Tabungan Hari Tua (THT) dan Asuransi Kematian (ASKEM),

Perserta meninggal dunia pada saat masih aktif (C110) dan JKM
 Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP);
 Surat Keterangan kuasa ahli waris yang ditandatangani oleh kepala instansi;
 Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) yang dibuat oleh bendaharawan gaji;
 Fotokopi surat kematian yang dilegalisir Lurah / Kepala Desa / Rumah Sakit;
 Fotokopi surat Nikah yang dilegalisir Lurah / Kepala Desa / KUA;
 Fotokopi identitas diri (KTP / SIM) pemohon
 Surat Keterangan Sekolah/Kuliah anak

Catatan :
 Surat penunjukan wali dari pengadilan negeri / agama bila pemohon adalah anak belum
berusia 18 tahun;
 Surat ketarangan ahli waris dari lurah / kepala desa bila pemohon orang tua kandung;
 Surat penetapan ahli waris dari pengadilan bila pemohon selain suami / istri, anak, orangtua.
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM TPB

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP
Nomor Telepon /HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS :

BANK / GIRO :
No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Bersedia Tidak Bersedia

Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ___________________________.
Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.
KHUSUS UNTUK PENSIUN :
F. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ................................................................ di PT. BANK/GIRO : ........................................................ Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
......................................................................,20
PEMOHON

( ................................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu
Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
 NO.DOK. : TAS/PLY/FK/05/08
REVISI : 10

PT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG ............................

JL. ..................................................................................................
Telp............................ Facsimile .....................

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor / Instansi : ............................................. dengan ini
menerangkan bahwa :

I. Peserta PT TASPEN (Persero) di bawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 No TASPEN/NIP/NIK :
4 Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi :
5 Alamat Instansi :
6 Pangkat/Golongan Terakhir dan besarnya :
Gaji Pokok Terakhir
7 Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta :
Sebelum Meninggal
8 Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal :

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli
Waris /Anggota keluarga sebagai berikut :

1. Isteri/Suami bernama :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 Pekerjaan :
4 Alamat atau Tempat Tinggal : Telepon Nomor :
Kelurahan
Kecamatan
Kantor Pos Terdekat
ANAK-ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH
NO NAMA TANGGAL LAHIR HUBUGAN KETERANGAN
KELUARGA

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa
jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

...................., ....................................
Kepala Kantor/Instansi

(....................................)
 NO.DOK.: TAS/PLY/FK/05/05
REVISI : 10

PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI ( PERSERO )

PT. TASPEN
KANTOR (PERSERO)
CABANG ...................

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor : ……………………………

Kepala Kantor / Jawatan/Instansi ………………………………………………………………………………………………………. **)

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

A. N a m a : ……………………………………………………………………………………………………………..
No. Urut dalam daftar gaji : …………………………………………………………….………………………………………………..
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………...
Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan daftar gaji bulan ………………………………………………. 20 ………… yang telah dibayarkan dengan SPMU
KPKN/Pemda …………………………………. Tanggal …………………………………..
No. …..……………………………………………. Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb:
1. Gaji Pokok Rp. ……………………..
2. Tunjangan Istri Rp. ……………………..
3. Tunjangan Anak Rp. ……………………..
4. Tunjangan Khusus Rp. ……………………..
5. Tunjangan pelaksana Rp. .…………………….
6. TunjanganJabatan / Pimpinan Rp. …………………….
7. Tunjangan Kinerja Rp. ……………………..
8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp. ……………………..
9. Tunjangan Beras Rp. ……………………..
Jumlah Gaji Kotor Rp. ……………………..
Potongan :
a. Iuran TASPEN Rp………………...
b. ………………. Rp. ……………….
c. ……………… Rp. ……………….
Rp. ……………………...
Jumlah Gaji Bersih Rp. ……………………...

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

………………, …………………20…..
Kepala Kantor/Jawatan/Instansi Bendaharawan Gaji

(………………………………) (………………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Stempel Dinas

**) Diisi seperlunya Lihat sebelah

 NO.DOK. : TAS/PLY/FK/05/09
REVISI : 10

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

1.Nama : 4.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
2.Nama : 5.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
3.Nama : 6.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ……………………………………………
yang sudah meninggal dunia di ………………………………………pada hari………………………………Tanggal………………………..
yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp…………………………………
(………………………………………………………………………………………………..) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
…………….……………………………………... Nomor : …………………………………….. tanggal ……………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada ………………………………………………………………...
Penanda tangan nomor:……………………………………………………………………………..
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos,
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda-tangan Ahli Waris

yang diberi kuasa

…………………………..,………………………….
Tanda-tangan Para Ahli Waris
Nama Jelas
Disahkan : Nama : Tanda-tangan :
Lurah/Kepala Desa
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Pasfoto 4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Nama Jelas,Tanda-tangan,Cap Dinas