FORMULIR KUESIONER

SKRINING PERENCANAAN PROGRAM GIZI

Enumerator :

I. Identitas Responden
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/tanggal lahir :
d. Umur :
e. Suku :
f. Berat Badan :
g. *TB/PB :
h. LILA :
i. Alamat :
( * coret yang tidak perlu )
II. FOOD RECALL
( untuk semua kelompok umur )

Waktu Nama hidangan Bahan makanan Berat

III. Pengetahuan Gizi

Pertanyaan untuk semua golongan usia ( bumil, busui, remaja, dewasa, lansia )

1. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....

a) karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b) karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c) karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
2. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a) karbohidrat, lemak dan vitamin
b) karbohidrat, protein dan vitamin
c) karbohidrat, protein dan lemak
3. Makanan beraneka ragam terdiri dari?
a. Nasi, sayuran, buah-buahan, tahu, tempe, daging
b. Nasi, sayuran, tahu, tempe, buah-buahan, susu
c. Nasi, sayuran, tahu, tempe, daging, susu
4. Berapa kali dalam sehari kita harus makan sayur?
a. 1x sehari b. 2x sehari c. 3x sehari
5. Berapa kali dalam sehari kita harus makan buah?
a. 1x sehari b. 2x sehari c. 3x sehari
6. Terpenuhinya kebutuhan gizi seseorang ditandai dengan?
a. Badan yang langsing b. Badan yang gemuk c. Badan yang normal
7. Konsumsi makanan sumber energi tinggi yang melebihi kebutuhan secara terus-menerus
akan menyebabkan?
a. Kurang gizi b. Stamina meningkat c. Berat badan berlebih
8. Fungsi utama karbohidrat adalah?
a. Sumber utama energi bagi tubuh
b. Pembentuk sel darah merah
c. Menjaga kesehatan
9. Makanan sumber karbohidrat komplek adalah?
a. Sagu, pisang, madu b. Ubi, pisang, nasi c. Sagu,kentang, gula

10. Anjuran konsumsi gula dalam sehari sebanyak?

a. 3-4 sendok makan b. 5-6 sendok makan c. 7-8 sendok makan
11. Konsumsi lemak sehari-hari seharusnya?
a. Lemak jenuh b. Hewani c. Nabati
12. Konsumsi lemak berlebihan dapat menyebabkan?
a. Tidak terpenuhinya kebutuhan zat gizi
b. Melebihi kebutuhan zat gizi
c. Tidak mempengaruhi kebutuhan zat gizi
13. Berapa persenkah kebutuhan protein dalam tubuh?
a. 45-65% b. 20-35% c. 10-35%
14. Satu gram karbohidrat meghasilkan... kalori/gram.
a. 6 b. 5 c. 4
Pertanyaan untuk Anak Sekolah, dan Remaja
1. Apakah makanan jajanan itu?

a. Makanan dan minuman yang dijual di pinggir jalan.

 b. Makanan dan minuman yang langsung dapat dikonsumsi yang dijual di pinggir jalan,
kaki lima, terminal, dan tempat umum lainnya.

c. Makanan dan minuman yang lebih enak dari makanan di rumah.

2. Apa manfaat mengonsumsi makanan jajanan?

a. Mengisi perut lapar.

b. Tidak perlu makan di rumah.

c. Memberi tambahan tenaga (energi).

3. Makanan jajanan seperti apa yang dikatakan baik?

a. Makanan dan minuman yang bergizi, enak, dan bersih.

b. Makanan dan minuman yang bersih, murah, enak, dan warnanya menarik.

c. Makanan dan minuman yang dimasak dengan peralatan modern.

4. Bagaimana makanan jajanan yang aman?

a. Makanan dan minuman yang bersih, tidak mengandung pewarna berbahaya bagi
kesehatan, dan tidak basi.

b. Makanan dan minuman yang dibungkus/ dikemas dengan baik sehingga tidak kotor.

c. Makanan dan minuman yang dijual di tempat yang bersih.

5. Tahukah kamu makanan jajanan tradisional?

a. Makanan jajanan yang harganya murah.

b. Makanan jajanan seperti onde-onde dan kue lapis.

c. Makanan jajanan yang dijual dipinggir jalan pakai gerobak atau sepeda.

6. Menurut kamu, apakah snack itu?

a. Makanan yang dibungkus atau dikemas dalam ukuran kecil.

 b. Makanan yang rasanya enak seperti oreo, wafer, dan chitato.

c. Makanan yang dapat memberi sedikit tenaga (energi).

7. Bagaimana makanan jajanan yang mengandung pewarna berbahaya bagi kesehatan?

a. Makanan dan minuman yang rasanya sangat manis.

b. Makanan dan minuman yang berwarna merah atau kuning menyolok.

c. Makanan dan minuman yang warnanya menarik.

8. Makanan jajanan yang berwarna merah atau kuning menyolok tidak baik dikonsumsi
karena?

a. Berbahaya bagi kesehatan.

b. Mengandung pewarna kimia.

c. Rasanya pahit.

9. Contoh makanan jajanan yang berjamur?

a. Makanan dan minuman yang rasanya enak.

b. Makanan dan minuman yang basi.

c. Kerupuk yang masuk angin.

10. Contoh makanan jajanan yang kotor?

a. Makanan dan minuman yang tidak dibungkus.

b. Makanan dan minuman yang berwarna merah atau kuning menyolok.

c. Ada rambut, kuku, debu, atau batu kerikil pada makanan jajanan.

11. Tahukah kamu mana yang tidak boleh ditambahkan kedalam makanan jajanan?

a. Gula pasir.
 b. Pewarna.

c. Boraks dan Formalin.

12. Menurut kamu, mana minuman yang bergizi?

a. Susu.

b. Coca cola, fanta, sprite.

c. Air es yang berwarna-warni.

13. Makanan jajanan bisa menyebabkan penyakit apa?

a. Sakit perut, munmen (muntah mencret), dan sakit gigi.
b. Batuk, sakit kepala, dan sakit mata.
c. Tidak menyebabkan penyakit apapun.

14. Menurut kamu, kenapa makan pagi itu penting?

a. Makan pagi tidak penting.
b. Agar konsentrasi waktu belajar di sekolah.
c. Agar tidak lemas waktu bermain dengan teman di sekolah.
IV. Pola Asuh
Instrumen Pola Pemberian Makanan Bayi/Balita

a. ASI Eksklusif

Berilah tanda (√ ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini

sesuai dengan yang anda lakukan!

Jawaban
No
Pertanyaan Responden Skor
.
Ya Tidak
1 Apakah pada waktu lahir anak ibu diberi
kolostrum ? (air susu yang pertama kali keluar
dan berwarna kekuningan)
2 Sebelum ASI keluar apakah anak ibu diberi
madu / air putih /air gula
3 Apakah anak ibu saat usia kurang dari 6 bulan
diberi ASI dengan jumlah atau frekwensi
minimal 8 kali perhari?
4 Apakah anak ibu diberi ASI saja sampai
berumur 6 bulan?
5 Apakah anak ibu setelah berusia lebih dari 6
bulan ASI tetap diberikan?
6 Apakah pada usia 6 bulan ke atas anak mulai
diberi susu kaleng / susu formula?
7 Apakah pada usia 6 bulan anak mulai
diperkenalkan pada MP-ASI? (Misalnya :
bubur susu / roti / biskuit yang dicairkan)
8 Apakah MP-ASI pada usia 6 bulan diberikan 2
x dalam sehari?
9 Apakah pada usia 6 – 12 bulan porsi makan
anak perhari 6 sendok makan / lebih?
10 Apakah pada usia 6 bulan ke atas anak
biasanya diberi makan oleh nenek /
saudaranya?

11 Apakah MP-ASI pada usia 7 – 12 bulan

diberikan 3 x dalam sehari?
12 Apakah pada usia12 – 24 MP-ASI yang ibu
berikan dalam bentuk lunak (bubur jagung /
bubur beras /nasi tim)?
13 Apakah pada usia 12 – 24 bulan, porsi makan
anak perhari ½ porsi orang dewasa?
14 Apakah MP-ASI pada usia12 – 24 bulan
diberikan 3kali dalam sehari?
15 Apakah pada usia 12 – 24 bulan ASI tetap
diberikan?
16 Apakah pada usia 12 bulan ke atas anak mulai
diperkenalkan pada makanan keluarga?
17 Apakah pada usia 12 bulan ke atas makanan
keluarga diberikan 3x sehari?
18 Apakah pada usia 12 bulan ke atas anak
diberikan makanan selingan?
19 Apakah pada usia 12 bulan ke atas anak
diberikan makanan selingan 2x sehari?
20 Apakah pada usia sebelum 24 bulan cara
makan anak dengan disuap?
21 Apakah pada usia 20 – 24 bulan anak terbiasa
makan sendiri?
22 Apakah ibu menyiapkan sendiri kebutuhan
anak?
23 Apakah anak terbiasa diberikan teh manis?
24 Dalam memberikan makanan pada anak,
apakah meliputi bubur/nasi, sayur dan lauk?
25 Apakah pemberian makan pada anak
dihentikan ketika anak sudah kenyang?
26 Pada saat anak diberi makan apakah dibujuk
 untuk menghabiskan makanannya?
27 Bila anak tidak menghabiskan makanannya
apakah sisanya disimpan untuk diberikan
ulang?
28 Apakah makanan anak bervariasi setiap hari?
29 Apakah ibu mengetahui selera makan anak
setiap hari?
30 Apakah ada pantangan makanan tertentu
terhadap anak?
31 Bila dalam keluarga ada makanan yang enak,
apakah lebih diutamakan buat anak dari pada
anggota keluarga lain?

32 Pada saat anak dalam keadaan sakit apakah

diberikan makanan khusus?

b. Sikap ibu/wali yang mengasuh

Berilah tanda (√ ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini
sesuai dengan yang anda lakukan!

No PERTANYAAN SELALU SERING KADANG- TIDAK

KADANG PERNAH
1. A. Penyusunan Menu
Saya menyusun menu
untuk anak mengikuti
pola menu keluarga
2. Saya memperhatikan
komposisi zat gizi dan
variasi menu dalam
menyusun menu untuk
anak
3. Penyusunan menu
untuk anak
berdasarkan pada
makanan yang saya
senangi
4. Saya mengikut
sertakan anak dalam
 menentukan menu
makanan yang hendak
dimakannya
5. Sebelum menentukan
jumlah dan jenis bahan
makanan sehari yang
diberikan kepada anak,
saya menghitung
kebutuhan zat gizi anak
terlebih dahulu
6. B. Pengolahan
Bahan makanan yang
saya olah untuk anak
berasal dari hasil panen
sendiri
7. Saya menggunakan
bahan makanan yang
masih segar dan
berkualitas baik dalam
mengolah
makanan untuk anak
8. Cara pengolahan yang
saya lakukan dalam
mengolah makanan
untuk anak bervariasi
(misal:direbus,
diungkep atau dikukus)
9. Saya menggunakan
bumbu yang
merangsang dan
beraroma tajam dalam
mengolah makanan
untuk anak
10. Pada waktu membuat
sayur untuk anak,
bahan sayur saya
potong-potong terlebih
dahulu sebelum dicuci
kemudian saya
masukkan bahan sayur
yang akan dimasak
tersebut sebelum kuah
sayur mendidih.

N PERNYATAAN SELALU SERING KADANG- TIDAK

O KADANG PERNAH
11. C. Penyajian
Dalam menyajikan
makanan untuk anak,
saya membentuk
makanan dan
memberi hiasan yang
Menarik
12. Makanan yang saya
sajikan untuk anak
mempunyai
komposisi warna yang
sama
13. Saya memberikan
makan untuk anak
langsung dalam porsi
banyak
14. Saya menggunakan
alat makan yang
menarik dalam
menyajikan makanan
untuk anak
(misal:bentuk badut,
ikan dll.)
15. Saya membuat variasi
penyajian makanan
untuk anak meskipun
dari bahan yang sama
16. D. Cara Pemberian
Makanan untuk
Anak
Pola makan anak yang
diterapkan dalam
sehari terdiri dari 3
kali makan utama
(pagi, siang dan
malam) serta 2 kali
makanan selingan
17. Pemberian makanan
untuk anak dilakukan
secara teratur sesuai
dengan jadwal makan
18. Saya dibantu oleh
anggota keluarga yang
lain dalam
memberikan makanan
 kepada anak
19. Saya memberikan
makanan yang nilai
gizinya baik meskipun
saya tidak
menyukainy
20. Saya memberikan
susu atau makanan
selingan kepada anak
dekat dengan waktu
makan utama
21. Saya melarang anak
mengambil makanan
sendiri karena sering
tumpah dan
berceceran
22. Saya memaksa anak
untuk menghabiskan
porsi makanan yang
saya siapkan
23. Pada waktu
memberikan
makanan, saya
mengajaknya makan
sambil bermain dan
jalan-jalan di luar
rumah
24. Pada waktu
memberikan
makanan, saya
mengajaknya makan
sambil bermain dan
jalan-jalan di luar
rumah
V. Hygiene dan Sanitasi
( semua golongan usia )

A. Karakteristik Keluarga

1. Jumlah Anggota Keluarga : …….

B. Karakteristik Balita
1. Nama balita :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Berat Badan Lahir :
5. Tinggi Badan :
6. Riwayat sakit ISPA (batuk,pilek,demam) 3 bulan lalu
Lama sakit : a. < 3 hari
b. 3-7 hari
c. >7 hari
Berapa kali dalam sebulan : …….x/bulan
7. Riwayat sakit diare 3 bulan lalu
Lama sakit : a. < 3 hari
b. 3-7 hari
c. >7 hari
Berapa kali dalam sebulan……x/bulan
8. Apakah balita mempunyai riwayat penyakit kronis (masih diderita sampai sekarang)?
(ya/tidak)
9. Jika ya, penyakit apa yang diderita balita?
10. Apakah bayi diberikan ASI ekslusif ? (ya/tidak)
11. Berapa bulan ASI itu diberikan?
12. Pemberian imunisasi (coret yang tidak diberikan) : BCG DPT (I) (II) (III) Polio (I)
(II) (III) Campak
C. Hygiene Personal

Kebersihan kulit

1. Berapa kali anda mandi sehari?

a. 1 kali b. 2 kali
2. Bagaimana cara anda mandi?
a. Mandi dengan air lalu menggosok kulit kemudian seluruh tubuh disiram dengan air
secukupnya
b. Mandi dengan air dan sabun dan menggosok kulit kemudian seluruh tubuh disiram
air sampai bersih.
3. Bagaimana kebiasaan anda dalam penggunaan sabun?
a. Memakai sabun sendiri
b. Memakai sabun bergantian dengan anggota lain

Kebersihan Tangan dan Kuku

1. Bagaimana cara anda mencuci tangan?

a. Membasuh kedua tangan dengan air memakai wadah/mangkuk lalu tangan
dikeringkan dengan lap
b. Membasuh kedua tangan dengan air yang mengalir dan menggosok kedua
permukaan tangan dan sela-sela jari dengan sabun dan disiram dengan air mengalir
lalu tangan dikeringkan dengan lap yang bersih.
2. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. tidak
3. Berapa kali anda memotong kuku?
a. Sekali seminggu b. Dipotong saat sudah panjang

Kebersihan Gigi

1. Bagaimana kebiasaan anda memakai sikat gigi?

a. Memakai sikat gigi bergantian dengan anggota lain
b. Memakai handuk sendiri
2. Bagaimana anda menyimpan sikat gigi setelag dipakai?
a. Disimpan di dalam ember sendiri
b. Diletakkan sembarangan
3. Apakah setiap selesai mendi anda menyikat gigi anda?
a. ya b. tidak

Kebersihan Pakaian

1. Apakah anda mengganti baju yang telah dipakai seharian sebelum tidur?
a. Ya b. Tidak
 2. Apakah anda menjemur pakaian yang dicuci dibawah terik matahari?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengganti baju setelah berkeringat?
a. Ya b. Tidak

Kebersihan Tempat Tidur dan Sprei

1. Berapa kali anda mengganti sprei?

a. 2 minggu sekali b. Lebih dari 2 minggu
2. Apakah sprei yang anda gunakan sebelum tidur sudah dibersihkan terlebih dahulu?
a. Ya b. Tidak
3. Berapa kali anda menjemur kasur dan bantal?
a. 2 minggu sekali b. Lebih dari 2 minggu
D. Keadaan Lingkungan

1. Kondisi Rumah Luas Rumah :

2. Jumlah penghuni rumah:
3. Dinding : (tembok, batu, kayu, lainnya…….)*
4. Atap : (genting, asbes, lainnya …….)*
5. Lantai : (Ubin, beton, tanah, lainnya……….)*

No Kriteria Keterangan
.
1. Apakah terdapat sarana pembuangan kotoran/jamban? 1. Tidak ada
2. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai atau kolam dan tidak
sesuai untuk penyandang
disabilitas
3. Ada, bukan leher angsa,
ada tutup, septic tank, tidak
sesuai untuk penyandang
disabilitas
4. Ada, leher angsa, septic
tank, tidak sesuai untuk
penyandang disabilitas
5. Ada, leher angsa, septic
tank, dan sesuai untuk
penyandang disabilitas

2. Apakah terdapat septic tank? 1. Ya

2. Tidak
3. Jarak septic tank dari rumah/sumber air 1. Kurang dari 5 meter
2. Kurang dari 10 meter
3. lainnya
4. Apakah terdapat penyediaan air bersih? 1. Ya
2. Tidak

5. Akses Sarana Air Bersih 1. PDAM

2. Sumur Pompa Tangan
3. Sumur Gali
4. Penampung Air Hujan
5. Sarana lainnya
6. Akses Sarana Air Minum 1. Beli Galon
2. Isi Ulang Galon
3. Masak sendiri
4. Lainnya (………)

7. Apakah terdapat tempat pembuangan sampah? 1. Tidak ada

2. Ada, tetapi tidak kedap air
dan tidak ada tutup
3. Ada, kedap air dan tidak
bertutup
4. Ada, kedap air dan
bertutup
8. Apakah terdapat tempat pembuangan limbah? 1.Tidak ada, sehingga
tergenang tidak teratur di
halaman
2. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air<10 meter)
3. Ada, dialirkan ke selokan
terbuka
4. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air>10 meter)
5. Ada, dialirkan ke selokan
tertutup untuk diolah lebih
lanjut
9. Apakah ruang tidur terdapat jendela? 1. Ya
2. Tidak
10. Apakah ruang tidur tidak lembab? 1. Ya
2. Tidak
11. Apakah dapur terdapat lubang asap? 1. Ya
2. Tidak

12. Apakah terdapat sarana bebas jentik nyamuk demam 1. Ya

berdarah (Aides Aegipty)? 2. Tidak
13. Apakah dirumah tidak terdapat tikus atau serangga 1. Ya
lain? 2. Tidak

14. Apakah terdapat pekarangan rumah yang dimanfaatkan 1. Pekarangan dimanfaatkan

untuk anggota keluarga ? 2. Punya pekarangan tidak
dimanfaatkan
3. Tidak punya pekarangan

15. Kapan pekarangan dibersihkan ? 1. Setiap hari

2. Dua hari sekali
3. Tiga hari sekali
4. Lainnya (…….)

16. Apakah mempunyai kandang yang terpisah dari 1. Kandang jauh dari rumah
rumah? 2. Punya kandang dekat
rumah
3. Tidak punya kandang

17. Dari manakah sumber polusi Udara ? 1. Pabrik

2. Kendaraan bermotor
3. Lainnya (……….)

18. Apakah keluarga menggunakan sabun? 1. Ya

2. Tidak

19. Untuk keperluan apa keluarga menggunakan sabun? 1. Mencuci tangan

2. Mencuci peralatan makan
3. Lainnya (………………)
20. Apakah terdapat tempat mencuci piring dengan air 1. Ya
mengalir dari kran? 2. Tidak

21. Bagaimana tempat cuci piring keluarga? 1. Dikamar mandi

2. Menggunakan 2 ember
bersih dan kotor
3. Lainnya (…………..)

22. Apakah kamar mandi tertutup rapat? 1. Ya

2. Tidak
 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

( untuk Ibu )

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

.
1 Apakah ibu melakukan persalinan ditolong oleh tenaga a. Ya
kesehatan? b. Tidak
2 Apakah ibu memberikan bayi ASI ekslusif selama 6 a. Ya
bulan? b. Tidak

3 Berapa lama ibu memberi ASI ekslusif? a. 2 bulan

b. 4 bulan
c. 6 bulan
d. Lainnya (……….)
4 Apakah bayi dan balita ditimbang setiap bulan? a. Ya, Setiap bulan
b. Kadang- kadang
c. Jarang
5 Apakah ibu menggunakan air bersih untuk keperluan a. Ya
rumah tangga ? (mencuci piring, baju, mandi) b. Tidak
6 Apakah ibu mencuci tangan pakai sabun? a. Ya, Setiap hari
b. Kadang- kadang
c. Jarang
7 Apakah Ibu membersihkan jentik nyamuk secara a. Ya
berkala (seminggu/sebulan sekali)? b. Kadang-kadang
c. Tidak

8 Apakah keluarga beraktivitas fisik setiap hari (minimal a. Ya, Setiap hari
30 menit) ? b. Kadang-kadang
c. Tidak
9 a. Berapa kali keluarga memakan sayur dalam sehari? a. tidak pernah
b. sekali
b. Berapa kali keluarga ibu memakan buah dalam c. 2 kali
sehari? d. 3 kali

a. tidak pernah
b. sekali
c. 2 kali
d. 3 kali
10 Apakah keluarga ibu ada yang merokok didalam a. Ya
rumah? b. Tidak
VI. Fasilitas Kesehatan
1. Petunjuk Pengisian
a. Kepada bapak/ibu/Sdr untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada dengan cermat,
jujur dan sebenarnya.
b. Berikanlah tanda (√) pada kolom yang tersedia dan pilih sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya
c. Ada empat alternative jawaban :
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Kurang Baik
1 = Tidak Baik
Pernyataan Kualitas Alternatif Jawaban
NO Pelayanan SB B KB TB
(4) (3) (2) (1)
1. Bagaimana Kondisi
Fisik/Gedung/Pelayanan
Kesehatan?
2. Bagaimana jarak
tempuh tempat
pelayanan kesehatan
dengan tempat tinggal
masyarakat?
3. Bagaimana kelengkapan
peralatan yang di miliki
puskesmas ketika
berobat?
4. Apakah petugas
kesehatan memberikan
kecepatan dalam
pelayanan kesehatan?
5. Bagaimana sikap
petugas kesehatan
dalam melayani
masyarakat apakah
bersahabat?
6. Bagaimana pendapat
masyarakat tentang
kedisplinan petugas
dalam memberikan
pelayanan kesehatan?
7. Bagaimana pendapat
masyarakat tentang
keberadaan dan
kepastian petugas yang
 melayani di wilayah
tersebut?
8. Bagaimana pendapat
masyarakat tentang
tanggung jawab petugas
dalam memberikan
pelayanan kesehatan?
9. bagaimana pendapat
masyarakat tentang
keramahan/kesopanan
petugas dalam
memberikan pelayanan
kesehatan
10. Bagaimana kecepatan
petugas ketika
memproses surat
rujukan
11. Apakah petugas
kesehatan memberikan
pelayanan berupa
penyuluhan kepada
masyarakat?
12. Apakah petugas
kesehatan memberikan
suplemen gizi kepada
masyarakat?
VII. Budaya Makan
( untuk semua golongan umur )

1. Apakah ada larangan/pantangan makan ?

Jika ya, sebutkan dan jelaskan alasan nya

Pantangan/larangan Sebab

VIII. Pendapatan
( Pertanyaan untuk orangtua)
1. Apakah anda bekerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa pendidikan terakhir bapak/ibu?
a. A.Tamat SD
b. B.Tamat SMP
c. C.Tamat SMA/SMK
d. D.Tamat Diploma/sarjana
e. E.Tidak sama sekali sekolah
3. Anda bekerja sehari full, atau setengah hari?
a. setengah hari
b. seharian full
4. Berapa rata-rata pendapatan Anda per bulan dari bekerja?
a. > Rp. 2.500.000
b. Rp. 1.500.000- Rp. 2.500.000
c. < Rp. 1.500.000
5. Alat komunikasi apa yangdi miliki keluarga anda?
a. Tidak ada
b. Hp
6. Sudah berapa lama anda berkerja?
a. < 1 tahun
b. >2 tahun
 IX. Ketersedian Pangan Rumah Tangga ( FFQ )
Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan yang
dikonsumsi keluarga !

No Nama Bahan Frekuensi Makan

Makanan Ket
> 1 x/ hari 1 x/hari 4-6 x minggu 1-3 x minggu 1 x/bulan > 1 bulan Tdk
Pernah
1. Bahan Makanan
Pokok
a. beras/nasi
b. jagung
c. ketela
d. ubi
e. kentang
f. roti
g. sagu
h. mie
i. makroni
j. lain-lain
sebutkan
………..
2. Bahan Sayuran
a. bayam
b. kangkung
c. salada air
d. lembayung
e. daun
singkong /
ketela
f. labu siam
g. kacang
panjang
h. wortel
i. labu
j. kol / kubis
k. Bunga kol
l. buncis
m. terong
n. gambas
o. seledri
p. jamur
q. lain – lain
sebutkan
……………
3. Bahan Lauk
Hewani
a. daging
b. ayam
c. telur
ayam
d. telur itik
e. telur
f. hati ayam
g. ikan
segar
h. ikan asin
i. udang
j. bakso
k. sosis
l. lain-lai
sebutkan
………

No Nama Bahan Makanan Frekuensi Makan

. Keterangan
>1x 1x 4-6 x 1-3 x 1x >1 Tdk
/ hari / hari /minggu minggu bulan bulan perna
h
4. Jenis lauk nabati
a. tahu
b. tempe kedelai
c. kacang tanah
d. kacang merah
e. perkedel kelapa
f. lain-lain sebutkan
……..
5. Buah-buahan
a. pisang
b. papaya
c. Jeruk
d. Apel
e. Nanas
f. mangga
g. semangka
h. jambu air

i. jambu biji
j. belimbing
 k. advokad
l. sawo
m. melon
n. lain-lain sebutkan

6. Makanan selingan
a. bakwan jagung
b. pisang goreng
c. lumpia

d. puding
e. biskuit
f. creakers
g. chiki snack
h. potato snack
i. Lain-lain
sebutkan
………….
7. Susu
a. Asi

b. susu formula
c. susu sapi segar
d. Susu kedelai
e. lain-lain sebutkan
……………