Catatan Onkologi

Ca Mammae
- Ca mammae tipe inflamasi tidak dilakukan operasi karena sulit untuk menentukan batas-batas
tumornya, dan bila dioperasi akan menyebarkan masa tumornya sehingga terapinya harus dengan
kemoterapi.
Penilaian inflamasi tidak dapat dilakukan secara PA, jadi mutlak harus secara klinis.
- Bagaimana pada tumor yang jinak dapat terjadi ulkus ?
Karena pertumbuhan tumor akan terjadi desakan sel-sel tumor sehingga akan menyebabkan iskemia
pada sel tumor dan akhirnya akan menyebabkan terbentuknya ulkus terutama pada pusat desakan
yang biasanya terjadi pada tengah-tengah tumor.
- Discharge biasanya terjadi karena adanya infiltrasi tumor ke duktus laktiferus (pada tipe
intraduktal Ca mammae) baik secara spontan langsung maupun tidak spontan, tidak langsung.
Jenisnya dapat sanguineus atau serosanguineus, dan bisa tampak seperti susu, misalnya pada
mastitis. Tipe tidak spontan lebih berbahaya karena pada pemeriksaannya harus dipencet dulu
baru akan tampak discharge-nya, dan itu melanggar kaidah onkologi.
- Dahulu Kgb Supraclav dianggap M1 karena dianggap harus terjadi metastase hematogen dahulu
baru terjadi penyebaran ke kgb supraclav.
- Tetapi secara sintigrafi telah dibuktikan ada hubungan antara kgb supraclav dengan kgb infraclav
melalui kgb mammae.
- Pada tumor T3 besar dengan pertumbuhan yang cepat dan pada kasus-kasus karsinoma selalu
ada kemungkinan metastase ke hepar sehingga perlu dilakukan USG hepar untuk mendeteksinya.
Tetapi tidak perlu lagi dilakukan USG mammae. Demikian juga tidak perlu lagi dilakukan USG kgb
paraaorta dan parailiaka karena tidak akan menyebar ke kgb tersebut.
- Mamografi
o Pada usia > 35 tahun akan lebih akurat karena struktur mammae yang sudah tidak padat lagi
sehingga mikrokalsifikasi lebih mudah terlihat
o Pada usia < 35 tahun mammae lebih padat sehingga akan lebih sulit untuk melihat
kalsifikasi.
- FNAB adalah suatu pemeriksaan citologis dan bukan pemeriksaan histopatologis.
- Biopsi adalah suatu diagnostik tes jadi masuk ke dalam pemeriksaan penunjang dan bukan suatu
rencana tindakan.
- Dimpling adalah merupakan suatu proses fibrosis saja yang menyebabkan nekrosis kulit
diantaranya. Dan perlekatan ke kulitnya > 50 % dari diameter tumor. Anamnesa Metastase :
- Metastase hematogen biasanya ke vena karena dindingnya tipis dan alirannya labih lambat dan
tumor mempunyai kemampuan diapedesis. Bolus metastase dari vena-vena kecil akan membesar dan
masuk ke jantung kemudian masuk ke dalam arteri besar, arteri kecil dan menyangkut.
- Metastase di sentral / hepar biasanya dekat duktus hepatikus Menyebabkan penekanan pada
duktus sehingga akan terjadi ikterus tanpa kelainan SGOT – SGPT. GOT dan GPT adalah enzim
transaminase di sinusoid
- Metastase intrakranial akan menyebabkan nyeri kepala yang intractable progresif, sehingga tak
akan hilang diobati dengan apapun. Tapi bisa juga tanpa adanya nyeri kepala bila unifocal nya kecil
atau multifokal yang kecil-kecil.
- 5 % Ca mammae adalah familial breast cancer.
- Nenek dan ibu Ca mammae è anak kemungkina nya adalah 30 %
- Riwayat kontrasepsi terutama yang berperan adalah yang hormonal.
Dikatakan bila memakai alat kontrasepsi yang sama selama 7 tahun maka kemungkinan terkena Ca
mammae adalah 1,5 kali lebih besar.
- Infiltrasi tumor ke system lymph di subkutis akan menyebabkan terjadinya inflamasi dan bila
dilakukan penyinaran selain tumornya akan mati tapi juga akan menyebabkan nekrosis kulit, jadi
tidak boleh dilakukan, sebaiknya dilakukan eksisi.

KUMPULAN SOAL-SOAL UJIAN BEDAH ONKOLOGI KLS IV

UJIAN 31 Januari 2004

1. Jelaskan cara penanganan Ca mamma T4N2M1.
2. Apa sarat, indikasi dan kontraindikasi BCT, Jelaskan .
3. Wanita 40 tahun datang dengan tumor jar lemak di paha depan ukuran 5x7x6 cm dengan
bekas operasi 4 bulan yang lalu.
a. Secara klinis malignan atau benign, jelaskan.
b. Apa diagnosa saudara ?
c. Bagaimana penanganannya, adakah perbedaan dengan terapi jaringan lunak lain ?
4. a. Bagaimana penanganan Ca epidermoid di bibir bawah ? b.
Bagaimana gambaran klinisnya ?
5. a. Mengapa tumor parotis tidak boleh dibiopsi.
b. Apa yang dimaksud dengan Frey Syndrome ?
c. Bagaimana cara mencari dan menentukan letak N VII pada Parotidektomi ?
6. a. Sebutkan dan jelaskan falsafah prinsip inkologi ?
b. Apa tujuannya ?
7. a. Apa pikiran dan alasan orang melakukan lobektomi ?
8. a. Ca lidah di pinggir dgn ulcerasi 2x1 cm, bagaimana penanganannya ?
b. Sebutkan urutan tumor kelenjar ludah dari yang paling ganas !

J Tanda- tanda Ca mamma yang inoperabel sec onkologis adalah :

1. Ukuran tumor sedemikian besar, sehingga tidak dapat dilakukan operasi radikal, namun
setelah dilakukan radiasi dapat dipertimbangkan untuk mastektomi sekunder.
2. Adanya`infiltrasi tumor ke kulit atau dinding dada. (T4)
3. Edema kulit yang ekstensif pada payudara.
4. Karsinome tipe inflamasi.
5. Terdapat nodul satelit di kulit.
6. Ulserasi pada kulit.
7. Terdapat metastase ke kelenjar supraklavikula.
8. Terdapat kgb aksila yang terfiksasi (N2)
9. Adanya pembesaran kelenjar / tumor di parasternal.
10. Edema pada lengan.
11. Metastase jauh.

Yang dimaksud dengan Quadranektomi pada Ca Mamma adalah mengangkat satu segmen anatomi
jaringan mamma dengan kulit dan fascia pectoralisnya. Disertai dengan diseksi kgb aksila dan
dilanjutkan dengan radioterapi pasca bedah sehingga dapat disebut pula dengan QUART
(Quadranectomy, axillary dissection and radiotheraphy)
Indikasinya :
a. Pasien masih ingin mempertahankan payudaranya.
b.Ukuran tumor £ 3 cm.
K Syarat-syaratnya :
1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent yang baik.
2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
3. Tumor tidak terletak di sentral.
4. Perbandingan tumor dengan payudara cukup baik secara kosmetik.
5. Bukan tipe komedo.
6. Tumor tidak multiple.
7. Belum pernah terapi radiasi di daerah dada.
8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen lain.
9. Faktor psikologis pasien mendukung.
10. Ahli bedah yang terlatih.
11. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

J Prinsip-prinsip Onkologis :
Jika kita telah menentukan alternatif pembedahan, maka tindakan pembedahan tersebut haruslah
difikirkan sebaik-baiknya, karena pada kanker tindakan yang pertama haruslah merupakan tindakan
yang terbaik dan yang tepat, karena bila ternyata tindakan tersebut salah, maka biasanya tidak akan
ada tindakan lain yang bisa memperbaiki kesalahan yang pertama tadi.
Adapun prinsip-prinsip onkologis dalam tindakan operasi atau biopsi perlu selalu dipertimbangkan.
Prinsip-prinsip tsb adalah :

1. Jangan mempergunakan anastesi infiltrasi.

Oleh karena sel-sel tumor akan terdorong menyebar oleh jarum anastesi dan akibat tekanan zat
anastesi akan menyebabkan terjadinya penyebaran. Apalagi zat tersebut berupa cairan, sehingga
bisa mengangkut sel-sel tumor ke jaringan disekitarnya.
2. Jangan menekan-nekan tumor.
Sel-sel tumor mudah terlepas dan lewat ke saluran limfe dan pembuluh darah menyebar ke
permukaan tumor maka oleh karena itu jaringan sekitar tumor harus diambil setebal mungkin.
3. Jangan menarik-narik preparat.
Tumor ini mudah robek, dengan tarikan yang ringan saja sudah dapat terjadi robekan, sehingga
akan timabul hibingan dengan daerah luka operasi (kontaminasi).
4. Jaringan sekitar tumor yang diangkat dalam satu preparat harus setebal mungkin, walaupun
secara makroskopis batas tumornya jelas, 2 cm diluar daerah yang dianggap tidak ada tumor sudah
cukup diambil sebagai patokan, kecuali melanoma maligna diangkat 6 – 7 cm diluar masa tumor dan
jangan sekali-kali mempreparasi tumor secara tumpul, selalu harus secara tajam dengan
menggunakan pisau, bila terlihat pemisahan jaringan tumor yang mudah (cleavage plain) harus
dicurigai adanya masa tumor yang tertinggal, mencari batas tumor yang mudah dipisahkan seperti
pada eksisi tumor jinak tidak dibenarkan dalam eksisi tumor ganas.
5. Daerah kelenjar diangkat dalam satu preparasi dengan tumor primernya, mereka harus
dianggap sebagai suatu tumor.
6. Bekas biopsi atau operasi sebelumya yang tidak radikal atau bekas punksi jangan dibuka
kembali atau diinsisi, pendeknya jangan disinggung-singgung, daerah ini harus dianggap sebagai
bagian dari tumor sehingga harus diangkat / terangkat dalam satu preparat masa tumor pada waktu
operasi definitif.
7. Permukaan tumor yang berulkus atau tempat tumor yang berulkus atau tempat dimana
tumor telah mencapai serosa, harus ditutup/dikoagulasi sampai tidak ada tumor yang bisa
mengkontaminasi daerah operasi.
Ketujuh pasal diatas tidak boleh dilanggar bila diinginkan hasil operasi yang terbaik, sedangkan 3
pasal beerikutnya merupakan usaha pengamanan tambahan.
8. Permukaan reseksi usus sebelum dilakukan anastomosis dibilas dahulu menggunakan cairan
pembunuh sel melalui lumen usus bagian distal, dipakai HgCl2 atau larutan sublimat 1 : 500.
9. Daerah operasi dimana mungkin dibilas dengan menggunakan cairan pembunuh sel mis, HgCl
1 : 500, Cetrimide 1 % dimana mungkin maksudnya tidak semua daerah operasi dibilas dengan zat
ini, kecuali rongga peritoneum, pleura karena bisa menyebabkan keracunan.
10.Penyinaran pra dan post operasi.
Penyinaran praoperatif dilakukan pada kasus dimana sebelumnya telah dilakukan tindakan
menyalahi prosedur. Penyinaran post operatif dilakukan pada kasus dimana terdapat kontak
antara jaringan tumor dengan daerah operasi atau keraguan akan adanya sisa sel tumor.

K Tujuan dari menjalankan prinsip-prinsip tersebut adalah :

Untuk mendapatkan hasil operasi semaksimal mungkin, yakni hilangnya sel tumor dari dalam
tubuh penderita, dengan harapan tidak timbulnya residif dan untuk mencegah residif lokal.
Indikasi operasi pada struma toksik :
1. Bila diperlukan terapi obat-obatan anti thyroid > dari 2 tahun, karena obat anti thyroid memiliki
efek samping skin rash, peripenal neuritis dan polyarteritis. Komplikasi yang lebih serius adalah
agranulomatosis dan anemis aplastik.
2. Thyrotoxicosis yang residif setelah obat-obatan dihentikan. Pasien yang mendapat terapi anti
thyroid selama 6 bulan ± 40% dan pengobatan dihentikan mengalami remisi sedangkan sisanya
kebanyakan kambuh lagi.
3. Penderita muda dengan struma toksik yang besar.
Terapi bedah pada penderita muda dengan struma toksik yang besar memberikan hasil yang
cepat.
4. Dibutuhkan respon yang cepat.
Klinis struma toksik sering berupa exopthalmus, bila terjadi :
- Malignant exopthalmus à nyeri, hyper lakoimasi dan mungkin kehilangan penglihatan.
- Gangguan mekanik berupa obstruksi jalan napas (trechea) saluran makanan (waplegus)
untuk struma yang besar.

K Jenis operasi thyroid pada struma toksik

Sub total thyroidectomy.
Mengangkat sebagian besar jumlah jaringan thyroid dengan meninggalkan jaringan thyroid
masing-masing 3 grm agar keadaan hyperthyroid menjadi euthyroid.

J Tumor parotis tidak boleh dibiopsi karena :

1. Merangsang sel tumor yang tadinya jinak / potensial ganas menjadi ganas.
2. Merusak struktur anatomis dari kelenjar parotis sehingga sulit untuk menentukan radikalitasnya
pada operasi yang kedua.
3. Menyalahi kaidah onkologis oleh karena tumor parotis mempunyai kapsul yang kuat sehingga
bila dilakukan biopsi akan membuka pintu untuk metastase.
4. Dapat merusak N VII.
5. Bila belum tentu mewakili tumornya (21%) maka hasilnya tidak akan representatif.
6. Bila akhirnya dilakukan lobektomi, rekurensinya akan semakin tinggi.
7. Tindakan lobektomi sendiri sudah merupakan tindakan biopsi dan terapi.

L Komplikasi Operasi Tiroid

1. Kerusakan N.Laryngeus Rekurens & paralisis abduktor pita suara. Kerusakan cabang
eksterna N. Laryngeus superior & pasien tidak bisa bersuara tinggi.
2. Perdarahan
3. Obstruksi jalan napas, dapat terjadi karena
a. Perdarahan
b. Paralise bilateral pita suara
c. à Pertolongan : segera buka jahitan operasi :
buang hematom : tracheostomi
d. Pneumothorax
e. Rupteroesophagus
f. Thypopana thyroidism & hipo thyroidism
g. Thyroid storm pada penyakit Graves
Pengobatan :
1. Hentikan manipulasi kelenjar, hentikan operasi
2. Na. I/KI : 1-2,5 gr N
3. 100 mg hidrokortison
4. Oksigen
5. Glukosa dalam dosis tinggi, N
6. Hypothermia
7. Infus elektrolit
8. Adrenergic blocking agents
- Reserpin spi 2,5 Magic Girl, IM, 4-6x/hr -
Quanethidin 50-150 Magic Girl, oral/hr - Propanolol
Hcl : 1-3 Mg N
9. Asetominofen untuk hiperpirehsn
10. Monitor Ekb
4. Fistula A-V pada vaskuler poal ...perior

* Pencegahan udem Larynx Trachea:

- Mengurangi manipulasi selama tindakan operasi
- Melakukan tindakan operasi yang hati-hati/gantle -
Melakukan intubasi harus hati-hati dan tepat

* Pencegahan cidera pada saraf :

- Harus melakukan identifikasi yang benar-benar dapat terlihat secara keseluruhan terutama
daerah trachea grove tempat yang dilalui oleh saraf.

* Pencegahan cidera pada trachea :

- Waktu melakukan diseksi kel, trachea harus terlihat dengan jelas. Karena dapat terjadi trauma.

* Pencegahan Nekrosis fiap :

- Hindari membuat flap yang terlalu tipis

Komplikasi-komplikasi dari operasi struma yang besar adalah :

1. Perdarahan :
- Perdarahan ini dapat disebabkan oleh karena kita memotong dari strep muscle.
- Dapat juga karena diseksi yang sulit/karena deseksi yang luas
- Banyaknya daerah yang hiper vascularisasi karena struma yang besar
- Kurang kuatnya ikatan pembuluh darah yg kita ikat/terlalu dekat ikatan dengan cabang
yang memperdarahi, karena tekanan sehingga menjadi lepas
à Perdarahan ini dapat menyebabkan lematrone serta dapat menyebabkan penekanan
serta gangguan jalan napas.
2. Udem trachea/Larynx
- Ini dapat disebabkan karena manipulasi yang sangat berlebihan karena kesulitan untuk
membebaskan kelenjar/kesulitan intubasi
à Hal ini dapat mengakibatkan gangguan jalan napas sehingga menggangu waktu
ohstrubasi/obstruksi
3. Cedera pada saraf
- Hal ini dapat terjadi karena sulitnya untuk mengidentifikasi karena massa yang besar. à Bila ini
terjadi sebelah bisa mengakibatkan suara menjadi serak/hilang
Bila yang kena bilateral bisa menyebabkan obstruksi jalan napas.
4. Cedera pada thnachea karena cedera waktu deseksi/mengangkat massa
5. Nekrosis dari flap

Pencegahan perdarahan :
- Bila kita harus memotong strep muscle, perdarahan harus dirawat
- Kita harus mengidentifikasi setiap pembuluah darah
- Hati-hati jangan memotong kelenjar
- Harus melakukan pengikatan yang kuat biasanya kita melakukan pengikatan 2 kali pada
Artoi yang memperdarahi kelenjar dan juga jangan terlalu dekat dengan asal dari
pembuluh darahnya.

L Tunor kulit yang disangka epidermoid karsinoma :

Hal pertama yang harus dilakukan adalah menentukan diagnosanya :
Anamnesis : - Insiden tertinggi usia 50 – 70 tahun.
§ Laki-laki > wanita.
§ Predileksi di kulit yang terpapar sinar matahari.
§ Predisposisi trauma, ulkus kronis, jaringan parut.
§ Resiko tinggi : terdapat kelainan prekanker ( Xeroderma pigmentosum, keratosis senilis,
Compound naevus)
Pemeriksaan :
- Tumor (T)
Terdapat lesi di kulit terutama yang terpapar sinar matahari atau trauma, bentuk plaque, nodul,
tumor atau ulkus yang mudah berdarah, padat, tumbuh dapat eksofitik, endofitik, infiltratif atau
progresif. Perhatikan ukuran dan hubungannya dengan jaringan sekitarnya. - Nodus(N)
Ada atau tidaknya kelenjar getah bening regional, single, multiple, mobile/melekat.
- Metastase (M)
Mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh, mis : ke paru-paru atau ke hepar.
Pemeriksaan penunjang :
- Radiologi : - X-Ray tulang di daerah lesi untuk
melihat infiltrasinya.
- X-Ray paru untuk melihat adanya
metastasis intrapulmonal.
- CT Scan dan MRI dilakukan bila ada
indikasi.

- Patologi :
a. Biopsi : Tumor < 2 cm dilakukan biopsi
3
eksisional. Tumor 2 cm dilakukan biopsi insisional
b. Pemeriksaan spesimen : Ditentukan besar tumor, jenis
histopatologinya, derajat diferensiasinya, luas dan dalamnya
infiltrasi,
radikalitas operasinya.
Terapi :
- Stadium I, II, III ( dengan T4N0M0) dilakukan eksisi luas dengan batas sayatan 2 cm dan
rekonstruksi bila diperlukan.
- Stadium III (Any T, N1, M0) : Eksisi luas + diseksi kgb.
- Stadium IV : diberikan terapi paliatif.

Gambaran status lokalisnya :

Secara klinis epidermoid karsinoma kulit ini terdapat 2 bentuk :
1. Tipe ulseratif, yang menimbulkan ulkus.
2. Tipe papiler, yang timbul menonjol diatas kulit seperti kembang kol.

Pada awalnya berupa bintik di kulit, warna abu-abu, seperti KSB tapi berwarna kekuning-kuningan
lalu menonjol seperti bunga kol dengan tengahnya kadang-kadang terdapat ulkus. Tumbuh infiltratif
ke dalam, tapi paling banyak menonjol yang makin lama makin membesar dan dapat bermetastasis.

Apa Indikasi Tiroidektomi :

a. Pembesaran difus non toksis ( biasanya indikasi operasi tidak ada, karena obat-obatan
biasanya sudah bisa menolong)
Jadi insikasi operasinya adalah bila :
1. Terdapat tanda-tanda penekanan.
2.Nyeri dan pembesaran yang cepat sekali karena
perdarahan intra kelenjar.
3.Indikaso kosmetik.
b. Pembesaran noduler yang non toksis.
I. Pembesaran nodul yang multiple:
a. Kemungkinan keganasanya yang tidak dapat disingkirkan dengan cara lain.
b. Tanda-tanda penekanan akibat besarnya nodul. II.
Pembesaran Noduler.
c. Indikasi pada tirotoksikosis.
1. Bila diperlukan terapi obat-obatan lebih dari 2 tahun.
2. Thyrotoxicosis yang residif setelah obat-obatan dihentikan.
3. Penderita muda dengan struma toxic yang besar.
4. Dibutuhkan respon yang cepat.
Tujuannya untuk mengurangi jumlah jaringan yang berfungsi sehingga jenis operasinya adalah
thyroidectomy subtotal kanan dan kiri.
d. Thyroiditis.
1. Bila ada tanda-tanda penekanan pd trachea.
2. Kemungkinan keganasan, mis : Hashimoto.
3. Indikasi kosmetik (masih kontroversi) Apa sarat-sarat
untuk operasi tiroidektomi pada struma toksik ?
- Saratnya adalah secara klinis pasien dalam keadaan eutiroid.
Mengapa pada cold nodul sebaiknya dilakukan lobektomi ?
- Lobektomi dianjurkan pada struma nodosa (cold nodul) karena sebagian dari cold nodul (15 –
20 %) adalah bersifat ganas, sehingga bila kita lakukan lobektomi berarti sudah terangkat seluruhnya,
dan juga pengambilan satu lobus tidak akan menyebabkan kerugian pada penderitanya.

Pada Ca Mamma T4N2M1 merupakan kanker payudara lanjut metastase jauh (stadium IV)
à Pengobatan sifatnya Paliatif
Prinsip : * Pengobatan sistemik :
§ Chemoterapi
§ Hormonal terapi * Pengobatan lokal bila
diperlukan
o Operasi
o Radiasi * Pengobatan Supportif Pada
pengobatan stadium IV ini dibagi atas 3
grup :
1. Premenopause
à dilakukan bilateral oophorektomi
respon (+) : tunggu relaps à aminogluthethimid tamoxifen respon (-)
: chemoterapi CMF/CAF
2. 1 – 5 tahun menopause à periksa efek esterogen
efek estrogen (+) : hormonal terapi efek estrogen (-) :
chemoterapi
3. Post menopause à hormonal terapi à gagal à chemoterapi

Beberapa keadaan dapat pula dipergunakan sebagai predictor untuk respon terapi :
a) Semakin panjang disease free internal respon terapi hormonal semakin baik
b) Perjalanan pertumbuhan kanker payudara : Pertumbuhan cepat dan progresif pilihan adalah
chemoterapi. Pertumbuhan slow growing respon terapi hormonal lebih baik
c) Pola metastasis
Metastasis tulang dan kulit mempunyai respon terapi hormonal lebih baik. Metastasi
visceral respon terapi hormonal sangat rendah atau tidak responsif.
d) Status menstruasi
Respon terapi hormonal pada wanita post menopause lebih baik daripada yang premenopause
(kadar kuantitatif ER reseptor semakin tinggi dengan bertambahnya usia). Pada penderita
premenopause mempunyai ER (+) yang lebih rendah (30%) daripada postmenopause 60% ER (+).

Terapi apa yang dipilih untuk Basul cell ca dimuka ukuran 2 x 1 cm

Pada Basul cell ca peranan terapi bedah dan radio terapi adalah sama
Pilihan jenis terapi didasarkan kepada kebutuhan kosmetik dan jaminan kesembuhan,
sehingga lokasi tumor menentukan pilihan tersebut.
Pada daerah muka à faktor kosmetik berperan sehingga pada kasus ini dapat dilakukan
radiasi saja, sedangkan peran bedah hanya biopsi
Bila tumor kecil à dilakukan BE lalu PA à bila pinggir-pinggir eksisi masih terdapat sel-sel
tumor à dilakukan radiasi saja.
Bila setelah BE à pinggir-pinggir eksisi bebas dari sel tumor à tidak dilakukan apa-apa lagi. Pada
Basul cell ca yang besar à dapat di BI à bila dimuka dilakukan radiasi saja (dengan sarat tumor
tidak terlalu dalam).
Bila sudah menginfictrasi tulangà harus dibedah karena tulangnyapun harus dieksisi.

Kerugian radiasi à tidak terdapat kepastian bebas pinggir radiasià sehingga dapat timbul residif.
o Sedangkan tindakan bedah lebih menjamin radikalitasnya, sehingga angka residif lokal lebih
kurang dibandingkan radiasi. Tetapi untuk daerah muka à faktor kosmetik harus diperhatikan.
o Sedangkan untuk daerah yang tidak perlu kosmetik seperti punggung, bokong atau dada à
dapat dilakukan eksisi luas dengan jarak 1–11/2 cm dari pinggir tumor (untuk epidermoid ce 1–
2cm) dan bentuk eksisi berupa persegi (4,5 dst) tidak boleh .... /bundar, karena ada
kemungkinan kita memotong daerah infiltrasi.
o Pada kasus ini, ukuran tumor 2x1 cm, maka dilakukan eksisi dengan PA, tepi tumor, bila masih
terdapat sisa masa tumor, diteruskan radiasi.

TUMOR LIDAH

Diagnosis klinis :
Residu tumor ganas pinggir latural lidah yang sudah dilakukan eksisi lespik karsinoma epidermid.
- dan saat ini timbul kembali & cepat membesar
alasan :
1. tumor sudah dieksisi, timbul kembali & cepat membesar
2. status lokalis : ukur dengan pinggir tidak rata, berbenjol-benjol seperti pertumbuhan
mudah berdarah.

Tindakan Diagnostik :
- gejala klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium, foto thorax untuk melihat metastase ke
paru-paru, foto neleng (untuk melihat infiltrasi ke tulang kalau perlu dengan CT scan/MRI). Kemudian
ditegakkan diagnosis klinis onkologis dan dilakukan biopsi insisi. Juga ditentukan stadium penyakitnya
menurut TNM, sehingga didapat diagnosis akhir dan dapat direncanakan tindakan terapi.

Terapi :
1. Hemi glosektomi + RND pro filaksis.
Diikuti dengan latihan bicara & menelan post operatif.
Dengan alasan : Tumor T1- T2, N0, M0
Sudah pernah dieksisi dengan anastesi infiltrasi
2. Dapat dicoba untuk pemberian Radioterapi interstinal terapi hasilnya tidak akan sebaik
dilakukan pembedahan (operasi)
3. Tidak dapat dilakukan Lokoregional kontrol
·Penderita dengan tumor jinak di paha/betis kanan, mula ketahuan 8 bulan yang lalu sebesar
telur ayam negri, sekarang ukuran 20x15x7 cm/diameter 2 cm.
Apa tindakan anda ? Urutan-urutan tindakannya.
ßà Pertama kita ... dulu diagnose klinis onkologisnya yang meliputi lokasi, substret dari masa,
artensinya sampai kemana, bila mungkin kemungkinan histologisnya, apakah tumor
ganas/jinak.
Untuk diagnosis klinis onkologis diperlukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
* Anamnesa
§ Usia penderita
Dengan mengetahui usia penderita kita secara kasar dapat menentukan kemungkinan jenis
tumor misalnya : Rlabdomiosarkoma lebih sering pada usia muda, sebaliknya
liposarcoma umumnya menyerang penderita usia tua.
§ Kapan benjolan muncul dan pembesaran berapa kalinya :
Pada penderita ini benjolan diketahui 8 bulan yang lalu sebesar telur ayam negri sekarang
20x15x7 cm à tumor double timenya kemungkinan bersifat ganas.
§ Apakah terasa nyeri selama membesar & bagaimana sifatnya, apakah makin berbambah
atau berkurang atau menetap.
§ Bagaiman kulit di atasnya apakah mula-mula utuh, kemudian pecah atau utuh terus
menerus.
§ Apakah benjolan tersebut sejak awal tumbul agak dalam atau dangkal sehingga
mudah/lebih menonjol dari kulit.
à dengan demikian kita gapat memperkirakan substratnya, apakah dari otot yang agak
dalam atau lebih superfical misalnya dari lemak subcutis.
§ Apakah benjolan tersebut ikut bergerak bila penderita menggerakkan kakinya?
à bila ikut bergerak mungkin benjolan itu berasal dari otot.
§ Riwayat Etiologi :
- sering kontak dengan bahan-bahan kimia (herbisida, pengawet kayu), riwayat radiasi
karena dulu menderita tumor ganas.
- apakah ada benda asing yang tertanam
- apakah ada cacat lahir
- apakah mengidap Neorofibromatosis

1a. Bagaimana mengetahui bahwa PS post-thyroidectomi totalis menderita hypo parathyroidism.

- Biasanya pasien Hypo panathyroid akan mengeluh timbulnya perasaan baal atau mati
rasa di sekitar bibir, diikuti gangguan sensasi/baal pada jari, hyperttemia, aritmi, jantung, kejang-
kejang, kelumpuhan otot.
Dapat ditemukan : positive chvostek’s sign (yaitu : kejang pada bibir setelah kita melakukan ketukan
diatas N. Facialis)
Bila hypo calcemia ini tidak diterapi bisa menjadi/lebih progresif sampai terjadi atau didapat tanda
carpopedal spasm.
Disamping hal tersebut diatas : dapat juga kita ketahui dengan memeriksakan calsium, di
mana gejala itu terjadi bila dari hasil pemeriksaan calcium level di bawah 8 mg/dl.
Pada keadaan hypocelmia juga dapat meningkatkan perasaan lepas dan tespirasi alkolosis.
Keadaan hyperventilasi dapat menyebabkan kejang dengan atau tanpa dihubungkan
hypocalcemia.
1b. Apakah gejala-gejala tersebut selalu disebabkan oleh terangkatnya semua kelenjar paratiroid.
Jawab : Tidak selalu
· Dapat bersifat : dan akan kembali baik dalam beberapa hari tanpa diberikan terapi dan
pemberian calcium supplementation bila terapi diperlukan.
Biasanya post poerative hypo pama thyroidism adalah akibat :
- Ischemia dari kelenjar parathyroid
- Panathyroid suppression
- Release/pelepasan dari endothelium
- Hypotherma dari kul parathyroid
· Dapat bersifat permanent:
Yang bersifat permanent, biasanya diakibatkan oleh : terangkatnya seluruh kelenjar
parathyroid/terpotongnya vaskulerisasinya (Remove or vascular necrosis of paratiroids)

1c. Bagaimana tindakan terapinya :

Acute therapy/temporary :
Bila blood calcium level dibawah 8 mg/dl, dapat diberikan oral calcium lactate (2 gr 4x sehari) atau
calcium carbonate (2,5 gr/hari). Bila pasien dengan manifestasi tetany atau blood calcium lectate 6
mg/dl atau kurang diberikan intrevend calcium gluconate atau lectate diberikan 1gr setiap 4 – 6 jam
dan calcium blood lectate di monitor/periksa.

Bagaimana mengetahui bahwa pasien post tiroidektomi total menderita hipo parathyroidisme?
Biasanya pasien hipo paratiroidisme akan mengeluh timbulnya perasaan baal atau mati rasa di
sekitar bibir, diikuti gangguan sensasi/baal pada jari, hipertermia, aritmia jantung, kejang-kejang,
kelumpuhan otot.
Dapat ditemukan “positive chvostek’s sign” yaitu, kejang pada bibir setelah kita melakukan ketukan di
atas N. Facialis.
Bila hipocalcemia ini tidak diterapi bisa menjadi lebih progresif sampai terjadi atau didapat
tnda carpopedal spasm.
Disamping hal tersebut di atas dapat juga kita ketahui dengan memeriksa calcium di dalam darah.
Gejala klinis timbul bila kadar calcium darah di bawah 8 mg/dl.
Pada keadaan hipocalcemia juga dapat meningkatkan perasaan cemas dan respirasi alkalosis.
Keadaan hiperventilasi dapat menyebabkan kejang dengan atau tanpa dihubungkan hipocalcemia.

Apakah gejala-gejala tersebut selalu disebabkan oleh terangkatnya semua kelenjar paratiroid ?
Jawab : tidak selalu
1. Dapat bersifat temporer, akan kembali baik dalam beberapa hari tanpa
diberikan terapi dan pemberian calcium supplementation bila diperlukan. Biasanya
akibat :
- Iskemia dari kelenjar paratiroid
- Pelepasan dari endothelium
- Hipotermia dari kelenjar paratiroid
- Parathiroid suppresm
2. Dapat bersifat permanent: biasanya akibat terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid
atau terpotongnya vaskularisasinya.

Bagaimana tindakan terapinya ?

1. Accute therapy/temporary
Bila kadar calcium darah di bawah 8 mg/dl dapat diberikan oral calcium lactate (2 gr 4x sehari)
atau calcium carbonat (2,5 gr/hr)
2. Bila pasien dengan manifestasi tetani atau kadar celcium darah £ 6 mg/dl.

Agustus 2003, soal baru :

1. Apakah pasien post RM/MRM dengan VC harus melakukan control, Apakah perlu control
teratur, dan apa alasannya ?
2. Bagaimana cara kontrol pasien post RM ?
3. Sebutkan prinsip penanganan tumor rongga mulut ?.

1. Pasien post RM/MRM dengan VC harus melakukan control kembali karena tetap harus
menunggu hasil PA parafin block, untuk memastikan hasil PA-nya serta akan menentukan
tindakan berikutnya, yaitu apabila dalam operasi tidak ditemukan adalanya pembesaran kgb, tetapi
dari hasil parafin block ditemukan adanya pembesaran kgb dengan hasil metastase (+) maka
pasien harus melanjutkan terapinya dengan kemoterapi. Atau bila pasien diketuahui mempunyai
resiko tinggi maka juga harus dilanjutkan dengan kemoterapi. Sehingga pasien perlu melakukan
control secara teratur.
2. Cara control pasien post RM/MRM :

3. Anamnesa, gejala klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium, foto thorax untuk melihat metastase ke
paru-paru, foto neleng (untuk melihat infiltrasi ke tulang kalau perlu dengan CT scan/MRI). Kemudian
ditegakkan diagnosis klinis onkologis dan dilakukan biopsi insisi. Juga ditentukan stadium penyakitnya
menurut TNM, sehingga didapat diagnosis akhir dan dapat direncanakan tindakan terapi.
PENGETAHUAN BIOPSI KANKER KULIT
1. Indikasi biopsi :
- Untuk keperluan diagnostik ( Diagnostik klinik meragukan, belum
jelas ).
-Untuk keperluan konfirmasi diagnostik klinik ( Diagnostik klinik sudah jelas )
2. Dapat merupakan terapi kuratif pada tumor – tumor yang kecil dan superfisial
dengan melakukan eksisional biopsi.
3. Arah insisi biopsi tergantung pada lokasi tumor dan sebaiknya dipilih insisi / eksisi longitudinal
daripada transversal.
4. Biopsi longitudinal dapat memungkinkan penutupan primer defek operasi , kerusakan saluran
limfatik lebih sedikit sehingga edema distal lebih minimal / ringan.

PENGETAHUAN EKSISI TUMOR KULIT

1. Eksisi luas lebih baik daripada simpel eksisi akan kejadian local recurrent.
2. Insisi tepi operasi bisa elips atau bersegi untuk memudahkan penentuan radikalitas tumor oleh
patologist.
3. Eksisi luas tumor merupakan kesatuan dengan diseksi kelenjar regional .
4. Tumor yang ulseratif harus ditutup dengan kasa pelindung sebelum dilakukan insisi untuk
mencegah terjadinya lokal kontaminasi tumor dengan lapangan operasi. Pembagian kanker
kulit adalah:
1. Melanoma maligna
2. Non melanoma (KSB/BCC dan KSS/SCC); termasuk tumor adneksa kulit.

Faktor-faktor yang berperanan dalam mekanisme karsinogenesis keganasan pada

kulit diantaranya:
sinar matahari: merupakan faktor utama terjadinya kanker. Sembilan puluh persen kanker pada
bagian tubuh yang terkena sinar matahari
karsinogen: arsenik, radiasi, batubara, obat immunosupresi
trauma dan inflamasi kronik : osteomielitis, dermatitis, lupus eritematosus
faktor herediter: xeroferma pigmentosum, sindroma basal cell nevus
infeksi: HPV tipe 5,8,16,18
onkogen: mutasi anti-oncogene p53

Parotis
kelenjar parotis dibagi menjadi dua lobus: Lobus superfisialis, dan lobus profunda (deep).

Batas-batas kelenjar parotis:

1. Anterior, dengan batas:
a. M. masseter
b. Ramus mandibula
c. N. pterigoideus interna (medial)
2. Posterior, dengan batas:
a. Prosesus mastoideus
b. M. sternokleidomastoideus
3. Inferior, dengan batas:
a. M. sternokleidomastoideus
b. Posterior Belly M. digastricus
4. Superior, dengan batas:
a. Canalis Acusticus Externus
b. Temporomandibular joint
5. Medial, dengan batas:
a. Investing layer deep cervical fascia
b. Prosesus styloideus
c. Vena jugularis interna
d. Arteri karotis interna
e. Pharyngeal wall
6. Lateral, dengan batas:
a. Investing layer deep cervical fascia
b. Kulit
c. Platisma
Persarafan Nervus
fasialis (N. VII)
- Terletak antara lobus superfisialis dan lobus profunda
- Bagian utama N VII masuk kedalam permukaan posterior parotis, sekitar 1 cm dari tempat
timbulnya tengkorak melalui foramen stylomastoideus; terletak pertengahan antara angulus
mandibula dan bagian cartilago canalis auricula
- Sekitar 1 cm setelah memasuki parotis, N VII bercabang menjadi 5 cabang:
o Temporal
o Zygomaticus
o Buccal
o Mandibular
o Cervical
- Terdapat variasi bentuk percabangan dari N. VII
o Tipe I : Ke 5 cabang tidak saling berhubungan (13%)
o Tipe II : Terdapat hubungan antara cabang zygomaticus dan
cabang buccal (20%)
o Tipe III : Cabang zygomaticus merupakan cabang dari cabang temporal, kemudian
cabang ini bersatu dengan cabang buccal (28%)
o Tipe IV : Cabang temporal, zygomaticus, buccal saling
berhubungan (24%)
- Cara mengindentifikasi (Landmark) bagian utama (Main Trunk) N VII:
o Prosesus mastoideus, dengan insersi M. sternocleidomastoideus
o Kartilago dari Canalis Acusticus Externus; ekstensi berbentuk triangular dari kartilago ini akan
menunjuk kebawah kearah main trunk N. VII
o Fascia temporoparotis
o Posterior belly M. digastricus
o Prosesus styloideus
o Fissura tympanomastoid

Nervus auricularis magnus

- Saraf ini mencapai bagian posterior dari M. sternokleidomastoideus, dan pada permukaan
parotis mengikuti perjalanan vena jugularis eksterna
- Dapat dikorbankan pada parotidektomy
- Bila terpotong: baal-baal pada daerah pre auricula dan auricula bawah; akan hilang dalam 4-6
bulan

Nervus Auriculotemporalis
- Merupakan cabang dari N. mandibularis; melintasi bagian atas parotis dan muncul bersama
arteri temporalis superfisialis dari permukaan superior kelenjar
- Didalam parotis, saraf ini berhubungan dengan N. fasialis
- Membawa serabut sensorik dari N. tigeminus dan serabut motorik dari N. glossopharyngeus
- Komplikasi pasca parotidectomy: Frey Syndrome (Gustatory sweating), akibat terjadinya
regenerasi abberant dari serabut sekretoris saraf auriculotemporalis di parotis , mempersarafi kelenjar
keringat di pipi.
- T er apin ya:
o Insersi graft fascia subdermal
o Rotasi M. sternocleidomastoideus flap pada parotid bed
o Graft lemak pada parotid bed
o Glycopyrrolate 1% (Robinul) sebagai terapi topikal, dengan efek antikolinergik rendah INDIKASI
OPERASI PAROTIS
a. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada:
Tumor jinak parotis lobus superfisialis
b. Parotidektomi total, dilakukan pada:
- Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan N.VII
- Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profunda
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:
- Tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau N.VII
- Transeksi mandibula dan lobektomi profunda: Bila tumor pada lobus profunda sangat besar;
organ yang diangkat: total parotis, sebagian otot masseter, saraf hipoglossus dan
glossopharyngeal, cabang cervicofacial N. fasialis, posterior belly M. digastricus, M.
stylohyoid, M. styloglossus, dan M. stylopharyngeus.
d. Diseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:
Terdapat metastasis kelenjar getah bening leher yang masih operabel

Indikasi operasi RM
- KPD operabel: T0, T1s, T1, T2, T3-N0, N1-M0

Tanda-tanda inoperabel tumor mammae

Ukuran sangat sedemikian besar
Fiksasi tumor ke dinding thoraks atau ke kulit
Edema kulit yang ekstensif pada payudara
Karsinoma tipe inflamasi
Nodul satelit di kulit
Ulserasi pada kulit
Terdapat metastasis pada KGB supraclavicular
KGB aksila terfiksasi
KGB / tumor di parasternal
Edema lengan
M1

Permasalahan pada kanker payudara

stadium III 1. Rekurensi lokal tinggi
2. Disease free interval menurun
3. Survival rate menurun

· Stadium III mempunyai insidensi yang tinggi untuk terjadinya relaps

 Kemungkinan metastase jauh tinggi sehingga modalitas radioterapi, chemoterapi, dan

hormonal terapi perlu digunakan
Indication for post-operative adjuvant systemic therapy (chemotherapy, hormonal therapy or
both)
 All invasive breast carcinoma with (+) axillary lymph nodes
 Invasive ductal or lobular carcinoma > 1 cm in largest diameter
 Invasive breast carcinoma > 3cm in largest diameter with favorable histologic findings
(tubular, mucinous or papillary)

Prognostic factors (any factor that at the time of diagnosis is able to give information on clinical
outcome. Look for estimation of outcome)
 Lymph node status
 Tumor size
 Tumor grade
 Hormone receptor status
 Other:(Age), HER-2/neu, EGFR, S-phase, DNA ploidy, p53, Angiogenesis, dll

MELANOMA
Melanoma merupakan tumor padat ganas kulit yang berasal dari melanosit.
Faktor-faktor yang diperkirakan penting dalam mekanisme karsinogenesis keganasan ini adalah :
1. Faktor genetik.
2. Melanocytic nevi.
3. Faktor biologik.
4. Faktor lingkungan.
Gejala dan tanda-tanda yang spesifik ditemukan pada melanoma maligna adalah sebagai berikut :
(ABCDE dari MM).
- A-symetry, yaitu bentuk tumor yang tidak simetris.
- Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur.
- Colour variation, dari yang tidak berwarna sampai hitam pekat.
- Diameter tumor lebih daari 6mm.
- Evolution/change dari mulai lesi yg dapat diperhatikan sendiri oleh penderika atau keluarganya.
Lokalisasi terbanyak pada tungkai bawah, kuduk, leher dan lengan atas. Terutama daerah yang
lebih sedikit mengandung pigmen atau dibawah kuku.
Tindakan bedah.
Berupa :
1. Eksisi luas.
2. Regional lymph node dissection
3. Hyperthermic isolation perfusion.
Tindakan bedah adalah berupa eksisi luas dan dapat disertai dengan diseksi KGB yang bertujuan
sebagai propilaksis, terapetik atau dapat juga sebagai paliatif. Propilaksis, apabila secara klinis belum
ada metastase ke KGB regional, Terapetik dilakukan apabila belum ada metastase jauh dan paliatif
dilakukan hanya untuk memperbaiki kualitas hidup penderitanya saja.

TIROID :
KlasifikasiHistopatologis (Regato) :
1. Jinak : adenoma : Folikuler, oksifil, atipik
2. Ganas :
a. Karsinoma berdeferensiasi baik : papilifer, folikuler, campuran, oksifil
b. Karsinoma berdeferensiasi buruk : small cell, spindle cell dan giant cell
c. Karsinoma medulare (Solid)
d. Lain-lain : Ca epidermoid, limfoma maligna, plasmasitoma, sarkoma
(Lukitto P:Penenaganan karsinoma Tiroid se.....

Papilifer : dewasa muda, limfogen dan hematogen, disertai KGB meta ke delfian node, meta jauh, benjolan leher
depan kecil, Psamoma bodies.
Folicular : dewasa muda, lambat, lebih banyak hematogen

Anaplastik : deferensiasi buruk, metastase cepat dalam beberapa minggu, transformasi Ca folikuler
BI segera minimal setelah 1 hari disinar, kemudian Radiasi eksterana segera
Iod –131 :
Yang baik dengan terapi Jod-131 hanya tumor2 yang berdeferensiasi baik terutama yang mempunyai afinitas
1
terhadap I-131 terutama folikuler. Menurut Tubiana (1982) : 2/3 Karsinoma folikuler, /2 Karsinoma tiroid papilifer
mampu menangkap Jod.radioaktif.
Syarat-syarat Iod-131 :
Jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau dengan ablatio
dengan pemberian I-131 dosis yang lebih tinggi. Sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I-131
bisa merusak jaringan tumor. Karena, selama masih ada jaringan tiroid normal/tersisa, maka metastase tidak
mampu menangkap I-131, dimana terjadi kompetisi antara jaringan tiroid normal dengan metastase fungsional
tersebut.

Benjolan leher anterior:

Klinis ikut gerakan menelan, Sidikk radioaktif
STRUMA (klinis +faktor resiko = disangka)
a. Lobektomi kontralateral (Tir.total)
b. Lobektomi subtotal/Near total
Bila ada sisa tumor berikan I-131
Yang menolak operasi ulang/inoperabel : Iod-131 atau radiasi eksterna
Yang anaplastik : radiasi eksterna
Yang telah metastase : radiasi interna/KemoT bila keuangan ada, bila tidak : simptomatis dengan radiasi
eksterna atau obat-obatan.
Radiasi Interna : nonoperabel, menolak operasi, deferensiasi baik
Radiasi eksterna : baik untuk inoperabel, 4.000 rad, paliatif untu yang metastase (+), kombinasi pembedahan +
radiasi bisa ada sisa tumor

Hipoparatiroidisme post total tiroidektomi :

Etiologi : Timbul bila kadar Ca serum < 8 mg/dl
Gejala : hipokalsemia dan hiperfosfatemia
Klinis : kejang otot dan perut, parestesia, hipertermia, aritmia jantung, kelumpuhan otot, spasme carpopedal,
Chouvstek’s sign
Terapi :
1. Hipokalsemia simptomatik :
1 gr (10ml) Ca glukonas 10% i.v. selama 10 menit, kemudian beberapa gram Ca dalam 500 cc i.v. setiap 8 jam.
Ca carbonat 2-4 gr peros dalam beberapa dosis, stop dalam beberapa hari, bila tidak hiperparatiroidisme.
2. Vitamin D : 1,25 dihidroxyvit D3 (Rocaltrol) untuk absorbsi calsium p.o. Dosis 0,5-1,0 ug ax/hari
lalu turunkan dosisnya
3. Pada permanen hipoparatiroid : Rocaltrol 0,25-0,5 ug dengan Ca carbonat 500-1000 ug1x/hari
4. Cek kada Ca darah

Struma nodosa dilakukan lobektomi :

Kemungkinan keganasan lebih besar (24%)
Pembesaran nodul yang soliter > kemungkinan keganasannya (RSHS 33 dari 42 Ca tiroid nodul soliter). Bila
diagnosis struma nodosa telah ditegakkan, operasinya lobektomi sisi yang patologis atau isthmulobektomi,
yaitu pengangkatan salah satu lobus tiroid (yang ada nodulnya) beserta isthmus dalam satu kesatuan.
Dengan mengangkat isthmus yang biasanya terdapat lobus piramidalis, bila terjadi hipertiroidi karena
kompensasi maka daeraah bagian tengah leher tidak akan menonjol. Selain itu bila proses kel tiroidnya suatu
adeno Ca tiroid papilifer, yang letak nodulnya jauh dari isthmus, maka tindakan ini sudah merupakan tindakan
yang definitif. Bila hasil PAjinak, terapi selesai.
Enukleasi nodulnya saja berbahaya, karena bila ternyata nodul tsb. Ganas, maka telah terjadi penyebaran
(implantasi) sel2 tumor dan juga operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis menjadi sulit.
Bila ada fasilitas pem sediaan beku dan ada persangkaan ganas, pemeriksaan preparat dilakukan dengan
VC dengan potongan2 ke beberapa arah. Bila hasil jinak lobektomi cukup. Bila ganas lobus kontra lateral
diangkat seluruhnya.

Tiroidektomi subtotal :
Pengangkatan satu lobus tiroid, isthmus dan sebagian lobus sisi lainnya. Dapatjuga berarti
pengangkatan sebagain lobus kanan dan sebagian lobus kiri, sebagai pengurangan massatiroid yang
membesar secara difus seperti pada struma toksik.
Tujuan : menghindarkan terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid dan terpotongnya n rekurens
Indikasi : bila fokus karsinoma secara kebetulan ditemukan disatu tempat di dalam nodul jinak.
Pada struma setelah dilakukan istmulobektomi, ternyata PA ganas : Bila dianut “one cell theory”, artinya
tumor ganas tersebut dari satu sel di satu tempat, maka tergantung kepada sampai dimana luasnya
penyebaran tumor tsb. apakah melewati ithmus sampai ke lobus kontralateral. Bila belum maka cukup
dengan Lobektomi subtotal atau near total pada lobus kontralateral tsb, sehingga tidak perlu diberikan terapi
subtitusi seumur hidup.
Bila dianut “multifocal cell theory”, maka dilakukan tiroidektomi
total, karena ditinggalkan sedikit saja jaringan tiroid akan timbul
residif. Pasien harus diberi terapi subtitusi dengan preparat hormon
tiroid Thyrax 0,5 mg tiap hari. Prognosis : Tergantung :
a. jenis histopatologis, besar tumor, perluasan tumor (tingkat penyakit)
Stage IB : diameter < 5cm, KGB reg(-), metastase (-) 10 ysr 89%
Stage II : diameter >5cm, KGBreg (+/-), metastase jauh (-), 10 ysr 54%
Stage III : tumor infiltrasi ke jar.sekitar, KGB reg (+/-), meta jauh (-), 10 ysr : 29%
b. Usia < 35 tahun prognosa > baik
Tidak semua pembesaran tiroid harus dioperasi, karena kemungkinan timbulnya komplikasi yang
tidak enak bagi pasien (paralise n.rekuren dan hipoparatiroidism) dan tujuan operasi tersebut
belum tentu jelas.
Tanda tirotoksikosis bisa menyertai tumor ganas tiroid walaupun jareang sekali. Pemeriksaan rontgen berguna
untuk melihat adanya penekanan terhadap trachea dan esofagus, pada scanning biasanya didapat-kan
penangkapan yodium yang berkurang. Secara umum dapat dika-takan makin buruk diferensiasi keganasan maka
penangkapan yodium makin berkurang sehingga gambaran cold nodule sering dijumpai.
Gejala dan tanda (selain nodul soliter) biasanya tidak membantu diagnosis. Hampir semua nodul keras adalah
kalsifikasi dan bukan karsinoma. Banyak tumor dengan konsistensi kenyal ternyata ganas. Perdarahan ke
dalam kista biasanya menyebabkan nyeri akut dengan pembesaran, biasanya mudah didiagnosis. Nodul yang
telah diderita selama bertahun-tahun tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan
Indikasi secara umum : curiga ganas, kemungkinan penekanan, residif tirotoksikosis setelah obat
stop,kosmetik
Struma toksik :
a.Operasi dengan syarat ; setelah kondisi dibuat eutiroid dan tidak ada tanda keganasan
Indikasi :Bila diperlukan terapi obat2an lebih dari 2 tahun ; tirotoksikosis yang residif setelah obat2an dihentikan
; penderita muda dengan struma toksik yang besar ; dibutuhkan respon yang cepat.
b.Di beri terapi anti tiroid Jodium radioaktif sebagai pengganti tiroidektomi terutama pada struma multinodosa
toksik
jenis operasi : Tiroidektomi subtotal kanan dan kiri
Alasan : tujuan dari operasi pada struma toksis mengurangi jumlah jaringan yang berfungsi. Jika terdapat
jaringan tumor yang hiperfungsi tsb di ovarium, harus dilakukan ovarektomi. Bila tiroid aberan pada tiroid
lingualis, diperlukan eksisi
Tanda ganas :usia < 14 tahun, >60 tahun, jenis kelamin laki2 > perempuan; benjolan cepat membesar, soliter
(lebih utama); pernah diradiasi daerah leher atau kepala;keluarga ada Ca thyroid; cold nodule (kurang kuat,
hanya 15-20%).

Tehnik operasi :
1.Posisi bahu diganjal, sehingga leher hiperekstensi, kemudian dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
lapangan operasi dan sekitarnya (tidak memakai bahanyang mengandung Jodium).
2.Pembuatan marker incisi transversal dengan benang silk nomer 0, pada daerah : pada garis leher atau 2 jari
diatas sternal notch, memanjang sampai bagian anterior otot SCM ; bila tumor sangat besar garis incisi bisa
sedikit lebih atas.
bila benjolan di kanan saja atau kiri saja, incisi tetap sama, untuk mengekspose sisi yang lain dan supaya
kosmetik lebih baik.
3.Dilakukan incisi pada marker incisi mulai dari kulit, subkutis dan platisma sekaligus menjadi satu flap dengan
tujuan mencegah edema dan perlengketan post operasi.
4.Diseksi tumpul dengan jari atau kasa dibawah platisma kearah kranial sampai terlihat kartilago tiroidea dan
kaudal sampai ke sternal notch (dibuat flap dan difiksasi ke kain drapping).
5.Incisi fasia colli superfisialis secara vertikal pada garis tengah strap muscle, dengan batas atas kartilago tiroid
dan batas bawah sampai level sternal nocth. Pada tumor yang besar bisa dilakukan incisi horisontal.
Sebelumnya vena jugularis anterior diikat dan dipotong.
6.Dilakukan diseksi secara tumpul pada pertengahan strap muscle (m.sternohioid, m.omohioid, m.sternotiroid,
m.tirohioid) sampai fasia colli profunda. Fasia colli profunda di incisi.
7.Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara kelenjar thyroid dengan otot SCM).
8.Dilakukan retraksi strap muscle dengan retraktor kearah kiri dan kanan
9.Dilakukan diseksi tumpul dan tajam dimulai dari pool atas, sehingga pembuluh darah dari superior tiroid dapat
diidentifikasi (a. dan v, tiroidalis superior dan a./v. tiroidalis inferior) kemudian diligasi, dengan 2 sampai 3 ligasi
kemudian di potong.
10.Diseksi sedekat mungkin dengan masa tumor dan dilakukan dengan 2 ligasi kearah pembuluh darah dan 1
ligasi kearah tumor.
11.Diseksi dilakukan sampai ke pool bawah dengan mengidentifikasi a. dan v. tiroidalis inferior yang selanjutnya
diligasi. Perlu diperhatikan identifikasi n.laringeus rekuren dengan mengingat adanya variasi-variasi jalannya .
Nervus laringeus rekuren berjalan diantara bifurcatio arteri tiroidalis inferior).
12.Bila sudah ditemukan dipreservasi.
13.Diseksi tumpul untuk memisahkan paratiroid dengan kelenjar tiroid. Kelenjar paratiroid bagian atas da bawah
dapat diidentifikasi dengan letak posterior dari tiroid seperti lemak dan warna merah muda sampai kecoklatan.
14.Paratiroid dilepaskan dari tiroid, kemudian diseksi dilanjutkan keareah isthmus (pada cleavage plane) dan di
klem kemudian dipotong.
15.Perdarahan diligasi, sambil dilihat apakah ada robekan pada fasia trakea, dicuci
dengan Na Cl fisiologis.
16.Posisi pasien dirubah dengan menghilangkan hiperekstensi sehingga leher kembali relaksasi. Dipasang drain
penrose ke dasar luka operasi Strap muscle didekatkan sedekat mungkin Fasia colli superficialis ditutup dengan
jahitan satu-satu memakai chromic 2-0. Platisma didekatkan dan dijahit satu-satu dengan chromic 3-0 Kulit
ditutup secara subcuticulair dengan benang sintetis 4-0 Luka operasi dibalut dengan kasa steril dan tidak
memakai cairan yangmengandung jodium.
Kontraindikasi :
Struma yang toksik ; Dengan pengobatan berhasil ; Hipotiroid karena kekurangan Jodium ; Tiroiditis tanpa
penekanan ke trakea ; Penyakit Graves yang bisa diterapi secara konservatf ; Struma difusa juvenile (akil balig)
Komplikasi
Kerusakan n.laringeus rekuren terjadi paralise pita suara . Jika unilateral suara hilang dan jika bilateral asfiksia.
Kerusakan cabang eksterna n.laringeus superior (paralise bowe vocal cord).
Perdarahan : perdarahan sedikit-sedikit menimbulkan tekanan pada
leher, sehingga asfiksi.
Hal ini dicegah dengan memeriksa lapangan operasi sebelum menutup dan setelah ganjal dibawah bahu
diangkat.
Obstruksi jalan nafas : dapat karena perdarahan, paralisa pita suara
bilateral, trakeomalasia. Bila terjadi segera buka kembali luka
operasi, hematom dibuang, bila perlu pasang trakeostomi.
Pneumotoraks, jarang tetapi bisa terjadi. Ruptur esofagus, terutama
karena kelenjar tiroid melekat ke belakang trakea.
Hipotiroidisme dan paratiroidisme. Badai tiroid pada penyakit Graves. Jika terjadi segera hentikan manipulasi,
hentikan operasi. Berikan NaJ atau KJ 1-2,5 mg i.v.,100 mg hidrokortison, oksigenasi, glukosa dosis tinggi i.v.,
hipotermi, infus elektrolit, adrenergik blocking agent (Reserpin, Guathenidin, Propanolol), monitoring EKG.
Arteriovenous fistula pembuluh-pembuluh darah pool atas.
Hal-hal yang diperhatikan (Lore) :
Cari n.laringeus rekuren pada inlet toraks superior, tepat inferior dari pool bawah kelenjar tiroid, sebelum
mengikat pembuluh darah besar. Kadang saraf tersebut tidak rekuren (berbalik), masuk ke laring langsung
melalui jalan horisontal n.vagus.
Diseksi secara retrograd dari bawah ke atas dengan membebaskan n.laringeus rekuren.
Bila terjadi perdarahan pembuluh-pembuluh kecil arteria atau vena laringeus inferior cukup ditekan saja.
Secara hati-hati bebaskan ligamentum suspensorium posterior (Berry) dan potong ligamentum tersebut dengan
memperhatikan cabang n.rekuren secara a vue.
Cabang eksterna n.laringeus superior (motorik otot-otot krikotiroid dan tensor pita suara) terletak dekat sekali
pada pembuluh darah pool atas kelenjar tiroid. Bebaskan pembuluh darah tersebut dari bawah, dorong keatas
struktur yang mirip saraf. Setelah itu baru diligasi tanpa ada jaringan lain yang terikut.
Ligasi pembuluh-pembuluh darah pool atas langsung, tidak memakai klem dulu.
Cari dan pertahankan kelenjar paratiroid. Jika tidak sengaja terangkat, tanamkan ke strap muscle.
Laringoskopi dilakukan sebelum dan sesudah operasi untuk menilai fungsi pita suara.
Angkat seluruh isthmus pada semua lobektomi.
Drainase limfatik
Internal Jugular Chain superior (nasofarings, dasar lidah, tonsil, carotis dan larings)
IJC media/middle IJC (tonsil, lidah, laring, oro & hypofarings, sinus paranasal, esofagus, leher, thyroid)
Inferior IJC (thyroid, larings, esofagus, leher) Posterior cervical triangle (nasofarings, thyroid).
Supraclavicular (paru-paru, mammae, GIT, genitourinary). Submandibular (intraoral, kel.submaxilar).
Submental (bibir, dasar mulut anterior, buccal). Cricothyroid (larings, thyroid). Preauriculer (parotis,
CAE,
kulit muka sebelah lateral, temporal dan kulit kepala).
Leher lateral :
tb kelenjar ; tumor primer sistem limfe ; non hodgkin limfoma, hodgkin disease
tumor sekunder kgb yang tidak diketahui primernya ; kista tiroglosal (duktus tiroglosus persisten); kista brankhial
(dengan infeksi/tidak) hemangioma ; higroma kolli (limfangioma); tumor kelenjar ludah; tumor ganas jaringan
lunak
KGB menurut level leher:
Level I termasuk kelenjar submental dan submandibular.
Level II (upper jugular) dari basis cranii sampai bifurcatio carotid.
Level III (mid jugular) dari bifurcatio sampai omohyoid.
Level IV (lower jugular) dibawah omohyoid dan diatas clavicula.
Level V semua kelenjar di posterior triangle dari basis cranii sampai clavicula di anterior trapezius, di posterior
m. sternocleidomastoideus
Level VI adalah kelenjar diantara batas medial carotid sheath di lateral, os hyoid di superior dan suprasternal
notch di inferior.

KULIT :
Tanda awal kanker kulit : Hilangnya tekstur kulit ;Adanya pigmentasi ; Adanya hiperkeratotik yang ireguler.
Tanda lanjut kanker kulit :Kulit yang kasar, mudah mengelupas, berdarah yang tidak sembuh - sembuh Ulkus
yang persisten yang tidak jelas penyebabnya. Ulkus pada bekas radioterapi,bekas kebakar atau sikatriks. Lesi
kulit pada penderita yang banyak terkena sinar ultraviolet,Arsenikum dan produk tambang minyak. Lesi yang
mencurigakan pada dasar kuku.
Karsinoma epidermoidkulit di pungggung tangan, telinga, pelipis, punggung, pinggang dan pada daerah yang
tertutup seperti pada pantat. Pada epidermoid ca, bermula dari bercak kemerahan yang menebal pada bagian
tengah dan dari bagian penebalan ini timbul ulkus yang tidak mau sembuh, tetapi irreguler. Karsinoma ini akan
terus tumbuh menjadi eksopitik, rapuh, ulkus yang melebar dan berdungkul-dungkul dan adanya detritus yang
tidak mau hilang, bahan nekrotik yang berbau khas serta ulkus yang mudah berdarah.
Lokasi sel basal terutama di hidung, kelopak mata, dahi, kulit,bibir atas dan bawah serta pada dagu.
Basal cell ca,timbulnya mulai dengan peninggian, keras, hitam keabu-abuan, di daerah muka, terkadang di
mulai dengan bercak kehitaman atau Nevus yang telah lama dan berubah menjadi gatal, berdarah dan adanya
krusta.
TNM :
T0:tak ada tumor yang jelas, T1s:karsinoma insitu, T1:tumor hanya dalam epidermis, eksofitik, diameter <2cm,
T2 : diameter 2-5 cm, atau infiltrasi minimal ke dermis tanpa memandang ukuran. T3 : diameter >5cm atau
infiltrasi yang dalam ke lapisan dermis tanpa memandang ukuran. T4: tumor invasi ke jaringan sekitar tulang,
otot, dll.
N0:KGB(-), N1:KGB homolateral(+), mobile, N2:KGB kontralateral (+)atau bilateral(+),kecuali
tungkai.KGBinguinal(+)...M1, N3:KGB terfiksir
M0: metastase KGB reg(-), M1:meta jauh (+)KGB kontralateral
KGB kulit dada dan punggung diatas umbilikus ....KGB aksila, Kulit dada & punggung bawah umbilikus ...KGB
ing.
Kepala dan leher ...KGB leher.
Melanoma Maligna : (Clank: level massa dalam kulit)
I : lesi belum menembus membrana basalis II :telah menembus sampai papilla dermis III:telah menembus
papilla dermis, perbatasan reticularis dermis. IV: telah menginvasi reticularis dermis V: telah menembus lemak
subkutis
Staging American Joint commite Cancer:
T0: atipical melanocit hperplasia (Clank), T1 : invasi papila dermis, diameter<0,75 mm T2:invasi antara papila
dan reticularis dermis, 0,76-1,5mm T3: invasi retikularis dermis 1,51-4,0 mm T4:invasi subcutis,>4,1 mm atau
lesi satelit dalam 2 cm
N1;KGB(+),mobile, tunggal, diameter <5cm N2 :>1 grup KGB(+), terfiksir, atau diameter >5cm
M1:meta ke kulit atau subcutis diluar drainage KGB mayor M2:metastase viseral
Stage I :T1-2NoMo, IIa:T3NoMo, IIb:T4NoMo, III :setiap TN1M1 IV:setiap TN1-2M1-2
MM HANYA BEDAH (EL+diseksi radikal KGB). Eksisi harus cukup lebar sampai >5cmdari pinggir tumor yang
teraba. Untuk wajah bisa agak sempit, karena biasanya infiltrasi tidak terlalu jauh. Terapi tambahan untuk
anggota badan, obat Melphalam (isolasi secara regional)

TERAPI :
Sensitifitas ca kulit terhadap operasi dan radiasi hampir sama.
Terapi tergantung dari ukuran lesi, lokasi anatomis, kedalaman invasi, derajat differensiasi, dan riwayat terapi
sebelumnya.Lesi harus dieksisi dengan batas 1 cm, dipandu konfirmasi histologis untuk menentukan tepi bebas
tumor. Tumor yang invasi tulang harus dieksisi untuk mencegah rekurensi. Eksisi KGB diindikasikan untuk
kelenjar yang positif (diseksi terapeutik). Lesi yang berasal dari luka kronis biasanya agresif dan mudah
metastase sehingga ada indikasi untuk diseksi profilaksis. Adanya metastase merupakan tanda prognostik yang
buruk, hanya 13% yang hidup setelah 10 tahun. Terapi radiasi dapat diberikan pada pasien yang menolak
pembedahan. Angka kesembuhan radioterapi pada lesi kecil dan superfisial dapat menyamai hasil eksisi
bedah. Kerugiannya adalah kerusakan jaringan sekitar dan jaringan parut pasca radiasi. Modalitas terapi lain
antara lain cryotherapy, NdYAG laser, photodynamic therapy, retinoid, 5-fluorouracil topikal ataupun sistemik.
BILA O kecil, BE, hasil PA pinggir eksisi masih ada sisa tumor, Radiasi. Hasilnya baik secara kosmetik, setelah
beberapa tahun parut tak terlihat.
Bila setelah biopsi pinggir eksisi bebas sel tumor pada Basal cell Ca tidak dilakukan apa-apa lagi.
Pada Basal cel dengan O besar, BI, bila diwajah radiasi asal tumor tidak terlalu dalam. Bila sudah infiltrasi
tulang (T4), perlu operasi (eksisi).
Kerugia Radiasi : tidak terdapat kepastian batas pinggir radiasi, shg timbul residif pinggir. Untuk bagian yang
tidak dibutuhkan kosmetik (punggung, pantat, dada) : Operasi.
Eksisi luas : Ca basal cel : 1-1,5 cm dari tepi, Ca epidermoid : 1-2 cm dari tepi. Berupa persegi , tidak boleh
elips/bundar, sehingga ahli PA dapat beritahu mana yang belum bebas. Satu sudut diberi tanda benang dan
dianggap sebagai titik A lalu setiap sudut , (kesatuan bahasa)
Kemoterapi :
SOAL :
O 1x1 cm diwajah, dibutuhkan faktor kosmetik, radiasi saja. Bedah hanya untuk biopsi. Bila letak tumor
dalam dan sudah infiltrasi ke tulang, operasi (hilangnya hanya dengan eksisi)
Alasan : karena sensitifitas Ca kulit terhadap terapi bedah dan radiasi hampir sama, dan di wajah diperlukan
aspek kosmetik.
Bila dipunggung : tidak perlu aspek kosmetik : operasi , dilakukan PA apakah tepi incisi bebas tumor ?
Eksisi luas : 1-2 cm dari tepi tumor, segi 4, segi 5 dst.Beri tanda, tidak boleh bulat/elips.

MAMMAE:
Penanganan benjolan pada payudara :
Pada benjolan yang klinis jelas-jelas jinak, dapat dilakukan ekstirpasi dalam anestesia umum atau bila
letaknya tidak teralu dalam dapat dengan anestesia infiltrasi.
Pada benjolan yang secara klinis tidak dapat ditentukan secara pasti apakah ganas atau jinak, dapat dibagi :
Secara onkologis operabel (tumor primer dengan semua infiltrasi kejaringan dapat diangkat).
Dilakukan tindakan biopsi incisi bila tumornya besar dan biopsi ekstirpasi bila tumornya kecil dalam
narkose. Bila hasil PAjinak, dilakukan ekstirpasi saja.
Bila hasil PA ganas, dilakukan Mastektomi radikal sebagai tindakan standar. Kecuali bila letak tumor jauh dari
fasia pektoralis, dilakukan Modified radical mastectomy (Patey).
Jika ukuran tumor sewaktu operasi < 2 cm dialkukan kwadranektomi, ditambah diseksi kelenjar aksila, ditambah
radiasi sisa payudara tersebut.
Jika pada pemeriksaan histopatologis terdapat kelenjar aksila yang berisi metastase, maka diberikan
kemoterapi adjuvan menurut Bonnadona dengan dosis minimal enam kuur.
Tujuan pemberian kemoterapi adjuvan adalah untuk menghabiskan mikrometastase yang ada dalam
tubuh pasien, tetapi belum tampak pada pemeriksaan secara konvemsional, misalnya belum tampak
dari foto Rontgen.
Dari penelitian Bonnadosa diketahui bahwa adanya mikrometastase mempunyai korelasi dengan jumlah
kelenjar aksila yang positif. Yaitu bila ada kelenjar aksila positif secara histopatologis, maka disimpulkan bahwa
pasien sudah mempunyai mikrometastase. Sehingga mastektomi simpel tidak dikerjakan lagi.
Secara onkologis tidak operabel,
Walaupun secara tehnik masih resektabel, dilakukan pengangkatan tumor. Pada tumor yang ukurannya
terlalu besar, infiltrasi ke jaringan sekitar tidak dapat terangkat semua sehingga ada sel tumor tertinggal.
Dilakukan biopsi incisi dengan arah incisi diseuaikan dengan arah incisi pada mastektomi sekunder yang
direncanakan pasca radiasi sehingga daerah biopsi akan masuk dalam preparat mastektomi. Bila PA jinak,
dilakukan ekstirpasi saja.
Bila hasilnya ganas, dilakukan radiasi preoperatif terhadap seluruh payudara,
kemudian mastektomi radikal sekunder (karena ada sisa tumor pada payudara dan ada metastase pada
kelenjar aksila).
Pada benjolan yang klinis jelas ganas :
Jika masih operabel secara onkologis dilakukan tindakan yang sama seperti pada yang klinis belum jelas ganas.
Jika inoperabel secara onkologis karena ukuran tumor terlalu besar, dilakukan seperti pada yang klinis belum
jelas ganas.
Jika inoperable (irresektabel) atau tanda-tanda kontra indikasi, maka dilakukan biopsi incisi, dan bila proses
masih terbatas lokoregioner, dilakukan radiasi primer, kemudian observasi kemungkinan adanya metastase
atau residif lokal.
Bila metastase/residif tersebut terdapat kulit atau tulang dapat dilakukan pengobatan hormonal.
Bila metastase/residif pada tempat selain kulit dan tulang diberikan pengobatan kemoterapi.
Bila proses telah meluas secara sistemik, tindakannya langsung hormonal atau kemoterapi tergantung letak
metastase.
Tanda-tanda inoperabel secara onkologis :
ukuran tumor sedemikian besar, sehingga tidak dapat dilakukan operasi radikal. Setelah radiasi dapat
dipertimbangkan untuk mastektomi sekunder. Fiksasi tumor ke dinding dada atau ke kulit Edema kulit yang
ekstensif pada payudara
Karsinoma tipe inflamasi. Nodul sateli di kulit. Ulserasi pada kulit. Terdapat metasttase ke kelenjar
supraklavikular
Kelenjar aksila yang terfiksasi. Adanya pembesaran kelenjar/tumor di para sternal. Edema pada
lengan.Metastase jauh
Jinak : Ganas:
Usia <20 tahun >35 tahun
Pertumbuhan lambat cepat
Palpasi sukar diraba , bergerak2, lepas dari sekitar melekat, batas tak tegas,keras
Meta tidak ada aksila, jauh (+)

malignant phyloides : alat bantu yang diperlukan : Mammografi dan USG.

Pada T insitu bisa ukuran besar, tetapi tidak melewati membrana basalis. Diameter, 0,5 cm Mammografi.
VC TERBALIK : Pada hasil PA ternyata karsinoma maka dilakukan operasi kecil dan ditutup lagi, kemudian
radiasi PRIMER.
Pada hasil PA ternyata Phylloides maka dilakukan operasi besar.
MAMMAE:
Terapi standard : Lokal Sistemik : Hormonal didhulukan karena murah Indikasi hormonal. Ovarektomi > cepat
(efek terhadap tumor) Tamoxifen >lambat. Remisi > panjang (waktu respon obat terhadap tumor) Statistik : baik
pada tumor yang meta ke kulit dan ke tulang.
Pembedahan Radiasi Primer, jika masih ada sisa dilakukan Mastektomi simpel, jika kelenjar (+) RM sekunder
sehingga tujuannya PALIATIF Sistemik diberikan RADIASI Kemoterapi
T3 yang besar (Stage 2B) biasanya irresektabel : disinar dulu supaya kaki-kakinya hancur, kemudian RADIASI
PREOP baru kemudian RM (Kuratif).
INDIKASI RM(Halsted) :
1. Karsinoma mammae yang inoperabel karena ukuran yang telah di Radioterapi sehingga menjadi
operabel
2. Karsinoma mammae masih yang operabel dan jauh dari fascia pectoralis
3. Karsinoma mammae yang telah di RT tetapi masih bersisa
MODIFIKASI RM(Patey) :
1. Karsinoma mammae yang letaknya jauh dari fascia pectoralis
2. Karsinoma mammae intraduktal MODIF
RM(Auchillos) :Tehnik lebih sulit QUART:
1. Untuk karsinoma mammae yang ukurannya < 2 cm, tidak di sentral, tidak multipel, bukan jenis komedo
.
2
Kontra Indikasi : Metastase jauh, Metastase di KGB Supraklavikula, edema lengan, Edema kulit ekstensif
pada payudara, KGB di parasternal atau interkostal, Nodul satelit di kulit, Karsinoma tipe inflamasi, Ukuran
tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan operasi radikal: setelah radiasi dapat dilakukan
mastektomi sekunder, Fiksasi tumor ke dinding thorax atau kulit, Ulserasi pada kulit, Kelenjar axilla terfiksir
Terapi hormonal :
Dilaksanakan dengan ovarektomi bilateral bila pasien masih dalam keadaan pre menopause. Jika sudah dalam
keadaan pasca menopause diberikan hormon estrogen, antiestrogen atau aminogluthethimide atau preparat
progestional. Obat-obat tersebut dapat diberikan pada pasien yang premenopause dimana remisi oleh
ovarektomi sudah selesai. Terapi hormonal tersebut seharusnya diberikan kepada pasien yang mempunyai
tumor yang hormonal dependent (di periksa dengan estrogen receptor test).

Kemoterapi : Dilakukan dengan obat-obat kombinasi C.M.F. (Cyclophosphamide, Methotrexate, 5

Fluorouracil ), V.A.C. (Vincristin, Adriablastina, Cyclophosphamide), F.A.C. (5 Fluorouracil, Adriablastina,
Cyclophosphamide).
Karsinoma mama yang residif tidak dilakukan tindakan pembedahan paliatif, tetapi langsung diberi radioterapi
bila bersifat lokoregioner, dan belum pernah diberi radiasi sebelumnya, atau langsung diberi terapi hormonal
atau kemoterapi bila sudah metastase.
Kemoterapi adjuvan menurut Bonnadona adalah :
C=Cyclophosphamide (Endoxan) 100 mg/m2 luas tubuh/hari,
M=Methotrexate 40 mg/m2 luas tubuh/kali,
F= 5 Fluorouracil 600 mg/m2 luas tubuh/kali.
Untuk 1 kuur berlangsung 28 hari, terdiri dari 14 hari terapi dan 14 hari istirahat.
C diberikan tiap hari selama 14 hari. M dan F diberikan tiap hari ke 1 dan kari ke 8, sedang 14 hari berikutnya
tidak makan obat.
C M.F. M.F.

Hari ke 1 8 14 istirahat 28

NHML dan NHML :

NHML : bisa dari mana-mana. Perjalanannya loncat-nloncat.Dan ekstranodal.Kentang dalam karung. Human
Tcell limfoma, cutaneus Tcell limfoma. Stadium III KGB + 3E+3S
Cyclophosphamid 750 mg/m2 i.v ; Doxorubicin 50 mg/m2 i.v.,Vincristin 1,4 mg/m2 i.v., Prednison 100 mg/m2
p.o. Tumor primer bertahan dalam kapsul (tidak lengket satu sama lain).
Pada stadium I diberikan Lokal Radiasi Mantelfield : paru-paru dilindungi supaya tidak fibrosis. Jika inguinal (+)
radiasi Y terbalik, karena mungkin diparailiakal dan paraaorta (+).
HML : mulai dari leher turun ke inguinal shg radiasi satu regio diatas diafragma.
Foto thoraks adakah masa limfoma. CHOP 28 hari 6 kali.

INDIKASI PAROTIDEKTOMI :
1. Superficialis parotidektomi :tumor jinak, suspek ganas yang operabel
2. Total parotidektomi: tumor ganas
3. Radical parotidektomi : tumor ganas parotis yang infiltrasi keluar dari kelenjar parotis (otot/tulang)
4. Biopsi incisi ; tumor ganas inoperabel + metastase jauh (tidak bisa diangkat)/masuk kedalam
TEHNIK :
Sulit karena mengidentifikasi dan membebaskan N7 mulai dari yang kecil ke besar (lebih bahaya), mudah putus.
Setelah dapat ruangan kecil, kesulitan yang timbul : Ligamentum temporoparietal mirip N7.
Banyak pembuluh darah (harus bersih), apalagi kauter monopolar. Sebagai petunjuk N7 yang didorong
parotisdnya, jika deep lobe ikut yang didorong bagian bawahnya.

Kelenjar ludah berasal dari lapisan ektoderm dan endoderm,yang merupakan suatu kelenjar eksokrin,kelenjar
ludah di bagi menjadi 2 bagian yakni :
1. Kelenjar ludah Mayor: Kel Parotis,Sub maxilaris, Sub lingualis.
2. Kelenjar ludah Minor : Kel Palatina,Alveolingualis,Lingualis anterior (dalam ujung
lidah ),Weber,Ebner ( posterior lidah
Klasifikasi seluler untuk tumor ganas menurut WHO 1992 adalah:
Low-grade malignancies: Acinic cell
tumors
Mucoepidermoid carcinoma (grades I or II)

High-grade malignancies:
Mucoepidermoid carcinoma (grade III)
Adenocarcinoma; poorly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma
Squamous cell carcinoma
Malignant mixed tumors
Adenoid cystic carcinoma
Tumor kelenjar ludah terbanyak pada kelenjar parotis (70%), tapi kebanyakan jinak. Kemungkinan ganas untuk
kelenjar ludah submaksilaris 60%, untuk kelenjar minor palatum 75%. Tumor ganas kelenjar ludah terbanyak
pada kelenjar parotis 75% kedua pada kelenjar liur minor (12%), dan ketiga pada kelenjar liur submaksilaris
(10%), sedangkan pada kelenjar liur sublingual sangat jarang.
Warthin's tumor merupakan tumor jinak terbanyak kedua dari kelenjar parotis dan jarang pada kelenjar
submaksilaris. Terbanyak mengenai laki-laki (95%), sekitar 10% bilateral. Secara mikroskopis terdiri dari dua
elemen yaitu limfoid dan epitelial.
Mixed tumor merupakan tumor terbanyak dari kelenjar ludah.Lima puluh persen dari seluruh tumor kelenjar
liur dan lebih dari 80% dari semua tumor jinak adalah mixed tumor.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah yang terbesar, bentuknya yang ireguler dan terletak di sekitar ramus
uperior mandibula. Dibatasi oleh Meatus akustikus eksternus, m. sternocleidomastoideus dan mandibula.
Kelenjar ini dibungkus oleh fascia cervicalis superficialis. Bermuara kemulut lewat ductus Stensen. N VII keluar
dari tengkorak melalui foramen stylomastoid langsung masuk ke kelenjar parotis dan bercabang 2 yaitu
temporocervical dan cervicofacial.
Kel. submaksilaris besarnya sekitar seperempat dari parotis. Terletak antara sisi inferior mandibula sampai
tulang hyoid. Alirannya ke dalam mulut terletak di dasar mulut sebelah depan melalui ductus Wharton.
Kel. sublingualis berukuran lebih kurang sepersepuluh dari parotis (atau setebal 2 cm panjang 2-3 cm). Terletak
di dasar mulut dekat dengan mukosa mulut.
N.Fasialis keluar melalui Foramen Stylomastoideus kemudian akan bercabang 2 yang akan melalui Isthmus
parotis, kemudian pada bagian tepi kelenjar parotis akan bercabang lagi memben-tuk Pes Anserinus (kaki
angsa). dua cabang utama N.Fasialis adalah divisi Temporofasial yang bercabang menjadi rami temporalis
dan rami zygomaticus, divisi cervicofasial yang bercabang menjadi rami bucalis, rami mandibularis dan rami
cervicalis.
Ameloblastoma
Ameloblastoma rahang yang dikenal adamantinoma merupakan tumor odontogen yang paling
sering dijumpai di klinis. Tumor ini berasal dari sel organ email, dari perkembangan kista
odontogen dan dari sel basal mukosa oral. Ameloblastoma bersifat jinak, pertumbuhan lambat,
bersifat invasi local dan tidak menimbulkan nyeri. Secara radiologist dapat berupa gambaran
polikistik atau monokistik dan secara histopatologi menunjukkan gambaran yang berbeda-beda.
Banyak klinisi memilih terapi radikal karena sifat kekambuhannya. Tindakan konservatif berupa
metode dredging dapat dipertimbangkan jika ameloblastoma tipe kistik serta pertimbangan estetik.
Tumor ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, maka evaluasi serta observasi yang ketat setelah
perawatan sangat diperlukan.
INSIDENSI DAN PATOGENESA
- sering terjadi pada orang dewasa ( rata-rata 35 dan 45 tahun), jarang pada anak 10 thn.
- Tidak ada predileksi seks
- Sering di rahang bawah dibandingkan rahang atas, pada regio molar bawah 60%, premolar RB
15%, regio anterior RB dan molar rahang atas 10%, regio premolar RA 3% dan regio antrior RA 2%.
- Etiologi dari ameloblastoma rahang belum diketahui
- Tumor berasal dari sisa-sisa sel epitel, lamina dentalis, dinding epitel kista odontogen, el
basal epitel mukosa mulut sisa sisa dari organ enamel.
- Lesi central, membesar dari spongiosa ke arah korteks tulang.
Menurut gambaran radiologis :
1. Tipe Monokistik
- gambarannya sama dengan kista odontogen
- - pada ameloblastoma : tepi lesi tidak rata dan tidak teratur sedangkan pada kista odontogen
tepinya lebih halus.
- Pada kista odontogen: resorbsi akar gigi yang terlibat sehingga memperlihatkan adanya gigi
yang didalam radiolusen, sedangkan ameloblastoma : migrasi gigi-gigi sampingnya.
2. Tipe Polikistik
- polikisitik multilokuler : bulatan –bulatan radioluscen saling menutupi (bubble soap
appereance).
- Polikistik seperti sarang tawon ( honey comb appreance) : rongga radioluscen yang
berbatas jelas berupa septum radioopak.
Gambaran Histopatologi
1. Ameloblastoma tipe pleksiform
- massa tidak teratur susunannya/menyerupai anyaman.
- Anyaman terdiri dari sel-sel kolumner dan didalamnya terdapat sel-sel berbentuk bintang.
2.Ameloblstoma tipe Polikuler
- merupakan pulau-pulau kecil , bagian tepinya tersusun sel-sel kuboid atau kolumnar yang
lainnya tersusun seperti pagar. Bagian tengah dari pulau ini terdiri dari sel-sel bintang mirip
dengan stellata reticulum.
- sering terjadi degenerasi kistik dari sel-sel epitel sehingga timbul rongga-rongga kista.
3. Ameloblastoma tipe akantomatosa.
- tampak gambaran metaplasia skuamosa dan kadang-kadang terjadi pembentukan keratin di
dalam pulau-pulau tumor ini.
- gambaran hampir sama dengan tipe folikuler.
4. Ameloblastoma tipe Granuler
- selsel epitel mengalami perubhan granuler, sel mebesar, kadang kuboid, kolumnar atau bulat
dan mengandung sitoplasma dengan grtanular yang asidofilik.
5. Ameloblastoma tipe Basal Sel
- gambaran hampir sama dengan basal sel pada kulit.
TERAPI KONSERVATIF:
1. ENUKLEASI
- tumor diangkat keseluruhan sampai ke tulang sehat.
- Dianjurkan pada tipe kistik dan usia muda atau usia lanjut karena keadaan umum penderita.
2. DREDGING
- setelah deflasi dan enukleasi atau enukleasi saja diteruskan dengan pengerukan (dredging)
Deflasi : pengangkatan dinding kista, tulang dan mukoperiostium
Enukleasi : untuk ameloblastoma tipe kistik, setelah tindakan deflasi. Eksisi sampai jaringan
sehat dan diangkat keseluruhan, kemudian diberi drain dengan kassa antibiotik.
Dredging pengerukan jaringan parut yang terbentuk dari jaringan mesenkhim yang mengisi
rongga tulang pada proses penyembuhan enukleasi.
- dilakukan 2-3 bulan setelah enukleasi
PERAWATAN RADIKAL
- Lebih banyak dipilih
- Kambuh 15%
A. RESEKSI MARGINAL
- jaringan tumor dengan sebagian tulang prosesus tulang alveolaris yang sehat diambil secara
enblock dimana kontinuitas tidak terganggu (intra oral blok excision)
- hanya dilakuka pada ameloblastoma kecil
B. RESEKSI SEGMENTAL
- mengganggu kontinuitas tulang, meliputi korpus dan ramus
- untuk tumor ukurannya bersar
- insisi dapat intraoral’/ekstra oral
C. RESEKSI HEMIMANDIBULEKTOMI ATAU PARTIAL MAKSILEKTOMI
- seluruh ramus mandibula , prosesus kondiloideus dan sebagian korpus pada satu sisi rahang
bawah. Pada rahang atas dilakukan pengambilan sebagian tulang maksilla pada satu sisi rahang
- indikasi : tumor meluas ke prosesus kondiloideus, prosesus koronoideus dan sebagian
ramus dan corpus mandibula atau pada maksilla yang telah meluas ke posterior.

TIROID :

Klasifikasi Histopatologis (Regato) :

3. Jinak : adenoma: Folikuler, oksifil, atipik
4. Ganas :
e. Karsinoma berdeferensiasi baik : papilifer, folikuler, campuran, oksifil
f. Karsinoma berdeferensiasi buruk : small cell, spindle cell dan giant cell
g. Karsinoma medulare (Solid)
h. Lain-lain: Ca epidermoid, limfoma maligna, plasmasitoma, sarkoma
(Lukitto P:Penenaganan karsinoma Tiroid se ....

Papilifer : dewasa muda, limfogen dan hematogen, disertai KGB meta ke delfian node, meta
jauh, benjolan leher depan kecil, Psamoma bodies.

Folicular : dewasa muda, lambat, lebih banyak hematogen

Anaplastik : deferensiasi buruk, metastase cepat dalam beberapa minggu, transformasi Ca folikuler
BI segera minimal setelah 1 hari disinar, kemudian Radiasi eksterana segera
Iod –131 :
Yang baik dengan terapi Jod-131 hanya tumor2 yang berdeferensiasi baik terutama yang mempunyai
afinitas terhadap I-131 terutama folikuler. Menurut Tubiana (1982) : 2/3 Karsinoma folikuler, 1/2
Karsinoma tiroid papilifer mampu menangkap Jod.radioaktif.
Syarat-syarat Iod-131 :
Jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau
dengan ablatio dengan pemberian I-131 dosis yang lebih tinggi. Sehingga jaringan tiroid normal rusak
semua, baru sisa I-131 bisa merusak jaringan tumor. Karena, selama masih ada jaringan tiroid
normal/tersisa, maka metastase tidak mampu menangkap I-131, dimana terjadi kompetisi antara
jaringan tiroid normal dengan metastase fungsional tersebut.
Radiasi Interna : nonoperabel, menolak operasi, deferensiasi baik
Radiasi eksterna : baik untuk inoperabel, 4.000 rad, paliatif untu yang metastase (+), kombinasi pembedahan +
radiasi bisa ada sisa tumor.
Hipoparatiroidisme post total tiroidektomi :
Etiologi : Timbul bila kadar Ca serum < 8 mg/dl
Gejala : hipokalsemia dan hiperfosfatemia
Klinis : kejang otot dan perut, parestesia, hipertermia, aritmia jantung, kelumpuhan otot, spasme carpopedal,
Chouvstek’s sign
Terapi :
5. Hipokalsemia simptomatik :
1 gr (10ml) Ca glukonas 10% i.v. selama 10 menit, kemudian beberapa gram Ca dalam 500 cc i.v. setiap 8 jam.
Ca carbonat 2-4 gr peros dalam beberapa dosis, stop dalam beberapa hari, bila tidak hiperparatiroidisme.
6. Vitamin D : 1,25 dihidroxyvit D3 (Rocaltrol) untuk absorbsi calsium p.o. Dosis 0,5-1,0 ug ax/hari
lalu turunkan dosisnya
7. Pada permanen hipoparatiroid : Rocaltrol 0,25-0,5 ug dengan Ca carbonat 500-1000 ug1x/hari
8. Cek kadar Ca darah
Struma nodosa dilakukan lobektomi :
Kemungkinan keganasan lebih besar (24%)
Pembesaran nodul yang soliter > kemungkinan keganasannya (RSHS 33 dari 42 Ca tiroid nodul
soliter). Bila diagnosis struma nodosa telah ditegakkan, operasinya lobektomi sisi yang patologis atau
isthmulobektomi, yaitu pengangkatan salah satu lobus tiroid (yang ada nodulnya) beserta isthmus
dalam satu kesatuan.
Dengan mengangkat isthmus yang biasanya terdapat lobus piramidalis, bila terjadi hipertiroidi karena
kompensasi maka daeraah bagian tengah leher tidak akan menonjol. Selain itu bila proses kel
tiroidnya suatu adeno Ca tiroid papilifer, yang letak nodulnya jauh dari isthmus, maka tindakan ini
sudah merupakan tindakan yang definitif. Bila hasil PA jinak, terapi selesai.
Enukleasi nodulnya saja berbahaya, karena bila ternyata nodul tsb. Ganas, maka telah terjadi
penyebaran (implantasi) sel2 tumor dan juga operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis menjadi
sulit.
Bila ada fasilitas pem sediaan beku dan ada persangkaan ganas, pemeriksaan preparat
dilakukan dengan VC dengan potongan2 ke beberapa arah. Bila hasil jinak lobektomi cukup. Bila
ganas lobus kontra lateral diangkat seluruhnya.
Tiroidektomi subtotal :
Pengangkatan satu lobus tiroid, isthmus dan sebagian lobus sisi lainnya. Dapat juga berarti
pengangkatan sebagain lobus kanan dan sebagian lobus kiri, sebagai pengurangan massa tiroid yang
membesar secara difus seperti pada struma toksik.
Tujuan : menghindarkan terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid dan terpotongnya n rekurens
Indikasi : bila fokus karsinoma secara kebetulan ditemukan disatu tempat di dalam nodul jinak.
Pada struma setelah dilakukan istmulobektomi, ternyata PA ganas : Bila dianut “one cell theory”,
artinya tumor ganas tersebut dari satu sel di satu tempat, maka tergantung kepada sampai dimana
luasnya penyebaran tumor tsb. apakah melewati ithmus sampai ke lobus kontralateral. Bila belum
maka cukup dengan Lobektomi subtotal atau near total pada lobus kontralateral tsb, sehingga tidak
perlu diberikan terapi subtitusi seumur hidup.
Bila dianut “multifocal cell theory”, maka dilakukan tiroidektomi total, karena ditinggalkan sedikit
saja jaringan tiroid akan timbul residif. Pasien harus diberi terapi subtitusi dengan preparat
hormon tiroid Thyrax 0,5 mg tiap hari.
Prognosis :
Tergantung :
a. jenis histopatologis, besar tumor, perluasan tumor (tingkat penyakit)
Stage IB : diameter < 5cm, KGB reg(-), metastase (-) 10 ysr 89%
Stage II : diameter >5cm, KGBreg (+/-), metastase jauh (-), 10 ysr 54%
Stage III: tumor infiltrasi ke jar.sekitar, KGB reg (+/-),meta jauh (-), 10 ysr : 29%
b. Usia < 35 tahun prognosa > baik
Tidak semua pembesaran tiroid harus dioperasi, karena kemungkinan timbulnya komplikasi yang
tidak enak bagi pasien (paralise n.rekuren dan hipoparatiroidism) dan tujuan operasi tersebut
belum tentu jelas.
Tanda tirotoksikosis bisa menyertai tumor ganas tiroid walaupun jareang sekali. Pemeriksaan
rontgen berguna untuk melihat adanya penekanan terhadap trachea dan esofagus, pada scanning
biasanya didapat-kan penangkapan yodium yang berkurang. Secara umum dapat dika-takan makin
buruk diferensiasi keganasan maka penangkapan yodium makin berkurang sehingga gambaran
cold nodule sering dijumpai.
Gejala dan tanda (selain nodul soliter) biasanya tidak membantu diagnosis. Hampir semua nodul
keras adalah kalsifikasi dan bukan karsinoma. Banyak tumor dengan konsistensi kenyal ternyata
ganas. Perdarahan ke dalam kista biasanya menyebabkan nyeri akut dengan pembesaran,
biasanya mudah didiagnosis. Nodul yang telah diderita selama bertahun-tahun tidak menyingkirkan
kemungkinan keganasan
Indikasi secara umum : curiga ganas, kemungkinan penekanan, residif tirotoksikosis setelah obat
stop,kosmetik
Struma toksik :
a.Operasi dengan syarat ; setelah kondisi dibuat eutiroid dan tidak ada tanda keganasan
Indikasi : Bila diperlukan terapi obat2an lebih dari 2 tahun ; tirotoksikosis yang residif setelah
obat2an dihentikan ; penderita muda dengan struma toksik yang besar ; dibutuhkan respon yang
cepat. b.Di beri terapi anti tiroid Jodium radioaktif sebagai pengganti tiroidektomi terutama pada
struma multinodosa toksik
jenis operasi : Tiroidektomi subtotal kanan dan kiri
Alasan : tujuan dari operasi pada struma toksis mengurangi jumlah jaringan yang berfungsi. Jika
terdapat jaringan tumor yang hiperfungsi tsb di ovarium, harus dilakukan ovarektomi. Bila tiroid
aberan pada tiroid lingualis, diperlukan eksisi
Tanda ganas : usia < 14 tahun, >60 tahun, jenis kelamin laki2 > perempuan; benjolan cepat
membesar, soliter (lebih utama); pernah diradiasi daerah leher atau kepala;keluarga ada Ca
thyroid; cold nodule (kurang kuat, hanya 15-20%).
Tehnik operasi :
1.Posisi bahu diganjal, sehingga leher hiperekstensi, kemudian dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya (tidak memakai bahanyang mengandung Jodium).
2.Pembuatan marker incisi transversal dengan benang silk nomer 0, pada daerah : pada garis leher
atau 2 jari diatas sternal notch, memanjang sampai bagian anterior otot SCM ; bila tumor sangat
besar garis incisi bisa sedikit lebih atas.
bila benjolan di kanan saja atau kiri saja, incisi tetap sama, untuk mengekspose sisi yang lain
dan supaya kosmetik lebih baik.
3.Dilakukan incisi pada marker incisi mulai dari kulit, subkutis dan platisma sekaligus menjadi satu
flap dengan tujuan mencegah edema dan perlengketan post operasi.
4.Diseksi tumpul dengan jari atau kasa dibawah platisma kearah kranial sampai terlihat kartilago
tiroidea dan kaudal sampai ke sternal notch (dibuat flap dan difiksasi ke kain drapping).
5.Incisi fasia colli superfisialis secara vertikal pada garis tengah strap muscle, dengan batas atas
kartilago tiroid dan batas bawah sampai level sternal nocth. Pada tumor yang besar bisa
dilakukan incisi horisontal. Sebelumnya vena jugularis anterior diikat dan dipotong.
6.Dilakukan diseksi secara tumpul pada pertengahan strap muscle (m.sternohioid, m.omohioid,
m.sternotiroid, m.tirohioid) sampai fasia colli profunda. Fasia colli profunda di incisi.
7.Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara kelenjar thyroid dengan otot
SCM). 8.Dilakukan retraksi strap muscle dengan retraktor kearah kiri dan kanan
9.Dilakukan diseksi tumpul dan tajam dimulai dari pool atas, sehingga pembuluh darah dari
superior tiroid dapat diidentifikasi (a. dan v, tiroidalis superior dan a./v. tiroidalis inferior) kemudian
diligasi, dengan 2 sampai 3 ligasi kemudian di potong.
10.Diseksi sedekat mungkin dengan masa tumor dan dilakukan dengan 2 ligasi kearah
pembuluh darah dan 1 ligasi kearah tumor.
11.Diseksi dilakukan sampai ke pool bawah dengan mengidentifikasi a. dan v. tiroidalis inferior
yang selanjutnya diligasi. Perlu diperhatikan identifikasi n.laringeus rekuren dengan mengingat
adanya variasi-variasi jalannya . Nervus laringeus rekuren berjalan diantara bifurcatio arteri
tiroidalis inferior). 12.Bila sudah ditemukan dipreservasi.
13.Diseksi tumpul untuk memisahkan paratiroid dengan kelenjar tiroid. Kelenjar paratiroid bagian atas
da bawah dapat diidentifikasi dengan letak posterior dari tiroid seperti lemak dan warna merah muda
sampai kecoklatan.
14.Paratiroid dilepaskan dari tiroid, kemudian diseksi dilanjutkan keareah isthmus (pada cleavage
plane) dan di klem kemudian dipotong.
15.Perdarahan diligasi, sambil dilihat apakah ada robekan pada fasia trakea, dicuci
dengan Na Cl fisiologis.
16.Posisi pasien dirubah dengan menghilangkan hiperekstensi sehingga leher kembali relaksasi.
Dipasang drain penrose ke dasar luka operasi Strap muscle didekatkan sedekat mungkin Fasia colli
superficialis ditutup dengan jahitan satu-satu memakai chromic 2-0. Platisma didekatkan dan dijahit
satu-satu dengan chromic 3-0 Kulit ditutup secara subcuticulair dengan benang sintetis 4-0 Luka
operasi dibalut dengan kasa steril dan tidak memakai cairan yangmengandung jodium.
Kontraindikasi :
Struma yang toksik ; Dengan pengobatan berhasil ; Hipotiroid karena kekurangan Jodium ; Tiroiditis
tanpa penekanan ke trakea ; Penyakit Graves yang bisa diterapi secara konservatf ; Struma difusa
juvenile (akil balig)
Komplikasi
Kerusakan n.laringeus rekuren terjadi paralise pita suara . Jika unilateral suara hilang dan jika bilateral
asfiksia. Kerusakan cabang eksterna n.laringeus superior (paralise bowe vocal cord).
Perdarahan : perdarahan sedikit-sedikit menimbulkan
tekanan pada leher, sehingga asfiksi.
Hal ini dicegah dengan memeriksa lapangan operasi sebelum menutup dan setelah ganjal dibawah
bahu diangkat.
Obstruksi jalan nafas : dapat karena perdarahan, paralisa pita
suara bilateral, trakeomalasia. Bila terjadi segera buka
kembali luka operasi, hematom dibuang, bila perlu pasang trakeostomi.
Pneumotoraks, jarang tetapi bisa terjadi. Ruptur esofagus, terutama karena kelenjar tiroid melekat
ke belakang trakea.
Hipotiroidisme dan paratiroidisme. Badai tiroid pada penyakit Graves. Jika terjadi segera hentikan
manipulasi, hentikan operasi. Berikan NaJ atau KJ 1-2,5 mg i.v.,100 mg hidrokortison, oksigenasi,
glukosa dosis tinggi i.v., hipotermi, infus elektrolit, adrenergik blocking agent (Reserpin, Guathenidin,
Propanolol), monitoring EKG.
Arteriovenous fistula pembuluh-pembuluh darah pool atas.
Hal-hal yang diperhatikan (Lore) :
Cari n.laringeus rekuren pada inlet toraks superior, tepat inferior dari pool bawah kelenjar tiroid,
sebelum mengikat pembuluh darah besar. Kadang saraf tersebut tidak rekuren (berbalik), masuk ke
laring langsung melalui jalan horisontal n.vagus.
Diseksi secara retrograd dari bawah ke atas dengan membebaskan n.laringeus rekuren.
Bila terjadi perdarahan pembuluh-pembuluh kecil arteria atau vena laringeus inferior cukup ditekan
saja.
Secara hati-hati bebaskan ligamentum suspensorium posterior (Berry) dan potong ligamentum
tersebut dengan memperhatikan cabang n.rekuren secara a vue.
Cabang eksterna n.laringeus superior (motorik otot-otot krikotiroid dan tensor pita suara) terletak
dekat sekali pada pembuluh darah pool atas kelenjar tiroid. Bebaskan pembuluh darah tersebut dari
bawah, dorong keatas struktur yang mirip saraf. Setelah itu baru diligasi tanpa ada jaringan lain yang
terikut.
Ligasi pembuluh-pembuluh darah pool atas langsung, tidak memakai klem dulu.
Cari dan pertahankan kelenjar paratiroid. Jika tidak sengaja terangkat, tanamkan ke strap muscle.
Laringoskopi dilakukan sebelum dan sesudah operasi untuk menilai fungsi pita suara.
Angkat seluruh isthmus pada semua lobektomi.
Drainase limfatik
Internal Jugular Chain superior (nasofarings, dasar lidah, tonsil, carotis dan larings)
IJC media/middle IJC (tonsil, lidah, laring, oro & hypofarings, sinus paranasal, esofagus, leher,
thyroid)
Inferior IJC (thyroid, larings, esofagus, leher)
Posterior cervical triangle (nasofarings, thyroid).
Supraclavicular (paru-paru, mammae, GIT, genitourinary). Submandibular (intraoral,
kel.submaxilar).
Submental (bibir, dasar mulut anterior, buccal). Cricothyroid (larings, thyroid).
Preauriculer (parotis, CAE,kulit muka sebelah lateral, temporal dan kulit kepala).

Leher lateral :
tb kelenjar ; tumor primer sistem limfe ; non hodgkin limfoma, hodgkin disease
tumor sekunder kgb yang tidak diketahui primernya ; kista tiroglosal (duktus tiroglosus persisten); kista brankhial
(dengan infeksi/tidak) hemangioma ; higroma kolli (limfangioma); tumor kelenjar ludah; tumor ganas jaringan
lunak
KGB menurut level leher:
Level I termasuk kelenjar submental dan submandibular.
Level II (upper jugular) dari basis cranii sampai bifurcatio carotid.
Level III (mid jugular) dari bifurcatio sampai omohyoid.
Level IV (lower jugular) dibawah omohyoid dan diatas clavicula.
Level V semua kelenjar di posterior triangle dari basis cranii sampai clavicula di anterior trapezius, di posterior
m. sternocleidomastoideus
Level VI adalah kelenjar diantara batas medial carotid sheath di lateral, os hyoid di superior dan suprasternal
notch di inferior.

NHML dan NHML :

NHML : bisa dari mana-mana. Perjalanannya loncat-nloncat.Dan ekstranodal.Kentang dalam karung. Human
Tcell limfoma, cutaneus Tcell limfoma. Stadium III KGB + 3E+3S
Cyclophosphamid 750 mg/m2 i.v ; Doxorubicin 50 mg/m2 i.v.,Vincristin 1,4 mg/m2 i.v., Prednison 100 mg/m2
p.o. Tumor primer bertahan dalam kapsul (tidak lengket satu sama lain).
Pada stadium I diberikan Lokal Radiasi Mantelfield : paru-paru dilindungi supaya tidak fibrosis. Jika inguinal (+)
radiasi Y terbalik, karena mungkin diparailiakal dan paraaorta (+).
HML : mulai dari leher turun ke inguinal shg radiasi satu regio diatas diafragma.
Foto thoraks adakah masa limfoma. CHOP 28 hari 6 kali.

INDIKASI PAROTIDEKTOMI :
1.Superficialis parotidektomi : tumor jinak, suspek ganas yang operabel
2.Total parotidektomi: tumor ganas
3.Radical parotidektomi : tumor ganas parotis yang infiltrasi keluar dari kelenjar parotis (otot/tulang)
4.Biopsi incisi ; tumor ganas inoperabel + metastase jauh (tidak bisa diangkat)/masuk kedalam
TEHNIK :
Sulit karena mengidentifikasi dan membebaskan N7 mulai dari yang kecil ke besar (lebih bahaya), mudah putus.
Setelah dapat ruangan kecil, kesulitan yang timbul : Ligamentum temporoparietal mirip N7.
Banyak pembuluh darah (harus bersih), apalagi kauter monopolar. Sebagai petunjuk N7 yang didorong
parotisdnya, jika deep lobe ikut yang didorong bagian bawahnya.

Kelenjar ludah berasal dari lapisan ektoderm dan endoderm,yang merupakan suatu kelenjar eksokrin,kelenjar
ludah di bagi menjadi 2 bagian yakni :
1. Kelenjar ludah Mayor: Kel Parotis,Sub maxilaris, Sub lingualis.
2. Kelenjar ludah Minor : Kel Palatina,Alveolingualis,Lingualis anterior (dalam ujung lidah ),Weber,Ebner (
posterior lidah)
Tumor kelenjar ludah terbanyak pada kelenjar parotis (70%), tapi kebanyakan jinak. Kemungkinan ganas untuk
kelenjar ludah submaksilaris 60%, untuk kelenjar minor palatum 75%. Tumor ganas kelenjar ludah terbanyak
pada kelenjar parotis 75% kedua pada kelenjar liur minor (12%), dan ketiga pada kelenjar liur submaksilaris
(10%), sedangkan pada kelenjar liur sublingual sangat jarang.
Warthin's tumor merupakan tumor jinak terbanyak kedua dari kelenjar parotis dan jarang pada kelenjar
submaksilaris. Terbanyak mengenai laki-laki (95%), sekitar 10% bilateral. Secara mikroskopis terdiri dari dua
elemen yaitu limfoid dan epitelial.
Mixed tumor merupakan tumor terbanyak dari kelenjar ludah. Lima puluh persen dari seluruh tumor kelenjar
liur dan lebih dari 80% dari semua tumor jinak adalah mixed tumor.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah yang terbesar, bentuknya yang ireguler dan terletak di sekitar ramus
uperior mandibula. Dibatasi oleh Meatus akustikus eksternus, m. sternocleidomastoideus dan mandibula.
Kelenjar ini dibungkus oleh fascia cervicalis superficialis. Bermuara kemulut lewat ductus Stensen. N VII keluar
dari tengkorak melalui foramen stylomastoid langsung masuk ke kelenjar parotis dan bercabang 2 yaitu
temporocervical dan cervicofacial.
Kel. submaksilaris besarnya sekitar seperempat dari parotis. Terletak antara sisi inferior mandibula sampai
tulang hyoid. Alirannya ke dalam mulut terletak di dasar mulut sebelah depan melalui ductus Wharton.
Kel. sublingualis berukuran lebih kurang sepersepuluh dari parotis (atau setebal 2 cm panjang 2-3 cm). Terletak
di dasar mulut dekat dengan mukosa mulut.
N.Fasialis keluar melalui Foramen Stylomastoideus kemudian akan bercabang 2 yang akan melalui Isthmus
parotis, kemudian pada bagian tepi kelenjar parotis akan bercabang lagi memben-tuk Pes Anserinus (kaki
angsa). dua cabang utama N.Fasialis adalah divisi Temporofasial yang bercabang menjadi rami temporalis dan
rami zygomaticus, divisi cervicofasial yang bercabang menjadi rami bucalis, rami mandibularis dan rami
cervicalis.