PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA
RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA
Jl. Mentri Empat Martapura
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala
yaitu cedera mekanis yang secara langsung atau tidak,
bisa mengenai kepala, sehingga mengakibatkan luka di
kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput
otak, kerusakan jaringan otak itu sendiri, dan gangguan
neurologis (Permana, 2013 hal.94).
2. Assesment Keperawatan 1. Keadaan Umum
2. Tingkat Kesadaran
3. GCS
4. Tanda-tanda Vital
5. Sistem Pernafasan
6. Sistem Neurologis
7. Sistem Muskuloskeletal
8. Sistem Integumen
9. Pola Tidur dan istirahat
10. Pola Penatalaksanaan Kesehatan/Persepsi Sehat
11. Pola Aktivitas dan Latihan
12. Pola Persepsi dan Konsep Diri
13. Pola Koping dan Toleransi Koping
14. Keamanan dan Proteksi
15. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium darah,
Rontgen dan CT Scan)
3. Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001) Hal.18
2. Gangguan Ventilasi Spontan (D.000$) Hal.24
3. Pola Nafas Tidak efektif (D.0005) hal.26
4. Risiko Aspirasi (D.0006) Hal.28
5. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif (D.0017)

XIV
 Hal.51
6. Risiko Syok (D.0039) Hal.92
7. Gangguan Pola Tidur (D.0055) Hal.126
8. Gangguan Memori (D.0062) Hal. 140
9. Gangguan Menelan (D. 0063) Hal.142
10. Konfusi Akut (D.0064) Hal.145
11. Konfusi Kronik (D.0065) Hal.147
12. Risiko Konfusi Akut (D.0068) Hal.152
13. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D.0066)
Hal.149
14. Nausea (D.0076) Hal.170
15. Nyeri Akut (D.0077) Hal.172
16. Nyeri Kronis (D.0078) Hal.175
17. Ansietas (D.0080) Hal.180
18. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) Hal.264
19. Defisit Perawatan Diri (D.0109) Hal.240
20. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
Hal.282
21. Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149) hal.317
22. Risiko Termoregulasi Tidak Efektif (D.0148)
Hal.316
23. Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah (D.0133)
Hal.290
24. Risiko Jatuh (D.0143) hal.306
4. Luaran Keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Hal.18
2. Ventilasi Spontan (L.01007) Hal.150
3. Pola Nafas (L.01004) Hal.95
4. Tingkat aspirasi (L.01006) Hal.133
5. Perfusi Serebral (L.202014) Hal.86
6. Tingkat Syok (L.03032) Hal.148
7. Pola Tidur (L.05045) Hal.96
8. Memori (L.09076) Hal.64
9. Status Menelan (L.06052) Hal.118
10. Tingkat Konfusi (L.06054) Hal.143

XV
 11. Tingkat Konfusi (L.06054) Hal.143
12. Tingkat Konfusi (L.06054) Hal.143
13. Kapasitas Adaftif Intrakranial (L.06049) Hal.35
14. Tingkat Nausea (L.08065) Hal. 144
15. Tingkat Nyeri (L.08066) Hal.145
16. Tingkat Nyeri (L.08066) Hal.145
17. Tingkat Ansietas (L.09093) Hal.132
18. Komunikasi Verbal (L.31118) Hal.49
19. Perawatan Diri (L.11103) Hal.81
20. Integritas Kulit dan jaringan (L.14125) Hal.33
21. Termoregulasi (L.14134) Hal.129
22. Termoregulasi (L.14134) Hal.129
23. Pemulihan Pasca Bedah (L.14129) Hal.73
24. Tingkat Jatuh (L.14138) Hal.140
5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen Jalan Nafas (I.01011) hal.186
2. Dukungan Ventilasi (I.01002) Hal.49
3. Manajemen Jalan Nafas (I.01011) hal.186 dan
Pemantauan Respirasi (I.010104) Hal.247
4. Pencegahan Aspirasi (I.01018) Hal.273
5. Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198) Hal.249
6. Pencegahan Syok (I.02068) Hal.285
7. Dukungan Tidur (I.05174) Hal.48
8. Latihan Memori (I.06188) Hal.143
9. Pencegahan Aspirasi (I.01018) Hal.273 dan
Dukungan Perawatan Diri Makan dan Minum
(I.11351) Hal.38
10. Manajemen Delirium (I.06189) Hal.160
11. Manajemen Delirium (I.06189) Hal.160
12. Manajemen Delirium (I.06189) Hal.160
13. Manajemen Peningkatan Intrakranial (I.06194)
Hal.205
14. Manajemen Mual (I.03117) hal.197 dan Manajemen
Muntah (I.03118) Hal.198
15. Manajemen Nyeri (I.08238) Hal. 201

XVI
 16. Manajemen Nyeri (I.08238) Hal. 201 dan Pemberian
Analgesik (I.08243) Hal.251
17. Tingkat Ansietas (L.09093) Hal.132
18. Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (I.13492)
Hal.373 dan Promosi Komunikasi : Defisit
Pendengaran (I.13493) Hal.374 dan Promosi
Komunikasi : Defisit Visual (I.13494) Hal.375
19. Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Hal.36
20. Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Hal.316
21. Manajemen Hipertermia (I.15506) Hal.181 dan
Manajemen Hipotermia (I.14507) Hal.183
22. Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Hal.248
23. Perawatan Luka (I.14564) Hal.328
24. Pencegahan Jatuh (I.14540) Hal.279
6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi Pencegahan Jatuh (I.12407) Hal.81
(Discharge Planning) 2. Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391) Hal.70
3. Edukasi Pencegahan Infeksi (I.12406) Hal.80
4. Edukasi Program Pengobatan (I.12441) Hal.104
5. Perencanaan Pulang (I.12465) Hal.353
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
kriteria hasil (luaran keperawatan) serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis 1. Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Permana, Tofan. 2013. Seputar Empiema Subdural.
Jakarta : D- Medika.
2. PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
1. Jakarta : DPP PPNI.
3. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
4. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia :

XVII
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI

XVIII