FORM Non Formal

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

Gresik,
Nomor :
Lampira
: Kepada :
n
Perihal : Permohonan Ijin Pendirian /
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perpanjangan Pendirian
Dan PTSP Kabupaten Gresik
Pendidikan Non Formal
Di
GRESIK

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Pendirian Pendidikan Non Formal

Nama Penyelenggara : ………………………………………………………………………………….PT.


Alamat Penyelenggara : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telp./ Fax. : …………………………………………………………………………………0
Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga : …………………………………………………………………………………Jl.
M …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Bersama permohonan ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
Tidak Tidak
No. Kelengkapan Persyaratan Administrasi Ada Keterangan
ada diperlukan
1. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
2. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas
pemohon tidak sama dengan penanggung jawab.
3. Fotocopy Akta pendirian lembaga dan seluruh perubahannya serta
pengesahannya dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia.
4. Susunan Pengurus dan Rincian Tugas
5. Surat Keterangan Domisili Kepala Desa/Lurah
6. Keterangan Kepemilikan atau kuasa penggunaan tempat pembelajaran
selama tiga tahun
7. Foto berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9. FotocopyIzin Gangguan (HO)
10. Fotocopy IPR jika luas lahan ≥ 1.000 m2
11. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal (IPPM)
Tidak Tidak
No. Kelengkapan Persyaratan Teknis Ada Keterangan
ada diperlukan
1. Dokumen rencana pengembangan satuan pendidikan yang mengacu pada
standar nasional pendidikan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami menyampaikan
terimakasih
Pemohon

Meterei Rp. 6.000,00

......................................

Anda mungkin juga menyukai