RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. ZM

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN POST ORIF CRURIS
DI POLI BEDAH RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

No. Registrasi : 059679

Ruang : Poli Bedah

Tgl. MRS/Jam : 11 Februari 2021/Jam 08:00

Tgl. Pengkajian : 11 Februari 2021

A. IDENTITAS

1. Biodata Klien

a. Nama : Tn. ZM

b. Jenis kelamin : Laki-Laki

c. Umur : 25 tahun

d. Agama : Islam

e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

f. Pekerjaan :-

g. Alamat : Kertaraharja, Gangga

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Tn. H

b. Jenis kelamin : Laki-Laki

c. Umur : 30 tahun

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD sederajat

f. Suku/Bangsa : Sasak/Indoneia
 g. Alamat : Kertaraharja, Gangga

h. Hubungan dengan klien : Kakak Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri di kaki bagian kanan

P : pasien mengatakan nyeri muncul jika mencoba menggerakkan kaki kanannya

Q : nyeri seperti berdenyut namun lebih ringan dibandingkan awal-awal setelah
operasi
R : nyeri pada daerah kaki sebelah kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang-muncul

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit : pada tanggal 11 Februari 2021, pasien mengatakan datang ke

Poli Bedah RSUD Tanjung untuk menjalani kontrol post operasi fraktur cruris sesuai

dengan yang dianjurkan dokter. Saat dilakukan pengkajian, pasien terlihat menahan sakit

di area bekas operasi.

b. Keluhan saat dikaji : pasien mengatakan bahwa dirinya masih merasakan sakit di bagian

kaki kanannya jika melakukan aktivitas atau mencoba untuk menggerakkan kaki bagian

kanannya. Dan kadang nyerinya muncul saat tidur di malam hari.

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit

menular ataupun riwayat penyakit keluarga seperti, hipertensi, DM, dll.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E4 V5 M6)

3. Keadaan fisik : Baik

4. Tanda-tanda vital
 No Tanda-Tanda Vital Nilai

.
1 Tekanan Darah 110/80 mmHg
2 Nadi 80x/menit
3 Respirasi 20x/menit
4 Suhu 360 C

5. Kepala

- Inspeksi : Kondisi kepalanya simetris, bersih tidak terdapat kutu ataupun ketombe,

tidak terdapat bekas luka atau lesi. Rambutnya berwarna hitam, lurus, dan tidak ada

ketombe.

- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan di bagian

kepala.

a. Wajah : simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak terdaat nyeri tekan, dan tidak
terdapat benjolan
b. Mata
- Inspeksi : Simetris, pupilnya berwana hitam, skeleranya berwarna putih,
konjungtivanya tidak anemis, dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan ataupun benjolan di sekitar mata.
c. Hidung
- Inspeksi : Kondisi hidung bersih, tidak terdapat polip, sekret, tidak adanya lendir
ataupun darah, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, dan tidak
menggunakan alat bantu pernapasan.
- Palpasi : tidak adanya benjolan, tidak adanya nyeri tekan ataupun sinusitis.
- Fungsi penciuman masih baik.
d. Mulut
- Inspeksi : kondisi bibirnya tidak pucat, kondisi mulut dan lidahnya bersih, tidak
terdapt terdapat karies gigi, tidak terdapat gigi yang berlubang, tidak terdapat luka
ataupun sariawan.
- Fungsi lidah atau indra pengecapnya masih baik.

6. Leher
 - Inspeksi : Tidak adanya Hiperparatyroid, tidak adanya pembesaran vena jugularis,

dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

7. Dada

- Inspeksi : dada terlihat simetris, tidak ada bekas luka atau lesi, tidak terdapat tarikan

dinding dada ketika bernapas.

- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

1. Paru-Paru :
- Perkusi : berbunyi sonor disemua lapang paru
- Auskultasi : tidak terdapat bunyi napas nambahan dan bunyi napasnya
vesikuler.
2. Jantung :
- Inspeksi : tidak terlihat pulsasi jantung
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi “lub dup” atau bunyi jantung yang normal saat dilakukan
auskultasi.
8. Abdomen

a. Inspeksi : simetris, tidak terdapat asites, tidak terdapat luka bekas operasi.

b. Auskultasi : bising usus normal 18x/menit

c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

d. Perkusi : berbunyi thympani

9. Ekstremitas

a. Atas :

 Kanan : tidak tedapat bekas luka, tidak terdapat fraktur, jumlah jari

lengkap, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, dan tidak ada benjolan.

 Kiri : tidak tedapat bekas luka, tidak terdapat fraktur, jumlah jari

lengkap, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, dan tidak ada benjolan.

b. Bawah :
  Kanan : terdapat fraktur, jumlah jari lengkap, terdapat nyeri tekan di

sekitar fraktur, terdapat pembengkakan di sekitar fraktur.

 Kiri : tidak terdapat fraktur, jumlah jari lengkap, tidak terdapat nyeri

tekan, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat edema.

10. Genitalia (sakrum) : tidak terkaji

No. POLA AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 POLA NUTRISI

Makan Frekuensi makannya 3 kali sehari Frekuensi makannya 2 kali sehari

Minum Frekuensi minumnya 1-2 liter perhari Frekuensi minumnya 1200 ml

perhari

2 Eliminasi

BAB 1-2 kali dalam sehari 1 kali sehari

BAK 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari

3 Aktivitas Mandiri Dibantu oleh keluarga

danmnggunakan alat berupa kursi

roda
4 Istirahat/Tidur Siang : tidak pernah tidur siang Siang : 1 jam/hari

Malam : 6-7 jam/hari Malam : 8-9 jam/hari

5 Personal Hygine - Mandi 3 kali sehari - Mandi 2 kali sehari

- Gosok Gigi 2 kali sehari - Gosok Gigi 2 kali sehari

- Cuci Rambut 2 kali seminggu - Cuci rambut 2 kali seminggu

6 Ketergantungan Tidak ada ketergantungan Tidak ada ketergantungan

D. DATA PENUNJANG

Tidak terkaji. Karena saat dilakukan engkajian, tidak terdapat hasil foto rontgen maupun

hasil laboratorium pasien.

E. TERAPI :
Nonfarmakologis : Anjurkan tekhnik relaksasi napas dalam unttuk mengurangi rasa nyeri.

Farmaklologis :

- metronidazole 3x500 mg

- cefixime 2x500 mg
 ANALISA DATA

Nama : Tn. ZM

Ruang : Poli Bedah

No.Reg : 059679

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Trauma pada tulang Nyeri Akut

- Pasien mengeluh nyeri pada area bekas operasi (kecelakaan)

DO :

- Pasien terlihat menahan sakit saat mencoba Fraktur cruris tebuka

untuk berdiri

- Pasien terlihat gelisah dan mengatakan “aduh” Terputusnya hubungan tulang

ketika dilakukan tindakan perawatan luka dan

saat anjurkan untuk mencoba menggerakkan Merusak pembuluh darah dan

kakinya bekas operasi jaringan lunak di sekitar fraktur

Jaringan terbuka dan kompresi

syaraf

Nyeri Akut
2 DS : pasien mengatakan jika mencoba Trauma pada tulang Gangguan

melakukan aktivitas atupun mencoba (kecelakaan) Mobilitas Fisik

menggerakkan kakinya sebelah kanan terasa

nyeri Fraktur cruris tebuka

DO : pasien terlihat gelisah, meringis, dan tidak

dapat bergerak secara mandiri Terputusnya hubungan tulang

Kelemahan tulang

Gangguan fungsi
 muskuloskeletal

Ketidakmampuan melakukan

pergerakan kaki

Gangguan Mobilitas Fisik

3 DS : pasien mengatakan cemas dan takut tidak Fraktur cruris Ansietas

akan dapat beraktivitas seperti saat sebelum

sakit Terputusnya hubungan tulang

DO : pasien terlihat gelisah dan cemas sambil

menatap area kakinya yang sudah dioperasi Kelemahan tulang

Deformitas tulang

Pemasangan gips

Ketidaktahuan teknik mobilisasi

dan proses penyembuhan fraktur

Kurang informasi

Ansietas
4 DS : pasien mengatakan tidak nyaman karena Fraktur cruris Gangguan Rasa

kesulitan beraktivitas dengan kondisinya yang Nyaman

sekarang apalagi saat tiba-tiba nyerinya muncul Terputusnya hubungan tulang

DO : pasien terlihat gelisah dan kesulitan dalam

bergerak Merusak pembuluh darah dan

jaringan lunak di sekitar fraktur

 Jaringan terbuka dan kompresi

syaraf

Nyeri

Gangguan Rasa Nyaman

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasa gerakan fisik akibat

operasi

3. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan proses penyembuhan fraktur

4. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan nyeri yang hilang-muncul di

kaki bagian kanan yang sudah dioperasi

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut b.d. agen Dalam waktu 1x30 Manajemen Nyeri
I.08238
pencedera fisiologis d.d. menit diharapkan Observasi :
- Identifikasi lokasi,
keluhan nyeri yang karakteristik, durasi,
pasien mengatakan meringis
frekuensi, kualitas,
dirasakan pasien dapat intensitas nyeri
dan mengatakan “aduh” - Identifikasi skala
menurun nyeri
ketika dilakukan tindakan - Identifikasi respons
nyeri non verbal
perawatan luka dan - Identifikasi faktor
yang memperberat
dianjurkan untuk mencoba dan memperingan
nyeri
menggerakkan area kaki Terapeutik :
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
bekas operasi mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur,
 terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin,terspi
bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitiasi istirahat
dan tidur
2 Gangguan Mobilitas fisik b.d. Dalam waktu 1x30 Dukungan
Ambulasi I.06171
keterbatasan gerakan fisik akibat menit diharapkan : Observasi :
- Identifikasi adanya
operasi d.d. pasien mengatakan - Keluhan nyeri nyeri atau keluhan
fisik lainnya
jika mencoba melakukan menurun Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas
aktivitas atupun mencoba - rentang gerak (ROM) ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
menggerakkan kakinya sebelah meningkat kruk, kursi roda)
- Libatkan keluarga
kanan terasa nyeri untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
3 Ansietas b.d. ketidaktahuan Dalam waktu 1x30 Reduksi Ansietas
I.09314
proses penyembuhan fraktur menit diharapkan : Observasi :
- Identifikasi saat
- perilaku tegang tingkat ansietas
d.d. pasien mengatakan
berubah (mis.
menurun kondisi, waktu,
cemas dan takut tidak akan stresor)
- perilaku tegang - Monitor tanda-
dapat beraktivitas seperti saat tanda ansietas
menurun (verbal dan
sebelum sakit nonverbal)
- kontak mata membaik Terapeutik :
- Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan
- Pahami situasi
yang membuat
ansietas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
Edukasi :
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
 yang mungkin di
alami
- Anjurkan keluarga
pasien untuk tetap
bersama pasien
- Latih tekhnik
relaksasi

4 Gangguan Rasa Nyaman b.d. Dalam waktu 1x30 Manajemen Nyeri

I.08238
nyeri yang hilang-muncul di menit diharapkan : Observasi :
- Identifikasi lokasi,
- keluhan tidak nyaman karakteristik, durasi,
bagian kaki kanan yang
frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
sudah dioperasi d.d. pasien - Identifikasi skala
- gelisah menurun nyeri
mengatakan tidak nyaman - Identifikasi
respons nyeri non
karena kesulitan beraktivitas verbal
- Identifikasi faktor
dengan kondisinya yang yang memperberat
dan memperingan
sekarang apalagi saat tiba- nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non
tiba nyerinya muncul farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur,
terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin,terspi
bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitiasi istirahat
dan tidur

IMPLEMENTASI
No. TGL Jam Tindakan Evaluasi Paraf
1 11/02/2021 08:02 Manajemen Nyeri I.08238 S : pasien
Observasi : mengatakan
- Mengidentifikasi lokasi, nyerinya sedikit
karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang
kualitas, intensitas nyeri O : pasien tampak
- Identifikasi skala nyeri sedikit tenang
 - Mengidentifikasi respons nyeri non A : masalah teratasi
verbal sebagian
- Mengidentifikasi faktor yang P : Intervensi
memperberat dan memperingan dilanjutkan
nyeri
Terapeutik :
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin,terspi bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Memfasilitiasi istirahat dan tidur
2 11/02/2021 08:08 Dukungan Ambulasi I.06171 S : pasien
Observasi : mengatakan jika
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau mencoba
keluhan fisik lainnya melakukan aktivitas
Terapeutik : atupun mencoba
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi menggerakkan
dengan alat bantu (mis. tongkat, kakinya sebelah
kruk, kursi roda) kanan terasa nyeri
- Melibatkan keluarga untuk O : Pasien terlihat
membantu pasien dalam gelisah, meringis,
meningkatkan ambulasi dan tidak dapat
bergerak secara
mandiri
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
3 11/02/2021 08:15 Reduksi Ansietas I.09314 S : Pasien
Observasi : mengatakan bahwa
- Mengidentifikasi saat tingkat rasa takut dan
ansietas berubah (mis. kondisi, cemasnya mulai
waktu, stresor) berkurang
- Memonitor tanda-tanda ansietas O : pasien sudah
(verbal dan nonverbal) tidak terlihat gelisah
Terapeutik : dan terlihat lebih
- Menemani pasien untuk tenang dari
mengurangi kecemasan sebelumnya
- Memahami situasi yang membuat A : masalah teratasi
ansietas sebagian
- Mendengarkan dengan penuh P : intervensi
perhatian dilanjutkan
Edukasi :
- Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin di alami
- Menganjurkan keluarga pasien
untuk tetap bersama pasien
- Melatih tekhnik relaksasi
4 11/02/2021 08:30 Manajemen Nyeri I.08238 S : pasien
Observasi : mengatakan
- Mengidentifikasi lokasi, nyerinya sedikit
karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang
kualitas, intensitas nyeri O : pasien tampak
- Mengidentifikasi skala nyeri sedikit tenang
- Mengidentifikasi respons nyeri non A : masalah teratasi
verbal sebagian
- Mengidentifikasi faktor yang P : Intervensi
memperberat dan memperingan dilanjutkan
nyeri
Terapeutik :
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin,terspi bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Memfasilitiasi istirahat dan tidur

EVALUASI

NO DIAGNOSA EVALUASI
.
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen S : pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O : pasien tampak sedikit tenang
pencedera fisiologis A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 Gangguan Mobilitas fisik berhubungan S : pasien mengatakan jika mencoba melakukan
aktivitas atupun mencoba menggerakkan kakinya
dengan keterbatasa gerakan fisik akibat sebelah kanan terasa nyeri
O : Pasien terlihat gelisah, meringis, dan tidak
operasi dapat bergerak secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas berhubungan dengan S : Pasien mengatakan bahwa rasa takut dan
cemasnya mulai berkurang
ketidaktahuan proses penyembuhan O : pasien sudah tidak terlihat gelisah dan terlihat
lebih tenang dari sebelumnya
fraktur A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
4 Gangguan Rasa Nyaman berhubungan
S : pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
dengan nyeri yang hilang-muncul di kaki O : pasien tampak sedikit tenang
A : masalah teratasi sebagian
bagian kanan yang sudah dioperasi P : Intervensi dilanjutkan