Yth.

Direktur PAUD
Direktorat Jenderal PAUD, Dikdas, dan Dikmen, Kemdikbud
Gedung E Lantai 7 – Senayan
Jakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pengelola : NURUL HIDAYATI, S.Ag

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : PAUD Bina Insani
Jenis Layanan : TK/TPA/KB/SPS* (coret yang tidak perlu)
Tahun Berdiri :
Alamat : Dusun Rukun Karya Desa Padasuka Kec. Lunyuk-Sumbawa

mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan PAUD-LK tahun 2020, dimana Lembaga
kami termasuk ke dalam jenis daerah khusus/3T/Komunitas adat terpencil/ di daerah terpencil
atau terkebelakang; (2) komunitas masyarakat adat terpencil (3) di daerah
perkebunan/perhutanan, pesisir/maritim; (4) komunitas anak jalanan, asongan, pasar, kolong
jembatan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Padasuka, 05 Agustus 2020

Kepala Satuan Pendidikan

Paud Bina Insani Padasuka

NURUL HIDAYATI, S.Ag

 PROFIL SATUAN PENDIDIKAN

A. Identitas
01 Nama Satuan Pendidikan
PAUD Bina Insani
Penyelenggara PAUD
02 Nama Ketua Satuan Pendidikan
Nurul Hidayati, S.Ag
Penyelenggara PAUD
03 Alamat Lengkap
Jalan/RT/RW RT. 01 RW. 06 Dusun Rukun Karya
Desa Padasuka
Kecamatan Lunyuk
Kabupaten Sumbawa
Provinsi Nusa Tenggara Barat
04 Tahun Berdiri Tanggal 14 Bulan April Tahun 2015
05 Izin Pendirian/Operasional
06 NPSN 69759995
07 Rekening Satuan Pendidikan
Nama Bank
Nomor Rekening
08 NPWP
09 Nomor Telp/HP 081805252907
10 Email

B. Kepengurusan
Jabatan
No Nama
(Ketua, Sekretaris, Anggota)
1 Ketua Nurul Hidayati, S.Ag
2 Sekretaris Sri Hidayati
3 Bendahara Nurhena
4 Anggota Haerul bariah

C. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Jabatan
No Nama (Pendidik/Tenaga
Kependidikan)
1 Nurul Hidayati, S.Ag Pendidik
2 Sri Hidayati Pendidik
3 Nurhena Pendidik
4 Haerul Bariah Pendidik
 D. Data Peserta Didik
Tempat, Tanggal
No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
lahir
Dsn. Padasuka B
1. M. Sopian Hardi Muhammad Suharmadi Padasuka, 07/05/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Rukun Karya
2. Sakinah Ramadhania Muhammad Faisol Padasuka, 11/06/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Suka Mulya
3. Nando Ar-Royan Babussalam Hardianto Lunyuk, 18/06/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Rukun Karya
4. Khairun Nisha Ibrahim Hasan Ibrahim Padasuka, 18/06/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Padasuka B
5. Tesya Syaqira Mansur hariyanto Kalbir, 05/03/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Rukun Karya
6. M. Raffi Al-Khairi Samsul Khairi Padasuka, 09/04/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Padasuka B
7. Abizar Arkhan Attaya Sri Hartati Lunyuk, 15/01/2016
Ds. Padasuka
Dsn. Karya Makmur
8. Salsabila Putri Fuan Aziz Padasuka, 31/01/2015
Ds. Padasuka
Sumbawa Besar, Dsn. Padasuka B
9. Ananda Faidi Aditya Muhammad Faidi
27/05/2016 Ds. Padasuka
Dsn. Padasuka B
10. Anindita Azzahra M. Gufron Padasuka, 25/01/2016
Ds. padasuka
Dsn. Rukun Karya
11. Fadil Juhendra Su’im Padasuka, 31/07/2016
Ds. Padasuka

E. Kondisi Geografis, Masyarakat dan Peserta Didik yang dilayani (gambaran singkat)
Kondisi Keterangan/Penjelasan
Geografis Secara umum wilayah Desa Padasuka merupakan dataran
rendah yang sebagian besarnya merupakan lahan pertanian
dengan iklim tropis yang sangat mendukung di bidang
pertanian.
Masyarakat Sebagian besar masyarakat Desa Padasuka merupakan
masyarakat petani dengan tingkat ekonomi menengah ke
bawah.
Anak/murid yang diberikan Sebagian besar Peserta didik di PAUD Bina Insani
layanan PAUD merupakan anak dari keluarga petani yang tergolong tidak
mampu dengan ekonomi keluarga menengah ke bawah
sehingga ketika musim tanam dan panen tiba, banyak dari
peserta didik yang tidak bisa mengikuti proses
pembelajaran karena dibawa oleh orang tuanya ke lahan
pertanian dengan alasan tidak ada yang mengurus jika
tinggal di rumah.

F. Rencana Anggaran Biaya Kegiatan

 Jumlah
No Jenis Barang/Kegiatan Satuan Harga Satuan
Biaya
1 Penyelenggaraan Pembelajaran
1.   Pembelian Kertas A4 10 Rem 45,000 450,000
2. Pembelian Kertas F4 10 Rem 50,000 500,000
3. Pembelian Spidol White Board 2 Kotak 120,000 240,000
4. Pembelian Krayon 25 Kotak 12,000 300,000
5. Pembelian Pensil 50 Buah 3,000 150,000
6. Pembelian Polpen 2 Kotak 20,000 40,000
7. Pembelian Penghapus Papan Tulis 2 Buah 10,000 20,000
8. Pembelian Peraut Pensil 50 Buah 2,000 100,000
9. Pembelian Lem Kertas (Glukol) 5 Buah 5,000 25,000
10. Pembelian LCD Proyektor 1 Buah 4,500,000 4,500,000
11. Pembelian Plashdisk 1 Buah 65,000 65,000
  12. Pembelian Salon Amplifier 1 Buah 2,500,000 2,500,000
2 Honor/Transport/Paket Data/ Penunjang Kesehatan Guru
  1. Pembelian Pulsa Listrik 6 Bulan 150,000 900,000
  2. Pembelian Paket Data 6 Bulan 100,000 600,000
  3. Transport Tendik untuk BDR 4 Orang 150,000 600,000
  4. Honor Tenaga Pendidik (4 Orang) 6 Bulan 1,500,000 9,000,000
  5. Pembelian Buku Administrasi 6 Buah 50,000 300,000
3 Pendukung
  1. Pengadaan Mesin Air Sanyo 1 Buah 850,000 850,000
  2. Perbaikan Bak Penampung Air Jeding 1 Buah 1,500,000 1,500,000
  3. Pembelian Pintu Jeding 1 Buah 500,000 500,000
  4. Pembelian Gorden Jendela 10 Buah 150,000 1,500,000
  5. Pembelian Isi Kotak P3K       -
  a. Minyak Kayu Putih 210 ml 5 Botol 20,000 100,000
  b. Balsem 3 Buah 20,000 60,000
  c. Hansaplas Plaster 2 Kotak 50,000 100,000
  d. Bodrexin 2 Kotak 50,000 100,000
JUMLAH BIAYA 25,000,000

G. Penutup
Demikian permohonan Pengajuan Usulan Bantuan PAUD Layanan Khusus pada tahun 2020
diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
“BINA INSANI”
Akta Notaris Nomor 54 Tanggal 14 April 2015
Alamat: RT. 01 RW. 06 Dusun Rukun Karya Desa Padasuka Kecamatan Lunyuk

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL HIDAYATI, S.Ag
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PAUD Bina Insani
Alamat : Dusun Rukun karya Desa Padasuka - Lunyuk
No HP/Kontak : 081805252907

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan bantuan ini
adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Padasuka, 05 Agustus 2020

Kepala Satuan Pendidikan

PAUD Bina Insani

meterai
Rp6000,-

NURUL HIDAYATI, S.Ag

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURUL HIDAYATI, S.Ag
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PAUD Bina Insani
Alamat : Dusun Rukun karya Desa Padasuka – Lunyuk
No HP/Kontak : 081805252907

dalam rangka pelaksanaan Bantuan PAUD Layanan Khusus tahun 2020

dengan ini menyatakan:
1. tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi,
dan nepotisme;
2. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan
penyaluran paket barang yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/
atau gratifikasi;
4. akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
5. akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum
dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan
dokumentasi penggunaan barang; dan
7. melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban.

Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Padasuka, 05 Agustus 2020

Kepala Satuan Pendidikan

PAUD Bina Insani

meterai
Rp6000,-

NURUL HIDAYATI, S.Ag

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
“BINA INSANI”
Akta Notaris Nomor 54 Tanggal 14 April 2015
Alamat: RT. 01 RW. 06 Dusun Rukun Karya Desa Padasuka Kecamatan Lunyuk

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Satuan : PAUD BINA INSANI

Nama Pengelola : Nurul Hidayati, S.Ag
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dsn. Rukun Karya Desa Padasuka - Lunyuk
Telp/Fax : 081805252907
Kabupaten / Kota : Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas penggunaan dana Bantuan PAUD Layanan Khusus Tahun 2020
dengan ini menyatakan:

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Padasuka, 05 Agustus 2020

Kepala Satuan Pendidikan

PAUD Bina Insani

meterai
Rp6000,-

NURUL HIDAYATI, S.Ag

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
“BINA INSANI”
Akta Notaris Nomor 54 Tanggal 14 April 2015
Alamat: RT. 01 RW. 06 Dusun Rukun Karya Desa Padasuka Kecamatan Lunyuk

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : PAUD BINA INSANI
2. Nama Pimpinan Lembaga : Nurul Hidayati, S.Ag
3. Alamat Lembaga : Dusun Rukun Karya Desa Padasuka
A. Nama Bantuan : Bantuan PAUD Layanan Khusus

berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ......................................... dan Perjanjian

Kerja Sama Nomor ............................. mendapatkan Bantuan PAUD Layanan
Khusus sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Telah menerima bantuan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah)
2. Rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 25.000.000,- (dua puluh
lima juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 25.000.000,- (dua puluh
lima juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah)
3. Persentase jumlah dana Bantuan PAUD Layanan Khusus yang telah
digunakan adalah sebesar : Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah).
4. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
5. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan.
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran
oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
7. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Padasuka, 05 Agustus 2020

Kepala Satuan Pendidikan

PAUD Bina Insani

meterai
Rp6000,-

NURUL HIDAYATI, S.Ag

 PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR: …

ANTARA:

DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, DIREKTORAT JENDERAL

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN
MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

PAUD BINA INSANI

TENTANG

PENYALURAN DANA BANTUAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

LAYANAN KHUSUS TAHUN 2020

Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Alamat :…
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendidikan Anak Usia Dini, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU

2. Nama : NURUL HIDAYATI, S.Ag

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan/Lembaga : PAUD Bina Insani
Alamat : Dusun Rukun Karya Desa Padasuka - Lunyuk

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (satuan/lembaga penerima),
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersama ini menyatakan setuju dan bersepakat untuk
mengikat diri dalam Perjanjian Kerja Sama ini dalam pelaksanaan pemberian
dana Bantuan Pendidikan Anak Usia Dini Layanan Khusus (PAUD-LK), dengan
Ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Lingkup Kegiatan

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini yaitu pelaksanaan bantuan Bantuan
PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK).
 Pasal 2

Hak dan Kewajiban

1) PIHAK PERTAMA berhak:

a. memproses penyaluran bantuan kepada satuan pendidikan yang telah
ditetapkan memperoleh bantuan;
b. memberikan bimbingan teknis kepada satuan pendidikan penerima
bantuan;
c. menerima laporan pertanggungjawaban pelaksanaan bantuan; dan
d. melakuan pembinaan dan monitoring kepada lembaga penerima bantuan.

2) PIHAK PERTAMA wajib untuk menyediakan dan menyalurkan dana bantuan

Layanan Khusus kepada PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3) PIHAK KEDUA berhak menerima dan menggunakan bantuan PAUD Layanan
Khusus yang disediakan dan disalurkan PIHAK PERTAMA.
4) PIHAK KEDUA wajib:
a. melaksanakan kegiatan dan menggunakan bantuan PAUD Layanan
Khusus sesuai dengan proposal pengajuan dan pedoman pelaksanaan
bantuan;
b. mengadministrasikan penggunaan dana bantuan sesuai dengan jenis
penggunaanya;
c. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen yang terkait dengan
pemberian bantuan dan pelaksanaan kegiatan; dan
d. membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan secara
keseluruhan dan keuangan yang disertai dokumentasi pelaksanaan
kegiatan bantuan.

Pasal 3

Besarnya dan Penggunaan Dana Bantuan

a. Besaran Dana Bantuan PAUD Layanan Khusus yang disediakan dan

disalurkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berjumlah
Rp.25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).
b. Dana Bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh PIHAK
KEDUA untuk membiayai kegiatan dan program PAUD Layanan Khusus
sesuai dengan proposal yang telah disetujui PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

Sifat Dana Bantuan

Dana Bantuan PAUD Layanan Khusus sebagaimana dimaksud pada pasal 3

bersifat dana stimulant yaitu dalam rangka mendorong partisipasi masyarakat
dalam penyelenggaraan program PAUD.
 Pasal 5

Tanggung Jawab Mutlak

Penyelenggaraan dan penggunaan Dana Bantuan PAUD Layanan Khusus yang

diterima oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.

Pasal 6

Sanksi

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksankan kewajibannya dalam Perjanjian

Kerja Sama ini maka PIHAK KEDUA bersedia diberikan sanksi oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Pedoman Bantuan PAUD Layanan Khusus.

Pasal 7

Penyelesaian Perselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan
penyelesaian secara musyawarah untuk mencapai mufakat terlebih dahulu.

Pasal 8

Ketentuan Lain-Lain

a. Perubahan atas Perjanjian Kerja Sama ini dilakukan berdasarkan

kesepakatan tertulis PARA PIHAK;
b. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan ditentukan
dan ditetapkan dikemudian dalam addendum yang disepakati secara tertulis
oleh PARA PIHAK serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

Untuk keperluan administrasi, Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermaterai enam ribu rupiah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat (Nama Satuan/Lembaga Penerima)
Pendidikan Anak Usia Dini,

Materai Materai
6000 6000

……………………………. NURUL HIDAYATI, S.Ag

Nip. ……… Nip. -