Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
R S U D PASAMAN BARAT
Jln. Jendral Sudirman Jambak Jalur VI Kec. Luhak Nan Duo. Telepon : (0753) 65960
SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Pasaman Barat :
Nama : Dr. NURSUNIWATI, Sp.PD

NIP : 19780108 200501 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :
Nama : SEPTIA ROSA

Tempat / Tgl. Lahir : Talu / 02 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
No.MR : 106946
Alamat : Nagari Talu Kec. Talamau
Telah di pemeriksa oleh Dokter Spesialis RSUD Pasaman Barat yang terdiri dari:
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD)

2. Dokter Spesialis Patalogi Klinik (Sp.PK)
3. Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad)
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Berdasarkan hasil pemeriksaan di dapatkan bahwa keadaan kesehatan Saudara pada saat
pemeriksaan adalah :
Sehat dan surat ini dipergunakan untuk mengadopsi anak
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jambak, 19 Februari 2021

Dokter Pemeriksa
Dr. Nursuniwati, Sp.PD

NIP. 19780108 200501 2 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Pasaman Barat :
Nama : Dr. NURSUNIWATI, Sp.PD

NIP : 19780108 200501 2 008
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :
Nama : SEVEN BOYS

Tempat / Tgl. Lahir : Pasaman Baru / 22 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.MR : 106947
Alamat : Nagari Talu Kec. Talamau
Telah di pemeriksa oleh Dokter Spesialis RSUD Pasaman Barat yang terdiri dari:
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD)
2. Dokter Spesialis Patalogi Klinik (Sp.PK)
3. Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad)
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Berdasarkan hasil pemeriksaan di dapatkan bahwa keadaan kesehatan Saudara pada saat
pemeriksaan adalah :
Sehat dan surat ini dipergunakan untuk mengadopsi anak

mestinya.
Jambak, 19 Februari 2021

Dokter Pemeriksa
Dr. Nursuniwati, Sp.PD

NIP. 19780108 200501 2 008
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD

Pasaman Barat :
Nama : Dr. Fahrul, Sp.PD

NIP : 19830605 201001 1 019
Dengan ini menerangkan :

Nama : Fuja Rahmawan
Tempat / Tgl. Lahir : Muara Kiawai / 14 Oktober 2001
No.MR : 10.09.33
Alamat : Muaro Kiawai Kec. Gunung Tuleh Kab. Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan didapatkan :

1. Kondisi Fisik : TD : 102/46 mmHg. Nadi :94 x / menit
Tinggi Badan : 149 cm, Berat Badan 40 kg.
2. HBsAG : Non Reaktif (-)
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan saat ini :
4. Sehat Fisik/Jasmani
5. Tidak Hepatitis B
6. dan TBC.
mestinya.
Jambak, 21 Juli 2020
Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Pasaman BARAT
Dr. Fahrul, Sp.PD

NIP. 19830605 201001 1 019


Nomor : ........................................

Pasaman Barat :

NIP : 19830605 201001 1 019
Nama : Ishaq Halumuan

Tempat / Tgl. Lahir : Sipirok / 25 Februari 2001
No.MR : 10.09.00
Alamat : Cubadak Lamo Jorong Rimbo Binuang Nag. Lingkuang Aua,
Kec. Pasaman Kab. Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan saat ini Sehat Fisik/Jasmani,
Tidak Hepatitis B dan TBC.
mestinya.

RSUD Pasaman BARAT
Dr. Fahrul, Sp.PD

NIP. 19830605 201001 1 019


Nomor : ........................................

Pasaman Barat :

NIP : 19830605 201001 1 019
Nama : Ishaq Halumuan

Tempat / Tgl. Lahir : Sipirok / 25 Februari 2001
No.MR : 10.09.00
Alamat : Cubadak Lamo Jorong Rimbo Binuang Nag. Lingkuang Aua,
Kec. Pasaman Kab. Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan saat ini Sehat Fisik/Jasmani,
Tidak Hepatitis B dan TBC.
mestinya.

RSUD Pasaman BARAT
Dr. Fahrul, Sp.PD

NIP. 19830605 201001 1 019


Nomor : ........................................

Pasaman Barat :

NIP : 19830605 201001 1 019

Nama : Rafikah
Tempat / Tgl. Lahir : Kapa Timur, 05 Sptember 2001
No.MR : 10.09.25
Alamat : Jorong Kapa Timur Nag. Kapa Kec. Luhak Nan Duo
Kabupaten Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat.

2. HBsAG : Reaktif (+)
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan hasil pemeriksaan saat ini
sehat Fisik, TBC Negatif, HBsAG, (Reaktif)

mestinya.

RSUD Pasaman BARAT
Dr. Fahrul, Sp.PD

NIP. 19830605 201001 1 019
SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Paru RSUD Pasaman Barat, dalam hal ini
menerangkan bahwa :
Nama : Dr. Dian Citra, Sp.P

NIP : 19830324 200901 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Dokter Spesialis Paru
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :
Nama : Mustaman
T/TGL / Umur : 55 th
No. MR : 073837
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Ujung Gading
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas dirawat sejak tanggal 13 s/d 16 Juli 2020, maka
berdasarkan pemeriksaan pasien tidak dapat melakukan rutinitas pekerjaan seperti biasa.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Spesialis Paru

RSUD Pasaman BARAT
Dr. DIAN CITRA, Sp.P
Nip. 19830324 200901 2 004

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Bedah RSUD Pasaman Barat, dalam hal ini
menerangkan bahwa :
Nama : Dr. ARI WIDYANTI, SpB

NIP : 19810201 200805 2 001
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :
Nama : AHMAD RISKI

Tempat / Tgl. Lahir : Limau Saring, 27-05-2002
Alamat : Limau Saring Nagari Parit Kec. Koto Balingka
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas Setelah dilakukan pemeriksaan fisik kepada
Pasien di Poli Bedah RSUD Pasaman Barat, maka berdasarkan pemeriksaan tersebut pasien tidak
menderita penyakit Hernia Umbilikalis.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambak, 08 Juni 2020
Dokter Spesialis Bedah

RSUD Pasaman BARAT
Dr. ARI WIDYANTI, Sp.B
NIP.19810201 200805 2 001

SURAT KETERANGAN
Nomor: 800/ / RSUD-2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Reni Hirda, Sp An

NIP : 19840323 201001 2 026
Pangkat : Penata / IIIC
Jabatan : Kepala Tata Usaha RSUD Pasaman Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini:
Nama : Azizah.SKM
NIP : 19800625 201001 2016
Pangkat : Penata Muda/ III.A
Jabatan : Staf bagian Umum dan Perlengkapan
Bahwa yang namanya tersebut diatas merupakan Staf RSUD Pasaman Barat dan masih aktif
melaksanakan tugas di RSUD Pasaman Barat.
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jambak, 20 Mei 2020

Kepala Tata Usaha
Dr. Reni Hirda, Sp An

NIP. 19840323 201001 2 026

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No.
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Pasaman Barat menerangkan
bahwa :
Nama :
Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (CoVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana merstinya.
Jambak, …………….. 2020
Mengetahui :
Dokter Pemeriksa
Nama………………
SIP………………..

KETERANGAN KESEHATAN *)
1. Nama :…………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………
4. Tinggi Badan : ……………………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………………
5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***
6. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **)
( ) Malaria - Pernah / Sedang ***)
( ) ASMA - Pernah / Sedang
( ) Paru-paru - Pernah / Sedang
( ) Liver - Pernah / Sedang
( ) Pencernaan - Pernah / Sedang
( ) Reumatik - Pernah / Sedang
( ) Ginjal - Pernah / Sedang
( ) Kulit - Pernah / Sedang
( ) …………………………………. - Pernah / Sedang
7. Keadaan kesehatan dan fisik / baik/kurang ***)
8. Dinyatakan : dapat / tidak ***) mengikuti
pendidikan di Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup
Kementerian Pertanian.
Jambak, 14 April 2020

Dokter Pemeriksa
Dr. NURSUNIWATI, SP.PD

NIP. 19780108 200501 2 008
Keterangan :
*) Diisi oleh Dokter dari Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkutan.
**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda v
dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah / sedang menderita.
***) Coret yang tidak perlu.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /RSUD-2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Plh Direktur RSUD Pasaman Barat :
Nama : Novri Indra, ST

NIP : 19681111 200604 1 002
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Plh. Direktur RSUD Pasaman Barat
Dengan ini menerangkan kepada nama yang tersebut di bawah ini :
Nama : Dr. Dian Citra, Sp. P

Nip : 19830324 200901 2 004
Jabatan : Dokter Spesialis Paru
Berdasarkan surat dari PT Boehringer Ingelheim Indonesia tanggal 25 Januari 2020,

perihal Pengajuan sebagai Pembicara dalam acara WS Respimat pada tanggal 03 Februari
2020 di RSUD Pasaman Barat, maka dengan ini Saya memberi izin kepada nama tersebut
diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jambak, 28 Januari 2020

Plh. Direktur
Novri Indra, ST
NIP. 19681111 200604 1 002


Nomor : 445/ /RSUD-2020 Kepada Yth :
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan Pasaman Barat
Hal : Surat Keterangan Sakit di
Tempat
Assalamualaikum W.W
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dr. ISHLAHUDDIN IBNU AMIN, Sp.S

Nip : 19790326 200802 1 001
Pekerjaan : Dokter Spesialis Neurologi di RSUD Pasaman Barat
Berdasarkan surat permintaan keterangan sakit dari Dinas Kesehatan Pasaman Barat,
maka dengan ini Saya terangkan bahwa pasien :
Nama : Ny. Rabima

Umur : 61 Tahun
Alamat : Tanjung Pangkal
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pada pasien ditegakkan diagnose
Stroke Infark Cesbri dengan komplikasi kelemahan pada anggota tubuh sebelah kanan.
Terkait dengan rencana pasien untuk melaksanakan ibadah haji maka rekomendasi dari
Saya adalah “ Pasien bisa melaksanakan ibadah haji asalkan harus didampingi oleh
keluarga dekat untuk membantu mendorong kursi roda, karena pasien susah untuk
berjalan sendiri “.
Demikian surat ini Saya buat dengan sebenarnya

Dokter Pemeriksa
Dr. ISHLAHUDDIN IBNU AMIN, Sp.S

Nip. 19790326 200802 1 001
SIP. 503/028/SIPD-Sp.S/BPMP2T/VI/2015

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

Nama : Dr. NURSUNIWATI, Sp.PD

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : SEPTIA ROSA

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD)

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Sehat dan surat ini dipergunakan untuk mengadopsi anak

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambak, 19 Februari 2021

Dr. Nursuniwati, Sp.PD

Nama : Dr. NURSUNIWATI, Sp.PD

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : SEVEN BOYS

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD)

2. Dokter Spesialis Patalogi Klinik (Sp.PK)

3. Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad)

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Sehat dan surat ini dipergunakan untuk mengadopsi anak

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambak, 19 Februari 2021

Dr. Nursuniwati, Sp.PD