85

JURNAL RESPIRASI
JR
Vol. 5 No. 3 September 2019

Evaluasi dan Follow Up Nodul Paru Soliter

Wiwi Pertiwi 1,2, Muhammad Yamin Sunaryo3
1
RSUD Kota Baubau, Sulawesi Tenggara, Indonesia
2
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya, Indonesia
3
Departemen Ilmu Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia

ABSTRACT

Increased utilisation of chest computed tomography, solitary pulmonary nodules are increasingly being identified. It
is not clear whether this is of an increased incidence, increased awareness (ie, recognition of an abnormality as
opposed to considering it an inconsequential finding), or increased identification because of an increasing prevalence
of CT imaging. Whatever the reason, how to approach these patients is an issue that increasingly confronts clinicians.
Through the evaluation of patient risk factors combined with computed tomography characteristics of solitary
pulmonary nodules, including size, growth rate, margin characteristics, calcification, density and location; a clinician
can assess the risk of malignancy. This literature will describe the evaluation and follow-up of pulmonary nodules
based on several guidelines and how they apply to populations in Asia because of the different patient populations
compare with Western countries ranging from risk factors, high infectious factors that can be confounding diagnosis
and different genetic predispositions. Various forms of pulmonary nodules in either nodule solids, subsolid nodules or
ground glass nodules are associated with a malignancy or inflammation. When the nodule persists, the lesion is likely
an invasive or preinvasive lesion of pulmonary adenocarcinoma. The solid component in the subsolid nodule
sometimes shows progression towards malignancy if followed by a thoracic CT scan

Keywords: solitary pulmonary nodule, lung cancer screening, Fleischner guideline

Correspondence: Wiwi Pertiwi, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas
Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof Dr. Moetopo 6-8 Surabata 60286.E-mail: [email protected]

PENDAHULUAN karsinogen, riwayat keluarga, penyakit paru yang lain,

dan riwayat penyakit sebelumnya. Langkah berikutnya
Insidensi nodul paru di foto toraks sebanyak adalah penilaian radiologi, mulai dari ukuran nodul,
0,2% dan terdeteksi pada skrining dengan CT scan pertumbuhan atau doubling time.1
sebanyak 8-51%. Insidensi nodul paru soliter muncul Pada kepustakaan kali ini akan digambarkan
sebanyak 150.000 nodul setiap tahunnya di Amerika. tentang evaluasi dan follow up nodul paru berdasarkan
CT scan toraks adalah tehnik pencitraan yang bagus beberapa guideline dan bagaimana penerapannya pada
dalam mengidentifikasi asal dan lokasi nodul. Diagnosis populasi di Asia mulai dari faktor risiko, tingginya
banding dari opasitas berbentuk lingkaran di paru juga faktor infeksi serta predisposisi genetik yang berbeda
banyak, meliputi suatu lesi yang jinak atau keganasan.1 dapat menjadi perancu bagi diagnosis dan tatalaksana
Kanker paru adalah penyebab utama nodul ganas nodul paru soliter.
dan salah satu penyebab utama kematian akibat kanker
baik pada perempuan maupun laki-laki. Prognosis 5 Definisi Nodul Paru
years survival pada kanker paru cukup rendah sekitar Nodul paru didefinisikan sebagai opasitas
15%. Mengetahui kanker paru sejak awal memberikan berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter kurang dari
prognosis yang lebih baik sehingga memperkirakan 3 cm. Nodul sub-solid mengandung komponen ground-
kemungkinan suatu keganasan pada nodul paru yang glass. Nodul sub-solid lebih lanjut lagi diklasifikasikan
didapat secara insidental memiliki tantangan tersendiri sebagai ”pure ground-glass” (pGGN) atau “part solid”
serta membutuhkan follow up yang lebih lanjut. (PSN). Diagnosis banding dari nodul paru soliter solid
Langkah awal adalah menilai parameter klinis pasien dan sub-solid sangat luas meliputi keganasan maupun
seperti tanda dan gejala, usia, riwayat merokok, paparan infeksi. Untuk nodul paru subsolid meliputi infeksi,
86 Jurnal Respirasi (JR), Vol. 5. No. 3 September 2019: 85-90

keradangan, perdarahan dan keganasan khususnya foto toraks biasa tidak dapat menilai batas nodul atau
adenokarsinoma paru. Evaluasi dari nodul paru soliter, massa paru namun dengan potongan CT scan yang tepat,
baik solid maupun subsolid (Gambar 1) secara klinis suatu keganasan digambarkan dengan batas yang
penting karena dapat menjadi manifestasi awal kanker iregular, spiculated, lobulated, ill-defined. Sedangkan
paru.1 lesi jinak cenderung berbetas reguler dan tegas, hanya
Strategi untuk evaluasi dan tatalaksana nodul sekitar 20% nodul dengan batas yang reguler dan tegas
paru solid maupun subsolid adalah dengan merupakan suatu keganasan.3
mempertimbangkan ukuran nodul; karakteristik Pada tahun 2005, Fleischner Society
morfologis; laju pertumbuhan ukuran nodul; dan mengeluarkan guideline tentang tatalaksana nodul paru
faktor risiko malignansi pada pasien (usia, riwayat yang terdeteksi secara insidentaal pada pemeriksaan CT
merokok, riwayat malignansi sebelumnya), serta scan untuk tujuan skrining kanker paru. Sejak saat itu,
mempertimbangkan pendapat multidisiplin lain seperti guideline ini terus berkembang dan digunakan secara
radiologi, onkologi medis, bagian paru, pencegahan luas dalam tatalaksana nodul paru yang ditemukan
kanker maupun bidang bedah toraks. Meskipun nodul secara incidental (Tabel 1). Tujuan utama dari guideline
subsolid dapat memperlihatkan kesan jinak, penting ini adalah menurunkan angka pemeriksaan follow-up
untuk mengidentifikasi bagian dari lesi yang yang tidak diperlukan. Guideline ini tidak diperuntukkan
berhubungan dengan adenokarsinoma invasif yang untuk pasien yang diketahui memiliki kanker primer
membutuhkan terapi yang agresif.3 dimana ada peningkatan risiko untuk metastasis, atau
Pertimbangan umum faktor risiko keganasan pada pasien imunokompromais yang memiliki risiko
berdasarkan guideline Fleischner dilihat dari ukuran tinggi infeksi, karena pada pasien ini membutuhkan
dan morfologi nodul, lokasi nodul, multiplikasi nodul, terapi khusus sesuai dengan keadaan klinisnya. Juga
pertumbuhan nodul, fibrosis dan emfisema, usia, jenis karena kanker paru jarang pada anak dan dewasa usia
kelamin, ras, dan riwayat keluarga, serta paparan asap dibawah 35 tahun, sehingga guideline ini tidak berlaku
rokok dan karsinogen inhalasi.3 Kemungkinan pada pasien tersebut. Ketika nodul insidental didapat
keganasan pada nodul padat yang terlihat pada CT pada pasien yang usianya kurang dari 35 tahun, maka
scan pasien yang diskrining untuk suatu kanker paru tatalaksananya berdasarkan case by case, dan klinisi
berhubungan langsung dengan ukurannya. Pada GGO harus membuat diagnosis banding dengan infeksi
dengan diameter kurang dari 6 mm, kurang dari 1% terlebih dahulu. 4
yang didiagnosis sebagai kanker. Meskipun dengan Selain guideline Fleischner Society, beberapa
guideline tentang tatalaksana nodul paru juga
dikeluarkan oleh organisasi profesional seperti American
College of Chest Physicians (ACCP), the National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), the British
Thoracic Society (BTS), dan American College of
Radiology. Dari Eropa NELSON trial juga
mengeluarkan protokol untuk tatalaksana nodul paru
dengan menggunakan analisis volumetrik. Perbedaan
dari guideline-guideline tersebut berhubungan dengan
penilaian risiko pasien dan jenis serta ukuran nodul. 5
Gambar 1. Nodul subsolid dengan gambaran air
bronchogram2

Tabel 1. Tatalaksana nodul pulmonal berdasarkan Fleischner Society pada tahun 2017 yang terdeteksi secara insidental pada
pasien dewasa 4
A. Solid Nodule
Nodule Size
Type <6 mm (<100mm3) 6-8 mm (100-250 mm3) >6 mm (>250mm3) Comments
Single
Low risk No routine follow-up CT at 6-12mouths, then Consider CT at 3 Nodules <6 mm do not require routine
consider CT at 18-24 months, PET/CT, or follow-up in low-risk patients
months tissue sampling (recommendation 1A)
Hight risk Optimal CT at 12 CT at 6-12mouths, then Consider CT at 3 Certain pastients at hight risk with suspicious
months consider CT at 18-24 months, PET/CT, or nodule morphology, upper lobe location, or
months tissue sampling both may warrant 2-month follow-up
(recommendation 1A)
Multiple
Low risk No routine follow-up CT at 3-6 mouths, then CT at 3-6 months, Use most suspicious nodule as guide to
consider CT at 18-24 then consider CT at management. Follow-up intervals may vary
mouths 18-24 months according to size and risk (recommendation
2A)
Hight risk Optimal CT at 12 CT at 3-6 months, then at CT at 3-6 months, Use most suspicious nodule as guide to
mounths 18-24 months then at 18-24 management. Follow-up intervals may vary
months according to size and risk (recommendation
2A)
Wiwi Pertiwi, Muhammad Yamin Sunaryo: Evaluasi dan Follow Up Nodul Paru Soliter 87

B. Subsolid Nodule
Nodule Type Size
<6 mm (<100mm3) ≥6-8 mm (>100 mm3) Comments
Single
Ground glass No routine follow-up CT at 6-12mouths to In certain suspicious nodules < 6 mm, consider follow-up
confirm persistence, then at 2 and 4 years. If solid component(s) or growth
CT every 2 years until 5 develops, consider resection. (Recommendations 3A and
years 4A)
Part solid No routine follow-up CT at 3-6 mouths to In practice, part-solid nidules cannot be f=defined as such
confirm persistence. If until ≥6 mm, and nodules <6 mm do not usually require
unchanged and solid follow-up. Persistent part-solid nodules with solid
component remains <6 components ≥6 mm should be considered hightly
mm, annual CT should be suspicious. (Recommendations 3A-4C)
performed for 5 years
Multiple CT at 3-6 mouths. If SdCT at 3-6 months. Multiple <6 mm pure ground-glass nodules are usually
stable, consider CT at 2 Subsequent management benign, but consider follow-up in selected patients at
and 4 years. based on the most hight risk at 2 and 4 years (Recommendation 5A)
suspicious nodule(s)

Pendekatan diagnostik nodul paru soliter adalah untuk

menegakkan diagnosis definitif yang mungkin dan
menghindari prosedur invasif pada pasien dengan
nodul jinak yang tidak membutuhkan terapi lebih
lanjut. Keberadaan guideline lokal di Asia khusus
untuk nodul paru soliter sudah diterapkan dibeberapa
negara seperti China, Korea dan Jepang. Survey non
formal oleh klinisi di Asia menggarisbawahi beberapa
poin yang berbeda dengan rekomendasi yang
dikeluarkan oleh CHEST. Tujuan utama dari guideline
lokal ini dalam praktek klinis di Asia adalah untuk
memberikan rekomendasi consensus-based expert
diadaptasi dari guideline CHEST yang dapat
digunakan secara luas oleh negara-negara di Asia.
Berikut adalah guideline tatalaksana nodul paru
pada populasi Asia berdasarkan modifikasi dari
guideline CHEST: 6
1. Pasien dengan nodul paru indeterminate
a. Pasien dengan nodul indeterminated yang
terlihat dengan foto toraks, dibutuhkan review
tes pencitraan sebelumnya
b. Pada pasien dengan nodul yang stabil selama Gambar 2. Algoritma untuk nodul pulmonal soliter yang
sekurang-kurangnya 2 tahun, skrining dengan dikembangkan dari guideline CHEST6
LDCT pertahunnya selama minimal 2 tahun
untuk pasien dengan risiko tinggi sebagai c. Lakukan surveilans dengan LDCT serial pada
deteksi awal kanker paru tergantung dari keadaan berikut:
masing-masing individu - Penilaian klinis bahwa nodul tersebut ganas
c. Lakukan pemeriksaan LDCT untuk dapat cukup rendah (< 5%)
menentukan karakteristik nodul dan menilai - Biopsi bukan merupakan pilihan diagnostik dan
kemungkinan nodul ganas (Gambar 2) lesi jika dinilai dengan PET tidak
2. Pasien dengan nodul padat, indeterminate dengan hipermetabolik
diameter>8 mm (Gambar 3) - Pasien setelah di KIE memilih pendekatan
a. Pasien dengan nodul solid ukuran diameter > 8 tatalaksana yang tidak agresif, meskipun cukup
mm harus dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih potensial terjadi risiko berkembangnya
lanjut agar ditangani oleh tim multidisiplin. penyakit.
Fasilitas yang harus ada adalah CT/PET scan, d. Individu dengan nodul lebih dari 8 mm yang
tes untuk penyakit lain (contoh TB paru), dan sedang dalam pengawasan, LDCT dapat
biopsi (secara pembedahan atau minimal dilakukan pada bulan ke 3 – bulan ke 6, bulan ke
invasif) 9-bulan ke 12, bulan ke 18 ke bulan ke 24,
b. Untuk memperkirakan kemungkinan keganasan tergantung penilaian klinis, keinginan pasien, dan
dengan pertimbangan klinis. Jika mungkin, setelahnya dilakukan pertahun.
dibuat suatu penilaian kuantitative e. Pada pasien dengan risiko keganasan moderate
menggunakan model yang sudah tervalidasi (5-60 %), pertimbangkan pencitraan lain seperti
yang sesuai dengan masing-masing wilayah. PET scan untuk melihat karakteristik nodul
88 Jurnal Respirasi (JR), Vol. 5. No. 3 September 2019: 85-90

Gambar 3. Algoritma untuk evaluasi nodul paru soliter dengan ukuran >8 mm.6

Gambar4. Algoritma untuk evaluasi nodul paru soliter dengan ukuran <8 mm.6

sebelum pembedahan atau surveilans radiologis h. Biopsi dengan pembedahan (atau mungkin
selanjutnya. reseksi) pada pasien dengan keadaan berikut:
f. Untuk pasien dengan risiko keganasan tinggi (> - Kemungkinan klinis suatu keganasan tinggi
60 %) maka PET scan memiliki peran yang (>60%)
besar dalam penentuan staging preoperatif
- Terdapat pertumbuhan yang suatu keganasan
dibandingkan dalam menilai karakteristik
nodul. pada pemeriksaan serial CT scan
g. Panel tim ahli menyarankan biopsi non - Nodul hipermetabolik pada PET
pembedahan pada keadaan berikut: 10 - Pada biopsi non pembedahan didapatkan
- Risiko kemungkinan nodul adalah suatu kecurigaan keganasan
keganasan cukup moderate (5-60%) - Pasien yg sudah di KIE menginginkan prosedur
- Ketika penilaian klinis akan suatu keganasan diagnostik definitif
dan penilaian radiologis bertentangan i. Panel expert merekomendasikan minimal invasive
- Jika dicurigai penyakit lain seperti TB paru
surgery pada biopsi dengan pembedahan jika
yang memerlukan terapi lebih lanjut
- Pasien menginginkan bukti adanya suatu memungkinkan
keganasan sebelum dilakukan pembedahan, j. Klinisi juga harus mempertimbangkan masukan
khususnya jika risiko komplikasi dari keluarga pasien dalam hal tatalaksana jika
pembedahan cukup tinggi. memungkinkan.6
Wiwi Pertiwi, Muhammad Yamin Sunaryo: Evaluasi dan Follow Up Nodul Paru Soliter 89

3. Pasien dengan nodul padat dengan diameter ≤ 8 b. Pasien dengan nodul nonsolid dengan diameter >
mm (Gambar 4) 5 mm, reevaluasi dengan surveilans CT scan tiap
a. Pada pasien dengan nodul padat ukuran tahun pada 3 tahun pertama, dan kemudian
diameter <8 mm dan risiko rendah terjadi pertimbangkan sesuai dengan penilaian klinis dan
kanker paru, surveilans LDCT dilakukan sesuai keinginan pasien (Gambar 5)
dengan ukuran nodul: 5. Pasien dengan nodul part-solid
- Ukuran diameter nodul ≤ 4 mm: a. Nodul dengan diameter ≤ 8 mm, menurut panel
pertimbangkan CT scan pertahun sesuai expert menyarankan suatu LDCT sekitar bulan
dengan penilaian klinis dan keinginan pasien ke 3, bulan ke 12, bulan ke 24 , dengan
- Ukuran diameter nodul > 4mm sampai ≤ 6 pertimbangan tiap tahun sesuai penilaian klinis
mm: reevaluasi dengan LDCT pertahunnya dan keinginan pasien. Perlu pertimbangan
jika stabil sesuai dengan penilaian klinis dan diberikan antibiotik empirik jika didapatkan
keinginan pasien gejala dan tanda infeksi bakteri pada awal deteksi
- Ukuran diameter nodul >6 mm sampai ≤8 nodul.
mm: reevaluasi dengan LDCT bulan ke 6 b. Nodul dengan diameter > 8 mm, ulangi CT scan
sampai bulan ke 12, bulan 18 sampai bulan pada bulan ke 3 dan dan pertimbangkan
ke 24 dan jika stabil maka sesuai dengan pemberian antibiotik empirik jika didapatkan
penilaian klinis dan keinginan pasien. klinis infeksi. Evaluasi lebih lanjut dengan biopsi
b. Pada pasien dengan nodul padat ukuran non pembedahan dan atau reseksi jaringan jika
diameter <8 mm dan risiko sedang-tinggi nodul menetap lebih dari 3 bulan, dengan pilihan
terjadi kanker paru, surveilans LDCT dilakukan diagnostik tambahan PET scan untuk stadium
sesuai dengan ukuran nodul: penyakit sebelum intervensi pembedahan.
- Nodul dengan diameter ≤ 4 mm; reevaluasi 6. Pasien dengan satu atau lebih nodul
dengan LDCT pada bulan ke 12 dan Masing-masing nodul dievaluasi tersendiri,
kemudian pertimbangkan dilakukan setiap pengobatan kuratif jangan ditunda, dan jika perlu
tahun sesuai dengan penilaian klinis dan pertimbangkan konfirmasi histopatologis untuk
keinginan pasien kecurigaan metastasis.
- Nodul dengan diameter >4 mm sampai ≤6 7. Ketika mempertimbangkan biopsi non pembedahan,
mm; reevaluasi dengan LDCT antar bulan ke a. Pertimbangkan TTNA atau TTNB pada nodul
6 dan bulan ke 12 jika tidak ada perbedaan, yang letaknya dekat dengan dinding dada atau
makan dilakukan evaluasi tiap tahun sesuai lesi yang lebih dalam khususnya jika tidak ada
dengan penilaian klinis dan keinginan pasien. emfisema di sekelilingnya
- Nodul dengan diameter >6 mm sampai ≤8 b. Pertimbangkan tehnik bronkoskopi untuk nodul
mm; reevaluasi dengan LDCT pada bulan ke yang dekat dengan bronkus dan dengan bronchus
3, bulan ke 6 dan bulan ke 12, kemudian jika sign yang terlihat jelas atau pada pasien dengan
stabil dievaluasi tiap tahun sesuai dengan risiko tinggi pneumotoraks.
penilaian klinis dan keinginan pasien. c. Pertimbangkan tekhnologi bronkoskopi yang
4. Pasien dengan nodul nonsolid (Pure ground-glass) lebih advanced, khususnya untuk nodul yang
a. Pasien dengan diameter nodul ≤5 mm, lebih kecil, atau jika nodul dikelilingi oleh
pertimbangkan untuk melakukan surveilans emfisema.
dengan CT scan setiap tahun sesuai dengan
penilaian klinis dan keinginan pasien

Gambar 5. Algoritma untuk evaluasi nodul paru soliter yang subsolid6

90 Jurnal Respirasi (JR), Vol. 5. No. 3 September 2019: 85-90

RINGKASAN DAFTAR PUSTAKA

Berbagai bentuk nodul paru baik solid nodul, 1. Raad R, Suh J. Nodule Characterization Subsolid
subsolid nodul maupun ground glass nodule Nodules. Radiol Clin N Am. 2014;52:47-67.
2. Kim H, Park CM, Koh JM. Pulmonary subsolid nodules:
berhubungan dengan suatu keganasan maupun what radiologists need to know about the imaging
keradangan. Ketika nodul tersebut menetap, lesi tersebut features and management strategy. Diagn Interv Radiol.
kemungkinan suatu lesi invasif maupun preinvasif dari 2014; 20; 47-57.
3. Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging Pulmonary
adenokarsinoma paru. Komponen solid didalam nodul
and Cardiovascular Radiology. 3rd ed. Philadelphia :
subsolid kadang menunjukkan perkembangan ke arah Wolters Kluwer; 2017: 952-1004.
keganasan jika difollow up dengan CT scan toraks. 4. Mets O, Smithuis R. Fleischner 2017 guideline for
Guideline terbaru dari Fleischner Society maupun pulmonary nodules. Radiology Assistant.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef/fleis
guideline lain dapat dijadikan acuan dalam tatalaksana chner-2017-guideline-for-pulmonary-nodules.html
nodul paru. Salah satu guideline dari CHEST dapat 5. Apperley S, Lam S. Region specific lung nodule
digunakan secara luas di Asia dengan beberapa management practical guideline. J Thorac Dis. 2016; 9:
modifikasi, terutama dalam menilai risiko keganasan 2319-2232.
6. Bai C, Choi CM, Chu CM. Evaluation of pulmonary
pada beberapa area, khususnya pada populasi yang tidak nodules clinical practice consensus guidelines for Asia.
merokok, juga karena tingginya prevalensi infeksi di CHEST. 2016. 150(4). 877-893.
Asia.