LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA 61 TAHUN DENGAN IKTERIK OBSTRUKTIF ET CAUSA

SUSPEK MASSA CAPUT PANKREAS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Steffi Kurniati 22010119220204

Mentor Residen:
dr. Sibin Chandra

Mentor Senior:
dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama / NIM : Steffi Kurniati / 22010119220204

Judul : Seorang Wanita 61 tahun dengan Ikterik Obstruktif et causa Suspek
Massa Caput Pankreas
Pembimbing : dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk

Semarang, 26 Februari 2020

Residen Pembimbing, Mentor Senior,

dr. Sibin Chandra dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
TTL : Semarang, 31 Desember 1958
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Alamat : DSN Kali Banger RT 005 RW 002, Lanjan, Sumowono, Semarang
No. CM : C79xxx
Tanggal masuk : 26 Februari 2020

II. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan pasien, di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 27
Februari 2020 pukul 11.15 WIB.
Keluhan utama: nyeri perut kanan atas
Riwayat penyakit sekarang:

± 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas. Nyeri hilang
timbul dan terkadang sampai mengganggu aktivitas. Nyeri membaik apabila minum
obat penghilang nyeri dari warung. Nyeri disertai dengan adanya perubahan warna
bola mata menjadi kuning dan rasa gatal-gatal di seluruh tubuh. Mual (-), muntah
(-).

± 2 bulan SMRS, pasien mengeluh adanya perubahan pada warna air kemih
menjadi kuning seperti kunyit. Selain itum feses yang dikeluarkan juga berwarna
putih dempul. Mual (-), muntah (-).
 ± 1 minggu SMRS, nyeri pada perut kanan atas menjadi lebih sakit sehingga
pasien masuk ke RS daerah dan dilakukan pemeriksaan MSCT, kemudian pasien
dirujuk ke RSDK.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit keluarga:
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial ekomoni:

Pasien merupakan lulusan SD, bekerja sebagai petani, pembiayaan dengan JKN PBI,
kesan social ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 27 Februari
2020 pada pukul 11.30 WIB.
PRIMARY SURVEY
Airway : pasien dapat bicara jelas (clear)
Breathing : RR 18x/menit, SpO2 100% (clear)
Circulation : 1. Nadi 82x/menit, Tekanan darah 100/70 mmHg
2. isi dan tegangan cukup
3. akral hangat +/+
Disability : GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Ekposure : jejas mengancam nyawa (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis, GCS 15
Tanda-tanda vital :
Frekuensi napas : 18x/menit (reguler, kedalaman cukup)
Frekuensi nadi : 82x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,7°C (axilar)
Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
pupil bulat isokor Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya direk
(+/+), refleks cahaya indirek (+/+), proptosis (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), otore (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), rhinore (-/-),
epistaksis (-/-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-),
pembesaran tiroid (-/-)
Dada : Retraksi (-), jejas (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V medial linea midclavicular
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (-) pada region perut kanan atas, bising usus
(+) normal pada region abdomen lainnya
Perkusi : liver span memanjang, pekak pada region perut kanan
atas, timpani pada regio abdomen lainnya.
Palpasi : teraba massa di region perut kanan atas, supel (+), nyeri
(+) pada perut kanan atas
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Oedem : -/- -/-
Deformitas : -/- -/-
CRT : <2dtk/<2dtk <2dtk/<2dtk

STATUS LOKALIS
Dilakukan pemeriksaan pada region abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (-) pada region perut kanan atas, bising usus (+)
normal pada region abdomen lainnya
Perkusi : liver span memanjang, pekak pada region perut kanan atas,
timpani pada regio abdomen lainnya.
Palpasi : teraba massa di region perut kanan atas, supel (+), nyeri (+) pada
perut kanan atas
III. FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Deskripsi :
 3D MRCP:
Tampak pelebaran ductus hepatikus kanan, ductus hepatikus kiri, ductus
komunis, ductus sistikus, common bile duct, dan ductus pankreatikus disertai
penyempitan bentuk abrupt pada distal CBD.
 Vesika felea
Ukuran membesar, tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis
 Ductus sistikus
Tampak pelebaran ductus sistikus
 Hepar
Ukuran tampak membesar, parenkim inhomogen. Tampak multiple lesi bentuk
relative oval batas tegas pada hamper seluruh segmen hepar. Pasca injeksi
kontras, tampak enhancement inhomogen. Vena porta dan vena hepatica tak
melebar.
 Lien
 Ukuran membesar, parenkim homoge, tak tampak nodul maupun massa, tak
tampak intensitas sinyal patologis pada parenkim. Vena lienalis tak melebar.
 Pancreas
Tampak lesi berbentuk lobulated, tepi ireguler, batas sebagian tak tegas pada
caput pancreas disertai fat stranding di sekitarnya. Lesi tampak isohipotens
pada SSFS dan SSFSE, pasca pemberian kontras, tampak enhancement
inhomogen. Tampak pelebaran ductus pankreatikus.
 Tak tampak limfadenopati regional

Interpretasi :
 Massa solid inhomogen bentuk lobulated pada caput pancreas dengan fat
stranding di sekitarnya, yang menyebabkan pelebaran prominen ductus
hepatikus kanan, ductus hepatikus kiri, ductus hepatikus komunis, ductus
sistikus, common bile duct, ductus pankreatikus, dan hydrops vesical felea,
disertai penyempitan bentuk abrupt pada distal CBD.
 Tak tampak limfadenopati regional.
 Hepatomegaly disertai multiple nodul solid pada hamper seluruh segmen hepar
 cenderung metastasis
 Cenderung massa caput pancreas
 Splenomegaly dengan parenkim homogeny

A. DAFTAR MASALAH

No
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
.
1. Nyeri perut kanan atas 26 Februari 2020
2. Kuning pada kulit dan mata 26 Februari 2020
3. Liver span memanjang 26 Februari 2020
BAK seperti kunyit, BAB seperti
4. 26 Februari 2020
dempul
B. DIAGNOSIS KERJA
Ikterik Obstruktif e.c. suspek massa di caput pancreas

C. INITIAL PLAN
IPDx: -
IPTx: Injeksi Ciprofloxacin 400mg/12 jam
Injeksi Vitamin K 10mg/12 jam
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi ketorolac 30mg/8 jam
Injeksi metronidazole 500mg/8 jam
Cek lab darah rutin, ureum, kreatinin, albumin, GDS, PTT, PTTK
IPMx :
Monitoring VAS, TTV, dan keluhan nyeri
IPEx :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan
dilakukan untuk tatalaksana penyakit tersebut dan risiko jika tidak dilakukan.
 Menjelaskan prognosis setelah tatalaksana.