LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S P1A0 POST SC, NIFAS HARI PERTAMA ATAS INDIKASI KPD
2 HARI. H 32-33 MINGGU OLIGOHIDRAMNION
DI PAVILIUN ASTER RSU KABUPATEN TANGERANG
Diajukan guna memenuhi laporan praktik klinik: Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
Rinezia Rinza Farizal
P27906120032

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2020
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU POSTNATAL CARE

No.Reg : 00183718
Tanggal Masuk RS : 1 Desember 2020
Nama Pengkaji : Rinezia Rinza Farizal
Nomor induk Mahasiswa : P27906120037
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 2 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Paviliun Aster RSU Kabupaten Tangerang

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. L Tn. I
Umur 39 Tahun 40 Tahun
Suku bangsa Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMK SMK
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta
Golongan darah - -
No. Medrec 00183718 -
Diagnosa Medis P1 post sc+IUD , Nifas hari -
pertama atas indikasi KPD 2
hari H 32-33 minggu
Oligohidramnion
Alamat rumah Pancoran Inas Depok RT 07 Pancoran Inas Depok RT 07 RW 18
RW 18 Banten Banten
No.Telp/Hp - -
Status Perkawinan Menikah Menikah

B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc dan payudara keras

2. Keluhan penyakit sekarang :

 Pasien mengatakan usia kehamilan 8 bulan, seminggu sebelum masuk
rumah sakit pasien mengeluh sakit pinggang dan perut mules, pada tanggal
30-11-2020 malam senin pasien mengeluh kencing terus, pada tanggal 1-
12-2020 jam 05.00 WIB pasien merasa ngompol tetapi pasien curiga
ketuban pecah dan pasien langsung ke IGD RSU Kab Tangerang. Pada
tanggal 2-12-2020 pasien dilakukan operasi Sectio Caesarea (SC) dengan
dipasang kontrasepsi jenis IUD, pada saat pengkajian didapatkan data
pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi disebelah kiri dengan
skala nyeri 3 , pasien mengeluh payudara terasa keras dan asi belum
keluar, pasien mengatakan masih takut banyak aktivitas karena takut
lukanya semakin parah, pasien mengatakan belum mengetahui cara
perawatan payudara, pasien mengatakan belum mengganti pampers dan
belum membersihkan vagina
Pengkajian PRST :
P : nyeri dirasakan saat beraktifitas atau berubah posisi
Q : nyeri seperti tersayat
R : Abdomen sebelah kiri
S : nyeri sedang dengan skala 3 (0-10)
T : Hilang timbul lebih sering pada saat berubah posisi sebelah kiri

Pengkajian REEDA
Redness : Tidak ada kemerahan pada luka operasi
Edema : Tidak ada edema
Echymosis : Ada bercak perdarahan
Discharge (pus/darah) : Tidak terdapat pus
Approximate : Tampak bekas luka post-op

C. Riwayat Operasi :
Pada tanggal 02-12-2020 pukul 09.45 WIB pasien dilakukan operasi Sectio
Caesarea (SC), lahir bayi laki-laki dengan berat badan 2,055 kg, panjang
badan 46 cm dan bayi berada diruangan perinatologi atas di RSUD Kab
tangerang , pasien dilakukan pemasangan kontrasepsi jenis IUD, operasi
selesai pada pukul 10.45 WIB
 D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : P1A0
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 30 Hari
Lama haid : 7 Hari
Dismenorhe : Terdapat keluhan setiap Haid
HPHT : 5 April-10 April 2020
Tapsiran Persalinan :-

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No Umu Tanggal Jenis Temp Pe Jenis BB PB Keadaan Penyu Per Lak
r Persalina Kelaina at nolon Persali bayi lit Darah tasi
keha n n persal g n an
milan inan an
1 33 02 Oligohid Ruma Dokter SC 2,0 46 Sakit - - Tida
ming Desember ramnion h sakit 55 cm k
gu 2020 kg terda
pat
asi

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

1. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memilki riwayat hipertensi, diabetes
meilitus, dan penyakit genetik, dan pasien mengatakan anggota
keluarganya tidak ada yang melahirkan secara SC.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya,
klien tidak memiliki riwayat penyakit asma,hipertensi,jantung dan diabetes
meilitus serta tidak memiliki penyakit menular dan memiliki alergi
makanan seafood, pasien baru pertama kalinya hamil dan melahirkan
dilakukan SC
3. Riwayat penyakit menular
Pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, dan Covid-19
Riwayat KB terakhir
 Jenis kontrasepsi :-
 Lamanya :-
 Alasan dilepas :-
 Dukungan keluarga : Dukungan sepenuhnya selalu diberikan dengan keluarga
dan selalu mendapatkan motivasi dan semangat dari keluarga.
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Kebiasaan hidup
 Merokok : Paien mengatakan tidak meroko, hanya saja suami yang merokok
 Minuman keras : Pasien dan Keluarga tidak pernah mengkonsumsi minuman
keras

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
Selama Dirumah Sakit
a. Makan
1) Frekuensi : 3 x sehari
2) Jenis : Nasi Lauk dan sayur
3) Porsi/Jumlah :1 Porsi
4) Keluhan : Tidak ada keluhan
5) Makanan yang dipantang : Pasien mengatakan tidak boleh
memakan yang pedas oleh dokter, hanya saja pasien dianjurkan
untuk memakan putih telur 6 butir/hari dan ikan gabus
 Alasan : mempercepat proses penyembuhan luka
6) Alergi terhadap makanan : Paisen memiliki alergi terhadap
makanan seafood
7) Suplemen yang dikonsumsi : Tidak mengkonsumsi suplemen selain
obat yang diberikan diRumah sakit

b. Minum
1) Jenis : Air Mineral
2) Jumlah :8 gelas /hari
2. Pola Eliminasi
 Selama Dirumah sakit
a. BAB
1) Frekuensi : Pasien mengatakan belum BAB semenjak setelah
operasi
2) Warna :-
3) Konsistensi : -
4) Bau :-

b. BAK :
1) Frekuensi : Pasien terpasang Kateter Urine dengan 200cc
2) Warna : kuning jernih
3) Bau : khas

3. Pola istirahat / tidur

Selama Dirumah Sakit
a. Tidur siang : 2-3 jam
b. Tidur malam : 6-7 jam
c. Keluhan tidur : Merasa tidak nyenyak karena merasakan nyeri
pada luka
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 1 x sehari
b. Ganti pembalut : 2 x sehari
c. Jenis pakaian : Baju Daster
d. Perawatan gigi : 1 x sehari
e. Perawatan payudara: Selama pasien dirawat diRS belum melakukan
perawatan payudara
f. Vulva hygiene : 1x setelah selesai operasi pasien dilakukan
perawatan vulva hygiene

5. Pola aktivitas
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sebagai ibu rumah
tangga mengurus suami, sering mengikuti kegiatan yang ada
 dimasyarakat, dan Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitasnya
seperti makan, minum, mandi, berganti pakian dan juga BAB dan
BAK di lakukan sendiri tanpa bantuan.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya bebaring ditempat
tidur dan merasa lemas sehingga kegiatan sehari-hari yang biasa
dilakukan menjadi tidak dilakukan dengan pasien dan setelah sakit
pasien tidak mampu berjalan kekamar mandi karena nyeri pada luka
operasi.

6. Hubungan seksual post natal

Pasien mengatakan setelah melahirkan pasien belum melakukan hubungan
dengan suami

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis () Somnolent (…) Soporus (…)
: Sopor komatus (…) Komatus (…)

2. Tanda-tanda
Vital:
Nadi : 80 /menit Tensi : 110/70Mm Hg
Suhu : 36,4 ºC Respirasi : 20 x/Menit
:

3. Kepala
- Rambut Bersih () Kotor (...) Rontok (...)
Distribusi : Merata () Tidak (...)
merata
- .Mata
Penglihatan : jelas () Kabur (…) Visus …./….
Konjungtiva : tidak anaemis () Anemis (…)
Sclera : icterik (…) tidak icterik ()
Kelopak mata : Tidak edema () Edema (…)
Reaksi pupil : Membesar (…) mengecil ()
terhadap
cahaya
Gerakan bola : sejajar () Tidak (…)
mata sejajar

- Telinga
Kebersihan : bersih () Kotor (…)
Fungsi : swabah () Rene (…)
pendengaran

- Hidung
Kebersihan : bersih () Kotor (…)
Fungsi : Mampu membedakan () Tidak Mampu (…)
penciuman beberapa aroma membedakan beberapa
aroma

- Mulut
Bibir : warna = Kecoklatan Stomatitis (…)
Gusi : Warna = Pink Perdarahan ( - ) Pembengkakan (- )

Gigi :Jumlah =32 buah Caries (…) Lubang ()

Ompong () Gigi Palsu (…)

1. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid (-)
: Kelenjar Getah Bening (-)

Pergerakan leher = Simetris

2. Dada
Pergerakan Nafas : Simetris
Bunyi paru-paru Reguler () Ronchi (…)
Whising (…)
Bunyi Jantung BJ 1(Lup) () BJ 2 (Dup) ()
 BJ 3 (Gallop) (…) BJ 4 (…)
(Murmur)
Payu dara Pembengkak () Nyeri tekan (…)
an
Putting susu () Putting susu (…)
menonjol tidak
menonjol
Pengeluaran (-) Pengeluaran (-)
kolustrum ASI
6. Abdomen
Luka bekas () Panjang luka operasi = ±10 cm, berbentuk
operasi horizontal
Indikasi Operasi : KPD 2 hari H 32-33 minggu Oligohidramnion
TFU terhadap sympisis /Pusat : 28 cm
Kontraksi uterus (…)
Kandung kemih: () Kandung kemih (…)
Kosong Penuh
Diastosis rectus (…)
abdominalis
Bising usus = 11x ./menit
7.Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris () asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema ()
Reflek Bisep () Reflek trisep ()
Kuku jari bersih () Kuku jari kotor (…)
Terpasang vemplon di sebelah
tangan kanan pasien
Kekuatan otot 3/5
Ekstrimitas Bawah
Bentuk : simetris () asimetris (…)
Oedema () Tidak oedema (…)
Reflek patella ()
Varices ()
Kuku jari bersih () Kuku jari kotor (…)
Kekuatan otot 3/5
8. . Pemeriksaan
Genetalia :
Vulva/vagina oedema () Vulva/vagina (…)
tidak oedema.

Perineum : utuh (...) Perineum luka ()

Lochea:
- Warana = Merah Kehitaman
- Bau = Khas darah amis
- Volume = 20-40 cc

I. Data Psikologis
 Status emosi : Emosional pasien kadang naik turun dengan kondisi post
partum yang kadar hormonalnya masih belum stabil tetapi
pasien masih bisa mengkontrol emosinya
Pola Koping : Pasien selalu dimotivasi oleh suami dan ibunya agar
selalu semangat dalam selama perawatan, sehingga cepat
membaik dan bisa segera pulang.

Pola komunikasi : Komunikasi pasien dengan keluarga sangat baik

Konsep diri : Pasien mengatakan ingin sekali cepat sembuh sehingga
dapat melakukan aktivitas dan fungsinya seperti biasanya
dirumah dan mengurus anak pertamanya

Gambaran diri : Pasien mengatakan selama dirawat tidak bisa menjalankan

perannya sebagai ibu rumah tangga

Peran diri : pasien adalah sebagai ibu rumah tangga yang baru
mempunyai satu orang anak serta mengurus suaminya

Identitas diri : pasien mengatakan dirinya sama dengan orang lain

meskipun terdapat luka bekas operasi diperutnya

J. Data Sosial :
Pasien kooperatif untuk bercerita tentang keadaan penyakitnya, pasien selalu
menjawab bila ditanya serta cara berbicara pasien cukup jelas .

K. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah
Pasien melakukan ibadah dengan sholat 5 waktu pada saat pasien berada
dirumah.
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan
Pasien mengatakan tidak mealukan sholat 5 waktu selama perawatan karna
pasien pun keluar darah nifas yang menyebabkan pasien tidak bisa sholat
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan
Pasien sangat yakin dan percaya kepada Allah SWT yang maha segalanya
bahwa pasien dan dede bayi akan sehat dan cepat kembali kerumah
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan
Pasien mengatakan yakin pada perawatan dan pengobatan yang telah
diberikan pihak rumah sakit untuk membantu pasien sampai sembuh
 5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya
Pasien sangat yakin bahwa penyakit yang dideritanya akan cepat hilang
sehingga pasien bisa menjadi sehat seperti semula, dan menjadi ibu yang
paling terbaik untuk anak dan suaminya.

L. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hasil Laboratorium pada tanggal 16-11-2020
Jenis pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keteramgan
Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 - 15,5 g/dl 11,3 Tidak normal
Lekosit 3,60 - 11.00 x10,3/ul 10,49 Tidak normal
Hematokrit 35 - 47 % 31
Trombosit 140 - 440 x10,3/ul 264
HITUNG JENIS
Basofil 0-1 % 0
Eosinofil 2-4 % 1 Tidak normal
Batang 3-5 % 0 Tidak normal
Segmen 50 – 70 % 75 Tidak normal
Limfosit 25 – 40 % 17 Tidak normal
Monosit 2–8 % 7
KIMIA
KARBOHIDRAT
Gula Darah Sewaktu < 180 Mg/dl 71
FUNGSI HATI
SGOT 0 – 35 U/L 16
SGPT 0 – 35 U/L 17
FUNGSI GINJAL
Ureum 0 – 50 Mg/dl 14
Creatinin 0,0 – 1,1 Mg/dl 1,0
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135 – 147 mEq/L 151 Tidak normal
Kalium (K) 3,5 – 5,0 mEq/L 3,7
Chloride (C) 96 - 105 mEq/L 112 Tidak normal
SWAB ANTIGEN
 Antigen SARS- Negatif Negatif
CoV-2

IMUNO-
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg (Rapid) Non Reaktif Non
Anti HIV Terlampir Reaktif
Sipilis dengan Non Reaktif
Bantua

M. Data Therapi :
1. Nifedipine 4x10mg
2. Asam mefenamat 3x500 mg
3. Cefadroxil 2x 500 mg
4. Dexamethasone 2x 6gr

I. Analisa Data
Nama : Ny. L Ruangan : Aster
Umur : 39 Tahun No.RM : 00183718
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Sectio sesaria Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri luka operasi Post Operasi sc
pada abdomen sebelah
kiri Luka Post Operasi
- Pasien mengatakan
tidur malam jadi tidak Jaringan terputus
nyenyak karena
merakan nyeri pada Merangsang sensorik dan
luka operasi motorik
- Pengkajian PRST
P : nyeri dirasakan Nyeri
saat beraktifitas atau
 berubah posisi
Q : nyeri seperti
tersayat
R : Abdomen sebelah
kiri
S : nyeri sedang
dengan skala 3 (0-10)
T : Hilang timbul
lebih sering pada saat
berubah posisi sebelah kiri

DO :
- Keadaan umum
sedang
- Kesadaran compos
mentis
- Pasien Tampak
meringis saat mencoba
untuk bergerak
- Paien tampak berhati-
hati bila bergerak
- Luka Episiotomi
dengan panjang
kurang lebih 10cm
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/Menit
RR : 20x/menit
S : 36,4 oC

2. DS : Gangguan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan Tindakan sectio sesaria
belum pernah latihan
turun dari tempat tidur Adanya luka post-op
 - Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu Nyeri
oleh keluarga
- Pasien mengatakan Pasien takut bergerak banyak
masih takut untuk karena nyeri bertambah
beraktivitas, karena
trakut lukanya Gangguan mobilitas fisik
semakin parah
DO :
- Pasien tampak
meminimalkan
gerakan/berhati-hati
bila bergerak
- Pasien mobilisasi
secara
bertahap,mulai dari
miring kiri kanan,
duduk, turun dari
tempat tidur

3. DS: Indikasi Sectio sesaria Defisit perawatan diri

- Pasien mengatakan
belum mengganti
pampers Terputusnya kontinuitas
- Pasien mengatakan jaringan
payudara keras dan
tidak bisa melakukan Nyeri insisi saat bergerak
perawatan payudara
sendiri
DO: Ketidakmampuan untuk
 - Pampers tampak melakukan aktivitas
belum diganti
- Vulva tampak kotor
- Pasien masih
terpasang selang Defisit perawatan diri
kateter
- Terdapat lochea rubra
warna merah
kehitaman dengan
kurang lebih 20-40 cc

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri Akut b/d prosedur pembedahan invansif
2. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
3. (D.0109) Defisit Perawatan diri b/d keterbatasan gerak

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. L Ruangan : Aster
Umur : 39 Tahun No.RM : 00183718
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan
Hasil
1. (D.0077) (L.08066) (I.08238)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera tindakan keperawatan Observasi
fisik (prosedur operasi) selama 3x24 jam, a. Identifikasi kualitas,
diharapkan pengalaman intensitas nyeri, lokasi,
sensorik atau emosional dan frekuensi nyeri
yang berkaitan dengan b. Identifikasi skala nyeri
kerusakan jaringan
aktual atau fungsional Terapeutik
dengan onset mendadak c. Lakukan pemeriksaan
 atau lambat dan tanda tanda vital
berintensitas ringan d. Berikan terapi non
hingga berat dan konstan farmakologis (tarik nafas
(tingkat nyeri) menurun. dalam)
Dengan kriteria hasil:
Edukasi
a. Keluhan nyeri 4
e. Ajarkan teknik non
(cukup menurun)
farmakologis untuk
b. Meringis 4 (cukup
mengurangi nyeri
Menurun)
Kolaborasi
c. Pola napas 4 (cukup
f.Kolaborasi pemberian
membaik)
analgesik
d. Frekuensi Nadi 4
(cukup membaik)
e. Tekanan darah 4
(cukup membaik)

2. (D.0054) ( L. 05042) ( I. 05173)

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan DUKUNGAN MOBILISASI
b/d nyeri tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam, a. Identifikasi adanya nyeri
diharapkan tidak terjadi atau keluhan fisik lainnya
hambatan mobilitas fisik b. Monitor frekuensi jantung
pada pasien . Dengan dan tekanan darah
kriteria hasil: sebelum melakukan
a. Pergerakan mobilisasi
ekstermitas cukup c. Monitor kondisi umum
meningkat (4) selama melakukan
b. Kekuatan otot cukup mobilisasi
meningkat (4)
c. Nyeri menurun (5) Terapeutik
d. Gerakan terbatas a. Fasilitasi aktivitas
cukup menurun (4) mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat
tidur)
 b. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
c. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk
disamping tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3. Defisit Perawatan diri b/d (L. 11103) (I. 11348)
keterbatasan gerak Setelah dilakukan DUKUNGAN
(D.0109) tindakan keperawatan PERAWATAN DIRI
selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan kemampuan a. Identifikasi kebiasaan
melakukan atau aktivitas perawatan diri
menyelesaikan aktivitas sesuai usia
perawatan diri b. Monior tingkat
meningkat . Dengan kemandirian
kriteria hasil: c. Identifikasi kebutuhan
a. Minat melakukan alat bantu kebersihan diri,
perawatan diri berpakaian, berhias dan
meningkat (5) makan
b. Mempertahankan Terapeutik
kebersihan diri a. Sediakan lingkungan
meningkat (5) yang terapeutik
 c. Verbalisasi keinginan (mis.suasana hangat,
melakukan perawatan rileks dan privasi)
diri meningkat (5) b. Siapkan keperluan pribadi
c. Dampingi dalam
a. melakukan perawatan diri
sampai mandiri
d. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
e. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Edukasi
a. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF

Nama : Ny. L Ruangan : Aster

Umur : 39 Tahun No.RM : 00183718
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf

1. 02-12- Nyeri Akut b/d 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

2020 prosedur durasi,frekuensi.kualitas, intensitas nyeri
pembedahan H: nyeri dirasakan saat beraktifitas atau
invansif berubah posisi, nyeri seperti tersayat,
nyeri terasa di abdomen sebelah kiri
nyeri hilang timbul lebih sering pada
saat berubah posisi sebelah kiri
dengan durasi 10-20 detik Rinezia R
2. Mengidentifikasi skala nyeri Farizal
 H: Skala nyeri 3 A
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
H: TD:110/70 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
H: lingkungan sudah tampak nyaman
5. Mengajarkan teknik distraksi nafas
dalam
H: pasien dapat mendemonstrasikan
kembali teknik relaksasi nafas dalam
2. 02-12- Gangguan 10.10 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
2020 mobilitas fisik b/d keluhan fisik lainnya
nyeri H: pasien mengatakan nyeri pada area
luka post sc di abdomen
10.05 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
H: pasien setuju dengan prosedur
mobilisasi yang akan dilakukan
10.10 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk ditempat
tidur, duduk disamping tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
H: pasien dapat mengikuti arahan
perawat seperti duduk di tempat tidur,
miring kanan dan miring kiri)
10.20 4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Rinezia R
dengan alat bantu (mis.pagar tempat Farizal
tidur)
H:pagar tempat tidur tetap tertutup
selama pasien melakukan mobilisasi di
tempat tidur
10.25 5. Memonitor kondisi umum selama
 melakukan mobilisasi
H:kondisi pasien cukup baik
10.30 6. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
H: keluarga mengatakan akan membantu
pasien dalam pergerakannya
10.35 7. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
H:pasien mengatakan akan melakukan
mobilisasi dini secara perlahan-lahan
3. 02-12- Defisit Perawatan 10.40 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
2020 diri b/d kebersihan diri (mengganti pampers dan
keterbatasan menggantinya dengan pembalut)
gerak H: alat kebutuhan pasien telah tersedia
10.42 2. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis.suasana hangat, rileks
dan privasi)
H: tirai telah tertutup dan pasien sudah
tampak nyaman
10.45 3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan diri
H: perawatan diri masih dibiantu
perawat dan keluarga
10.48 4. Melakukan perawatan vulva hygiene Rinezia R
H:vagina pasien sudah tampak bersih Farizal
10.55 5. Melakukan perawatan payudara
H: pasien tampak memperhatikan cara Rinezia R
perawat melakukan perawatan payudara Farizal
dan payudara pasien sudah tidak terlalu
keras seperti sebelumnya
11.05 6. Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan seperti
perawatan payudara saat payudara terasa
 keras dan tidak keluar asi dan vulva
hygiene saat mandi
H: pasien mengerti dan akan
melakukannya di rumah

1. 03-12- Nyeri Akut b/d 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

2020 prosedur durasi,frekuensi.kualitas, intensitas nyeri
pembedahan H: nyeri dirasakan saat beraktifitas atau
invansif berubah posisi, nyeri seperti tersayat, Rinezia R
nyeri terasa di abdomen sebelah kiri Farizal
nyeri hilang timbul lebih sering pada
saat berubah posisi sebelah kiri
dengan durasi 10-15 detik
08.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri
H: Skala nyeri 2
08.08 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
H: TD:112/74 mmHg
N : 78x / menit
RR : 20x / menit
08.12 4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
H: lingkungan sudah tampak nyaman
08.15 5. Melatih teknik relaksasi nafas dalam
H: pasien mengatakan nyeri mulai
berkurang
2. 03-12- Gangguan 08.30 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
2020 mobilitas fisik b/d keluhan fisik lainnya
nyeri H: pasien mengatakan nyeri pada area
luka post sc di abdomen
08.35 2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
H: pasien dapat mengikuti arahan
perawat seperti duduk di tempat tidur,
miring kanan dan miring kiri, pasien
 mulai dapat turun dari tempat tidur
secara perlahan-lahan
08.40 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Rinezia R
dengan alat bantu (mis.pagar tempat Fariza
tidur)
H:pagar tempat tidur tetap tertutup
selama pasien melakukan mobilisasi di
tempat tidur
08.45 4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
H:kondisi pasien cukup baik
08.50 5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
H: keluarga tampak membantu pasien
dalam mobilisasi seperti turun dari
tempat tidur
08.55 6. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
H:pasien mengatakan akan melakukan
mobilisasi dini secara perlahan-lahan
3. 03-12- Defisit Perawatan 09.00 1. Menyediakan lingkungan yang
2020 diri b/d terapeutik (mis.suasana hangat, rileks
keterbatasan dan privasi)
gerak H: tirai telah tertutup dan pasien sudah
tampak nyaman
09.05 2. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan diri Rinezia R
H: Pasien sudah tampak sedikit demi Farizal
sedikit melakukan perawatan diri secara
mandiri
09.10 3. Melakukan perawatan vulva hygiene
H:vagina pasien sudah tampak bersih
09.15 4. Melakukan perawatan payudara
H: pasien tampak memperhatikan cara
 perawat melakukan perawatan payudara
09.25 5. Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan seperti
perawatan payudara saat payudara terasa
keras dan tidak keluar asi dan vulva
hygiene saat mandi
H: pasien mengerti dan akan
melakukannya

1. 04-12- Nyeri Akut b/d 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

2020 prosedur durasi,frekuensi.kualitas, intensitas nyeri
pembedahan H: Nyeri di area abdomen durasi 5-10
invansif detik , pasien mengatakan nyeri
sudah tidak terlalu dirasakan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
H: Skala nyeri 2
08.05 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
H: TD:115/78 mmHg Rinezia R
08.08 N : 80x / menit Fariza
RR : 21x / menit Rinezia R
4. Mengontrol lingkungan yang Fariza
memperberat nyeri
08.12 H: lingkungan sudah tampak nyaman
5. Melatih teknik relaksasi nafas dalam
H: pasien mengatakan nyeri mulai
08.15 berkurang

2. 04-12- Gangguan 08.30 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau

2020 mobilitas fisik b/d keluhan fisik lainnya
nyeri H: pasien mengatakan nyeri sudah tidak
terlalu dirasakan
 08.35 2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
H: pasien dapat mengikuti arahan
perawat seperti duduk di tempat tidur, Rinezia R
miring kanan dan miring kiri, pasien Farizal
mulai dapat turun dari tempat tidur
secara perlahan-lahan dan jalan untuk
sekedar ke kamar mandi
08.40 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis.pagar tempat
tidur)
H:pagar tempat tidur tetap tertutup
selama pasien melakukan mobilisasi di
tempat tidur, terdapat pegangan di dalam
kamar mandi Rinezia R
08.45 4. Memonitor kondisi umum selama Fariza
melakukan mobilisasi
H:kondisi pasien tampak baik
08.50 5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
H: keluarga tampak membantu pasien
dalam mobilisasi seperti turun dari
tempat tidur
08.55 6. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
H:pasien mengatakan sudah mulai bisa
bergerak seperti biasa namun secara
perlahan dan akan tetap berlatih sampai
dengan nanti di rumah
3. 04-12- Defisit Perawatan 09.00 1. Menyediakan lingkungan yang
2020 diri b/d terapeutik (mis.suasana hangat, rileks
keterbatasan dan privasi)
gerak H: tirai telah tertutup dan pasien sudah
tampak nyaman
 09.05 2. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan diri
H: Pasien sudah tampak dapat
melakukan perawatan diri secara mandiri
seperti mandi dan vulva hygiene
09.10 3. Mendampingi pasien melakukan Rinezia R
perawatan payudara Farizal
H: sudah dapat melakukan perawatan
payudara sesuai yang diajarkan oleh
perawat
09.15 4. Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan seperti
perawatan payudara saat payudara terasa
keras dan tidak keluar asi dan vulva
hygiene saat mandi
H: pasien mengerti dan akan
melakukannya di rumah

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
05-12-2020 Nyeri S:
09.00 Akut b/d - Pasien mengatakan Nyeri berkurang
prosedur - Pengkajian PRST
pembedah P : pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
an beraktifitas atau berubah posisi berkurang
invansif Q : nyeri seperti tersayat
R : Abdomen sebelah kiri
S : nyeri sedang dengan skala 2 (0-10)
T : Hilang timbul dengan durasi 5-10 detik

O:
 - Pasien tampak selalu melakukan relaksasi nafas
dalam apabila merasa nyeri Rinezia
- Pasien tampak tenang Rinza
- Tanda-tanda vital Farizal
TD : 112/80 mmHg
N : 85 x/Menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 oC
- Keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
- Meringis 4 (cukup menurun)
- Frekuensi nadi 4 (cukup membaik)
- Pola napas 4 (cukup membaik)
- Tekanan darah 4 (cukup membaik)
A : Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
05-12-2020 Gangguan S:
09.45 mobilitas - Pasien mengatakan sudah berani untuk duduk dan
fisik b/d aktivitas sederhana
nyeri - Pasien mengatakan aktivitas sederhana masih
melibatkan keluarga
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak sudah bisa berpindah dari duduk
ditempat tidur, duduk disamping tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi
- Pasien tampak mengerti tujuan dan prosedur dari
mobilisasi sederhana pada post SC Rinezia
- Pergerakan ekstermitas (cukup meningkat) Rinza
- Kekuatan otot 4 (cukup meningkat ) Farizal
- Nyeri 5 (menurun)
- Gerakan terbatas 5 (menurun)

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

P : Intervensi dihentikan
05-12-2020 Defisit S:
10.00 Perawatan - Pasien mengatakan sudah mengerti dan memahami
diri b/d cara perawatan payudara dan membersihkan
keterbatas kemaluan Rinezia
an gerak - Pasien mengatakan akan melakukannya jika sudah Rinza
pulang dari rumah sakit Farizal
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Vagina pasien tampak bersih
- Payudara tampak keluar kolostrum
- Minat melakukan perawatan diri meningkat (5)
- Mempertahankan kebersihan diri meningkat (5)
- Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
meningkat (5)
A :Masalah defisit perawatan diri teratasi
P :Intervensi dihentikan

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang, Desember 2020

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Rinezia Rinza Farizal

NIM P27906120032