Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Isi Berkas Rekam Medis

06.11  Rekam Medis  No comments

1. JENIS FASILITAS ASUHAN KESEHATAN 

a.   AMBULATORY CARE= Pelayanan Rawat Jalan terdapat di :

-         Di Rumah Sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery
-         Berdiri Sendiri (bisa juga berafiliasi dgn RS)
  Klinik Asuransi
  Puskesmas (Nighberhood Health Center)
  Kilinik Bedah
  Klinik Gawat darurat
  Klinik Dialisis
  Pusat Kesehatan Jiwa
b.   HOSPITAL CARE = Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :
-         Hospital Acute Care < 30 hari
            Contoh : RS Umum, RS Bersalin, RS BEdah
-         Long Term Care
            Contoh : RS Jiwa, RS Kusta, RS Kanker, RS Jantung, RS Rehabilitasi
Ketergantungan Obat, dsb.

2. TIPE FORMAT REKAM MEDIS

a.    SOURCE ORIENTED M R (NARRATIVE)=SOMR

-         Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir
berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).
-         Selama pasien dirawat : setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang
disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru ada di
bagian paling atas dan terlama paling bawah.
-         Sesudah pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal
sampai akhir.
-         Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan
perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll.
-         Catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun
-         Pengambilan informasi sulit dilakukan
-         Komunikasi terhambat
-         Hasil perawatan terhambat

b.   PROBLEM ORIENTED M R (POMR)

-         Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990
-         POMR memberikan suatu sisitem metode dokumen tasi yang
mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter.
-         Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu
(sendiri-sendiri) dan memecahkan maslah tersebut secara bersama-sama.

POMR mempunyai 4 bagian :

1.     Data Base (Data Dasar)
2.     Problem List (Daftar Masalah)
3.     Progress Notes (Catatan Perkembangan)
4.     Initial Plan (Rencana Awal)

-        Masalah di identifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat

-        Treatment Plan (Rencana Pengobatan) di identifikasi dan diberi nomor
-        Rencana tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin
ilmu. Setiap anggota tim dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan
maslah, tujuan dan keduanya
-        Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan
fungsi harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan,
efektifitas rencana pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh
 anggota tim berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi
pasien.

c.    INTEGRATED MEDICAL RECORD

-         Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan
yang terbaru paling atas. Saat pulangm disusun kembali dari awal sampai
akhir. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan
satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik,
catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan
perkembangan laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap
jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
-         Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh : tingkat
gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data
terdapat pada bagian yang terpisah.
-         Ada beberapa variasi IMR :
      Umumnya : integrasi catatan perkembangan (progessnote)dan semua
pemberi pelayanan membuat pada form yang sama, sedangkan form-form
lain =

Keuntungan:
•         Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh
catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan
kesehatan bekerja secara tim.
Kerugian:
•         Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat
perkembangan pasien pada satu waktu
•         Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang
biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya
menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi
lain yang memberikan pelayanan kepada pasien 
•         Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan
persetujuan komite RM
http://kikimeliasiska.blogspot.co.id/2013/12/faktor-faktor-yang-mempengaruhi-isi.html
MANFAAT REKAM MEDIS
05.22  Rekam Medis  No comments

Ada Beberapa Manfaat Rekam Medis antara lain:

1.      Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.      Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
kepada pasien

Contoh :

a.      Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.

b.      Anamnesis _ “fever”  _ how long, every time, continuously, periodic???

c.       Physical  diagnosis _ head, neck, chest, etc.

d.      Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3.      Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4.      Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya
bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5.      Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat digunakan
sebagai aspek penelitian.
 6.      Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/ informasi tentang kronologis
dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

7.      Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan
serta kualitas pelayanan
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang
terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program ,
pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban
dan laporan.

http://kikimeliasiska.blogspot.co.id/2013/12/manfaat-rekam-medis.html

Sistem Penjajaran Rekam Medis

07.46  Rekam Medis  No comments

Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri
sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis
yaitu : 

a.    Stright Numerical Filling

 Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka
belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90 dan sampai seterusnya.

Keuntungannya :

1)  Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan

dokumen rekam medis.

2)  Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.

Kerugiannya :

1)  Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.

2)  Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan
tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.

b.    Terminal Digit Filin

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam
medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok akhir.

            27                        08                                89

  angka ketiga          angka kedua                angka pertama

Keuntungan :

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan.

2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana

rekam medis harus disimpan di rak.

3) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.

Kerugian :

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.

2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu.

c.    Midle Digit Filling

 Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam
medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok tengah.

55                             12                                10

Angka kedua            angka pertama             angka ketiga

Keuntungan :

1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis  yang nomornya berurutan.

2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah
daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.

3)  Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung
adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.

Kerugian :

1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.

2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke

tempat penyimpanan.

http://kikimeliasiska.blogspot.co.id/2013/12/sistem-penjajaran-rekam-medis.html

SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS

05.08  Rekam Medis  No comments

Sistem penomoran atau dikenal dengan Numbering System. Tujuan dari penomoran ini adalah mempermudah
pencarian kembali dokumen rekam medis lama yang telah berisi berbagai informasi pasien yang akan digunakan
untuk kunjungan ulang disarana pelayanan kesehatan, serta sebagai salah satu identitas dokumen rekam medis
pasien.  

Ada tiga sistem pemberian nomor saat pasien masuk :

  

a.       Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System).

adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung di rumah sakit selalu mendapat nomor
baru. Dan semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada kartu index utama pasien
yang bersangkutan, sedangkan dokumen rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang
telah diperolehnya.

·         Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan.

·         Kerugiannya : sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis, sehingga informasi
medis menjadi tidak berkesinambungan.
b.       Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan
maupun pasien rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor, pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan dalam satu berkas dibawah satu nomor.

·         Keuntungan dengan menggunakan unit numbering system adalah informasi medis dapat berkesinambungan.

c.     Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dengan sistem unit. Dimana setiap pasien
datang berkunjung ke rumah sakit di beri nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan
disimpan jadi satu dibawah nomor baru.
http://kikimeliasiska.blogspot.co.id/2013/12/sistem-penomoran-rekam-medis.html

 »SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

05.14  Rekam Medis  No comments

Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti yang sangat penting sehubungan dengan riwayat penyakit
pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Oleh sebab itu cara penyimpanannya pun harus diatur
sedemikian rupa sehingga terjaga rahasianya dan mudah memperoleh kembali untuk disediakan guna
pelayanan kunjungan ulang di sarana pelayanan kesehatan.
 Ditinjau dari pemusatan atau panyatuan dokumen rekam medis cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu :

a.       Sentralisasi
Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
tersimpan di satu map.

·         Kebaikan Sentralisasi          

         Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

         Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

           Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.

         Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

         Mudah nenerapkan sistem unit record.

·         Kekurangan Sentralisasi

         Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

         Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b.      Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam
medis poliklinik disimpan disatu tempat penyimpanan sedangkan rekam medis rawat inap disimpan dibagian catatan
medis.

·         Kebaikan desentralisasi

         Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

         Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

·         Kekurangan desentralisasi

         Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

         Biaya yang diperlukan untuk peralatan / ruangan lebih banyak.

Banyak pilihan yang tersedia dalam melakukan penyimpanan rekam medis :

·         Diantaranya dengan menempatkan berkas rekam medis ke dalam lemari terbuka (open shelves)

·         Lemari cabinet (filing cabinet)

·         menggunakan teknologi microfilm maupun digital scanning secara komputerisasi (rakam

medis elektronik).

http://kikimeliasiska.blogspot.co.id/2013/12/sistem-penyimpanan-rekam-medis.html