GAMBARAN HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM ANTARA METODE

ZIEHL-NEELSEN DAN GENEXPERT PADA PASIEN SUSPEK

TUBERKULOSIS PARU DI RSUD TOTO KABILA TAHUN 2020

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar ahli madya

MUTIA AGRIANI DUE

2320192128

PROGRAM STUDI DIPLOMA

ANALIS KESEHATAN
FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BINA MANDIRI GORONTALO
2020
 DAFTAR PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puja dan puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT. K arena

hanya dengan limpahan rahmat dan hidayah-Nya. Sholawat serta salam tidak lupa

kita haturkan kepada junjungan kita baginda Rosulullah SAW beserta keluarga

maupun para sahabat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis

ilmiah ini yaitu “Gambaran Hasil Pemeriksaan Sputum Antara Metode Ziehl-

Neelsen Dan Genexpert Pada Pasien Suspek TB Paru Di RSUD Toto Kabila”.

Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk mendapatkan gelar

diploma analis kesehatan (Amd.AK) pada Program Studi D-III Analis Kesehatan

Universitas Bina Mandiri Gorontalo.

Penulis sepenuhnya menyadari dalam penyusunan dan penulisan Karya

Tulis Ilmiah ini tidak akan selesai tanpa bantuan, bimbingan serta dukungan dari

berbagai pihak. Maka dari itu, dengan merendahkan hati penyusun mengucapkan

terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Ibu Dr. Titin Dunggio, S.E., M.Si selaku Rektor Universitas Bina Mandiri

Gorontalo, yang telah memberikan pelayanan dalam urusan akademik.

2. Bapak Dede Sutriono, S.Si., M.Si selaku Dekan Fakultas Universitas Bina

Mandiri Gorontalo yang telah memberikan berbagai dukungan kepada

kami untuk menyelesaikan pendidikan pada Program Studi D-III Analis

Kesehatan.

3. Bapak Erfan AR. Lainjong, SKM., M.Epid selaku Ketua Program Studi D-

III Analis Kesehatan.

ii
4. Ibu Neneng Dwi Septiani, S.KM., M. Epid selaku pembimbing I yang

telah memberikan saran serta membimbing saya selama proses

penyelesaian karya tulis ilmiah ini.

5. Bapak Rijal, S. ST selaku pembimbing II yang juga telah memberikan

saran serta membimbing saya selama proses penyelesaian karya tulis

ilmiah ini.

6. Bapak/Ibu selaku dosen penguji yang telah memberikan masukkan

sehingga karya tulis ilmiah ini dapat menjadi lebih baik.

7. Dosen-dosen yang telah memberikan banyak pengetahuan selama saya

menimba ilmu di Universitas Bina Mandiri Gorontalo.

8. Kepada Bapak dan Ibu serta Adik-adik saya yang telah membantu

memberikan nasehat, dukungan baik moral maupun moril selama proses

menimba ilmu.

9. Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih terdapat

banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik maupun

saran agar karya tulis ilmiah ini dapat menjadi lebih baik sehingga dapat

bermanfaat bagi orang banyak. Aamiin.

Gorontalo, Mei 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................. ii
DAFTAR ISI................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR.................................................................................... iv
DAFTAR TABEL......................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang............................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................... 5
1.3 Tujuan Penelitian........................................................................... 5
1.4 Manfaat Penelitian......................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 7

2.1 Pengertian Tuberculosis (TB)........................................................ 7
2.2 Cara Penularan............................................................................... 8
2.3 Diagnosis....................................................................................... 9
2.4 Bakteri Tahan Asam...................................................................... 10
2.5 Sputum........................................................................................... 11
2.6 Pewarnaan Metode Zhiel-Neelsen................................................. 12
2.5.1 Prinsip................................................................................... 15
2.5.2 Pembuatan Sediaan Apus...................................................... 15
2.5.3 Reagen pewarnaan Ziehl-Neelsen......................................... 16
2.5.4 Peralatan pewarnaan Ziehl-Neelsen...................................... 16
2.5.5 Prosedur kerja....................................................................... 16
2.5.6 Interpretasi Hasil................................................................... 17
2.7 GeneXpert...................................................................................... 18
2.6.1 Prinsip kerja.......................................................................... 20
2.7.1 Pra Analisis........................................................................... 21
2.7.2 Analisis................................................................................. 24
2.7.3 Pasca Analisis....................................................................... 25
2.8 Hipotesis........................................................................................ 28
2.9 Kerangka Teori.............................................................................. 29

BAB III METODE PENELITIAN............................................................. 31

3.1 Kerangka Konsep........................................................................... 31
3.2 Jenis Penelitiam............................................................................. 31
3.3 Desain Penelitian........................................................................... 32
3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian......................................................... 32
3.5 Variabel Penelitian......................................................................... 33
3.5.1 Variabel Bebas (Independen)................................................ 33
3.5.2 Variabel Terikat (Depeden).................................................. 33
3.6 Definisi Operasional...................................................................... 34
3.7 Subjek Penelitian........................................................................... 35
3.7.1 Karakteristik Sampel............................................................. 35
3.7.2 Teknik Pengambilan Sampel................................................ 35

iv
 3.7.3 Besar Sampel........................................................................ 36
3.8 Populasi dan Sampel...................................................................... 37
3.8.1 Populasi................................................................................. 37
3.8.2 Sampel.................................................................................. 37
3.9 Teknik Pengumpulan Data............................................................. 37
3.9.1 Instrumen Penelitian............................................................. 37
3.9.2 Peralatan Penelitian............................................................... 38
3.9.3 Bahan Penelitian................................................................... 38
3.9.4 Prosedur Pemeriksaan........................................................... 38
3.10 Pengolahan Data.......................................................................... 41
3.9 Analisis Data.................................................................................. 41

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 44

Lengkapi daftar gambar dan tabel jika ada…

Contoh

Gambar 1.1

Gambar 1.2

Gambar 2.3 angka didepan mnunjukkan lokasi bab, angka stelah titik
menunjukkan urutan gambar/tabel yang mncul

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi mendorong pemerintah

dan para tenaga ahli untuk selalu mengadakan riset dalam bidang kesehatan

guna untuk merancang sebuah pembagunan kesehatan yang bertujuan untuk

meningkatkan kesadaran, kemauan serta kemampuan hidup sehat bagi setiap

orang. Selain menjadi tolak ukur kesejahteraan masyarakat, kesehatan pada

dasarnya juga menjadi bagian dari hak asasi manusia yang dilindungi dan

diperhatikan oleh pemerintah. Berkembangnya berbagai penyakit mendorong

pemerintah untuk selalu melakukan perkembangan dengan menghadirkan

berbagai alat canggih untuk bisa dapat medeteksi berbagai penyakit lebih dini

agar angka penularan dapat lebih cepat untuk diminimalisir demi mengatasi

kejadian penderitaan dan kematian akibat penyakit termasuk salah satunya

adalah penyakit menular yaitu tuberkulosis TB (Darmawan, 2016).

Kejadian tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan yang

sangat penting dan sudah menjadi penyakit infeksi bakteri yang telah lama

dikenal. Penyakit ini menjadi masalah yang cukup besar bagi pemerintah

maupun masyarakat terutama di negara berkembang seperti Indonesia karena

masih memiliki kelemahan dalam metode deteksi yang efektif. Tuberkulosis

(TB) merupakan salah satu ancaman kesehatan yang mematikan. Hal tersebut

berkontribusi terhadap masalah tuberkulosis (TB) di seluruh dunia, karena

pasien tuberkulosis (TB) yang tidak mendapat pengobatan tepat dapat menjadi

1
sumber infeksi dikomunitas hingga mengalami kematian (Kemenkes RI,

2015).

Meskipun jumlah kematian akibat tuberkulosis menurun 22% antara

tahun 2000 dan 2015, namun tuberkulosis masih menempati peringkat ke-10

penyebab kematian tertinggi di dunia pada tahun 2016 berdasarkan laporan

WHO. Oleh sebab itu hingga saat ini TB masih menjadi prioritas utama di

dunia dan menjadi salah satu tujuan SDGs (Sustainable Development Goals)

sumber??.

Global Tuberkulosis Report (2017) melaporkan secara global pada

tahun 2016 terdapat kasus baru tuberkulosis yang mencapai 10,4 juta kasus

yang setara dengan 120 kasus per 100.000 penduduk. Lima negara dengan

insiden kasus tertinggi yaitu India, Indonesia, China, Philipina dan Pakistan.

Sebagian besar estimasi insiden TBC pada tahun 2016 terjadi dikawasan Asia

Tenggara sebesar (45%) dimana Indonesia merupakan salah satu di dalamnya

dan (25%) nya terjadi dikawasan Afrika, Amarika terjadi sebanyak (3%),

Eropa sebanyak (3%), Mediterania Timur sebanyak (7%), dan Pasifik Barat

sebanyak 17%. (WHO, 2017) sudah ada diawal paragraf

Tuberkulosis masih menjadi masalah utama kesehatan masyarakat di

Indonesia pada tahun 2016 dengan jumlah penderita TB terbesar kedua di

dunia setelah India. Pada tahun 2017 menurut Pusat Data dan Informasi

Kementerian Kesehatan, jumlah kasus baru tuberculosis di Indonesia

sebanyak 420.994 kasus yang terbagi berdasarkan jenis kelamin yaitu pada

laki-laki terdapat 175.696 kasus dan perempuan sebanyak 245.298 kasus yang

2
setara dengan 254 per 100.000 penduduk. Kemudian pada tahun 2018 menurut

(Kementerian Kesehatan 2019 Pusat Data dan Informasi) penemuan kasus

tuberculosis sebanyak 511.873 yang terbagi berdasarkan jenis kelamin yaitu

pada laki-laki 294.757 kasus dan perempuan 217.116 kasus yang setara

dengan 193 per 100.000 penduduk. Hal ini menunjukan bahwa terjadi

kenaikan kasus tuberkulosis setiap tahunnya khususnya tahun 2017 dan 2018

di Indosesia.

Provinsi Gorontalo juga merupakan salah satu provinsi yang tidak

terlepas dari penyakit tuberkulosis bahkan menurut Data dan Informasi 2018

dalam buku Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2019), Gorontalo

termasuk provinsi yang mengalami kasus tuberkulosis dengan jumlah

penduduk 1.185.492 di Indonesia, menduduki kasus tuberkulosis posisi ke 7

dari urutan terbawah dari 34 provinsi dengan jumlah penemuan kasus

sebanyak 3.521 kasus yang setara dengan 297 per 100.000 penduduk setelah

Kalimantan Tengah dengan penemuan kasus tuberkulosis sebanyak 3.548

kasus yang setara dengan 133 per 100.000 penduduk.

Jumlah kasus tuberkulosis yang dilaporkan oleh Dinas Kesehatan

Provinsi Gorontalo tahun 2019 terdapat penemuan kasus baru tuberkulosis di

Kabupaten maupun Kota yaitu pada Kabupaten Gorontalo terdapat 1417

kasus, Kota Gorontalo terdapat 732 kasus, Kabupaten Bonebolango terdapat

639 kasus, Kabupaten Pohuwato 447 kasus, Kabupaten Gorontalo Utara

terdapat 342 kasus, dan Kabupaten Boalemo terdapat 338 kasus tuberkulosis.

Sehingga penyakit tuberkulosis ini juga menjadi masalah perhatian tinggi

3
karena merupakan penyakit menular (Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo,

2019). Oleh karena itu, untuk mengendalikan status TB yang semakin

meningkat dapat dilakukan dengan meningkatkan prioritas TB itu sendiri,

salah satu prioritas dalam pengendalian TB adalah mampu mendeteksi TB

secara dini.

Pemeriksaan tuberkolosis (TB) saat ini dapat dilakukan dengan

pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen dan pemeriksaan

tuberkulosis dengan Tes Cepat Molekuler (TCM) dengan pemeriksaan

GeneXpert. Pemeriksaan mikroskopik Bakteri Tahan Asam (BTA) merupakan

metode pemeriksaan yang banyak digunakan saat ini. Deteksi dengan

pewarnaan Bakteri Tahan Asam (BTA) dipilih karena hal ekonomis, namun

keterbatasan metode ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor luar.

Tambahkan penelitian

Akibat dari beberapa kelemahan pemeriksaan Bakteri Tahan Asam

(BTA) secara mikroskopis beberapa produsen mengembangkan alat

pemeriksaan deteksi Mycobacterium tuberculosis yang dinilai dapat

mempermudah prosedur pemeriksaan, memberikan hasil yang cepat namun

tetap berkualitas. Saat ini tes cepat yang berkembang di Indonesia diantaranya

adalah Mycobacterium tuberculosis Tes Cepat Molekuler (TCM) dengan

menggunakan alat pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi

tubercolosis (TB) adalah pemeriksaan GeneXepert. Pemeriksaan tuberculosis

(TB) dengan GeneXpert dapat mendeteksi tuberculosis (TB) dengan cepat dan

akurat. GeneXpert adalah alat uji yang menggunakan Catridge berdasarkan

4
 Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) secara automatis untuk deteksi kasus

tuberculosis (TB) dan dapat dilakukan walaupun sampel sputum hanya 1 ml.

(Sayumi dkk, 2017).

Adapun yang melatar belakangi penelitian ini dikarenakan peneliti

tertarik untuk meneliti kedua metode pemeriksaan tuberculosis ini dan untuk

melihat adanya perbedaan hasil pemeriksaan.

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan masalah

penelitian yaitu “Bagaimana perbedaan hasil pemeriksaan Sputum antara

metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada pasien Suspek Tuberkulosis di

RSUD Toto Kabila tahun 2020“?

1.3 Tujuan Penelitian

Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu :

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran perbandingan hasil pemeriksaan

Sputum antara metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada pasien Suspek

Tuberkulosis di RSUD Toto Kabila tahun 2020.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui hasil pemeriksaan sputum dengan metode

Ziehl-Neelsen pada pasien Suspek Tuberkulosis di RSUD Toto

Kabila tahun 2020.

5
 b. Untuk mengetahui hasil pemeriksaan sputum dengan metode

GeneXpert pada pasien Suspek Tuberkulosis di RSUD Toto Kabila

tahun 2020.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Peneleitian ini digunakan sebagai sarana untuk menambah ilmu

pengetahuan dan pengalaman penelitian, sebagai tugas akhir serta sebagai

salah satu syarat untuk menyelesaikan program studi D-III Analis

Kesehatan Universitas Bina Mandiri Gorontalo.

2. Bagi Tempat Penelitian

Penelitian ini dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam

menunjang penentuan diagnostic khususnya pada pemeriksaan

tuberkulosis yang menyebabkan penyakit TBC

3. Bagi Institusi

Penelitian ini dapat digunakan sebagai sarana belajar di lingkungan

kampus serta bentuk karya yang dipersembahkan untuk institusi

Universitas Bina Mandiri Gorontalo.

4. Bagi Penelitian Lain

Diharapkan penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi untuk

sebagai dasar penelitian untuk peneliti selanjutnya yaitu mahasiswa

kesehatan yang berkaitan dengan perbedaan hasil pemeriksaan

tuberkulosis metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada sampel sputum.

6
7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberculosis (TB)

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit menular yang disebakan oleh

kuman dari kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacteium tuberculosis

Complex (MTBC). MTBC terdiri dari beberapa spesies seperti

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, mycobacterium

microti, dan Mycobacterium bovis yang dikemukakan oleh Yrela I dkk, 2017

dalam jurnal penelitian (Susilawati Tri Nugraha dkk, 2018). Bakteri

Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang dapat menyebabkan

penyakit tuberculosis (TB) dan salah satu penyakit kronik yang dapat

menginfeksi seluruh tubuh manusia, namun yang paling sering diserang

adalah organ paru. Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara terutama

ditempat yang lembab dan gelap (bisa berbulan-bulan), namun tidak tahan

terhadap sinar atau aliran udara (Widoyono, 2011). Bakteri tuberculosis

berbentuk batang dengan panjang ukuran 1-4 µ dan lebar 0,3-0,56 µm, serta

tidak dapat beregrak sendiri atau bersifat non motil. M. tuberculosis biasanya

ditemukan pada lobus paru-paru bagian atas yang aliran udaranya sangat baik

karena bakteri ini merupakan mahluk obligate aerobe yang pertumbuhannya

membutuhkan bantuan oksigen. Bakteri ini juga merupakan bakteri pathogen

yang dapat merugikan inangnya yang dapat hidup dan membelah diri di

dalam sel hospes maupun diluar sel hospes khususnya makrofag dan monosit

(Irianti, dkk. 2016)

8
 Bakteri ini tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup

dalam jangka waktu lama pada suhu antara 40C sampai 70C, sangat peka

terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultraviolet. Jika terpapar langsung

dengan sinar ultraviolet, sebagian besar kuman akan mati dalam waktu

beberapa menit. Bakteri ini didalam dahak akan mati pada suhu antara 30 –

370C dalam waktu kurang dari 1 minggu.

Bakteri Tahan Asam

(BTA)

Gambar 2.1 Mycobacterium tuberculosis

(Sumber: Muttaqin Arif 2008)

2.2 Cara Penularan

Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis yang dahaknya

mengandung kuman BTA positif. Penderita menyebarkan kuman ke udara

dalam bentuk droplet (percikan dahak) pada waktu batuk, bersin dan

berbicara. Penularan tuberkulosis yang melalui percikan dahak atau aerosol

infeksius (droplet nuclei) yang terhirup masuk saluran pernafasan. Droplet

yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama

beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam

saluran pernafasan. Setelah kuman tuberculosis masuk ke dalam tubuh

manusia melalui pernafasan, kuman tuberculosis tersebut dapat menyebar dari

paru kebagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, saluran nafas,

9
 atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan

dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan

dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin

menular penderita tersebut (Mertaniasih, dkk. 2013)

Gambar 2.2 Penyebaran Tuberkulosis

(Sumber : Irianti, 2016)

Dosis penularan droplet nucleiv dilaporkan antara 1 hingga 200 bacili per

orang, dimana satu droplet dapat mengandung 1 hingga 400 bacili, namun

belum jelas anggapan dosis relevan ini. Walaupun TB biasanya tidak

ditularkan saat kontak singkat, siapa saja berbagi udara dengan penderita TB

paru pada tahap infeksius maka dia beresiko tinggi (Irianti dkk, 2016).

Partikel bakteri dan virus dari penyakit saluran nafas dapat dibawa dalam

mucus dan berpindah ke udara. Seseorang yang tidak dicurigai dapat

menghirup droplet dan menjadi sakit. Oleh karena itu, sangat penting untuk

menutup mulut dan hidung saat ketika bersin (Velayati dan Parissa, 2016)

2.3 Diagnosis

Dalam mendiagnosa dapat berdasar pada pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis dimulai

10
 dengan mencari informasi keluhan yang dialami pasien, menemukan kelainan

fisik yang sesuai dengan karakteristik gejala tuberculosis (TB). Pemeriksaan

radiologi akan tampak infiltrat pada paru-paru sebagai pertanda infeksi

tuberkulosis, infiltrat akan tampak pada sebagian saluran paru atau pada

kedua bagian paru-paru. Pemeriksaan bakteriologi atau pemeriksaan sputum

melalui pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya bakteri

Mycobacterium tuberculosis dan kultur bakteri. sampel diambil dari sputum

penderita. Kultur digunakan untuk diagnosis dan identifikasi bakteri.

Diagnosa pasti ditegakkan berdasar adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada

pengecatan.

Adapun Revolusi baru yang dihadirkan oleh pemerintah dalam

diagnosa penyakit akibat tuberkulosis yaitu dengan Tes Cepat Molekuler

(TCM). Tes ini merupakan uji yang menggunakan alat untuk mendeteksi

tuberculosis dengan menggunakan alat GeneXpert. Selain dapat mendeteksi

kuman tuberculosis, alat ini juga dapat digunakan untuk mengetahui resistensi

tehadap rifampisin (Kemenkes RI, 2016).

2.4 Bakteri Tahan Asam

Bakteri Tahan Asam (BTA) adalah jenis bakteri yang tidak dapat

diwarnai dengan pewarnaan anilin biasa kecuali dengan menggunakan fenol

dan dengan pemanasan. Bakteri ini memiliki dinding sel berlilin karena

mengandung sejumlah besar materi lipoidal oleh karena itu bakteri ini hanya

dapat diwarnai dengan pewarnaan Bakteri Tahan Asam (BTA) (Acid-Fast-

Stain). Dinding sel hidrofobik dan impermeabel terhadap pewarnaan dan

11
 bahan kimia bakteri tahan asam ini melawan dekolorisasi dengan asam

sehingga bakteri tersebut disebut bakteri tahan asam (BTA) (Adriyani, 2016).

Bakteri Tahan Asam pada pengecetan Ziehl-Neelsen (ZN) tetap

mengikat warna pertama, tidak luntur oleh asam dan alkohol, sehingga tidak

mampu mengikat warna kedua. Bakteri ini agak sulit diwarnai, tetapi sekali

diwarnai sulit untuk dihapus dengan zat asam oleh karena itu disebut juga

basil tahan asam. Sifat tahan asam Mycobacterium dikarenakan sifat dinding

sel yang tebal yang terdiri dari lapisan him dan lemak serta asam lemak

mikolat, yang apabila dilakukan elektroforesis terdiri atas fraksi A, B, C, dan

D. Di bawah lapisan him tersebut terdapat membran sitoplasma yang bersifat

permeabel. Dinding sel bakteri tahan asam juga tersusun dan peptidoglikan

yang berikatan secara kovalen dengan arabinogalaktan-mikolat (Kalma,

2015).

2.5 Sputum

Gandosoebrata (2016) mengemukakan bahwa Sputum atau dahak adalah

bahan cairan lendir yang kental berasal dari saluran pernafasan (bronchi)

bersama dengan batuk yang dikeluarkan melalui tenggorokan dan mulut

namun bukan berasal dari tenggorokan ataupun mulut. Menurut Kalma

(2015), “Sputum terbaik untuk diperiksa adalah sputum pagi hari, karena

paling banyak mengandung Mycobacteria dibandingkan dengan sputum pada

saat-saat lain. Untuk memperbesar kemunkinan penemuan Mycobacteria, pada

penderita diminta untuk mengirimkan sputum pagi hari selama 3 hari berturut-

turut.”

12
 Dahak yang baik adalah volumenya berkisar 3,5 – 5 ml, kekentalan

(mukoid) dan berasal dari saluran nafas bagian bawah, berupa lendir yang

berwarna kuning kehijauan (mikropurulen). Pasien berdahak dalam keadaan

perut kosong, sebelum makan/ minum dan membersihkan rongga mulut

terlebih dahulu dengan berkumur dengan air bersih.

Menurut Kalma (2015), Gambaran sputum seperti warna dan

konsistensinya dapat membantu diagnosis, diantaranya:

1. Sputum digambarkan apabila sputum berwarna hijau menunjukkan

adanya penimbunan nanah, tetapi makin siang sputum ini akan

berwarna kuning, kemungkinan disebabkan karena penimbunan

sputum yang purulen di malam hari.

2. Sputum yang banyak sekali, purulen dan berwarna kecoklatan

biasanya disebabkan oleh abses paruh.

3. Sputum yang berwarna kekuning-kuningan menunjukkan adanya

infeksi.

4. Sputum yang berwarna merah mudah dan berbusah merupakan tanda

dari edema paru-paru akut.

5. Sputum yang berlendir, lekatdan berwarna abu-abu atau putih

merupakan tanda bronchitis kronik.

6. Sputum yang berbau busuk menandakan tanda abses paru-paru dan

bau ini dapat tercium pada udara napas pasien.

2.6 Pewarnaan Metode Ziehl-Neelsen (ZN)

13
 Pewarnaan Ziehl-Neelsen merupakan pewarnaan diferensial, artinya

pewarnaan yang menggunakan lebih dari satu macam zat warna, seperti

pewarnaan gram dan pewarnaan tahan asam dapat membedakan bakteri tahan

asam dengan bakteri yang bukan tahan asam. Hal ini dikarenakan

Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium leprae mewakili bakteri

patogen terhadap manusia, pewarnaan ini memiliki nilai diagnostik dalam

mengidentifikasi organisme-organisme tersebut.

Karakteristik antara Mycobacterium dengan mikroorganisme yang lain

yaitu dinding selnya tahan asam karena mempunyai lapisan lemak atau lilin,

sehingga sukar ditembus cat. Oleh pengaruh phenol dan pemanasan, maka

lapisan lilin dapat ditembus oleh cat Bassic Fuchsin. Pada pengecatan Ziehl-

Neelsen setelah Bakteri Tahan Asam (BTA) mengambil warna bassic fuchsin,

kemudian dicuci dengan air mengalir, lapisan lilin yang terbuka pada waktu

dipanasi akan merapat kembali, karena terjadi pendinginan pada waktu

dicuci. Sewaktu dituangi dengan HCL dan alkohol 70%, warna merah dari

bassic fuchsin pada Bakteri Tahan Asam (BTA) tidak akan dilepas atau

luntur. Bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan warna merah,

sehingga menjadi pucat atau tidak berwarna. Akhirnya pada waktu dicat

dengan Methylen Blue, Bakteri Tahan Asam (BTA) tidak mengambil warna

biru. Adapun zat warna yang digunakan dalam metode pewarnaan Zhiel-

Neelsen yaitu pewarna primer (Carbol Fuchsin), senyawa pemucat (Asam

Alkohol) dan pewarna tanding (Adriyani, 2016)

14
 Pewarna Primer (Carbol fuchsin) merupakan suatu campuran dari

larutan fuchsin dan phenol yang mempunyai fungsi membuka lapisan lilin

agar menjadi lunak. Sebelum melakukan pewarnaan sediaan, siapkan

peralatan dan reagen yang dibutuhkan agar proses pewarnaan tidak

terhambat. Peralatan, reagen yang bermutu dan proses pengadaan yang efisien

harus dilaksanakan untuk menjamin ketersediaan.

Senyawa Pemucat (Asam Alkohol) merupakan larutan yang terdiri

dari HCL 37% 30 ml dan ethanol 96% 970 ml yang berfungsi untuk

membilas atau melunturkan zat warna (decolarization) pada sel bakteri

(mikroorganisme). Saat sel - sel bakteri sudah mampu menyerap warna carbol

fuchsin maka dinding sel tersebut akan kembali tertutup pada suhu semula,

sehingga sebelum ditambahkan asam alkohol ditunggu 5 menit dan pada saat

penambahan asam alkohol ini, maka bakteri yang bukan Bakteri Tahan Asam

(BTA) akan dilunturkan kembali oleh carbol fuchsin tersebut karena tidak

mampu mengikat kuat seperti halnya bakteri tahan asam.

Pewarna tanding (Methylen blue) merupakan senyawa kimia

aromatikheterosiklik dengan rumus kimia C16H18N3Cl. Senyawa ini banyak

digunakan pada bidang biologi dan kimia. Pada pembuatan preparat Bakteri

Tahan Asam (BTA) methylen blue terdiri dari methylen blue dan aquadest.

Methylen blue berfungsi sebagai cat lawan dan pada pemberian methylen blue

pada bakteri akan tetap berwarna merah dengan latar belakang biru atau hijau

(Adriyani, 2016)

15
 Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen yaitu dengan menggunakan zat

warna carbol fuchsin 0,3 %, asam alkohol 3 % dan methylen blue 0,3 %. Pada

pemberian warna pertama yaitu carbol fuchsin, Bakteri Tahan Asam (BTA)

bersifat mempertahankannya. Carbol fuchsin merupakan fuchsin basa yang

dilarutkan dalam larutan fenol 5 %. Larutan ini memberikan warna merah

pada sediaan dahak. Fenol digunakan sebagai pelarut untuk membantu

pemasukan zat warna ke dalam sel bakteri sewaktu proses pemanasan. Fungsi

pemanasan untuk melebarkan pori-pori lemak Bakterin Tahan Asam (BTA)

sehingga carbol fuchsin dapat masuk sewaktu Bakteri Tahan Asam (BTA)

ketika dipanaskan, dicuci dengan air mengalir untuk menutup pori-pori lemak

Bakteri Tahan Asam (BTA), dicuci dengan larutan pemucat yaitu asam

alkohol, maka zat warna pertama tidak mudah dilunturkan. Bakteri kemudian

dicuci dengan air mengalir untuk menutupi pori-pori dan menghentikan

pemucatan. Bakteri Tahan Asam (BTA) akan terlihat berwarna merah,

sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan melarutkan carbol fuchsin

dengan cepat sehingga sel bakteri tidak berwarna. Setelah penambahan zat

warna kedua methylen blue, bakteri tidak tahan asam akan berwarna biru

(Adriyani, 2016)

2.6.1 Prinsip

Mycobacterium tuberculosis mempunyai lapisan dinding lipid

yang tahan terhadap asam, proses pemanasan terjadi ikatan ion antara

fucshin dan asam mikolat yang sangat kuat. Dinding sel tetap

mengikat zat warna karbol fucshin walaupun didekolorisasi dengan

16
 asam alkohol (Kemenkes RI, 2012). BTA akan berwarna merah dan

non BTA berwarna biru.

2.6.2 Pembuatan Sediaan Apus

Nomor identitas pasien ditulis pada bagian ujung kaca. Bila

menggunakan kaca frosted, ditulis dengan menggunakan pensil 2B

pada bagian buram/frosted. Bila menggunakan kaca biasa, ditulis

dengan spidol peranen pada stiker yang dilekatkan di balik sediaan.

Dipilih dan diambil dahak yang purulen menggunakan ose/lidi yang

dipipihkan ujungnya. Membuat sediaan apus ukuran 2x3 cm diratakan

dengan gerakan spiral kecil-kecil dan jangan membuat gerakan spiral

jika sediaan sudah kering karena akan menyebabkan aerosol. Apusan

dikeringkan suhu kamar, ose/lidi bekas dimasukkan ke dalam wadah

berisi pasir dan desinfektan. Kemudian dilakukan fiksasi dengan

memegang kaca sediaan memakai pinset dan melewatkan sediaan

diatas api bunsen yang berwarna biru 2-3 kali selama 1-2 detik (kaca

sediaan menghadap ke atas) (Kemenkes RI, 2012).

2.6.3 Reagen Pewarnaan Ziehl-Neelsen

Larutan Karbol Fucshin 1%, larutan asam alkohol 3% dan

larutan methylen biru 0,1%%.

2.6.4 Peralatan Pewarnaan Ziehl-Neelsen

Rak pewarnaan, pingset / penjepit kayu, botol semprot air,

lampu spritus / sulut api, rak pengering, pengatur waktu dan pipit

tetes.

17
2.6.5 Prosedur Kerja

Ambil contoh uji dahak pada bagian yang purulent dengan lidi.

Apuskan dahak diatas kaca sediaan pada permukaan yang sama

dengan nomor identitas. Apusan bentuk ovel 2x3 cm kemudian

ratakan dengan dengan geralan spiral kecil-kecil. Jangan membuat

gerakan spiral bila sediaan dahak sudah kering karena akan

menyebabkan aerosol dan keringkan di dalam suhu kamar. Sediaan

diletakkan diatas rak pewarnaan dengan jarak minimal satu jari

telunjuk, seluruh permukaan sediaan digenangi dengan karbol fuchsin

1%, sediaan dipanasi dengan sulut api disetiap sediaan sampai keluar

uap jangan sampai mendidih, diamkan 5 menit, sediaan dibilas dengan

hati-hati menggunakan air mengalir, kemudian digenangi dengan

asam alkohol, dibiarkan 3 menit, lalu bilas dengan air mengalir

sampai bersih tidak tampak sisa zat warna merah, permukaan

digenangi sediaan dengan Methylen Blue hingga menutupi seluruh

sediaan dan dibiarkan selama 10-20 detik, methylen biru dibuang dari

sediaan satu persatu secara perlahan-lahan dengan cara dibilas dengan

air mengalir, sediaan dikeringkan di udara. Mikroskop dinyalakan,

sediaan diberi minyak imersi dan dibaca dengan lensa objektif 100 x

dari ujung kiri ke ujung kanan atau sebaliknya (Kemenkes RI, 2012).

2.6.6 Interpretasi Hasil

Pembacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan dengan

menggunakan skala IUATLD sebagai berikut (Kemenkes RI, 2012).

18
 1) Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, dilaporkan

negatif.

2) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, dilaporkan scanty

(tuliskan jumlah BTA yang ditemukan).

3) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, dilaporkan 1+.

4) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, dilaporkan 2+,

(periksa minimal 50 lapang pandang). 5) Ditemukan >10 BTA

BTA dalam 1 lapang pandang, dilaporkan 3+, (periksa minimal 20

lapang pandang).

2.7 Metode GeneXpert

GeneXpert merupakan alat untuk pemeriksaan Tes Cepat Molekuler

dengan pemeriksaan yang dapat mendeteksi tuberculosis (TB). Pemeriksaan

tuberculosis (TB) dengan GeneXpert dapat mendeteksi tuberculosis (TB)

dengan cepat dan akurat. GeneXpert adalah alat uji yang menggunakan

Catridge berdasarkan Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) secara

automatis untuk deteksi kasus tuberculosis (TB).

Teknologi pemeriksaan molekuler dalam mendiagnosis TB sudah

digunakan sejak beberapa waktu yang lalu. Namun demikian, metode yang

digunakan terlalu kompleks untuk pemeriksaan rutin di negara berkembang.

Tahapan pengolahan spesimen dan ekstraksi DNA mempersulit implementasi

di negara dengan sumber daya terbatas. Saat ini, pemeriksaan Xpert

MTB/RIF merupakan satu – satunya pemeriksaan molekuler yang mencakup

seluruh elemen reaksi yang diperlukan termasuk seluruh reagen yang

19
diperlukan untuk proses PCR di dalam satu cartridge. Pemeriksaan Xpert

MTB/RIF mampu mendeteksi DNA MTB kompleks secara kualitatif dari

spesimen langsung, baik dari dahak maupun non dahak. Selain mendeteksi

MTB kompleks, pemeriksaan Xpert MTB/RIF juga mendeteksi mutasi pada

gen rpoB yang menyebabkan resistensi terhadap rifampisin. Pemeriksaan

Xpert MTB/RIF dapat mendiagnosis TB dan resistensi terhadap rifampisin

secara cepat dan akurat, namun tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan

lanjutan (monitoring) pada pasien yang mendapat terapi (Kemenkes RI, 2015)

Pemeriksaan tuberculosis dengan alat GeneXpert dapat dilakukan

dengan persiapan adanya sampel reagent yang digunakan untuk mengolah

sampel dahak, katrid GeneXpert yang digunakan untuk memasukan spesimen

yang telah diolah serta alat GeneXpert sendiri yang telah tersambung dengan

komputer untuk melakukan pembacaan hasil pada katrid.

Gambar 2.6 Bahan dan alat GeneXpert

(Sumber : Kemenkes RI, 2017)

Sampel reagen yang berisi sodium hydroxide (NAOH) dan

isopropanol digunakan untuk mengolah spesimen dahak yang mana

penambahan reagen pada proses ini bertujuan untuk mengencerkan sampel,

mengurangi bahaya serta menginaktivasi penghambat PCR. Untuk

20
pengolahan sampel, sampel dahak yang akan dilakukan pemeriksaan terlebih

dahulu ditambahkan sampel reagent 2 kali volume spesimen dan dikocok

dengan kuat agar menjadi homogen kemudian diinkubasi pada suhu ruang

dengan tujuan agar terjadi reaksi antara sampel dahak dan reagen sampel.

Adapun sampel yang tidak diproses dengan dengan NALC/NAOH tidak

mengalami digesti, dekontaminasi dan konsetrasi sehingga dapat

mengganggu proses PCR. Penghambat PCR dapat menyebabkan probe

terlambat menempel pada target yang mengakibatkan

berpendaran/fluoresensi pada probe terganggu sehingga dapat mempengaruhi

kerja dan hasil PCR. Salah satu penghambat yang dapat masuk saat

pemrosesan sampel yaitu bubuk yang berasal dari handschoen oleh karena itu

pada saat melakukan pemeriksaan pada alat kiranya petugas tidak

menggunakan handchoen yang terdapat bubuk, garam seperti sodium klorida

dan potassium klorida, deterjen maupun organik seperti etanol isopropil

alkohol atau fenol. Zat-zat tersebut dapat berperan penting dalam melisiskan

sel atau untuk menyiapkan asam nukleat murni yang akan digunakan dalam

PCR (Susilawati Tri Nugraha, dkk. 2018)

2.7.1 Prinsip Kerja

Pemeriksaan TCM dengan Xpert MTB/RIF merupakan metode

deteksi molekuler berbasis nested real-time PCR untuk diagnosis TB.

Primer PCR yang digunakan mampu mengamplifikasi sekitar 81 bp

daerah inti gen rpoB MTB kompleks, sedangakn probe dirancang

untuk membedakan sekuen wild type dan mutasi pada daerah inti yang

21
 berhubungan dengan resistensi terhadap rifampisin (Kemenkes RI,

2017)

Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan alat GeneXpert, yang

menggunakan system otomatis yang mengintegrasikan proses

purifikasi spesimen, amplifikasi asam nukleat, dan deteksi sekuen

target. System tersebut terdiri atas alat GeneXpert, computer dan

perangkat lunak. Setiap pemeriksaan menggunakan katrid dengan

sekali pakai dan dirancang untuk meminimalkan kontaminasi silang.

Katrid Xpert MTB/RIF juga memiliki Sampel Processing Control

(SPC) dan Probe Check Control (PCC). Sampel Processing Control

berfungsi sebagai control proses adekuat terhadap bakteri target serta

untuk memonitor keberadaan penghambat reaksi PCR, sedangkan

Probe Check Control berfungsi untuk memastikan proses rehidrasi

reagen, pengisian tabung PCR pada katrid, integritas probe dan

stabilitas dye. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat mendeteksi MTB

kompleks dengan resisten terhadap rifampisin secara simultan dengan

mengamplifikasi sekuen spesifik gen rpoB dan MTB kompleks

menggunakan lima probe molecular beacons (probe A - E) untuk

mendeteksi mutasi pada daerah gen rpoB (Kemenkes RI, 2017).

2.7.2 Pra Analisis

Prosedur Pengumpulan Spesimen Dahak :

Spesimen dahak dapat berupa dahak yang dikeluarkan

langsung dengan atau dengan cara invasi (induksi dan suction).

22
1. Sediakan pot dahak bertutup minimal 4 ulir, baru, bersih dan bermulut

lebar (± diameter 5cm).

2. Tuliskan nama pasien dan nomor identitas spesimen dahak pada

dinding pot dahak sesuai dengan aturan penamaan pedoman nasional.

Jangan lakukan penulisan identitas pasien pada tutup pot dahak.

3. Pengumpulan spesimen dahak dilakukan di tempat khusus berdahak

(sputum booth) yang terdapat diruang terbuka, mendapat sinar

matahari langsung, terdapat wastafel, sabun cuci tangan, tempat

sampah infeksius, tisu, dan tidak dilalui orang banyak.

4. Bila pakai gigi palsu, lepas sebelum berkumur.

5. Kumur dengan air minum sebelum mengeluarkan dahak

6. Tarik napas dalam sebanyak 2-3 kali dan setiap kali hembuskan napas

dengan kuat.

7. Letakkan pot dahak yang sudah dibuka dekat dengan mulut

8. Batukan dengan keras dari dalam dada dan keluarkan dahak ke dalam

pot. Tutup langsung pot dahak dengan rapat. Hindari terjadinya

tumpahan atau mengotori bagian luar wada dan kemudian kencangkan

tutup wadah minimal 1 ml

9. Bersihkan mulut dengan tisu dan buang tisu pada tempat sampah

tertutup yang sudah disediakan.

10. Cuci tangan dengan sabun dan antiseptic

Adapun hal-hal yang harus diperhatikan untuk menilai kualitas

dahak yaitu dengan memeriksa kekentalan dahak, warna dan volume

23
 dahak. Dahak yang baik untuk pemeriksaan adalah berwarna kuning

kehijau-hijauan (mukopurulen), dan kental. Hindari menggunakan

spesimen dahak yang mengandung sisa makanan atau partikel padat

lainnya. Apabila tidak memungkinkan untuk mendapatkan spesimen

baru, lakukan pengolahan spesimen dan ambil bagan yang tidak

bercampur dengan sisa makanan atau partikel padat lainnya

(Kemenkes RI, 2017).

Prosedur Pengolahan Speseimen Dahak :

Menurut petunjuk teknis pemeriksaan TB menggunakan TCM

(Kemenkes RI, 2017), pengolahan spesimen dahak dapat dilakukan

ditempat yang sama untuk pengolahan dan pewarnaan mikroskopik.

Apabila di laboratorium pelaksanaan TCM tersedia Biological Safety

Cabinet (BSC), maka direkomendasikan untuk dapat mengolah spesimen

di dalam BSC.

1. Beri label identitas pada setiap katrid. Identitas spesimen dapat

ditempel dan atau ditulis pada bagian sisi katrid. Jangan memberikan

label pada bagian carcode.

2. Bukalah penutup pot dahak, tambahkan Sampel Reagent yang sudah

tersedia sebanyak 2 kali volume spesimen.

3. Tutup kembali pot dahak, kemudian kocok dengan kuat sampai

campuran dahak dan Sampel Reagent menjadi homogeny.

4. Diamkan selama 10 menit pada suhu ruang

5. Kocok kembali campuran, lalu diamkan selama 5 menit.

24
 6. Bila masih ada gumpalan, kocok kembali agar campuran dahak dan

Sampel Reagent menjadi homogen sempurna dan biarkan selama 5

menit pada suhu kamar.

7. Buka penutup katrid, kemudian buka tempat penampung spesimen.

Gunakan pipet yang disediakan untuk memindahkan spesimen dahak

yang telah diolah sebanyak 2 ml (sampai garis batas pada pipet) ke

dalam katrid secara perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya

gelembung yang bisa menyebabkan eror.

Catatan : Jangan memindahkan campuran yang masih menggumpal

karena jika reagen dan sampel tidak benar-benar homogen atau

menjadi encer dengan sempurna hal tersebut dapat mempengaruhi hasil

pemeriksaan dengan tidak dapat melakukan pembacaan hasil atau

bahkan error.

8. Tutup katrid secara perlahan dan masukan katrid ke dalam alat TCM.

2.7.3 Analisis

Prosedur Pemeriksaan :

1. Prosedur Umum Persiapan Katrid

Jika spesimen telah diolah dan dimasukan ke dalam katrid,

maka pemeriksaan harus dilakukan dalam kurun waktu 4 jam. Saat

mengolah beberapa spesimen dalam satu waktu, pengisian spesimen

ke dalam katrid dilakukan satu persatu. Tutup katrid terlebih dahulu

sebelum mengisi katrid berikutnya.

2. Prosedur Umum Membuat Membuat Pemeriksaan TCM

25
1) Pastikan komputer dan alat TCM telah menyala serta telah

menjalankan program GeneXpert Dx.

2) Pada halaman utama GeneXpert Dx System, kilk “ Create Test ”,

maka akan muncul dialog “ Please scan katrid barcode ”

3) Pindai barcode katrid menggunakan barcode scanner dengan cara

menekan tombol warna kuning pada barcode scanner atau pilih

‘Manual Entry’ untuk memasukan 16 digit nomor seru katrid.

4) Setelah nomor seri katrid masuk, masukkan : NIK pada kolom

Patient ID dan bila tidak adala maka menggunakan no identitas

sediaan. Pada kolom sampel ID masukkan No urut registrasi TB

04_Nama_umur. Bagian “Select Module” akan terisi secara

otomatis, petugas lab tidak perlu mengubahnya. Kemudian klik

“Start Test”

5) Lampu warna hijau di alat TCM akan berkedip-kedip pada modul

yang terpilih otomatis. Buka pintu modul dan letakkan katrid

TCM.

6) Tutup pintu modul dengan sempurna hingga terdengar bunyi klik.

Pemeriksaan akan dimulai dan lampu hijau akan tetap menyala

tanpa berkedip. Pemeriksaan akan berlangsung kurang lebih 2

jam. Saat pemeriksaan selesai, lampu akan mati secara otomatis

dan pintu modul akan terbuka secara otomatis

26
 7) Buka pintu modul dan keluarkan katrid. Katrid yang telah dipakai

harus dibuang ke tempat sampah infeksius sesuai SOP yang

diterapkan oleh masing-masing institusi.

2.7.4 Pasca Analisis

1. Interpretasi Hasil

System GeneXpert memberikan hasil pemeriksaan melalui

pengukuran sinyak fluoresensi dan algoritma otomatis. Hasil

pemeriksaan TCM akan menunjukan ada tidaknya DNA

Mycobacterium tuberculosis kompleks da nada tidaknya mutasi

penyandi resistansi rifampisin, serta perhitungan semikuantitatif

junlah basil pada spesimen berdasarkan nilai Ct (High, <16;

medium, 16-22; low, 22-28; very low, >28). Adapun interpretasi

hasil dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Hasil Interpretasi Tindak Lanjut

MTB DETECTED; Rif  DNA MTB terdeteksi Lanjutkan sesuai
Resistance DETECTED  Mutasi geb rpoB terdeteksi, dengan alur diagnosis
kemungkinan besar resistan TB resistan obat
terhadap rifampisisn
MTB DETECTED Rif  DNA MTB terdeteksi Lanjutkan sesuai
Resistance NOT  Mutasi gen rpoB tidak dengan alur diagnosis
DETECTED terdeteksi, kemungkinan TB biasa
besar sensitif terhadap
rifampisin

MTB DETECTED Rif  DNA MTB terdeteksi Ulangi pemeriksaan

Resistance  Mutasi geb rpoB / secepatnya
INDETERMINATE resistansi rifampisin tidak menggunakan
dapat ditentukan karena spesimen dahak baru

27
 sinyal penanda resistansi dengan kualitas baik
tidak cukup terdeteksi

MTB Not DETECTED DNA MTB tidak terdeteksi Lanjutkan sesuai alur
diagnosis TB
INVALID Keberadaan DNA MTB tidak Ulangi pemeriksaan
dapat ditentukan karena kurva dengan katrid dan
SPC tidak menunjukan spesimen dahak baru,
kenaikan jumlah amplikon, pastikan spesimen
proses sampel tidak benar, tidak terdapat bahan-
Reaksi PCR terhambat. bahan yang dapat
menghambat PCR
ERROR Keberadaan DNA MTB tidak Ulangi pemeriksaan
dapat ditentukan, quality dengan katrid baru,
control internal gagal atau pastikan pengolahan
terjadi kegagalan sistem spesimen sudah benar
NO RESULT Keberadaan DNA MTB tidak Ulangi pemeriksaan
dapat ditentukan karena data dengan katrid baru
reaksi PCR tidak mencukupi
Tebel 6.2.3 Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan TCM
(sumber : Kemenkes RI, 2017)

Menurut petunjuk teknis pemeriksaan tuberkulosis menggunakan alat

GeneXpert (Kemenkes RI 2015) penempatan alat GeneXpert memerlukan

beberapa persyaratan dan kondisi sesuai dengan standar pelayanan

laboratorium TB. Terpenuhinya persyaratan tersebut akan mendukung untuk

menjamin pemeriksaan spesimen yang adekuat.

1) Sumber Listrik. Mesin GeneXpert membutuhkan ketersediaan sumber

listrik yang stabil dan tidak terputus selama pengujian spesimen

berlangsung. Terputusnya aliran listrik dalam waktu yang singkat

dapat menyebabkan kegagalan pengujian sehingga cartridge terbuang

28
 dengan percuma dan membutuhkan spesimen baru. Pasokan listrik

yang tidak stabil juga dapat merusak mesin GeneXpert dan komputer.

Oleh karena itu, stabilizer dan unit power supply (UPS)

direkomendasikan dalam penggunaan mesin GeneXpert.

2) Keamanan ruangan. Ruangan tempat diletakkannya GeneXpert

sebaiknya terjamin keamanannya dari risiko pencurian.

3) Ventilasi. Ruang pengolahan spesimen pada laboratorium pemeriksaan

Xpert MTB/RIF mempunyai ventilasi yang baik.

4) Penyimpanan cartridge yang adekuat. Berdasarkan rekomendasi

pabrikan (Cepheid), catridge stabil jika disimpan pada suhu 2 – 280C.

Perencanaan penggunaan cartridge harus diperhatikan untuk

menghindari kedaluarsa.

5) Suhu ruangan tempat mesin GeneXpert. Suhu ruangan mesin

GeneXpert saat bekerja berkisar antara 15 – 300C. Tempat GeneXpert

membutuhkan pendingan ruangan untuk meyakinkan suhu berada pada

kisaran yang direkomendasikan. Suhu ruangan yang sangat tinggi

dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kesalahan (error).

6) Pembatasan penggunaan komputer GeneXpert. Komputer harus

digunakan untuk kepentingan pemeriksaan GeneXpert saja.

Penggunaan komputer GeneXpert untuk kepentingan lain

dikhawatirkan dapat merusak sistem perangkat lunak GeneXpert. Jika

terjadi kerusakan pada sistem perangkat lunak GeneXpert akan

membutuhkan waktu untuk memperbaikinya.

29
 7) Keselamatan kerja (Biosafety) Kondisi preparasi dan pemeriksaan

spesimen menggunakan mesin GeneXpert setara dengan tingkat

keselamatan kerja untuk pemeriksaan mikroskopis konvensional.

Walaupun demikian, kebutuhan akan pengetahuan dan peralatan

biosafety harus dilaksanakan.

2.8 Hipotesis

Adapun hipotesis (dugaan sementara) dalam penelitian ini adalah

sebagai berikut:

1) Hipotesis Nol (Ho) : Tidak terdapat perbedaan antara hasil pemeriksaan

TB menggunakan metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada sampel

sputum

2) Hipotesis Alternatif (Ha) : Terdapat perbedaan antara hasil pemeriksaan

TB menggunakan metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada sampel

sputum.

30
2.9 Kerangka Teori

Faktor yang menyebabkan Mycobacterium

tuberkulosis :

1. Sanitasi lingkungan Host

2. Pendidikan
Tuberkulosis
3. Ekonomi

4. Status gizi Pemeriksaan

tuberkulosis

Pemeriksaan Pemeriksaan Sel

Bakteriologi Darah

Bakteri Tahan
Indeks Eritrosit
Asam (BTA)

Metode Ziehl- Metode

Neelsen GeneExpert

1. BTA Negatif 1. MTB Not Detected

2. BTA Positif 2. MTB Detected Very

Low
3. BTA Positif +
3. MTB Detected Low
4. BTA Positif ++
4. MTB Detected
5. BTA Positif +++ Medium

31
Ket :

= Variabel yang tidak diteliti

= Variabel yang diteliti

Gambar 2.9 Kerangka Teori

32
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Kerangka Konsep

Pasien Diagnosa TB

Sampel Sputum

Pemeriksaan
Laboratorium

Metode Ziehl-Neelsen Metode GeneXpert

Perbandingan
Hasil

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep Gambaran Hasil Pemeriksaan Tuberkulosis

Metode Ziehl-Nelsen dan GeneXpert Pada Sampel Putum

3.2 Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah jenis penelitian deskriptif

dengan rancangan penelitian kuantitatif dengan tujuan yaitu mendeskripsikan

objek penelitian atau hasil penelitian dari hasil pemeriksaan Tuberculosis (TB)

metode Zhiel-Neelsen dan GeneXpert pada sampel sputum. Adapun

pengertian deskriptif menurut (Sugiyono, 2019) adalah metode yang berfungsi

untuk mendekripsikan atau memberi gambaran terhadap objek yang diteliti

33
 melalu data atau sampel yang telah terkumpul sebagaimana adanya, tanpa

melakukan analisis dan membuat kesimpulan yang berlaku umum.

Rancangan penelitian yang digunakan adalah rancangan penelitian

kuantitatif yang merupakan salah satu jenis penelitian yang spesifikasinya

adalah sistematis, terencana dan terstruktur dengan jelas sejak awal hingga

pembuatan desain penelitiannya. Menurut (Sugiyono, 2019), Metode

penelitian kuantitatif dapat diartikan sebagai metode penelitian yang

berlandaskan pada filsafat positivisme, digunakan untuk meneliti pada

populasi atau sampel tertentu, pengumpulan data menggunakan instrument

penelitian, analisis data berupa kuantitatif/statistik dengan tujuan untuk

menguji hipotesis yang telah ditetapkan.

3.3 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian studi perbandingan (comparative

study) terhadap data primer yang diambil dari pasien untuk mengetahui

perbedaan hasil pemeriksaan sputum menggunakan metode Zhiel-Neelsen dan

GeneXpert pada pasien suspek tuberkulosis di Rumah Sakit Umum Daerah

Toto Kabila.

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Lokasi Penelitian

a. Tempat pengambilan sampel penelitian ini akan dilakukan di

Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Toto Kabila tahun

2020.

34
 b. Tempat pemeriksaan sampel akan dilakukan di Laboratorium

Rumah Sakit Umum Daerah Toto Kabila

2. Waktu Penelitian

Adapun waktu penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan juni

sampai dengan bulan Juli 2020.

3.5 Variabel Penelitian

Menurut Sugiyono (2019), variabel penelitian adalah segala sesuatu

yang berbentuk apa saja yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari

sehingga diperoleh informasi tentang hal tersebut, kemudian ditarik

kesimpulannya. Variabel penelitian terdiri dari variabel independen (bebas)

dan variabel dependen (terikat). Trbalik,variabel dependen dulu, baru

independen.

3.5.1 Variabel bebas (independen)

Variabel bebas (independen) merupakan variabel yang

mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya atau timbulnya

variabel dependen (terikat) (Sugiyono, 2013) Yang bertindak sebagai

variabel bebas adalah metode pemeriksaan Zhiel-Neelsen dan metode

genexpert untuk pemeriksaan sputum.

3.5.2 Variabel terikat (dependen)

Variabel terikat (dependen) merupakan variabel yang dipengaruhi

atau yang menjadi akibat karena adanya variabel bebas (Sugiyono, 2013).

Yang bertindak sebagai variabel dependen adalah pasien dengan suspek

TB.

35
3.6 Definisi Operasional

Definisi operasional merupakan definisi yang bersumberkan atas

sifat-sifat atau karakteristik yang dapat diamati. Selain itu, definisi

operasional dapat diartikan sebagai batasan yang digunakan oleh peneliti

terhadap variabel sehingga veriabel dapat diukur (Syahrum dan Salin,

2014).

Definisi Operasional dalam penelitian ini diuraikan sebagai berikut:

1. Pasien Suspek TB adalah seseorang tersangka pasien TB dengan gejala

utama batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas

penyebabnya dan diikuti atau tanpa diikuti dengan gejala tambahan.

2. Sputum adalah bahan yang dikeluarkan dari saluran pernafasan bagian

bawah (trakea, bronkus, saluran dalam paru) bersama dengan batuk yang

berasal dan tenggorokan berupa cairan lendir yang kental dan dikeluarkan

melalui mulut.

3. Zhiel-Nelseen adalah metode pemeriksaan untuk mendeteksi

Mycobacterium tuberculosis yang didapatkan secara langsung

menggunakan alat mikrokskop

4. GeneXpert adalah metode pemeriksaan tes cepat molekuler yang

digunakan untuk mendeteksi Mycobacterum Tuberculosis secara

autometik dengan alat GeneXpert menggunakan catridge.

36
3.7 Subjek Penelitian

3.7.1 Karakteristik Sampel

1. Kriteria Inklusi

Kriteria Inklusi yaitu suatu karakteristik umum dari populasi

target yang akan dijadikan subjek penelitian (Sastroasmoro dan Ismael,

2014). Adapun yang termasuk kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu:

a. Pasien suspek TB Paru

2. Kriteria Ekslusi

Kriteria Eksklusi yaitu mengeluarkan atau menghilangkan

beberapa subjek yang memenuhi kriteria inklusi karena sebab-sebab

tertentu. (Sastroasmoro dan Ismael, 2014) Adapun kriteria eksklusi

pada penelitian ini yaitu:

a. Pasien penderita positif TB Paru dalam masa pengobatan

b. Pasien yang memiliki riwayat pengobatan

c. Pasien dengan penderita resistensi OAT (Obat Anti Tuberkulosis).

3.7.2 Teknik Pengambilan Sampel

Untuk menentukan sampel yang akan digunakan dalam

penelitian ini penulis menggunakan cara accidental sampling yaitu

teknik penentuan sampel non random yang ditentukan sendiri oleh

peneliti berdasarkan kriteria tertentu. Dalam buku Metode Penelitian

oleh (Sugiyono, 2019) menjelaskan bahwa purposive sampling adalah

teknik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu.

37
3.7.3 Besar Sampel

Untuk menentukan besar sampel pada penelitian ini digunakan

rumus populasi sampel penelitian tidak diketahui. Adapun besar

sampel yang diperoleh yaitu :

Rumus :

Z21-/2 P (1-P)
n = ------------------------------
d2

3.84 × 0.5(0.5)
n=
0.0225

1.92( 0.5)
n=
0.0225

0.96
n=
0.0225

n=43 sampel

Jadi besar sampel yang digunakan sebagai penelitian sebesar 43 sampel.

Keterangan:

n = Jumlah sampel

Z21-/2 = Derajat kemaknaan, biasanya 95% = 1,96

P = Proporsi suatu kasus tertentu terhadap populasi, jika tidak

diketahui proporsinya, di tetapkan 50% = 0,05

d = Derajat penyimpangan terhadap populasi yang diinginkan

atau tingkat kesalahan yang diinginkan = 0,15

38
3.8 Populasi Dan Sampel

3.8.1 Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek

atau subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang

ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2019). Populasi dalam penelitian ini yaitu

semua pasien yang melakukan pemeriksaan Tuberculosis (TB) di

laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Toto Kabila.

3.8.2 Sampel

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang

dimiliki oleh populasi atau bagian dari populasi yang dipilih dengan

cara tertentu hingga dianggap dapat mewakili populasi tersebut

(Sugiyono, 2019). Sampel dalam peneltian ini yaitu pasien suspek TB

Paru yang melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah

Toto Kabila sebanyak 43 sampel.

Pindahkan besar sampel dan teknik pengambilan sampel

3.9 Teknik Pengumpulan Data

3.9.1 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian merupakan alat yang digunakan peneliti

dalam mengumpulkan data agar pekerjaan lebih mudah dan hasilnya

lebih baik (Tersiana, 2018). Adapun instrumen yang digunakan adalah

alat mikroskop untuk mendeteksi Mycobakterium tuberculosis yang

diperoleh secara langsung dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen dan Alat

39
 Genexpert menggunakan catridge sebagai tes molekuler

menggunakan sampel sputum sebagai media pemeriksaan.

3.9.2 Peralatan Penelitian

1. Pot ampel

2. Mikroskop

3. GenExpert

4. Kaca objek

5. Lampu bunsen

6. Pipet

7. Katrid GeneXpert

3.9.3 Bahan penelitian

1. Sampel sputum

2. Reagen

3. Pewarna Zhiel-Neelsen

3.9.4 Prosedur Pemeriksaan

1. Metode Pemeriksaan Pewarnaan Ziehl-Nelsen

Langkah awal dalam pewarnaan Ziehl-Neelsen adalah

pembuatan preparat. Satu ose sputum diambil kemudian diratakan

pada permukaan kaca objek dengan cara sinculer (memutar dari

dalam keluar) dan lakukan fiksasi gunakan pingset atau penjepit

untuk memegang sisi kaca lalu dibiarkan kering di udara.

Letakkan sediaan dengan bagian apusan menghadap keatas

pada rak yang ditempatkan diatas bak cuci atau baskom, antara satu

40
 sediaan dengan sediaan lainnya masing-masing berjarak kurang

lebih satu jari.

Genangi seluruh permukaan sediaan dengan carbol fuchsin,

saring zat warna setiap kali akan melakukan pewarnaan sediaan.

Panasi sediaan dari bawah dengan menggunakan sulut api

setiap sediaan sampai keluar uap, jangan sampai mendidih.

Dinginkan selama 5 menit. Bilas sediaan dengan air mengalir

secara hati-hati dari ujung kaca sediaan dan jangan sampai ada

percikan ke sediaan lain. Miringkan sediaan menggunakan penjepit

kayu untuk membuang air.

Genangi dengan asam alkohol sampai tidak tampak warna

merah carbol fuchsin. Jangan sampai ada percikan ke sediaan lain.

Genangi permukaan sediaan dengan methylene blue selama

20-30 detik. Bilas sediaan dengan air mengalir, jangan sampai ada

percikan ke sediaan lain. Miringkan sediaan untuk mengalirkan

sisa methylene blue. Keringkan sediaan pada rak pengering dan

jagan mengeringkan sediaan dengan kertas tisu.

Preparat yang telah diwarnai kemudian diamati

menggunakan mikroskop perbesaran 1000X. Sediaan dibaca

sebanyak 100 lapang pandang.

2. Metode Pemeriksaan GeneXpert

41
 Beri label identitas pada setiap katrid. Identitas spesimen

dapat ditempel dan atau ditulis pada bagian sisi katrid. Jangan

memberikan label pada bagian carcode.

Bukalah penutup pot dahak, tambahkan Sampel Reagent

yang sudah tersedia sebanyak 2 kali volume spesimen. Tutup

kembali pot dahak, kemudian kocok dengan kuat sampai campuran

dahak dan Sampel Reagent menjadi homogen. Diamkan selama 10

menit pada suhu ruang. Kocok kembali campuran, lalu diamkan

selama 5 menit. Bila masih ada gumpalan, kocok kembali agar

campuran dahak dan Sampel Reagent menjadi homogen sempurna

dan biarkan selama 5 menit pada suhu kamar. Buka penutup katrid,

kemudian buka tempat penampung spesimen. Gunakan pipet yang

disediakan untuk memindahkan spesimen dahak yang telah diolah

sebanyak 2 ml (sampai garis batas pada pipet) ke dalam katrid

secara perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya gelembung yang

bisa menyebabkan eror. Tutup katrid secara perlahan dan masukan

katrid ke dalam alat TCM.

Nyalakan komputer dan mesin GeneXpert serta jalankan

program GeneXpert, Pada halaman utama GeneXpert Dx System,

klik “Create Test”, maka akan muncul kotak dialog “Please scan

cartridge barcode”, Pindai barcode cartridge menggunakan

barcode scanner dengan cara menekan tombol warna kuning pada

bar scanner atau pilih ‘Manual Entry’ untuk memasukkan 16 digit

42
 nomor seri cartridge, Setelah nomor seri cartridge masuk, masukan

nama pasien pada kolom “Patient ID” dan nomor kode pasien pada

kolom “Sample ID”. Bagian “Select Module” akan terisi secara

otomatis, petugas lab tidak perlu mengubahnya. Kemudian klik

“Start Test”, Lampu warna hijau di mesin GeneXpert akan

berkedip-kedip pada modul yang terpilih otomatis. Buka pintu

modul dan letakkan cartridge Xpert MTB/RIF, up pintu modul

dengan sempurna hingga terdengar bunyi klik. Pemeriksaan akan

dimulai dan lampu hijau akan tetap menyala tanpa berkedip.

Pemeriksaan akan berlangsung kurang lebih 2 jam. Saat

pemeriksaan selesai, lampu akan mati secara otomatis dan pintu

modul akan terbuka secara otomatis, Buka pintu modul dan

keluarkan cartridge. Cartridge yang telah dipakai harus dibuang ke

tempat sampah infeksius sesuai dengan SOP yang diterapkan oleh

masing-masing institusi.

3.10 Pengolahan Data

Pengolahan data yang selanjutnya dimasukkan ke dalam tabel dan

diolah menggunakan program statistic. Dalam penelitian ini pengolahan data

menggunakan computer dengan aplikasi SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences) dengan pengolahan data berupa :

1) Editing (pengeditan data) merupakan suatu kegiatan untuk pengecekan

dan perbaikan jika terdapat kekeliruan dalam memperoleh data.

43
 2) Coding merupakan kegiatan mengubah data berbentuk kalimat atau huruf

menjadi data angka atau bilangan. Pada tahap ini peneliti melakukan

pemberian kode yang berupa angka-angka terhadap data yang masuk

berdasarkan variabelnya masing-masing sehingga memudahkan peneliti

dalam melakukan analisa data

3) Tabulasi yaitu membuat tabel data sesuai dengan tujuan penelitian atau

yang diinginkan oleh peneliti. Pada tahap ini peneliti melakukan

pengolompokan data ke dalam suatu table tertentu menurut sifat-sifat

yang dimilikinya.

4) Processing memasukkan data hasil penelitian ke dalam tabel distribusi

frekuensi.

5) Cleaning (pembersihan data) pada tahap ini data yang ada ditandai dan

diperiksa kembali untuk mengoreksi kemungkinan suatu kesalahan yang

ada.

6) Describing Data pada tahap ini peneliti melakukan pengolahan data

dengan menggambarkan data dalam bentuk interpretasi dari hasil table

yang telah dilakukan analisa data (Setiadi, 2013)

3.11 Analisis Data

Dalam penelitian ini data dianalisis secara univariat. Analisis

univariat adalah …….. untuk menggambarkan hasil pemeriksaan sputum

menggunakan metode …… dengan menggunakan aplikasi SPSS (Statistical

Package for Social Science) yang merupakan sebuah aplikasi komputer yang

berguna membuat jenis analisis statistik sehingga dapat dilihat hasil dari

44
pemeriksaan tuberculosis (TB) metode Ziehl-Neelsen dan GeneXpert pada

sampel sputum.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Adriyani. 2016. Gambaran Hasil Perbandingan Pemeriksaan Mikroskopis BTA

dengan Variasi Carbol Fuchsin dan Methylen Blue. Universitas
Muhammadiyah, Semarang.

Darmawan, Armaidi. 2016. Epidemiologi Penyakit Menular Dan Tidak Menular.

Jurnal JMJ 4(2) : 196-202

Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo. 2019. Profil Kesehatan Provinsi Gorontalo.

Gorontalo

Gandosoebrata. R. 2016. Penuntun Laboratorium Klinik. Cetakan Keenambelas.

Dian Rakyat. Jakarta

Irianti, R. N. T, Kuswandi, Nanang, M. Y, Ratih, A. K. 2016. Mengenal Anti

Tuberkulosis. Yogyakarta.

Kalma. 2015. Efektifitas Waktu Fiksasi Preparat Untuk Pewarnaan Basil Tahan
Asam Metode Ziehl Neelsen. Jurnal Media Analis Kesehatan 6(1) : 130-
135

Kemenkes Republik Indonesia 2019. Data Dan Informasi Profil Kesehatan

Indonesia 2018. Kementrian Kesehatan RI

Kemenkes Republik Indonesia. 2012. Standar Prosedur Operasional

Pemeriksaan Mikroskopik TB. Jakarta. Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan
Lingkungan.

Kemenkes Republik Indonesia. 2015. Petunjuk Teknis Pemeriksaan Tuberkulosis

Menggunakan Alat GeneXpert Jakarta. Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan.

Kemenkes Republik Indonesia. 2016. Materi TCM Materi Program Materi

Teknis. Jakarta. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.

Kemenkes Republik Indonesia. 2017. Petunjuk Teknis Pemeriksaan TB

Menggunakan Tes Cepat Molekuler. Jakarta. Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Mertaniasih, Ni Made. 2013. Tuberkulosis Diagnostik Mikrobiologi. Airlangga

University Press. Surabaya

46
Muttaqin Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Salemba Medika. Jakarta

Sayumi Endah, Dewi Sri Sinto, Rohmawati Enny. 2017. Perbedaan Hasil
Pemeriksaan Mikroskopik Dan Genexpert Pada Sputum Suspek TB
Kambuh. Fakultas Ilmu Keperawatan Dan Kesehatan Universitas
Muhamadiyah Semarang

Setiadi. 2013. Konsep dan Praktek Penulisan Riset Keperawatan Edisi 2. Graha
Ilmu. Yogyakarta

Sostroasmoro Sudigdo dan Ismael Sofyan. 2014. Dasar-Dasar Metodologi

Penelitian Klinis Edisi 5. Sagung Seto. Jakarta

Sugiyono. (2019). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Alfabeta.

Bandung

Sugiyono. 2013. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Alfabeta.

Bandung

Susilawati Tri Nugraha, Saptawati Leli, Damayanti Kusmadewi Eka, Larasati

Riska. 2018. Evaluasi Metode GeneXpert MTB/RIF Dengan Sampel Raw
Sputum Untuk Mendeteksi Tuberkulosis Paru. Jurnal Epidemiologi
Kesehatan Indonesia. 2(1) : 7-10

Syahrum dan Salin. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif. Citapustaka Media.

Bandung

Velayati, A.A. dan Parissa, F. 2016. Atlas Of Mycobacterium Tuberculosis,

Academic Press, London, United Kingdom

WHO, 2017. Global Tuberculosis Report 2017, Jenewa.

Widoyono. (2011). Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasannya Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga

Tambahkan lembar informed concent dan lembar pengamatan

47