari, pasien masih bisa melakukannya
dengan baik, sosialisasi dengan keluarga maupun dengan
tetangganya agak kurang. Pasien menyangkal melihat adanya
bayangan maupun mendengar bisikan-bisikan, keinginan untuk
bunuh diri juga disangkal oleh pasien.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri : pernah seperti ini sebelum
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
e. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya : disangkal
Kurva GAF

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2 Hari SMRS Saat Ini
100

1 tahun terakhir (GAF 90-81) : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
Saat ini (GAF 80-71) : Gejala sementara dan dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan sekolah, dll.

A. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Menurut informasi orang tua pasien kehamilan dan persalinan
normal tidak ada masalah selama hamil dan melahirkan, dimana
anak lahir normal dan tidak ditemukan kecacacatan.
2. Masa Anak Awal
Menurut informasi orang tua pasien Pertumbuhan dan
perkembangan pasien baik, tidak mengalami keterlambatan

3. Masa Anak Pertengahan

Menurut informasi orang tua pasien Pertumbuhan dan

perkembangan pasien sesuai dengan usianya
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Tidak ada kelainan dan gangguan psikis ataupun fisik
 5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Perkembangan sesuai dengan anak seusianya

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : Sesuai usia
2. Kesadaran Sensorium : Komposmentis
3. Kesadaran Psikiatri : Jernih
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

a. Tingkah Laku

Hiperaktif Tidak Berkoordinasi

Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi
 b. Sikap

Apatis Berubah-ubah
Kooperatif Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga

a. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien duduk tenang dan dapat menjawab semua pertanyaan

dengan baik, dengan kontak mata yang kurang baik, terkadang
pasien suka mengalihkan kontak mata
b. Kontak Psikis
Kontak psikis dapat dilakukan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

Disforik Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas

2. Afek

Serasi Datar
Tidak Serasi Tumpul
Terbatas Labil
C. PEMBICARAAN
Pembicaraan spontan, lancar, volume cukup, artikulasi jelas,
amplitudo sesuai, intonasi baik, menjawab sesuai dengan
pertanyaan, kuantitas dan kualitas cukup.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Tidak ditemukan adanya halusinasi
2. Ilusi
Tidak ditemukan adanya ilusi

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Hubungan dengan realita masih cukup baik.

2. Arus Pikir

Flight of idea Sirkumstansial

Retardasi Tangensial

Asosiasi longgar Perservasi

Asosiasi bunyi Neologisme

Inkoherensi Verbigerasi

Blocking Lancar

3. Isi Pikir
 Isi fikiran pasien terfokus pada rasa tidak percaya
diri yang terjadi pada dirinya
 Gangguan isi piker : waham (-), obsesif (-), fobia
(+)
Kesimpulan Akhir
terdapat gangguan isi pikir
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Kesadaran Jernih

2. Orientasi

a. Tempat : baik

b. Waktu : baik

c. Personal : baik

d. Situasional : baik

3. Daya Ingat

a. Segera : baik

b. Jangka Pendek : baik

c. Jangka Panjang : baik

4. Konsentrasi : baik

5. Perhatian : baik

6. Kemampuan Visiospasial : baik

7. Kemampuan Baca Tulis : baik

8. Pikiran Abstrak : baik

9. Pengendalian Impuls : baik

10. Reabilitas : Iya

11. Tilikan : 5

(menyadari akan penyakitnya dan faktor-faktor yang

berhubungan dengan penyakitnya namun tidak diterapkan
dalam praktiknya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
 3. Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Nafas : 18x/menit
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

Formulasi Diagnosis
Nyonya I , perempuan usia 30 tahun, sudah menikah, agama Islam, bekerja
sebagai karyawan perusahaan datang bersama suami ke poli Rsjd Dr Amino
Gondohutomo pada tanggal 07 Maret 2021 dengan keluhan utama dada berdebar-
debar, keringat dingin, mual dan kadang disertai pusing. Berdasarkan autoanamnesis
keluhan didapatkan sejak masih kecil, dimulai sejak saat pasien masih duduk di
sekolah dasar, ketika pasien salah menyebutkan pancasila dan pasien ditertawakan
dan ejek oleh teman teman sekelasnya. Semenjak saat itu pasien takut jika disuruh
maju kedepan dan lebih sering menghindar karena takut diejek lagi oleh temannya,
namun perasaan itu masih diacuhkan pasien. puncaknya yaitu pada saat pasien
pingsan tak sadarkan diri pada saat akan berpidato di depan undangan saat pelantikan
pasien sebagai kepala bagian di tempat kerja barunya dan pasien dibawa ke institusi
gawat darurat. Pasien mengaku terpaksa bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari
hari karna suami beberapa tahun ini tidak bekerja karena mengalami sakit keras.
Setelah kejadian itu pasien baru menyadari pasien mengalami keanehan pada
tubuhnya dan merasa tidak nyaman di tidak ada lagi yang bisa membiayai kebutuhan
keluarga dan sekolah. Setelah kejadian itu pasien baru menyadari pasien mengalami
keanehan pada tubuhnya dan merasa tidak nyaman dan mengganggu pasien, dan
akhirnya pasien memutuskan ke dokter.
Pasien juga mengaku mempunyai keluhan sulit tidur dan keluhan ini baru
dirasakan sejak 4 bulan terkahir ini, Pasien mengaku sulit untuk memulai tidur dan
memerlukan waktu lebih dari 1 jam untuk bisa tertidur. Pasien biasanya memulai tidur
pukul 21.00-23.00 dan saat tidur pasien mudah tebangun saat tengah malam namun
masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau hanya sebentar-bentar. Saat tidur
pasien mengaku tidurnya tidak nyenyak. keluhan tersebut timbul jika keesokan
harinya akan mengikuti suatu kegiatan dan berhadapan pada situasi publik (sosial)
lainnya. Pada pertemuan khusus, misalnya resepsi perkawinan yang mengharuskan
pasien bersama suaminya pergi ke tempat tersebut, pasien mengaku selalu merasa
tidak percaya diri dan takut dinilai buruk oleh orang lain dan akhirnya pasien menolak
ajakan dengan berbagai alasan.

Pada riwayat penyakit dahulu pernah mengalami keluhan seperti ini namun
masih bisa diatasi pasien, dan tidak ada riwayat medis umum seperti riwayat tekanan
darah tinggi, riwayat diabetes, riwayat asma, riwayat trauma kepala, dan riwayat
penyakit lainnya. Kemudian pasien juga tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan
zat lainnya. Untuk riwayat premorbid dan pribadi tidak ditemukan kelainan.

Berdasarkan riwayat psikiatri pasien tidak ditemukan adanya gangguan

perasaan (mood) yang menimbulkan distress (penderitaan) dan disability
(keterbatasan) di dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini tidak mengalami gangguan jiwa. ada pemeriksaan
status mental, sensorium dan kognitif pasien ditemukan kesadarannya composmentis
kesadaran psikiatri jernih tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood Euthyme,
afek serasi, verbalitas (kualitas dan kuantitas) cukup, tidak ada gangguan persepsi
seperti halusinasi dan ilusi, bentuk pikir realistic, harus pikir lancar, isi pikir terfokus
pada ketidak percayaan diri yang terjadi pada dirinya, tidak ada gangguan isi pikir
seperti waham dan obsesif, konsentrasi baik, daya ingat baik, tilikan derajat 5 yaitu
pasien menyadari akan penyakitnya namun tidak diterapkan dalam praktiknya.

Menurut ppdgj III temuan yang ada pada pasien dapat digolongkan ke dalam
diagnosis antara lain:

AKSIS I
Pada pasien didapatkan keluhan berupa keluhan dada berdebar-debar, keringat dingin,
mual dan kadang disertai pusing. keluhan ini dirasakan pasien sejak kecil. kemudian
pasien juga mengeluhkan sulit tidur sejak 4 bulan yang lalu, Pasien mengaku sulit
untuk memulai tidur dan memerlukan waktu lebih dari 1 jam untuk bisa tertidur,
sering terbangun dan tidur kurang nyenyak. Pasien juga merasa tidak percaya diri
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang menunjukkan tidak ada kelainan
pada pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

 Berdasarkan data yang diperoleh melalui autoanamnesis terhadap pasien,

serta pemeriksaan fisik diketahui bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
demam tinggi, riwayat kejang sebelumnya, riwayat kelainan organik, maupun
riwayat pemakaian zat psikoaktif sehingga diagnosis (F.0) gangguan mental
organik dan (F.1) penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
 Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan waham maupun
halusinasi sehingga diagnosis (F.2) skizofrenia juga dapat disingkirkan.
 Pada anamnesis juga didapatkan pasien tidak mau mengikuti suatu kegiatan
dan berhadapan pada situasi publik (sosial) lainnya misalnya resepsi
perkawinan Namun pada pasien hanya gejala sekunder bukan gejala primer.
dimana gejala primer pada pasien yaitu dada berdebar-debar, keringat dingin,
mual dan kadang disertai pusing dan rasa tidak percaya diri dan taku dinilai
oleh orang lain. Yang mana agoraphobia atau takut keramaian adalah
ketakutan terhadap ruang terbuka, banyak orang, keramaian. kriteria
diagnosis agoraphobia adalah gejala psikologis, perilaku atau otonomik pada
penderita harus merupakan sebagai gejala primer dari anxietas dan bukan
gejala sekunder dari gejala-gejala lain misalnya waham atau pikiran obsesif.
Anxietas yang timbul harus terbatas pada dua dari situasi berikut: banyak
orang/keramaian, tempat umum, berpergian keluar rumah, dan berpergian
sendiri biasanya pasien menjadi house bound. Jadi diagnosis agoraphobia
(F40.0) dapat disingkirkan.
 Menegakkan diagnosis fobia social (F.40.01)
Pada pasien didapatkan tiga gejala utama fobia social yang terdiri dari, (1)
merasa tidak percaya diri (2)Rasa takut berbicara di depan umum, (3)merasa
takut dinilai buruk oleh orang lain dan disertai dengan gejala fisik berupa
dada berdebar-debar, keringat dingin, mual dan kadang disertai pusing.

AKSIS II
Pada anamnesis juga tidak didapatkan adanya gangguan tumbuh kembang
pada usia kanak-kanak dan remaja dan pasien dapat menyelesaikan pendidikan
dengan baik. Pada penilaian fungsi kognitif, kecerdasan sesuai dengan taraf
pendidikan pasien, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang, serta
daya ingat jangka panjang, menengah, pendek baik sehingga diagnosis (F.70)
 retardasi mental dapat disingkirkan dan diagnosis pada aksis II adalah tidak ada
diagnosis.

AKSIS III
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga tidak
menemukan adanya penyakit fisik, sehingga diagnosis kondisi medis pada aksis
III adalah tidak ada diagnosis.

AKSIS IV
Pada anamnesis terhadap stresor psiko-sosial dan lingkungan didapatkan
bahwa pasien merasa tidak percaya diri dan takut dinilai buruk oleh orang lain.
sehingga diagnosis psikososial pada aksis IV adalah rasa tidak percaya diri pada
pasien.

AKSIS V
Dengan menggunakan skala GAF, penilaian terhadap kemampuan pasien
untuk berfungsi dalam kehidupannya pada saat dilakukan wawancara psikiatri
disimpulkan bahwa didapatkan adanya perubahan/disfungsi perilaku dan psikologik,
gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah,
dll.. namun untuk melakukan perawatan diri dan kelangsungan hidup pasien masih
baik sehingga untuk Global Assessment Function/ GAF sebesar 80-71 sebagai
diagnosis aksis V.

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F.40.01 Fobia Sosial

DD : Agoraphobia (F40.01)
Aksis II : tidak ada diagnosa
Aksis III : tidak ada diagnosa
Aksis IV : Rasa tidak percaya diri
Aksis V : GAF scale 80-71(Maret 2021)

Terapi
a. Farmakoterapi
Fluoxentine 1 x 20 mg
Chlordiazepoxide 2 x 5
mg
 b. Nonparmakoterapi
Psikoterapi perilaku : terapi pemaparan (exposure therapy) yaitu
desentisitasi pasien dengan pemaparan terhadap
stimulus fobik secara bertahap.
Psikoterapi berorientasi tilikan
Psikoterapi lain: hipnoterapi, psikoterapi suportif, terapi keluarga.
PROGNOSIS
Prognosis Fobia sosial

Baik Buruk
Onset Akut Onset Kronik
Faktor Pencetus Jelas Faktor Pencetus Tidak Jelas
Pendukung Sosial yang Baik Pendukung Sosial yang Buruk
Gejala Positif Menonjol Gejala Negatif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik Riwayat Premorbid Buruk
Menikah Tidak Menikah

Psikoseksual yang Baik Psikoseksual Buruk

Status Ekonomi Baik Status Ekonomi Kurang

Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan

Faktor Genetik Tidak Ada Faktor Genetik Ada

Ad vitam : dubia ad Bonam

Ad functionam : dubia ad Bonam
Ad sanam : dubia ad Bonam