Formulir Permohonan Menjadi Anggota PAFI

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PAFI

Kepada Yth,

Pengurus Cabang PAFI Kota Banjarbaru

Di –

Banjarbaru

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Anggota PAFI dengan data sebagai
berikut :

Nama :

Alamat :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Gol. Darah :

Tempat Kerja :

Alamat Tempat Kerja :

No. Telpon / HP :

Nomor Anggota Lama :

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Pernyataan mematuhi peraturan perundang undangan, AD/ART PAFI dan Etika Kefarmasian
5. Biaya Pendaftaran Rp.50.000,-
6. Membayar Iuran Anggota 2 Tahun Sekaligus ( Rp.240.000,-)

Demikian atas kerjasamadan perhatiannya diucapkan terimakasih.

Banjarbaru, ................................ 2020

Pemohon,

......................................

Anda mungkin juga menyukai