Formulir Permohonan Menjadi Anggota PAFI
Formulir Permohonan Menjadi Anggota PAFI
Formulir Permohonan Menjadi Anggota PAFI
Kepada Yth,
Di –
Banjarbaru
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Anggota PAFI dengan data sebagai
berikut :
Nama :
Alamat :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Gol. Darah :
Tempat Kerja :
No. Telpon / HP :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Pernyataan mematuhi peraturan perundang undangan, AD/ART PAFI dan Etika Kefarmasian
5. Biaya Pendaftaran Rp.50.000,-
6. Membayar Iuran Anggota 2 Tahun Sekaligus ( Rp.240.000,-)
Pemohon,
......................................