`

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA LIMA KAUM I
Jl. Sudirman – Batusangkar Telp. (0752) 72196 Kode Pos 27113

BUKTI MONITORING
TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM

Hasil Monitoring
(dalam pelaksanaan
No Uraian Tugas
tugas)
Ada Tidak
1 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
2 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan
Pelaksana UKM mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
3 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan
Pelaksana UKM melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
4 Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat Pelaksana kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat

5 Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas memastikan

waktu dan tempat Pelaksana kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat

6 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat Pelaksanaan

7 Penanggung jawab UKM Puskesmas menindak lanjuti hasil

evaluasi

8 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan

Pelaksana UKM mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam Pelaksanaan kegiatan
9 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan
Pelaksana UKM merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam Pelaksanaan kegiatan
10 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan
Pelaksana UKM melaksanakan tindak lanjut

11 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan

Pelaksana UKM mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan
12 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
13 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan
Pelaksana UKM melakukan analisis terhadap keluhan

14 Penanggung jawab UKM bersama Kepala Puskesmas, dan

Pelaksana UKM melakukan tindak lanjut terhadap keluhan

15 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana

UKM memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan
16 Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana UKM mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan

17 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana

UKM melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan
18 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana
UKM menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
19 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan
kepada Pelaksana UKM dalam melaksanakan kegiatan

20 Penanggungjawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan,

tahapan Pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait
21 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam
Pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait
22 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
23 Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana UKM melakukan
analisis risiko

24 Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana UKM merencanakan

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

25 Penanggung jawab UKM, dan Pelaksana UKM melakukan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko
26 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

27 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, Pelaksanaan, monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
UKM Puskesmas.
28 Penanggungjawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat

29 Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggungjawab UKM Puskesmas.

30 Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM, dan

Pelaksana UKM

31 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK
32 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
Pelaksanaan kegiatan

33 Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
UKM
34 Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
35 Ada uraian tugas Penanggungjawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

36 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Pelaksanaan UKM dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
37 Jika terjadi penyimpangan terhadap Pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggungjawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
38 Jika terjadi penyimpangan terhadap Pelaksanaan uraian tugas oleh
Pelaksanaan UKM, Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
39 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari Penanggungjawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian
40 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
 pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas
41 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program
terkait
42 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait

43 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi

kepada Pelaksanaan UKM, lintas program terkait, dan lintas
sektor terkait
44 Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan UKM
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam Pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran
45 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
Pelaksanaan koordinasi dalam Pelaksanaan kegiatan

46 Penanggungjawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur monitoring

47 Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

48 Penanggungjawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja

49 Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi

kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku

50 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

51 Penanggungjawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada

Pelaksanaan UKM untuk Pelaksanaan kegiatan

52 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara

periodik terhadap pencapaian kinerja

53 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama Pelaksanaan UKM

melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

54 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja
55 Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan UKM
memahami aturan tersebut.

56 Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan UKM

melaksanakan aturan tersebut

57 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika

Pelaksanaan UKM melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
 aturan tersebut
58 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama Pelaksanaan UKM
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan
59 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama Kepala Puskesmas
menyusun rencana kaji banding

60 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab UKM

Puskesmas dan Pelaksanaan UKM menyusun instrumen kaji
banding
61 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksanaan
UKM melakukan kegiatan kaji banding

62 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksanaan

UKM mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
63 Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksanaan
UKM melakukan perbaikan kinerja

64 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan

kaji banding

65 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding

Lima Kaum, Desember 2016

Kepala UPT
Puskesmas Wilker Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001