DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN K3 & PERSYARATAN LAINNYA

Periode Evaluasi : …………………….

Tanggal …………………….

Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait K3RS
Undang-Undang (UU):
1 UU No. 226 Thn 1926
2 UU No. Uap Thn 1930
Data medical
Pemeriksaan kesehatan tenaga Kerjasama dengan HOP-600 Perekrutan dan check up
IV 8 1
kerja baru Laboratorium Klinik Seleksi Karyawan dikendalikan oleh
POSDM
Pemeriksaan kesehatan secara Kerjasama dengan Perjanjian Kerja Bersama
2 3 Thn sekali
berkala Laboratorium Klinik (PKB)

EHS Induction, SOP, Pelatihan terus

HOP-601 Pendidikan &
Drill Fire fighting, diberikan secara
V 9 1 - 4 Pembinaan Pelatihan ; Training
evacuation, emergency berkesinambunga
Schedule
response, dll n

Surat Keputusan Dirut

VI 10 1 Pembentukan P2LK3 Komite K3L Sedang direvisi
129/ SKEP/ DU/ IX / 2010
Form Pelaporan
1 UU No. 01 thn 1970 Keselamatan Kerja Kecelakaan Kerja/VOP-512
VII 11 1 Melaporkan setiap kecelakaan -
Prosedur Investigasi
Insiden Kecelakaan Kerja
Perjanjian Kerja Bersama
Penyediaan APD,
(PKB) Pasal 10&11 tentang Pemakaian APD
VIII 12 a - e Kewajiban dan hak tenaga kerja Pemberian Leaflet
Kewajiban dan Hak sesuai lokasi kerja
Kepedulian K3
Karyawan

Perjanjian Kerja Bersama

Penyediaan APD,
Kewajiban bila memasuki tempat (PKB) Pasal 10 mengenai Pemakaian APD
IX 13 - Pemberian Leaflet
kerja Ketertiban masuk/keluar sesuai lokasi kerja
Kepedulian K3
tempat kerja

Penyediaan APD, Label, Poster-poster

X 14 a - c Kewajiban pengurus Prosedur SMK3L
Symbol,MSDS,poster sedang disiapkan

2 UU 13 Tahun 2003 Ketenagakerjaan

3 UU 36 Tahun 2009 Kesehatan
4 UU 44 Tahun 2009 Rumah Sakit
5 UU 25 Tahun 2009 Pelayanan Publik

Keputusan Presiden / Peraturan Pemerintah:

Penyakit Yang Timbul Akibat Hubungan Mendapat jaminan kecelakaan Jamsostek, Asuransi Perjanjian Kerja Bersama
1 Keppres RI No. 22 thn 1993 2-3 1-2
Kerja kerja Inhealth (PKB), Buku
PP Uap 1930

Digunakan
Pengawasan Atas Peredaran, Menggunakan sebagai dasar
2 PP No. 7 Tahun 1973 Seluruh Pasal SOP Outsourching
Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida Outsourching pemilihan vendor
Pest Management

PP No. 18 Thn 1999 Pengelolah Limbah B3

Pengelolah Kualitas Air dan

PP No. 82 Thn 2001
Pengendalian Pencemaran

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 1 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum

Peraturan Menteri (Keselamatan Kerja):

1 - 2 Syarat bangunan

Tempat sampah
3 Jalanan dan sampah tersedia di lokasi QA dok
tertentu

6 Syarat kakus
Permen Perburuhan No. 7 Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
Thn 1964 penerangan dalam Tempat Kerja 7 Tempat mandi / locker Shower & locker
Exhaust fan tersedia di
8 Syarat dapur & tempat makan
ruang makan
13 Lampu darurat

14 kadar penerangan / kuat cahaya

Kewaijiban Pelatihan Dokter
I 1
Permenakertrans Kewajiban Latihan Hyperkes bagi Dokter Hyperkes
No.Per/02/Men/1976 Perusahaan
6 Sangsi

Penunjukan Wewenang serta Kewajiban

Permenakertrans
Pegawai Pengawas Keselamatan dan
No.Per/03/Men/1978
Kesehatan Kerja Ahli Keselamatan Kerja

Permenakertrans Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada

No.Per/01/Men/1980 Konstruksi Bangunan
Pemeriksaan kesehatan sebelum
- 2
bekerja
Pemeriksaan Kesehatan Perjanjian Kerja Bersama
3 Pemeriksaan kesehatan berkala
Berkala (PKB) Pasal 12
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja 4 Melaporkan PAK bila ditemukan
Permenakertrans No. Per.
dalam Penyelenggaraan Keselamatan
02/Men/1980
Kerja
5 Pemeriksaan kesehatan khusus

Laporan dari
6 Rencana dan laporan dokter
perusahaan
Sign & Penomoran
II 4 - 10 Syarat Pemasangan WI APAR
APAR
III 11 - 13 Pemeliharaan Maintenance rutin Kartu Gantung
Permenakertransa RI No. Per- Syarat-syarat Pemasangan & Distribusi dan sosialisasi
14 Petunjuk cara pemakaian WI APAR
04/MEN/1980 Pemeliharaan APAR WI APAR
15 Pengujian secara berkala Pengujian berkala WI APAR
Refil berkala oleh
18 - 23 Pengisian kembali Kartu Gantung
outsourching
Permenkertransa RI No. Per- Syarat-syarat Pemasangan dan
01/MEN/1981 Pemeliharaan Api Pemadam Api Ringan
Digunakan
sebagai acuan
- 2-3 Wajib lapor PAK bila ditemukan
penyakit akibat
kerja
Permenaker RI No. Per-
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja Medical Check Up Laporan Pemeriksaan
01/MEN/1981 4 Tindakan preventif
Berkala (MCU)
5 Kewajiban tenaga kerja

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 2 dari 25

 Permenaker RI No. Per-
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
01/MEN/1981
Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum

6 Latihan & penyuluhan

Peraturan Menteri (Keselamatan Kerja):

Kepmenaker RI No.
1 Kwalifikasi dan Syarat Opratur Uap
Kep/1/MEN/1988
Kewajiban mencegah, VOP-510 Penanganan Prosedure dan
I 2 1 - 4 mengurangi, dan memadamkan APAR Kesiagaan dan Tanggap drill trainning
kebakaran Darurat sesuai schedule
Pembentukan Unit
Kepmenaker RI No. Kep- Penanggulangan Kebakaran di Tempat Emergency Response
2 II 3-6 Penangulangan Kebakaran(Fire SK Komite K3L
186/MEN/1999 Kerja Team
Warden)
Belum ada yang
Tugas dan syarat unit
III 7 - 10 SK Komite K3L mempunyai
penanggulangan kebakaran
sertifikat
Pedoman ini digunakan untuk
menetapkan diagnosis dan
Pedoman Diagnosis Dan Penilaian Cacat penilaian cacat karena
Kepmenaker RI No. Medical Check Up Perjanjian Kerja Bersama Digunakan
4 Karena Kecelakaan Dan Penyakit Akibat 2 kecelakaan dan penyakit akibat
25/MEN/2008 Berkala (PKB) Pasal 12 sebagai acuan
Kerja kerja guna memperhitungkan
kompensasi yang menjadi hak
tenaga kerja
Permenaker RI No. Per. Instalasi penyalur petir harus Sertifikat Hasil Pengukuran
Pengawasan Instalasi Penyalur Petir I 2-7 Sertifikasi Grounding
02/MEN/1989 memenuhi persyaratan Grounding

5 Sertifikasi Penangkal Sertifikat Hasil Pengukuran

III 10 1 - 4 Penerima
Petir Penangkal Petir

IV 15 - 22 Syarat penghantar penurunan PUIL 2003 Pemeriksaan tahunan

Sertifikat Hasil Pengukuran
V 28 - 29 Pembumian Grounding (Pemeriksaan Sebagai acuan
Tahunan)
Sertifikat Hasil Pengukuran
31 Pengukuran tahanan pembumian Grounding (Pemeriksaan
tahunan)
Sertifikat Hasil Pengukuran
IX 50 - 54 Pemeriksaan dan pengujian Grounding (Pemeriksaan
tahunan)
I 3 1 - 4 Pemasangan detektor
20 Perlengkapan panel Panel alarm
21 Penempatan panel
23 Dipasang isyarat Fire alarm
26 Penyusunan indikator
30 1 - 3 Tanda pada panel
31 1 - 2 Gambar instalasi
Permenaker RI No. 32 - Penggunaan simbol
6 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
Per.02/MEN/1983 Buku akte pengesahan dan buku
33 1-4
catatan

44 1 - 3 Dilengkapi lonceng Sirene keadaan darurat

45 1 - 5 Ketentuan lonceng
II 57 - 60 - Pemeliharan & pengujian

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 3 dari 25

 Permenaker RI No.
6 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
Per.02/MEN/1983

Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
IV 68 1 - 2 Ketentuan letak detektor asap
69 - Pemasangan detektor asap

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 4 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Pengusaha wajib menyediakan
2 1 Penyediaan APD Daftar persediaan APD
APD
VOP-505 Identifikasi dan
Pekerjaan yang wajib Identifikasi Potensi Penilaian Resiko Bahaya
4 1
menggunakan APD bahaya (HIRA) K3 dan Aspek Dampak
Lingkungan
VOP-505 Identifikasi dan
Wajib memasang dan
Penilaian Resiko Bahaya
5 mengumumkan rambu - rambu Safety sign & HIRA
K3 dan Aspek Dampak
Permenakertrans No. 8 Tahun mengenai APD
8 Alat Pelindung Diri Lingkungan
2010
HIRA & Daftar Inventaris
6 1 Pekerja wajib menggunakan APD Penyediaan APD
APD
Pekerja berhak menuntut APD
2 PKB Pasal 11
yang layak

VOP-500 Inventarisasi &

7 Perawatan APD Pemeliharaan fasilitas
Pengendalian Aktiva Tetap

Pembuangan APD yang rusak VOP-508 Pengelolaan

8 TPS Limbah B3
harus sesuai UU yang berlaku Limbah
Permenakertrans No. Syarat-syarat Keselamatan dan
9 Bejana Tekan III 6-13
Per.01/Men/1982 Kesehatan Kerja
III 15-16 Pengujian Bejana Tekan
23 Identifikasi Bejana Tekan
Cara Penyimpanan Bejana
IV 35-36
Tekan
V 41 Pengesahan Bejana Tekan
Permenakertrans No.
10 Kwalifikasi Juru Las di Temapat Kerja I 3-5 Syarat-syarat Juru Las
Per.02/Men/1982
Tatacara Penunjukkan Kewajiban dan
Permenakertrans No. semua
11 Wewenang Ahli Keselamatan dan Ahli K3 Umum Sertifikat Ahli K3 Umum
Per.02/Men/1992 pasal
Kesehatan Kerja
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia
No. SNI-04-0225-2000 Mengenai semua
12 Kepmenaker No.75/Men/2002 SNI-04-0225-2000 SNI-04-0225-2000
Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 pasal
(PUIL 2000) di Tempat Kerja
Kepmenaker RI Tentang Pengendalian Bahan Kimia
14 I 2-3 Pengendalian Bahan B3
No.Kep.187/Men/1999 Berbahaya di Tempat Kerja
Lembar Data Keselamatan
II 4
Bahan
5 Label
Pelaporan Bahan Kimia
7
Berbahaya
9 Kriteria Bahan Kima Berbahaya
Keputusan / Peraturan Menteri (Kesehatan Kerja): nur helmi:
tanya the ita
3 1 - 2 NAB kebisingan dan Kuat CahayaPengukuran berkala UKL/UPL
Kepmenaker RI No. Kep- Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di
1 PT. Mega Persada
51/MEN/1999 Tempat Kerja 7 1 - 3 Pengukuran & penilaian Surat Ijin PJK3
Utama (Medatama)

Permenaker RI No. Per- Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan II 2-5 Tata cara pelaporan kecelakaan Sebagai acuan
2
03/MEN/1998 Kecelakaan
III 6 Pemeriksaan kecelakaan
Penerapan &
Implementasi Sistem
Penerapan Sistem Manajemen Prosedur dan Sertifikat
III 3 1-2 Manajemen K3L Sebagai acuan
K3 OHSAS 18001:2007
berdasarkan OHSAS
Permenaker RI No. Per- 18001:2007
3 Sistem manajemen K3
05/MEN/1996 Audit oleh Auditor Berita Acara pelaksanaan
IV 5 1 - 4 Audit Sistem Manajemen K3
Eksternal (Sucofindo) Audit

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 5 dari 25

 Permenaker RI No. Per- Bagian Yang
3 Sistem manajemen K3 Implementasi Status Pemenuhan
No 05/MEN/1996
No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum

Audit internal dan

VI 7 1 - 3 Mekanisme pelaksanaan audit Jadwal Perencanaan Audit
eksternal secara berkala

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 6 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum

Pemeriksaan kesehatan Perjanjian Kerja Bersama

Kepmenaker RI No. Kep- Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat - 2-3 Diagnosis
4 secara berkala (PKB) Pasal 12 Sebagai acuan
333/MEN/1989 Kerja
4 Pelaporan
Pengusaha wajib melakukan
upaya pencegahan dan
1
penanggulangan HIV/AIDS di
tempat kerja

Untuk melaksanakan upaya

pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS di
tempat kerja sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1
pengusaha
wajib:mengembangkan kebijakan
tentang upaya pencegahan dan
KepMennaker RI No. Pencegahan dan Penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS,
5 2 mengkomunikasikan kebijakan
KEP.68/MEN/2004 HIV/AIDS Di Tempat Kerja
sebagaimana dimaksud diatas
2 dengan cara menyebarluaskan
informasi dan menyelenggarakan
pendidikan dan latihan,
memberikan perlindungan
kepada pekerja/buruh dengan
HIV/AIDS dari tindak dan
perlakuan diskriminatif,
menerapkan prosedur K3 khusus
untuk pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan UU dan
standart yang berlaku

SK No :
Panitia Pembina Keselamatan dan 2 1 - 2 Pembentukan P2LK3 Komite K3L Proses Baru
Permenaker RI No. Per- 129/SKEP/DU/IX/2010
7 Kesehatan Kerja Serta Tata Cara
04/MEN/1987 3 1 - 3 Keanggotaan P2LK3 Komite K3L
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
12 Laporan kegiatan P2K3 Laporan
Tugas pokok pelayanan
- 2
Permenakertrans RI No. Per- kesehatan
8 Pelayanan Kesehatan Kerja
03/MEN/1982 Penyelengaraan pelayanan Asuransi & Klinik
4 1-2
kesehatan kerja Perusahaan
Permenkes No.1204 Tahun Persyaratan Kesehatan Lingkungan
12
2004 Rumah Sakit
Surat Edaran Menaker No. Ambang Batas Faktor Kimia di Udara
13 Pengukuran NAB
SE-01/MEN/1997 Lingkungan Kerja
Kep Men Kes No. 1405 Tahun
14 Persyaratan Lingkungan Kerjs
2002

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 7 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Digunakan
Kep Men Kes No. 715 Tahun sebagai acuan
15 Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga Seluruh pasal
2003 untuk memilih
jasa catering
Digunakan
Per Men Kes No. 492 Tahun sebagai acuan
16 Persyaratan Kualitas Air Minum Seluruh pasal
2010 untuk analisa air
minum

B. Peraturan lain terkait Lingkungan

Peraturan Pemerintah RI
Wajib mengolah dan atau
III 9 1 - 6 menyerahkan ke pihak
pengolah/pengumpul
10 1 - 2 Lama penyimpanan
11 1 - 3 Membuat catatan
Kemasan limbah B3 wajib diberi
1 PP RI No. 18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3 IV 28 1-2
simbol dan label
Tempat penyimpanan sesuai
29 1-3
dengan persyaratan

V 58 Penanggulangan dan pemulihan

60 Penanggulangan pencemaran
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah No.
2 PP RI No. 85 tahun 1999 1 Perubahan pada pasal 6, 7,8,
18 / 1999

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 8 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Pengelolaan Kualitas Air & Pengendalian I 2-3 - Pengelolaan
3 PP RI No. 82 Tahun 2001
Pencemaran Air III 25 - 26 Penanggulangan darurat
Pengesahan Konvensi Montreal Tentang
4 KepPres RI No. 92 Tahun 98
Ozon Depletetion Substance
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Surat himbauan untuk
PerMen LH No. 05 Tahun Ambang Batas Emisi Kendaraaan Kewajiban memenuhi nilai Digunakan
1 4 1 karyawan dan wajib bagi
2006 Bermotor Lama ambang batas emisi sebagai acuan
suplier
2 Kewajiban melakukan uji emisi.
Setiap kemasan B3 wajib
diberikan simbol sesuai dengan
1 1
klasifikasinya dan label sesuai
dengan jenis dan klasifikasinya.

Setiap tempat penyimpanan

TATA CARA PEMBERIAN SIMBOL DAN 3 kemasan dan alat pengangkutan
PerMen LH No. 03 Tahun
2 LABEL B3 wajib diberi simbol B3.
2008
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Tata cara pemberian simbol dan

label B3 sebagaimana tercantum
4 1
dalam Lampiran Peraturan
Menteri ini.

Digunakan
sebagai referensi
PerMen LH No. 06 Tahun
3 Laboratorium Lingkungan Seluruh Pasal pemilihan vendor
2009
lab untuk analisa
lingkungan
TATA CARA PERIZINAN Jenis kegiatan pengelolaan
PerMen LH No. 18 Tahun
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN 2 1 limbah B3 yang wajib dilengkapi
2009
BERBAHAYA DAN BERACUN dengan izin

4 Penghasil limbah B3 tidak dapat

melakukan kegiatan
2 pengumpulan
limbah B3 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c.

Kegiatan penyimpanan
sementara limbah B3
sebagaimana dimaksud
3 2
dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b
wajib memiliki izin dari
Bupati/Walikota.

Pengangkutan limbah B3 hanya

diperkenankan jika penghasil
telah
melakukan kontrak kerja sama
4 2 dengan perusahaan
pemanfaatan limbah B3,
penimbun limbah B3, pengolah
limbah B3, dan/atau pengumpul
limbah B3.

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 9 dari 25

 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum

Badan usaha yang melakukan

kegiatan penyimpanan
sementara
dan/atau pengumpulan limbah
B3 wajib mengajukan
permohonan izin
Acuan untuk
kepada:
5 1 pengurusan izin
a. gubernur untuk izin
TPS
pengumpulan limbah B3 skala
Provinsi; atau
b. bupati/walikota untuk izin
penyimpanan sementara dan izin
pengumpulan limbah B3 skala
TATA LAKSANA PERIZINAN DAN kabupaten/kota.
PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PerMen LH No. 30 Tahun
5 SERTA PENGAWASAN PEMULIHAN
2009
AKIBAT PENCEMARAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN OLEH Permohonan izin penyimpanan
PEMERINTAH DAERAH sementara dan/atau
pengumpulan
limbah B3 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diajukan
oleh pemohon
dengan mengisi dan melengkapi
2 formulir permohonan izin serta
persyaratan administrasi dan
teknis sebagaimana tercantum
dalam
Lampiran I dan Lampiran II yang
merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

2 Kewajiban melakukan uji emisi.

Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Bapedal

Kepmen LH No. 86 Tahun
1 Pedoman Pelaksanaan UKL/UPL - 2 1 - 2 Wajib melakukan UKL/UPL
2002
- 3 2 Baku mutu emisi
7 1a Membuat cerobong emisi
Kepmen LH No. 13 Tahun
2 Baku mutu emisi sumber tidak bergerak. 1b Memasang alat ukur diukur tahunan
1995
1c Mencatat hasil emisi
1d-e Menyampaikan laporan
Lampiran II,
Kep-
- 2 Metoda perhitungan
48/MENLH/11/199
6
Kepmen LH No.48 Tahun
3 Baku tingkat kebisingan Lampiran I,
1996
Kep-
3 Baku tingkat kebisingan
48/MENLH/11/199
6
6 Kewajiban usaha
Baku mutu limbah cair Digunakan
2 1
disesuaikan dengan lampiran sebagai referensi
Melakukan pengelolaan limbah
6 a WWTP
cair
Membuat saluran limbah cair
b
yang kedap

KepMen LH No. 51 Tahun

4 Baku Mutu Limbah Cair Kegiatan Indusrti
fn.vfr-019.xls/rev.01 1995 halaman 10 dari 25
 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Memasang alat ukur debit dan
c melakukan pencatatan debit Flow meter
KepMen LH No. 51 Tahun harian
4 Baku Mutu Limbah Cair Kegiatan Indusrti
1995
d Tidak melakukan pengenceran

Memeriksa kadar parameter

Pemeriksaan internal oleh
e BMLC secara periodik sekurang -
QC
kurangnya 1x sebulan

Memisahkan saluran
f pembuangan limbah cair dengan
limpahan air hujan
Kep No. Tata cara dan persyaratan teknis Tata cara & persyaratan teknis Digunakan
5 5
01/BAPEDAL/09/1995 penyimpanan & pengumpul limbah B3 penyimpanan limbah B3 sebagai referensi
Kep No. Digunakan
6 Dokumen limbah B3 - 1-5 - Dokumen limbah B3
02/BAPEDAL/09/1995 sebagai referensi
Persyaratan pengolahan limbah Digunakan
- 1-4 -
B3 sebagai referensi

Kep No. Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah 5-6 Pelatihan pengelolaan limbah B3
7
03/BAPEDAL/09/1995 B3
7 Laporan pengolahan limbah B3
Pemantauan tehadap baku mutu
8
limbah
Tata cara pemasangan simbol & Digunakan
- 3 -
label limbah B3 sebagai referensi
Kep No. Setiap kemasan wajib diberi
8 Simbol dan Label Limbah B3 4
05/BAPEDAL/09/1995 simbol dan label
5-7 Uji karakteristik limbah B3
8 Pencetakan simbol dan label
Digunakan
II 2 a - g Tata cara penyimpanan
sebagai referensi
Persyaratan bangunan
III 3
pengumpul
Kep No. Tata cara dan Persyaratan Penyimpanan
9 Kewajiban pengumpul minyak
255/BAPEDAL/08/1996 Minyak Pelumas Bekas IV 4
pelumas bekas
Simbol dan label, dokumen dan
V 5 Dokumen Limbah B3
registrasi
VI 6 Pelaporan
Edaran Kep BAPEDAL No. Ketentuan pengelolaan minyak
10 Penyerahan Minyak Pelumas Bekas IV
08/SE/02/1997 pelumas bekas

Keputusan Gubernur / Peraturan Gubernur / Perda

Pegub DKI Jakarta No. 75
1 Kawasan Dilarang Merokok
Tahun 2005
Pegub DKI Jakarta No. 88 Perubahan atas Peraturan Gub No.75
2
Tahun 2010 tahun 2005
Pegub DKI Jakarta No. 8 Pencegahan dan Penanggulangan Bahaya
3
Tahun 2008 Kebakaran

Izin - Izin Terkait Legal

1 Izin Instalasi Listrik 1
2 Izin Penangkal Petir 1
3 Izin Mesin Diesel 1
4 Surat Ijin Pengambilan Air 1
5 Izin TPS Limbah B3 1

Actavis: Total 3 2 0
Petugas peran
kebakaran - telah
fn.vfr-019.xls/rev.01 mengikuti kursus halaman 11 dari 25
teknis
penanggulangan
kebakaran tingkat
dasar I
Regu
penanggulangan
 Bagian Yang
Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Relevan Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Actavis: Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Petugas peran
kebakaran - telah % 60% 40% 0%
mengikuti kursus
teknis
Actavis:
Actavis:
penanggulangan
Perencanaan, daftar
Menyampaikan
Actavis:
Petugas peran
kebakaran
Actavis: tingkat
Disusun oleh, Disetujui Oleh, pemasangan,
nama,
Dilakukan
Actavis:
- Sudah
kebakaran
dasar
Keanggotaan
Saluran
sifatoleh
I air
& Pusat
memiliki
-harus
min
terdiri
2izin
Actavis:
penggunaan,
kwantitas
-dan Wajib
ataumembuat
Balai
bahan
operasi.
/25
Regu
dari
tertutup.
Actavis:tenaga
unsurJalanan
pengusaha
kerja
Menjalankan
Menempatkan
Tenaga
pemeriksaan,
kimia
Hiperkes
Actavis:
rencana berbahaya
kerja
dan safety
yang
dandi
Regu
penanggulangan
Wajib
dan
Sedikitnya
-tidak
Telah
Registrasi
pekerja
becek
membentuk
melakukan
3berlaku
dan
yang
bulan
induction
peraturan
menderita
pengujian
tempat
Actavis:
keselamatan
Diukur
penanggulangan
dengan
kerja
training
K3
instalasi
PAHK
Kerja
kealat
pemeriksaan
penanggulangan
kebakaran
P2K3
susunannya:
sekali,
berdebu.
satu kali
u/wajib
perusahaan
untuk
- tingkat
ketua,
B3
terhadap
ditempat
berhak
listrik
dinas
Siatem
atau
pengukur
pencemaran
pihak
tenaga
dikerja
mendapat
tempat
yang
karyawan
cahaya
yang
air
shift:
kerja
kerja
pada
kelayakan
kebakaran
dasar
resiko
sekretaris,
melaporkan
Sampah
yang dihasilkan.
(TD)I
besar
harus
setiap
anggota.
- dan
kegiatanTD
baru. baik
mudah
Jaminan
harus
setempat.
sekurang-kurangnya
ditunjuk.
yang
keadaan sesuai
dilihat.
kecelakaan
darurat.
setinggi
dengan
……………………….. ……………………….. tahun
Koordinator
II.
meskipun
Sekretaris
P2K3
-terkumpul
Ke instansi
kepada
olehkaryawan
P2K3
di
Disnaker
unit
yang
suatu
menteri
Menyelenggarakan
Memasang
kerja
SNI
Kriteria
5
Hasil
-tempat
Bila
orang
mengenai
pengukuran
saat
terjadi
kerja
bahan
atau
poster-
wajib
yang
kimia
- Operator
penaggulangan
Koordinator
<
adalah
melalui
tempat
berwenang.
100. ahli
yang
kantaor
telah
K3.
unit
rapi dan
………………………. ……………………….. pelatihan-pelatihan
poster
setelah
Persyaratan
berbahaya.
dilaporkan
sebenarnya.
melakukan K3.
hubungan
keUmum
mendapatkan
kebakaran
penangulangan
P2K3
depnaker
tertutupditetapkan
sebelum
setempat.
- 1 SIO
u/ oleh
mengenai
Menyediakan
kerja.
Instalasi
Nilai
pimpinan
penanggulangan
Ambang Listrik
perusahaan
K3.APD. (PUIL
dan
dan trainning
setiap
kebakaran
menteri.
dibuang unit
ke-kerja
tempat
TD 1, TD
2000)
Kuantitas
dan
pemulihan.
kantor(NAK)Depnaker
yang
Ahli
II
pembuangan.
danK3tingkat
spesialis ahli K3
ditetapkan
setempat.
kebakaran -
pratama.
pemerintah
Ahli K3 Kebakaran -
TD I, TD II, tingkat
ahli K3 Pratama, dan
tingkat ahli K3
Madya.

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 12 dari 25

 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Undang-Undang (UU):

Pemeriksaan Kesehatan Data medical chek up

IV 8 1 MCU protap 1
Tenaga Kerja Baru dikendalikan oleh SDM

Pemeriksaan kesehatan
2 MCU Protap 1 Thn sekali 1
secara berkala
Safety Induction,
SOP, Drill Fire Pendidikan dan Pelatihan terus
V 9 1-4 Pembinaan fighting, evacuation, Pelatihan : Training diberikan secara 1
emergency respose Schedule berkesinambungan
dll
Komite Kesehatan &
VI 10 1 Pembentukan P2K3 1
Keselamatan RS
1 UU No.1 Thn 1970 Keselamatan Kerja
From pelaporan
kecelakaan
Melaporkan setiap
VII 11 1 Kerja/Prosedur Protap 1
kecelakaan
Investigasi Insiden
Kecelakaan Kerja

Penyediaan APD
Kewajiban dan hak tenaga Protap dan data Pemakaian APD sesuai
VIII 12 a-e Pemberian Leaflet 1
kerja APD lokasi kerja
kepedulian K3
Penyediaan APD,
Kewajiban bila memasuki Pedoman Prosedur Label sudah dipasang
X 14 a-c lebel, syimbol, 1
tempat kerja SMK3 APD sudah tersedia
MSDS, poster
IV 113 1-3 Pengamanan Zat Adiktif Lemari Obat Protap Fasilitas Kartu 1

2 UU No. 44 Thn 2009 Rumah Sakit V 11 1-2 Prasarana RS 1

Kewajiban menetapkan
3 UU No.36 Thn 2009 Kesehatan 115 1-2 kawasan tanpa rokok di Penyediaan label SK,Protap Melakukan Pemantauan 1
wilayahnya
KEPUTUSAN PRESIDEN / PERATURAN PEMERINTAH
Penyakit Yang Timbul Akibat Mendapat jaminan
4 Keppres RI No.22 Thn 1993 2-3 1-2 ASKES 1
Hubungan Kerja kecelakaan kerja

Halaman 13 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Pengawasan atas Peredaran Digunakan sebagai

Seluruh Menggunakan
5 PP No. 7 Thn 1973 Penyimpangan dengan SOP Outsourching dasar pemilihan vendor 1
Pasal Outsourching
Penggunaan Pestisida Pest Management

Keselamatan Kerja Seluruh Hasil kalibrasi Pesawat

6 PP No. 11 Thn 1975 Proteksi Radiasi Pengukuran Radiasi 1
Terhadap Radiasi Pasal Sinar X
Keselamatan Kesehatan
Seluruh Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
7 PP No. 63 Thn 2000 Terhadap Pemanfaatan Alat TLD 1
Pasal TLD dikirim ke BPFK
Radiasi Pengion
PERATURAN MENTERI

Penunjukan dan Wewenang

serta Kewajiban Pegawai
Permenakertrans RI No. semua
8 Pengawas Keselamatan Ahli K 3 Umum Pelatihan & PJK3 sertifikat AK3 U 1
Per.03/MEN/1978 pasal
Kerja & Ahli Keselamatan
Kerja

Keselamatan dan Kesehatan

Permenakertrans RI No. Seluruh Protap Pengendalian
9 Kerja pada Konstruksi IPB 1
Per.01/MEN/1980 Pasal kontraktor
Bangunan

Pemeriksaan kesehatan
2 MCU Protap MCU 1
sebelum bekerja

Pemeriksaan Kesehatan
Permenakertrans RI No. Tenaga Kerja Dalam
10
Per.02/MEN/1980 Penyelenggaraan
Keselamatan Kerja Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan
3 1
berkala kesehatan berkala

Buku Panduan
Syarat-syarat Pemasangan
Permenakertrans RI No. Kartu pemeliharaan Peraturan Menteri
11 dan Pemeliharaan Alat 4 - 10 1
Per.04/MEN/1980 ditiap box Apar Tenaga Kerja dan
Pemadam Api Ringan
Trasmigrasi

Halaman 14 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Digunakan sebagai
Formulir Laporan
- 2-3 Wajib lapor PAK Protap acuan bila ditemukan 1
Insiden
Permenakertrans RI No. Kewajiban Melapor Penyakit penyakit akibat kerja
12
Per.01/MEN/1981 Akibat Kerja
Medical Check Up Laporan
4 Tidak preventif 1
Berkala Pemeriksaan (MCU)

Syarat-syarat Keselamatan
III 6-13 1
& Kesehatan Kerja

III 15-16 Pengajuan Bejana Tekanan Ujian Berkala Sertifikat 1 tahun sekali 1
Permennakertrans RI No.
13 Bejana Tekanan Indentifikasi Bejana
Per.01/MEN/1982 23 Cek Sertifikat Cek 1 thn sekali 1
Tekanan
Cara Penyimpanan Bejana
IV 35-36 Alat boiler Cek list 1
Tekanan
Pengesahan Bejana
V 41 Sertifikat Perpanjangan 1 thn 1
Tekanan
Permenakertrans No. Kwalifikasi Juru Las di Protap Pekerjaan
I 3-5 syarat-syarat Juru Las APD out sourching 1
14 Per.02/Men/1982 Tempat Kerja Api Terbuka
Detektor Asap,
I 3 1-2 Pemasangan detektor 1
Detektor Panas

20 Perlengkapan panel Panel alarm Buku Manual 1

21 Penempatan panel Panel alarm Buku Manual 1

23 Dipasang isyarat 1
26 Penyusunan indikator Fire alarm 1
30 1-3 Tanda pada panel Box Panel Alarm Zona Alarm 1
31 1-2 Gambar Instalasi Denah Alarm 1
Permenakertrans RI No. Instalasi Alaram Kebakaran 32 - Penggunaan simbol 1
15
Per.02/MEN/1983 Automatik
Buku akte pengesahan dan
33 1-4 Ijin dari DEPNAKER 1
buku catatan
44 1-3 Dilengkapi lonceng /bel 1
terpasang lonceng
45 1-5 Ketentuan lonceng/bel 1

Halaman 15 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13
Permenakertrans RI No. Instalasi Alaram Kebakaran
15
Per.02/MEN/1983 Automatik
Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

II 57-60 - Pemeliharaan & Pengujian Sertifikat 1

Ketentuan letak detektor Alat detektor asap,

IV 68 1-2 Sertifikat 1
asap detektor panas

69 - Pemasangan detektor asap Bukti pemasangan 1

2 1-2 Pembentukan P2K3 Komite K3 RS 1

Panitia Pembinaan Daftar Anggota

Keselamatan & Kesehatan Komite Kesehatan
Permenaker RI No. 3 1-3 Keanggotaan P2K3 Komite K3 RS 1
16 Kerja Serta Tata Cara dan Keselamatan
Per.04/MEN/1987
Penunjukan Ahli Kerja RS
Keselamatan Kerja
Laporan Tahunan
K3RS
12 Laporan Kegiatan P2K3 1

Sertifikat yg
Permenker RI No. Kwalifikasi dan syarat-syarat semua Perpanjang sertifikat 5
17 Sertifikasi / izin Boiler - APD, Ramb dikeluarkan oleh 1
Per.01/MEN/1988 Operator Uap pasal thn
Depnaker
sertifikat
Instalasi petir harus
I 2-7 Sertifikat grounding pengukuran 1
memenuhi persyaratan
grounding
Sertifikat hasil
Sertfikat Penangkal
III 10 1-4 Penerima pengukuran 1
Petir
penangkal petir
Syarat penghantar Pemeriksaan Sebagai acuan
IV 15-22 unit penangkal petir 1
penurunan tahunan
Sertifikat harus
pengukuran
V 28-29 Pembumian kabel grourding grounding 1
Permenker RI No. Pengawasan Instalasi (Pemeriksaan
18
Per.02/MEN/1989 Penyalur Petir Tahunan)

Halaman 16 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No Permenker No RI
Peraturan
No. Pengawasan Judul
Instalasi Tentang Keterangan No Program
18 Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Per.02/MEN/1989 Penyalur Petir
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Sertifikat harus
pengukuran
Pengukuran tahanan
31 grounding 1
pembumian
(Pemeriksaan
Tahunan)
Sebagai acuan
Sertifikat harus
pengukuran
IX 50-54 Pemeriksaan & Pengujian grounding 1
(Pemeriksaan
Tahunan)

Tata Cara Penunjukan,

Sertifikat Ahli K3
Permenker RI No. Kewajiban dan Wewenang semua Badge Ahli K3
19 Pelatihan AK3U Umum 1
Per.02/MEN/1992 Ahli Keselamatan dan pasal Umum
Kemenakertrans
Kesehatan Kerja

Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Tenaga Kerja dengan
Permenker RI No. semua
20 Manfaat Lebih dari Paket MCU Karyawan Protap MCU 1
Per.01/MEN/1996 pasal
Jaminan Pemeliharaan
Dasar Jaminan Sosial
Tenaga Kerja

Penerapan Sistem Impementasi Sistim

III 3 1-2 1
Manajemen K3 Manajemen K3
Sistem Manajemen
Permenker RI No.
21 Keselamatan dan Kesehatan Hasil Audit Internal Sebagai acuan
Per.05/MEN/1996 IV 5 1-4 Audit Sistim Manajemen K3 Audit internal RS 1
Kerja K3 RS
Audit oleh Auditor
Mekanisme pelaksanaan jadwal Perencanaan
VI 7 1-3 Internal secara 1
audit Audit
berkala

Halaman 17 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Tata Cara Pelaporan Formulir Laporan dan Laporan hasil
II 2-5 1
Kecelakaan Prosedur insiden
Permenker RI No. Tata Cara Pelaporan dan
22 Sebagai acuan
Per.03/MEN/1996 Pemeriksaan Kerja Formulir Laporan dan
III 6 Pemeriksaan Kecelakaan Protap 1
Prosedur

Syarat-syarat Keselamatan
Permenker RI No. dan Kesehatan Kerja Lift semua Sertifikat lift
23 masa berlaku 1 tahun 1
Per.03/MEN/1996 untuk Pengangkutan Orang pasal N0.9347
dan Barang

Pengusaha wajib Daftar persediaan

2 1 APD 1
menyediakan APD APD
Indentifikasi &
Penilaian Resiko
Pekerjaan yang wajib Bahaya K3 & Aspek
4 1 APD 1
menggunakan APD Dampak
Lingkungan / Safety
panel

Indentifikasi &
Wajib memasang & Penilaian Resiko
Permenaketransa RI No.
24 Alat Perlindungan Diri 5 mengumumkan rambu- Safety sing & HIRA Bahaya K3 & Aspek 1
Per.08/MEN/2010
rambu mengenai APD Dampak
Lingkungan
Pekerjaan wajib HIRA & Daftar
6 1 APD 1
menggunakan APD Inventaris APD
Pekerja berhak menuntut Pengajuan dan
2 1
APD yang layak identifikasi APD
Pemeliharaan
7 Perawatan APD Inventarisasi 1
fasilitas APD
Pembuangan APD yang Pengelolahan
8 TPS Limbah B3 1
rusak Limbah

Halaman 18 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Dilakukan pemeriksaan
Permenkes No. 491 tahun Persyaratan Kwalifikasi Air
25 semua pasal Cek 3 bln sekali Protap Laboratorium tiap 3 bln
1990 Bersih
sekali

Dilakukan pemeriksaan
Persyaratan Kwalifikasi Air
26 Permenkes No.492 Thn 2010 semua pasal Cek 3 bln sekali Protap Laboratorium tiap 3 bln 1
Minum
sekali

KEPUTUSAN MENTERI

Permenkes RI 1204 tahun Persyaratan Kesehatan

27 semua pasal Protap 1
2004 Lingkungan Rumah Sakit

Persyaratan Kesehatan
28 Permenkes 1405 tahun 2002 lingkungan kerja Semua pasal Protap 1
perkantoran dan industri

Kepmenker RI Diagnosa dan Pelaporan Kesehatan secara

29 - 2-4 Diagnosa Protap 1
No.333/MEN/1989 Penyakit Akibat Kerja berkala

sudah disiapkan
tempat khusus untuk Setiap pengangkutan
I 2-3 Pengendalian bahan B3 Manivest limbah B3 1
menampung limbah limbah medis
B3

Lembaran Data
Kepmenker RI No. Pengendalian Bahan Kimia II 4 APD MSDS _ 1
30 Keselamatan Bahan
Kep.187/MEN/1999 Berbahaya di Tempat Kerja
Ditempatkan disetiap
5 Label Sampah Medis/lebel Protap 1
satker
Safety Box dan
Kriteria Bahan Kimia
9 plastik sesuai Protap 1
Berbahaya
peruntukannya

Halaman 19 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Protap Penggunaan
Kewajiban mengurangi, Proteksi aktif dan
APAR, Protap Uji Fungsi Hydran, Isi
I 2 1-4 mencegah dan pasif , APAR, Hidran, 1
Deteksi dini ulang APAR
memadamkan kebakaran sprinkler
Kebakaran
Kepmenker RI No. Penanggulangan Kebakaran
31 Pembentukan Unit
Kep.186/MEN/1999 di Tempat Kerja
II 3-6 Penanggulangan Regu Pemandam 1
Kebakaran
Tugas & Syarat unit
Uraian Tugas Regu
III 7-10 Penanggulangan 1
Pemadam
Kebakaran
NAB kebisingan dan kuat Pengukuran berkala
3 1-2 sertifikat hasil uji 1
cahaya lingkungan

Kepmenker RI No. Nilai Ambang Batas Faktor 7 1-3 Pengukuran & Penilaian Jadwal pengukuran 1
32 Kep.51/MEN/1999 Fisika di Tempat Kerja

Pemberlakukan Standar
Nasional Indonesia No. SNI
Kepmenker RI No. 04-0225-2000 Mengenai semua
33 SNI 04-0225-2000 instalasi listrik ijin istalasi listrik 1
Kep.75/MEN/2002 Persyaratan Umum Instalasi pasal
Listrik 2000 (PUIL 2000) di
Tempat Kerja

Pengusaha wajib
melakukan upaya
1 pencegahan dan UPIPI 1
penanggulangan HIV/AIDS
di tempat kerja

Pencegahan dan
Kepmenker RI No.
34 Penanggulangan HIV/AIDS
Kep68/MEN/2004
di Tempat Kerja Halaman 20 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Untuk melaksanakan upaya

pencegahan &
penanggulangan HIV/AIDS
sebagaimana dimaksud
Pencegahan dan
Kepmenker RI No. dalam ayat 1 pengusaha
34 Penanggulangan HIV/AIDS
Kep68/MEN/2004 wajib mengembangkan
di Tempat Kerja
kebijakan tentang upaya
pencegahan dan
2 2 Laporan Insiden 1
penanggulangan HIV/AIDS
dari tindak dan perilaku
diskriminatif menerapkan
prosedur K3 khusus untuk
pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
dan standar yang berlaku

Surat Edaran Menker No. Ambang Batas Faktor Kimia semua

35 Pengukuran NAB Alat Ukur PJK3 sertifikat hasil uji 1
SE.01/MEN/1997 di Udara Lingkungan Kerja pasal

Wajib mengelola atau

Data pengambilan
III 9 1-6 menyerahkan ke pihak TPS 1
limbah
pengelolah/pengumpul

10 1-2 Lama penyimpanan 2 x 24 Jam Protap Diambil setiaphari kerja 1

36 PP No.18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3 11 1-3 Membuat catatan Manivest Protap Laporan pengambilan 1

Kemasan B3 wajib diberi Sudah dipasang oleh

IV 28 1-2 BIN, Stiker Protap 1
simbol dari label pihak ketiga

Halaman 21 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

36 PP No.18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan
No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
sedang mengajukan
Tempat penyimpanan
29 1-3 Ada tempat TPS Data proses perizinan untuk 1
sesuai dengan persyaratan
TPS
Penanggulangan dan
V 58 APD IKS Dilakukan pihak ketiga 1
pemulihan
Penanggulangan
60 APD IKS Dilakukan pihak ketiga 1
pencemaran
Pengelolahan Kualitas Air &
37 PP No. 82 Tahun 2001 Pengendalian Pencemaran I 2-3 Pengelolaan Laporan IKS Dilakukan pihak ketiga 1
Air
PERATURAN MENTERI RI LINGKUNGAN HIDUP

Setiap kemasan B3 wajib

diberikan simbol sesuai
1 1 dengan klarifikasinya & Stiker Protap 1
lebel sesuai dengan jenis
dan klarifikasinya

Tata Cara Pemberian Simbol

Setiap tempat
38 Permen LH No.03 Tahun 2008 dan Label Berbahaya &
penyimpanan kemasan dan
Racun 3 Stiker Protap 1
alat pengangkut B3 wajib
diberi simbol B3

Tata Cara Pemberian

Simbol dan lebel B3
4 1 sebagaimana tercantum Tanda Simbol Protap 1
dalam lampiran peraturan
pemerintah ini

dilakukan pengecekan 3
Permen LH No. 06 Tahun semua
39 Laboratorium Lingkungan Hasil pengecekan bulan sekali dengan 1
2009 pasal
pihak ke-3

Jenis kegiatan pengelola Izin Pengelola

2 1 limbah B3 yang wajib limbah B3 dari pihak 1
dilengkapi dengan izin ke - 3
Tata Cara Perizinan
40 Permen LH No.18 Tahun 2009 Pengelolah Limbah Bahan
Berbahaya & Beracun Halaman 22 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Tata Cara Perizinan
40 Permen LH No.18 Tahun 2009 Pengelolah Limbah Bahan Penghasil limbah B3 tidak
Berbahaya & Beracun dapat melakukan kegiatan
IKS dengan Pihak
2 pengumpulan limbah B3 limbah diambil tiap hari 1
ke-3
sebagaimana maksud pada
ayat (1) huruf c

Kep. Menteri Negara

Baku Mutu Limbah Cair Bagi semua dilakukan pengecekan
41 Lingkungan Hidup No. 58 Thn IPAL Protap 1
Kegiatan RS pasal baku mutu setiap bulan
1995
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP DAN BAPEDAL
3 2 Baku mutu emisi 1

7 1a Membuat cerobong emisi 1

Kepmen LH No.13 Tahun Baku Mutu Emisi Sumber
42
1995 Tidak Bergerak
1b Memasang alat ukur 1
1c Mencatat hasil emisi
1d-e Menyampaikan laporan

2 Metode perhitungan Lampiran II

Kepmen LH No.51 Tahun Alat sound level
43 Baku Tingkat Kebisingan Hasil Pengukuran Kep.48/MENLH/11/ 1
1995 meter
1996
3 Baku tingkat kebisingan
Kepmen LH No.45 Tahun Wajib melakukan Laporan semester
44 Pelaporan RKL-RPL 2 1-2 1
2005 Pelaporan RKL/RPL ke BLH
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN

Tata Cara Persyaratan tempat penyimpanan

5 Teknis Penyimpanan & sementra (TPS Protap 1
Pengumpulan Limbah B3 sampah medis)
Tata Cara Persyaratan
45 Kep No.01/BAPEDAL/09/1995 Teknis Penyimpanan &
Pengumpulan Limbah B3
tempat penyimpanan
- 1-5 - Dokumen Limbah B3 sementra (TPS Protap 1
sampah medis)

Halaman 23 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

56 Kep No.02/BAPEDAL/09/1995 Dokumen Limbah B3 Manivest limbah B3 1

Tata cara pemasangan

- 3 - Stiker 1
simbol dan label limbah B3

47 Kep No.05/BAPEDAL/09/1995 Simbol dan Label Limbah B3 Setiap kemasan wajib Warna kantong Digunakan sebagai
4 1
diberi simbol dan label Plastik referensi
Percetakan simbol dan
8 Pembuatan Stiker Pemasangan stiker 1
label
Protap Penangan
II 2 a-g Tata cara penyimpanan 1
Tata Cara Persyaratan limbah
Kep
48 Penyimpanan dan Pengumpulan
No.255/BAPEDAL/08/1996 Minyak Pelunas Bekas Kewajiban pengumpulan Protap Penangan
III 3 1
minyak pelunas bekas limbah

Edaran Kep. BAPEDAL Penyerahan Minyak Ketentuan pengelolah tempat penyimpanan

49 VI 6 1
No.08/SE/02/1997 Pelumas Bekas minyak pelunas bekas limbah sementara

KEPUTUSAN GUBENUR/PERATURAN GUBENUR/PEMDA

Pencegahan dan
Pergub DKI Jakarta No.8 APAR, Hydrant,
50 penanggulangan Bahaya 2-3 semua pasal Protap 1
Tahun 2008 detektor, sprinkler
Kebakaran
Perubahan atas Peraturan
Penyelenggaraan membuat slogan dlm
Peergub DKI Jakarta No.88 Gub No. 75 Tahun 2005 Semua Program
51 pengendalian rokok bagi bentuk gambar 1
Tahun 2010 tentang Kawasan Dilarang pasal Pemantauan
kesehatan maupun tulisan
Merokok
IZIN-IZIN TERKAIT LEGAL
566/4017/IL - 0179 / 2005 Penggunaan Instalasi adanya serifikasi
52 Izin Instalasi Listrik Sertifikat berkala 1
20 September 2005 Listrik di tempat kerja berkala

566/4017/PP - 0163 / 2005 Penggunaan Instalasi adanya serifikasi

53 Izin Instalasi Petir Sertifikat berkala 1
20 September 2005 Penyalur Petir berkala

566/4017/PP - / 2005
54 Izin Lift Penggunaan Lift Ada sertifikasi Izin berkala 1
20 September 2005

Halaman 24 dari 25
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan No Program
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
566/5480/MD - 495 / 2010
55 Izin Mesin Disel Penggunaan Mesin Disel 1
13 Oktober 2005
Total 117 1 0
% 99% 1% 0%
Disusun oleh, Disetujui oleh,

Suhariono, ST Supriyanto, SKM, MM

Sekretaris K3RS Ketua K3RS

Halaman 25 dari 25