PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN  SUMBERJAYA
Jln. Raya Barat Sumberjaya No.Sumberjaya – Majalengka Kode Pos 45455

Majalengka, 11 Maret 2019

Nomor : 900/ /Kec/2019        Kepada

Sifat : Biasa Yth.  BapakBupatiMajalengka     
Lampiran : 1 (satu) berkas        Melalui
Perial : Permohonan Pencairan Dana Bapak Kepala DPMD
Bagi Hasil Pajak dan Kabupaten Majalengka
Retribusi Daerah tahap I         di
Tahun 2019   Majalengka

Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 4 Tahun 2019 tentang Pedoman Dana Bagi Hasil Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah Untuk Desa .Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah untuk Desa tahap I Tahun 2019 untuk desa:
Nominal
No. NamaDesa Nomor Rekening
(Rp)
1. Gelok Mulya
Rp. 29.178.485 0024783510100

Jumlah Rp. 29.178.485

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang
diketahui oleh BPD;
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun berkenaan;
5. Photo copy nomor rekening Desa

Demikian permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahap I Tahun 2019 Ini
kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Camat Sumberjaya

Drs. OMAN SURATMAN, M.Si.

Nip. 196306241989031005
 KUITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka

Uang Sebesar : Dua Puluh Sembilan Juta Seratus Tujuh Puluh Desapan Ribu
Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah

Untuk Pembayaran : Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahap I Desa
Gelok Mulya Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka

Rp. 29.178.485

Penerima,
Kepala Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN  SUMBERJAYA
 KANTOR KEPALA DESA GELOK MULYA
Jln. RayaDesa Gelok Mulya Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka No.1KodePos 45455

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

NOMOR :141/ / Desa/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WAWAN SUTIAWAN

Jabatan : Kepala Desa Gelok Mulya

Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak dan
Retribusi Daerah Tahun 2019 tahap I (satu) sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 4 Tahun
2019 tentang Pedoman Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Untuk Desa Tahun
Anggaran 2019.

2. Bersedia diperiksa oleh lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gelok Mulya, 11 Maret 2019

Mengetahui : Kepala Desa Gelok Mulya

BPD Desa Gelok Mulya Kecamatan Sumberjaya

Materai 6000

......................................... WAWAN SUTIAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN  SUMBERJAYA
 KANTOR KEPALA DESA GELOK MULYA
Jln. RayaDesa Gelok Mulya Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka No.1KodePos 45455

Majalengka, 11 Maret 2019

Nomor : 141/ /Des/III/2019        Kepada

Sifat : Biasa Yth.  BapakBupatiMajalengka     
Lampiran : 1 (satu) berkas        Melalui
Perial : Permohonan Pencairan Dana Bapak Kepala DPMD
Bagi Hasil Pajak dan Kabupaten Majalengka
Retribusi Daerah tahap I         di
Tahun 2019   Majalengka

Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 4 Tahun 2019 tentang Pedoman Dana Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah bagi Desa Gelok Mulya Kecamatan Sumberjaya tahap I Tahun 2019 sebesar Rp
29.178.485,- (Dua Puluh Sembilan Juta Seratus Tujuh Puluh Desapan Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima
Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang
diketahui oleh BPD;
b. Rencana Anggaran Belanja (RAB) penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
c. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun berkenaan;
d. Nomor rekening kas Desa

Demikian permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Ini kami
sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Kepala Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN

VERIFIKASI
PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
TAHAP I DESA GELOK MULYA KECAMATAN SUMBERJAYA
N URAIAN ADA TIDAK ADA
O
1 Persyaratan Administrasi
3 a. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa
4 b. Surat Pengantar Camat
5 c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab penggunaan
Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (selama satu tahun)
6 d. Rencana Anggaran Belanja (RAB) penggunaan
Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (selama satu tahun)
7 e. Keputusan Kepala Desa tentang penerima
tambahan penghasilan/insentif Dana Bagi Hasil
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
8 f. Lembar konfirmasi dan kwitansi Penerimaan
Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah yang ditandatangani Kepala Desa
bermaterai Rp 6.000,- (Enam Ribu Rupiah);
9 g. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa tahun
berkenaan
10 h. Nomor Rekening Kas Desa

Sumberjaya, Maret 2019

TIM VERIFIKASI KECAMATAN

CAMAT ........................................

SEKCAM ........................................

KASI PEMERINTAHAN ........................................

DAN PELAYANAN UMUM ........................................

KASI PEMBERDAYAAN
EKONOMI DAN
PEMBANGUNAN
 PERATURAN DESA GELOK MULYA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2019

DESA : GELOK MULYA

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN : MAJALENGKA

TAHUN 2019

LEMBAR KONFIRMASI PENERIMAAN DANA

TELAH TERIMA DARI : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA
UNTUK KEPERLUAN : DBH PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RINCIAN
JENIS ANGGARAN TRANSFER JUMLAH DITERIMA TANGGAL
1 2 3
TRANSFER DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH
Rp 29.178.485
DAN RETRIBUSI DAERAH TAHAP I TAHUN 2019

JUMLAH Rp 29.178.485

DANA TERSEBUT DITERIMA PADA REKENING KAS DESA SEBAGAI BERIKUT

Nomor Rekening : 0024783510100
Nama Bank : Bank BJB

Majalengka, 11 Maret 2019

Kepala Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN

DAFTAR PENERIMA BANTUAN INSENTIF IMAM MESJID

NO. NAMA BESARNYA TANDA TANGAN

 1 2 3 4
1. SUHARI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 1.....................

2. CARMIN Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 2...................

3. CASMANI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 3................
4. MUHAMMAD RHOTIB Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 4. ..................
5. H. PUAD S.Pd Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 5.................
JUMLAH Rp. 1.000.000,-

Gelok Mulya, April 2019

Mengetahui Bendahara
Kepala Desa Gelok Mulya Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN SAEFUDDIN AZIS

 DAFTAR PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU MD

NO. NAMA BESARNYA TANDA TANGAN

1 2 3 4
1. ABDUL ROHMAT Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 1...................
2. ABDUL AZIS Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 2. ...................
3. MUJAHIDIN Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 3....................
4. MUHAMMAD IQBAL Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 4. .................
5. ANNISA ARIFATUN Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 5. ..................
.6. JUJU JUANAH Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 6....................
7. SUMIYATI ELISTIN Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 7. .................
8. NUNUNG NURHAYATI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 8. ..................
9. SUSWATI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 9. .................
10. TITIN ROHAYATI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 10. ..................
JUMLAH Rp. 2.000.000,-

Gelok Mulya, April 2019

Mengetahui Bendahara
Kepala Desa Gelok Mulya Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN SAEFUDDIN AZIS

DAFTAR PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU NGAJI

NO. NAMA BESARNYA TANDA TANGAN

 1 2 3 4
1. RUSTAMAJI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 1.....................
2. ULFAH Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 2...................
3. SITI MAEMUNAH Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 3................
4. MUHAMMAD HARIRI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 4...................
5 JUBAEDI Rp. 100.000 x 2 Bln = Rp. 200.000 5.................
JUMLAH Rp. 1.000.000,-

Gelok Mulya, April 2019

Mengetahui Bendahara
Kepala Desa Gelok Mulya Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN SAEFUDDIN AZIS

DAFTAR PENERIMA BANTUAN INSENTIF KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

DAFTAR PENERIMA BANTUAN INSENTIF KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

NO. NAMA JABATAN BESARNYA TANDA
TANGAN
1 2 3 4 5
1. WAWAN SUTIAWAN Kepala Desa Rp. 125..000 x 2 Bln = Rp. 250.000 1...................

2. SUDIRMAN Sekretaris Desa Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 2. ...................

3. SAEFUDDIN AZIS Kaur Keuangan Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 3....................

4. IROH ROHAYATI Kaur Aset Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 4. .................

5. SUNARYO Kaur Umum Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 5. ..................

.6. DANI DUDUNG Kasi Pem. Rp. 75..000 x 2 Bln = Rp. 150.000 6....................

7. ATMA Kasi Ekbang Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 7. .................

8. CECE SIROD Kasi Kesra Rp. 75.000 x 2 Bln = Rp. 150.000 8. ..................

JUMLAH Rp.1.300.000,-

Gelok Mulya, April 2019

Mengetahui Bendahara
Kepala Desa Gelok Mulya Desa Gelok Mulya

WAWAN SUTIAWAN SAEFUDDIN AZIS