Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 857/Menkes/SK/IX/2009
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI PUSKESMAS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan

strata pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya;
b. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
antara lain dilakukan dengan meningkatkan kinerja sumber daya
manusia kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
3. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
1
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3134);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI
PUSKESMAS
Kedua : Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di

Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini.
2
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
digunakan sebagai acuan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Propinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta pihak terkait dalam
melakukan penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 September 2009
3
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 857/Menkes/SK/IX/2009
Tanggal : 25 September 2009
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan berdasarkan RPJPN Bidang Kesehatan tahun

2005-2025 diselenggarakan antara lain dengan meningkatkan sumber daya
manusia kesehatan. Untuk mendukung hal tersebut disusunlah strategi
pembangunan kesehatan yang diantaranya adalah strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan. Dalam SKN 2009, upaya
pengembangan dan pemberdayaan SDM Kesehatan meliputi: upaya
perencanaan, pengadaan, pendayagunaan serta pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya.
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan melalui sistem
karir, penggajian dan insentif untuk hidup layak sesuai dengan beban tugas
dan tata nilai di masyarakat agar dapat bekerja secara profesional (SKN,
2009). Dalam RPJPN Bidang Kesehatan tahun 2005-2025, Pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan dilaksanakan secara bertahap. Pembinaan
dan Pengawasan SDM Kesehatan Tahap I, pada tahun 2005-2009
diarahkan dengan membangun komitmen politik dan strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan.
Dalam mendukung pengembangan sistem karir, penggajian dan insentif
yang adil dibutuhkan metode penilaian kinerja yang efektif untuk mengukur
prestasi kerja SDM Kesehatan secara objektif. Metode penilaian kinerja
tersebut dapat digunakan sebagai dasar bagi penempatan SDM Kesehatan
4
pada suatu posisi/jabatan tertentu, penyusunan sistem insentif yang wajar
dan transparan, pengembangan karier yang adil serta evaluasi bagi
organisasi terhadap sumberdaya yang dimiliki. Hal ini akan mendorong
setiap SDM Kesehatan untuk meningkatkan produktifitas dan mutu
pelayanan kesehatan.
Dalam sub sistem upaya kesehatan, menempatkan Puskesmas sebagai
garda terdepan layanan kesehatan tingkat primer. Puskesmas mempunyai
peran yang sangat strategis sebagai institusi pelaksana teknis, sehingga
dituntut memiliki kemampuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan primer melalui peningkatan kinerja SDM-nya.
Berdasarkan uraian di atas, Penilaian Kinerja bagi SDM Kesehatan di
Puskesmas akan memiliki daya ungkit yang sangat besar terhadap
peningkatan produktifitas SDM Kesehatan yang pada akhirnya akan
meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
B. TUJUAN
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas adalah :
1. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
2. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Puskesmas
3. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Puskesmas
C. SASARAN/RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Puskesmas baik
yang berstatus PNS maupun non PNS.
D. PENGERTIAN-PENGERTIAN
1. SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga

kesehatan strategis dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga
pendukung/penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya seperti dalam upaya dan manajemen kesehatan
2. Penilaian Kinerja adalah proses menilai hasil karya SDM Kesehatan
dalam suatu organisasi melalui instrumen penilaian kinerja.
3. Instrumen adalah alat yang digunakan untuk mengukur kinerja SDM
Kesehatan yang terdiri dari variabel yang dinilai, bobot dan skor.
4. Variabel adalah suatu faktor atau unsur yang dinilai, terdiri dari Variabel
Kelompok SDM Kesehatan, Variabel Pendidikan, Variabel Masa Kerja,
5
Variabel Kehadiran, Variabel Pengurang, Variabel Penambah, dan
Variabel Produktifitas.
5. Bobot adalah nilai yang disepakati SDM Kesehatan Puskesmas.
6. Skor adalah jumlah angka yang diperoleh sebagai hasil perhitungan
bobot di kalikan angka 10 atau angka yang disepakati.
7. Nilai koreksi adalah nilai yang ditentukan berdasarkan kesepakatan yang
menunjukan adanya tingkatan/grade untuk suatu pekerjaan yang
dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di
Puskesmas.
8. Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM
Kesehatan dari setiap kegiatan di Puskesmas.
9. Produk Puskesmas adalah hasil kinerja yang diperoleh Puskesmas dari
semua kegiatan di Puskesmas.
10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk
pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Puskesmas.
11. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
12. Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang
berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
13. Puskesmas Keliling (Pusling) adalah unit pelayanan kesehatan Keliling
yang dilengkapi dengan alat transportasi dan sejumlah SDM Kesehatan
dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas di luar gedung dalam
wilayah kerjanya.
II. VARIABEL PENILAIAN

Variabel Penilaian terdiri dari:
Variabel umum yaitu variabel ini berlaku umum dimana seluruh SDM Kesehatan
di Puskesmas dinilai dengan unsur-unsur penilaian yang sama. Variabel ini
terdiri dari:
A. VARIABEL KELOMPOK SDM

Adalah variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
tugas pokok dan fungsinya.
6
B. VARIABEL PENDIDIKAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan pendidikan.
C. VARIABEL MASA KERJA
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Puskesmas
tersebut bekerja di institusi pemerintah.
D. VARIABEL KEHADIRAN
berdasarkan kehadiran setiap bulan.
E. VARIABEL PENGURANG
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Kepala Puskesmas.
F. VARIABEL PENAMBAH
Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
ada tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Kepala Puskesmas.
G. VARIABEL PRODUKTIFITAS
Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Puskesmas memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.
7
III. INSTRUMEN PENILAIAN
Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori, yaitu:
A. INSTRUMEN UMUM
Instrumen ini dijabarkan dalam Formulir A, berisi penilaian terhadap variabel

kelompok pegawai, variabel tingkat pendidikan, variabel masa kerja, variabel
kehadiran, variabel pengurang dan variabel penambah. Instrumen ini berlaku
umum terhadap semua SDM Kesehatan Puskesmas.
B. INSTRUMEN KHUSUS
Instrumen ini dijabarkan dalam formulir B dan C, berisi penilaian terhadap

variabel produktifitas. Setiap SDM Kesehatan Puskesmas akan memiliki
formulir yang berbeda sesuai dengan jenis pekerjaannya. Unsur-unsur yang
dinilai dalam masing-masing formulir tersebut merupakan uraian pekerjaan
masing-masing.
Setiap SDM Kesehatan Puskesmas dimungkinkan memiliki lebih dari satu
formulir, apabila memiliki pekerjaan rangkap. Sebagai contoh: Bidan yang
melayani pasien di Poliklinik KIA dan bertindak sebagai bidan koordinator,
maka dia akan memiliki formulir B (bidan, form b2) dan formulir C (Koordinator
bidan/manajemen, form C1). Disamping itu, apabila ada kegiatan khusus
seperti Pekan Imunisasi Nasional (PIN), maka bidan tersebut masih akan
mendapatkan tambahan formulir C2 untuk penilaian kegiatan lain-lain.
IV. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA
Hal-hal yang harus dilakukan oleh organisasi untuk melaksanakan penilaian

kinerja yang efektif adalah:
A. MEWUJUDKAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI
Penilaian kinerja memerlukan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan

yang efektif dimulai dengan visi yang jelas yang dapat mendorong terjadinya
perubahan dalam organisasi dengan membawa orang-orang atau organisasi
yang dipimpinnya menuju suatu tujuan yang jelas.
Kepemimpinan yang efektif dibutuhkan dalam pengembangan sistem
penilaian kinerja agar seluruh SDM Kesehatan Puskesmas mendukung dan
berpartisipasi dalam penyelengaraan penilaian kinerja, mengingat dengan
diterapkannya sistem ini akan terjadi perubahan yang besar dalam
8
organisasi yang disertai dengan berbagai masalah yang akan muncul dalam
penerapannya.
B. MEMBENTUK TIM PENILAI KINERJA
Tim penilai kinerja merupakan tim yang bertanggung jawab dalam

melaksanakan penilaian kinerja untuk seluruh SDM Kesehatan di
Puskesmas. Berdasarkan peran dan fungsinya, SDM Kesehatan di
Puskesmas dapat dikelompokkan menjadi:
1. Kelompok manajemen: Kepala Puskesmas, Kepala Subbag Tata Usaha,
Koordinator Program, Kepala Unit Perawatan;
2. Kelompok Medis/Profesi: dokter, dokter gigi, dokter spesialis, Apoteker,
Ners;
3. Kelompok Tenaga Kesehatan Lainnya: perawat, bidan, nutrisionis,
sanitarian dan asisten apoteker;
4. Kelompok Administrasi: bendahara, staf tata usaha, petugas pendaftaran
dan pekarya;
5. Kelompok Penunjang: supir, satpam dan pramuhusada/cleaning service
serta tenaga lain yang bertugas sebagai tenaga penunjang pelayanan
kesehatan.
Anggota tim dapat diwakili atau representasi/perwakilan dari ke-5 (lima)
kelompok tersebut agar hasil penilaian kinerja dapat lebih objektif dan
penghargaan SDM Kesehatan terhadap sistem penilaian kinerja akan lebih
baik. Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil.
Proses pemilihan tim penilai kinerja dilakukan secara demokratis melalui
mekanisme pemungutan suara. Tim penilai yang terpilih harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas dengan Surat Keputusan.
C. MEMBANGUN KOMITMEN
Komitmen seluruh SDM Kesehatan Puskesmas dalam proses pelaksanaan

penilaian kinerja sangat diperlukan. Tim penilai kinerja dan Kepala
Puskesmas memfasilitasi seluruh SDM Kesehatan Puskesmas untuk
mencapai kesepakatan dalam hal:
9
1. Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan
Penetapan tugas pokok dan uraian pekerjaan merupakan bagian utama

dalam penilaian kinerja. Uraian pekerjaan masing-masing SDM
Kesehatan Puskesmas akan dijadikan unsur-unsur yang akan dinilai
dalam penilaian kinerja.
Contoh Uraian Pekerjaan
URAIAN PEKERJAAN
Nama : Sulastri, Am. Keb
Jabatan : Bidan KIA
Kelompok SDM : Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas
Tugas Utama :
1. Koordinator Program KIA

2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Poliklinik KIA
3. Pertolongan persalinan di Puskesmas
4. Imunisasi
Tugas lain diluar tugas utama :
1. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Posyandu

2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas
Keliling
3. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Pustu
4. Memberikan pelayanan kesehatan dalam kegiatan UKS/UKGS
5. Membantu pelaksanaan program-program kesehatan seperti
PIN dll
10
2. Penentuan Kurun Waktu Penilaian
Penilaian kinerja dapat dilaksanakan setiap bulan, setiap 3 bulan, 6

bulan maupun setiap akhir tahun, atau berdasarkan kesepakatan
bersama.
3. Penentuan Bobot
Penentuan angka/nilai bobot atas unsur-unsur yang dinilai dalam
variabel harus memenuhi asas keadilan dengan memperhatikan:
a) Tingkat keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan
b) Beban kerja dan tanggung jawab dalam suatu pekerjaan
c) Nilai strategis dari pekerjaan tersebut
D. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

1. Pembobotan Variabel Penilaian Kinerja
Pembobotan dan skoring terhadap unsur-unsur yang dinilai harus sesuai

dengan kesepakatan bersama. Pembobotan dan skoring yang perlu
dilaksanakan adalah:
a) Variabel Kelompok SDM Kesehatan
Pembobotan masing-masing kelompok SDM Kesehatan Puskesmas

disesuaikan dengan peran dan fungsi kelompok untuk memberikan
rasa keadilan kepada mereka yang memiliki tanggung jawab yang
lebih besar.
Contoh:
SKOR
NO KELOMPOK PEGAWAI BOBOT
(Bobot X10)
1. Manajemen 1
2. Medis/Profesional 0,8
3. Tenaga Kesehatan lain 0,6 2-10
4. Administrasi 0,4
5. Tenaga Penunjang 0,2
Pengelompokan SDM Kesehatan Puskesmas ini dapat

dikembangkan sesuai kebutuhan, sebagai contoh:
11
1) Manajemen + Medis/Profesional
2) Manajemen
3) Medis/Profesional
4) Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5) Tenaga Kesehatan lain
6) Manajemen dan administrasi
7) Administrasi
8) Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang disepakati
bersama.
b) Variabel Tingkat Pendidikan
Pembobotan dilakukan untuk tingkat pendidikan masing-masing

individu dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai pendidikan/pengetahuan yang lebih tinggi.
Pada kondisi dimana dokter (medis/profesional) merangkap sebagai
kepala Puskesmas (manajemen), maka mengambil kelompok
dengan bobot yang paling besar.
Contoh: Formulir Variabel Tingkat Pendidikan

SKOR
NO PENDIDIKAN BOBOT
(Bobot X 10)
1. Spesialis 1,2
2. S2/dr/drg/apt/Ners 1
3. S1/D4 0.8
4. D3 0.6 2 s.d 12
5. SMU dan sederajat 0.4
6. SMP atau yang lebih 0.2
rendah
12
c) Variabel Masa Kerja
Pembobotan dilakukan untuk masa kerja masing-masing individu

dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada mereka yang
mempunyai masa pengabdian yang lebih lama.
Formula yang digunakan untuk menghitung bobot masa kerja:
lamaKerja X 10 n X 10
maksimum MasaKerja = 30 tahun
Formulir Variabel Masa Kerja

NO LAMA KERJA BOBOT SKOR
(Bobot x 10)
1. N N/30
Contoh: Formulir Variabel Masa Kerja

NO MASA KERJA BOBOT SKOR (Bobot x 10)
1. 5 tahun 5/30 1,6
2. 10 tahun 10/30 33,3
3. 15 tahun 15/30 5
d) Variabel Kehadiran
Pembobotan dilakukan untuk kehadiran masing-masing individu di

Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Ada beberapa hal yang menjadi penilaian dalam variabel kehadiran:
1) Tidak hadir satu hari penuh
2) Datang terlambat
3) Pulang cepat
Kondisi lain adalah tidak hadir pada pertengahan jam kerja bukan
karena tugas luar. Hal ini perlu kesepakatan bersama untuk
menilainya.
13
Contoh: Formulir Variabel Kehadiran Bulanan
NO KEHADIRAN BOBOT SKOR (Bobot x 10)
Absensi:
Tidak Hadir 0 hari 1
Tidak Hadir 1-3 hari 0.75
1. 0 s.d 10
Tidak Hadir > 9 hari 0
Datang terlambat
2. 0-1 0 s.d 10
NDT = (JHK – JDT)/JHK
Pulang cepat
3. 0-1 0 s.d 10
NPC = (JHK – JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN
Keterangan :
NDT : Nilai Datang Terlambat

JHK : Jumlah Hari Kerja dalam satu bulan
JDT : Jumlah Hari Datang terlambat
JPC : Jumlah Hari Pulang Cepat
NPC : Nilai Pulang cepat
e) Variabel Pengurang
Variabel pengurang merupakan hal lain yang perlu diberikan

pembobotan/skoring untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Contoh Formulir Variabel Pengurang

N SKOR
PENGURANG BOBOT
O (Bobot X 10)
1. Tidak ada teguran 0
2. Surat teguran 1 - 0.4
3. Surat teguran 2 - 0.5
4. Surat teguran 3 - 0.6 0 s.d -10
5. Surat peringatan 1 - 0.7
6. Surat peringatan 2 - 0.8
7. Surat peringatan 3 -1
14
f) Variabel Penambah
Pembobotan diberikan untuk faktor penambah bagi masing-masing

SDM Kesehatan Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa
keadilan kepada mereka yang mempunyai prestasi.
Contoh: Formulir Variabel Penambah

N
PENAMBAH BOBOT SKOR (Bobot X 10)
O
1. Tidak ada penghargaan 0
2. Penghargaan tertulis dari Dinas 0,75
Kesehatan 0 s.d 10
3. Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan
g) Variabel Produktifitas
Variabel produktifitas adalah variabel yang memiliki karakteristik

tersendiri dan berbeda dengan variabel-variabel penilai sebelumnya
yang bersifat umum (variabel kelompok pegawai, masa kerja,
pendidikan, kehadiran, pengurang dan penambah). Variabel
produktifitas merupakan representasi output (hasil) kerja SDM
Kesehatan Puskesmas. Variabel produktifitas terdiri dari unsur-
unsur yang merupakan tugas pokok/uraian pekerjaan masing-
masing SDM Kesehatan Puskesmas. Salah satu contoh unsur
variabel produktifitas untuk Bidan adalah menolong persalinan.
Unsur-unsur dalam variabel produktifitas dapat dikembangkan oleh
Puskesmas sesuai dengan kondisi Puskesmas masing-masing.
Ada 3 pola yang dapat digunakan untuk menilai variabel
produktifitas, sebagai berikut:
1) Pola I
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79
15
Formulir Variabel Produktifitas
No Unsur-unsur Nilai Target Bobot Skor
Variabel Produktivitas Bobot x 10
1 Melayani Pasien > 79 1
60-79 0,8
40-59 0,6
20-39 0,4
< 20 0,2
Contoh:
Dokter gigi C di Puskesmas Y dengan jumlah rata-rata pasien
per tiga bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayani
100 pasien
Formulir Variabel Produktifitas Drg. C
N Produktifitas drg C Nilai Bobot Skor

o Target
1 Melayani 100 › 79 1 10
Pasien
2) Pola II
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah:
produk individu X 10
produk Puskesmas
16
Contoh:
Produktifitas Bidan A yang menolong 10 persalinan dan Bidan B
yang menolong 20 persalinan di Poliklinik KIA Puskesmas X dari
total 30 persalinan di Puskesmas tersebut, adalah:
Formulir Variabel Produktifitas Bidan A
N Produktifitas Bidan A Bobot Skor

o (produk (bobot x10)
Individu/produk
puskesmas
1 Pertolongan persalinan (10/30) =0,33 0,33x10= 3,3
Formulir Produktifitas Bidan B

Bobot
N Produktifitas Bidan B (produk
Skor
o Individu/produk (bobot x10)
puskesmas
1 Pertolongan persalinan 0,67x10=6,7
(20/30)
=0,67
3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
produk individu
X 10
produk Puskesmas x Nilai koreksi
Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian: 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter Gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung.
17
Maka variabel produktifitas dari dokter gigi dan perawat gigi
tersebut adalah sebagai berikut:
Formulir Variabel Produktifitas Drg. A

Bobot Skor
(produk Bobot X
Nilai (bobot
No Produktifitas Individu/ Nilai
produk Koreksi xkoreksi
drg A Koreksi
puskesmas) x10)
1 Melayani (10/15) = 3 0,67 x 3 2,01x10
pasien 0.67 =2,01 =20,1
Formulir Variabel Produktifitas Perawat B
Bobot Bobot
Produktifita Skor
(produk Nilai X
N s (bobot x
Individu/ Koreks Nilai
o Perawat gigi produk Koreksi
i Koreks
B puskesmas) x10)
i
1 Melayani (5/15) = 1 0,33 x 1 0,33x10=3.3
pasien 0,33 =0,33
2 Menunjang (15/15) =1 0,3 1x0,3 0,3x10=3

pelayanan =0,3
2. Cara Penghitungan
Kinerja = ∑ Vkp+Vtp+Vmk+Vk+Vp+Vtm+Vkr
Keterangan:
Vkp =Variabel Kelompok Pegawai
Vtp =Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
Vkr = Variabel Pengurang
18
Contoh tata cara penghitungan penilaian kinerja SDM Puskesmas:
Formulir Penghitungan Penilaian Kinerja (Formulir D)
PEKERJAAN KRITERIA PENILAIAN NILAI
Kelompok SDM : Tenaga Kesehatan 6
Pendidikan D4 8
10
3,3
Masa kerja 10 tahun : 30 x 10
Bidan
Kehadiran 5
Pengurang -4
Penambah 0
Produktifitas 17
TOTAL NILAI KINERJA 35,3
E. KLARIFIKASI
Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas
untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan. SDM Kesehatan Puskesmas yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang
disepakati bersama.
F. EVALUASI
Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang
telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi kedalam dua kategori, yaitu:
1) Evaluasi Hasil Penilaian

Hasil penilaian kinerja diperoleh berdasarkan hasil total skor individu
yang merupakan penjumlahan penilaian atas variabel-variabel, seperti
yang tercantum dalam formulir D. Hasil penilaian kinerja tersebut dapat
dijadikan bahan evaluasi kinerja SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan terkait beban kerja dan pemberian reward/penghargaan.
19
2) Evaluasi Metode Penilaian
Evaluasi ini perlu dilakukan secara berkala untuk terus menerus
mendapatkan masukan mengenai:
a) Pola penilaian
b) Variabel dan unsur-unsur yang dinilai
c) Kesesuaian dengan target dan sasaran Puskesmas
Evaluasi harus melibatkan seluruh SDM Kesehatan Puskesmas. Salah

satu cara evaluasi adalah dengan membuat kuesioner. Berdasarkan
hasil kuesioner tersebut, Kepala Puskesmas dapat mengambil
keputusan yang disetujui semua SDM Kesehatan Puskesmas, untuk
memperbaiki metode penilaian kinerja.
V. PEMANFAATAN HASIL PENILAIAN

Penilaian kinerja tidak hanya semata-mata menilai baik-buruknya kinerja
seseorang, tetapi menjadi bahan penilaian kepada organisasi Puskesmas, terkait
beban kerja Puskesmas, beban kerja SDM Kesehatan Puskesmas, keterbatasan
sumber daya (SDM, alat kesehatan, sarana dan prasarana dll).
Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Puskesmas. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.
A. PENGHARGAAN NON FINANSIAL

Penghargaan non finansial antara lain :
1. Kesempatan untuk mengikuti pelatihan/seminar/lokakarya dengan
didanai oleh Puskesmas
2. Kesempatan untuk diusulkan mengikuti pendidikan berkelanjutan (tugas
belajar)
3. Pengembangan karir
20
B. PENGHARGAAN FINANSIAL
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula:
Total Nilai Individu

Insentif = x Besar Insentif tersedia
Total Nilai Seluruh SDM
Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Puskesmas, seperti yang tercantum dalam formulir E.
Contoh pemberian insentif finansial untuk Bidan Sulastri, Am.Keb, dengan

hasil penilaian kinerja sebagai berikut:
 Total nilai individu: 36

 Total nilai seluruh SDM Puskesmas: 1000
 Besarnya insentif yang dimiliki Puskesmas yang akan dibagikan: Rp.
5.000.000
Maka insentif yang didapat Bidan Sulastri, Am. Keb, adalah :

36
1000 X Rp. 5.000.000 = Rp. 180.000
21
VI. PENUTUP
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan sesuai dengan RPJPN bidang

Kesehatan 2005-2025 diperlukan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan
melalui pengembangan sistem karir, penggajian dan pemberian insentif yang
layak dan adil sesuai dengan beban tugas. Untuk itu dibutuhkan metode
penilaian kinerja yang efektif guna mengukur prestasi kerja SDM Kesehatan
secara objektif.
Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas ini digunakan untuk

menilai seluruh SDM Puskesmas baik yang berstatus pegawai negeri (PNS) atau
non PNS. Pedoman ini berisi tuntunan dalam menyusun instrumen untuk
menilai kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas yang dapat dikembangkan sesuai
dengan kondisi Puskesmas masing-masing.
Sesuai dengan tahapan pembinaan dan pengawasan dalam RPJPN Bidang

Kesehatan Tahun 2005-2025, diharapkan pada tahun 2014 Pedoman ini dapat
diterapkan secara efektif di seluruh puskesmas di Indonesia. Untuk itu
diharapkan dukungan bimbingan teknis pelaksanaan dari Pemerintah Daerah
Provinsi, Kabupaten/Kota.
Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman ini.
22
KEPUSTAKAAN
Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan, 1970.
p.2757
Belows, Roger. Psychology of Personnel in Business Industry. New Jersey: Prentice

Hall, 1962. p.370
Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja Dosen yang
Mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi. http://www.acehrecoveryforum.org,
diakses 22 Juni 2005
Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI, 2002.
Tim Pengembangan Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah. Ditjen Dikdasmen

Depdiknas.Acuan Operasional kegiatan dan Indikator Kinerja komite Sekolah.
http://www.mandikdasmen.depdiknas.go.id., diakses Oktober 2003
23
LAMPIRAN-LAMPIRAN
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
24
Petunjuk Pengisian Instrumen :
Sebelum mengisi intrumen, bacalah Pedoman Kinerja Puskesmas terlebih dahulu.

Instrumen terdiri dari empat jenis Formulir (Form A s.d E). Formulir-formulir tersebut
akan di isi oleh Tim Penilai Kinerja, berdasarkan data sekunder yang ada di
Puskesmas. Data yang diisikan adalah data 3 bulan terakhir.
Tim penilai Kinerja adalah orang yang disepakati karyawan puskesmas untuk
melakukan penilaian, bisa terdiri dari 4-5 orang, tergantung jumlah karyawan
puskesmas (proporsional).
Tim Penilai Kinerja mengisi Form A sd C sesuai dengan petunjuk di bawah ini :
Form A : Form A adalah form umum, yaitu form isian yang berisi penilaian atas
variabel Kelompok Pegawai, Pendidikan, Masa Kerja, Kehadiran, Faktor
Pengurang dan Faktor Penambah. Form ini untuk seluruh karyawan
Puskesmas.
Form B : Form Isian yang berisi penilaian atas variabel Kinerja, untuk kelompok
Fungsional yang terdiri dari :
B1 : dokter/dokter gigi
B2 : Bidan
B3 : Perawat dan Perawat Gigi
B4 : Asisten Apoteker
B5 : Analis Laboratorium
B6 : Petugas Gizi
B7 : Sanitarian/kesling
B8 : a) Petugas Loket/Pekarya
b) Staf TU lainnya
B9 : Supir
B10 : Satpam/Penjaga Puskesmas
B11 : Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Form C : Formulir isian yang berisi penilaian atas variabel kelompok
Manajemen, yaitu bagi mereka yang tidak hanya melaksanakan tugas-
tugas fungsional tapi juga mempunyai tanggung jawab manajemen
seperti : Kepala Puskesmas, Kepala Pustu/Kepala Pusling, penanggung
jawab program dan lain-lain)
C1 : Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/ Kepala
Ruangan/Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
C2 : Kegiatan Lain-lain (untuk koordinator kegiatan-kegiatan lain
diluar kegiatan rutin Puskesmas seperti : PIN, Bulan Vitamin
A, dll)
25
Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai masing-
masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D, untuk mendapatkan
total nilai individu.
Form D : Formulir Total Nilai Individu
Form E : Formulir Total Nilai Karyawan, merupakan

rekapitulasi dari Total Nilai Individu seluruh
karyawan Puskesmas. Yang akan digunakan
sebagai dasar penghitungan penerimaan
Insentif masing-masing karyawan.
26
VARIABEL UMUM
(Form A)
1) KELOMPOK PEGAWAI,
2) PENDIDIKAN,
3) MASA KERJA,
4) KEHADIRAN,
5) PENGURANG
6) PENAMBAH
27
Form A

VARIABEL UMUM
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
Mulai Masuk Kerja (Tahun) : …………………………………………
Pangkat Terakhit : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………
NO VARIABEL BOBOT SKOR

Bobot X 10
1 KELOMPOK Manajemen 1
PEGAWAI Medis/Profesional 0,8
Tenaga Kesehatan lainnya 0,6
Administrasi 0,4
Tenaga Penunjang 0,2
2 PENDIDIKAN Spesialis 1,2
S2/dr/drg/apoteker/Nurse 1
S1/D4 0,8
D3 0,6
SMU dan sederajat 0,4
SMP atau yang lebih rendah 0,2
3 MASA KERJA
... .. .. . tahun
30
4 KEHADIRAN Absensi
Tidak hadir 0 hari 1
Tidak hadir 1-3 hari 0,75
Tidak hadir > 9 hari 0
Datang terlambat : (0-1)
28
NDT = (JHK – JDT)/JHK
Pulang cepat : (0-1)
NPC = (JHK – JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN ………………
3
29
NO VARIABEL BOBOT SKOR
Bobot X 10
5 PENGURANG Tidak ada teguran 0
Surat teguran 1 - 0.4
Surat peringatan 1 - 0.7
Surat peringatan 2 - 0.8
Surat peringatan 3 -1
6 PENAMBAH Tidak ada penghargaan 0
Penghargaan tertulis dari 0,75
Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan
Catatan:
NDT: Nilai Datang Terlambat

JHK: Jumlah Hari Kerja
JDT:Jumlah Hari Datang Terlambat
NPC:Nilai Pulang Cepat
JPC:Jumlah Hari Pulang Cepat
Contoh diatas adalah dengan Masa penilaian 3 Bulan
Jumlah total nilai kehadiran :
Skor Absensi + Skor datang terlambat + Skor Pulang Cepat

3
30
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)
31
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah pasien yang >500/3 Bulan 1
dilayani di Puskesmas 100-500/3 Bulan 0.8
dalam <100/3 Bulan
0.6
DALAM 3 bulan
1 GEDUNG Jumlah Tindakan Medis >50/3 Bulan 1
(Bedah Minor dll) yang 25-50/3 Bulan 0.8
dilayani dalam 3 bulan <25/3 Bulan 0.6
Jumlah pasien yang >50/3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
GEDUNG
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 1
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.8
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
32
Form B1 Dokter gigi
POLA I
Dokter Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.8
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
DALAM Tindakan Medis Bedah yang >100 / 3 Bulan 1
1 GEDUNG dilayani dalam 3 bulan (Bedah 50-100/3 Bulan 0.8
Minor, Odontektomi dll) <50/ 3 Bulan 0.6
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
LUAR <50/ 3 Bulan 0.4
2
GEDUNG >4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKGS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 1
50-100/3 Bulan 0.8
UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
33
Form B2 Bidan
POLA I
Bidan
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien KIA/KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
DALAM 0/3 bulan 0
1 GEDUNG >100/3 Bulan 0.8
jumlah akseptor KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pertolongan Persalinan di
50-100/3 Bulan 0.6
Puskesmas yang dilayani selama 3
<50/3 Bulan 0.4
bulan
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.3
Jumlah pasien Imunisasi yang 50-100/3 Bulan 0.2
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.1
0/3 bulan 0
2 LUAR >100 / 3 Bulan 0.3
GEDUNG 50-100/3 Bulan 0.2
<50/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
50-100/3 Bulan 0.6
Pustu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di UKS
50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah BPS yang dibina dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Poskesdes/Desa Siaga >4 x/ 3 Bulan 0.3
yang dibina dalam 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
34
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan Rumah dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
35
Form B3 Perawat
POLA I
Perawat
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
1 DALAM dilayani dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah Kunjungan rumah
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan pada >4 x/ 3 Bulan 0.3
kelompok khusus dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah desa/Daerah yang
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dibina
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
36
Form B3 Perawat Gigi
POLA I
Perawat Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
dilayani di Pusling dalam 50-100/3 Bulan 0.6
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
Jumlah Kunjungan ke >4 x/ 3 Bulan 0.3
UKS/UKGS dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dilayani di UKS/UKGS 50-100/3 Bulan 0.6
37
Form B4 Asisten Apoteker
POLA I
Asisten Apoteker
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
1 dilayani dalam 3 bulan
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani di Pusling 50-100/3 Bulan 0.6
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
38
Form B5 Analis Laboratorium
POLA I
Analis Laboratorium
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>80 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Specimen yang
1 DALAM 50-80/3 Bulan 0.6
diperiksa dalam 3 bulan
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Wilayah
Binaan Puskesmas <50/ 3 Bulan 0.4
LUAR
2 dalam 3 Bulan
GEDUNG
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Sekolah
<50/ 3 Bulan 0.4
dalam 3 Bulan
39
40
Form B6 Petugas Gizi
POLA I
Petugas Gizi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
ditimbang dalam 3 bulan
ditimbang di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
Jumlah Pasien yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
ditimbang di Pusling 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
LUAR
2 ditimbang di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Penyuluhan di
50-100/3 Bulan 0.6
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Penyuluhan di
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
41
Form B7 Sanitarian
POLA I
Sanitarian
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
Pemetaan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.3
1 DALAM Wilayah Binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG Puskesmas yang
dilakukan dalam 3 Bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.8
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.6
bulan >2/3 Bulan 0.4
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.3
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.3
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
42
Form B8 Loket
POLA I
Petugas Loket/Pekarya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Jumlah Pasien yang
50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG dilayani dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Penyelesaian >100 / 3 Bulan 0.8
Rekapitulasi Harian 50-100/3 Bulan 0.6
Pasien dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah kegiatan >100 / 3 Bulan 0.8
Pengarsipan Kartu Pasien 50-100/3 Bulan 0.6
(Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 <50/ 3 Bulan 0.4
Bulan
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.3
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.2
bulan >2/3 Bulan 0.1
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.8
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.8
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
43
Form B8 Tata Usaha
POLA I
Staf Tata Usaha, staf keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Jumlah SPJ yang
50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG diselesaikan dalam 3 Bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Surat yang
50-100/3 Bulan 0.6
diselesaikan dalam 3 Bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan Pengarsipan >100 / 3 Bulan 0.8
dokumen dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan, 50-100/3 Bulan 0.6
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pengetikan lain-lain
50-100/3 Bulan 0.6
diluar surat-menyurat dan SPJ
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan pembukuan
>100 x / 3 Bulan 0.8
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan
50-100 x/3 Bulan 0.6
dan penyimpanan) dalam 3
Bulan <50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 x / 3 Bulan 0.8
Jumlah trip ekspedisi surat-
50-100 x/3 Bulan 0.6
menyurat dalam 3 bulan
<50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah kunjungan ke Pustu
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah kunjungan ke Pusling
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
UKS/UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
44
45
Form B9 Supir
POLA I
Supir
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Pemeliharaan Kendaraan/Pusling (mencuci
50-100/3 Bulan 0.6
Mobil) selama 3 bulan
1 <50/ 3 Bulan 0.4
Trip (pulang-pergi) Mengantar Petugas >50 x/ 3 Bulan 0.3
2 Puskesmas dalam rangka Kunjungan Pasien 25-50 x/ 3 Bulan 0.2
(KIA, Skrining, UKS/UKGS dll) selama 3 bulan <25 x/ 3 Bulan 0.1
>10 x/ 3 Bulan 0.3
Trip (pulang-pergi) Mengantar Pasien Ke RS
3 5-10 x/ 3 Bulan 0.2
selama 3 bulan
<5 x/ 3 Bulan 0.1
46
Form B10 Satpam
POLA I
Satpam
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>72 hari kerja / 3 Bulan 1.2
1 Pasien Rawat Inap yang dilayani 36-72 hari kerja / 3 Bulan 1
selama 3 bulan
<36 hari kerja / 3 Bulan 0.8
47
Form B11 Pramuhusada
POLA I
Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Pasien Rawat Inap yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.4
2-4 x/ 3 Bulan 0.8
LUAR Belanja Kebutuhan Puskesmas
2 <2 x/ 3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
>100 / 3 Bulan 0.4
48
Form C1 Manajemen
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
N JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT SKOR

O Bobot
x
10
Manajemen
Jumlah Perencanaan: >4 x/ 3 Bulan 0.8

Kepegawaian, Program, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Anggaran, Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.4
Monitoring: Kepegawaian, >4 x/ 3 Bulan 0.3
Program, Anggaran, Sarana- 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
prasarana yang dilakukan selama
3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Evaluasi dan Pelaporan: >4 x/ 3 Bulan 0.8
Data Kepegawaian, Program, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Anggaran, Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Memimpin Lokakarya >4 x/ 3 Bulan 0.3
Bulanan/Koordinasi intern 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Puskesmas yang dilakukan
DALAM selama 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
1 GEDUNG
Pembinaan
Jumlah Pembinaan Poliklinik yang >4 x/ 3 Bulan 0.3

dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan BPG/Klinik >4 x/ 3 Bulan 0.3
Gigi yang dilakukan selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Jumlah Pembinaan Poli KIA yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan Gudang Obat >4 x/ 3 Bulan 0.3
yang dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan Loket yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
<2 x/ 3 Bulan 0.1
2 LUAR Jumlah Pembinaan Posyandu >4 x/ 3 Bulan 0.8
49
N JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT SKOR
O Bobot
x
10
<2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pembinaan Pusling yang >4 x/ 3 Bulan 0.8
<2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pembinaan Pustu yang >4 x/ 3 Bulan 0.8
GEDUNG <2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pembinaan UKS/UKGS >4 x/ 3 Bulan 0.3
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Koordinasi dengan Dinkes,>4 x/ 3 Bulan 0.8
Pemda, Kelurahan/Kecamatan, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Kader, Sekolah, Hotel, Rumah
Makan, Pabrik/Home Industri dll <2 x/ 3 Bulan 0.4
yang dilakukan selama 3 bulan
50
Form C2 Lain-lain
POLA I
Kegiatan lain-lain
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
X
10
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
DALAM Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
1 GEDUNG ………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Kunjungan Posyandu selama >4 x/3 Bulan 0,3
3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Pendampingan Kunjungan >4 x/3 Bulan 0,3
Pasien selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan di Pekan >4 x/3 Bulan 0,3
LUAR
2 Imunisasi Nasional selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
GEDUNG
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan dalam Bulan >4 x/3 Bulan 0,3
Vitamin A selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Lain-lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………… <2x/3 Bulan 0,1
51
POLA II
(Form B dan C)
52
Form B1 Dokter
POLA II
Dokter
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
DALAM Jumlah Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll) yang
Jumlah pasien yang

dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
LUAR
2 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan
53
Form B2 Dokter Gigi
POLA II
Dokter Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Jumlah pasien yang

dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah kunjungan ke
UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan
54
Form B2 Bidan
POLA II
Bidan
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR

NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien KIA/KB
yang dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah akseptor KB
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pertolongan
DALAM
1 persalinan di Puskesmas
GEDUNG
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah pasien imunisasi
bulan
Jumlah pasien yang
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR UKS dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam
3 bulan
Jumlah Kunjungan
Rumah dalam 3 bulan
55
56
Form B3 Perawat
POLA II
Perawat
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
DALAM
1 dilayani di Pustu
GEDUNG
dalam 3 bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien yang

dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
rumah dalam 3
LUAR bulan
2
GEDUNG Jumlah Kunjungan
pada kelompok
khusus dalam 3
bulan
Jumlah Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan
57
POLA II
Perawat Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR

O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien yang
DALAM
1
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS/UKGS
dalam 3 bulan
58
POLA II
Asisten Apoteker
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
Jumlah pasien yang
DALAM
1
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS dalam
3 bulan
59
Form B5 Analis Laboratorium
POLA II
Analis Laboratorium
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
1 DALAM Jumlah specimen
GEDUNG yang diperiksa dalam
3 bulan
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas dalam 3
LUAR
2 bulan
GEDUNG
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan
60
POLA II
Petugas Gizi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
1 DALAM Jumlah pasien yang
GEDUNG ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah penyuluhan di
Posyandu dalam 3
bulan
UKS dalam 3 bulan
61
Form B7 Sanitarian
POLA II
Sanitarian
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
1 DALAM Pemetaan kesling
GEDUNG wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempat-
tempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
dalam 3 bulan
LUAR
2 Jumlah penyuluhan
GEDUNG
di Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah penyuluhan
di wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan
62
Form B8 Petugas Loket
POLA II
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
pasien dalam 3
bulan
DALAM Jumlah kegiatan
1
GEDUNG pengarsipan kartu
pasien (pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan
63
Form B8 Tata Usaha
POLA II
Staf Tata Usaha, keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
Jumlah SPJ yang
diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Surat yang
diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Kegiatan
Pengarsipan dokumen
dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3
DALAM
1 Bulan
GEDUNG
Jumlah Pengetikan lain-
lain diluar surat-menyurat
dan SPJ dalam 3 Bulan
Jumlah Kegiatan
pembukuan keuangan
Puskesmas
(Pengambilan,
Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3
Bulan
Jumlah kunjungan ke
Pustu dalam 3 bulan
Jumlah trip ekspedisi
surat-menyurat dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR Posyandu dalam 3 bulan
2
GEDUNG Kunjungan ke Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
64
Form B9 Supir
POLA II
Supir
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

x
10
1 Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil) selama 3
bulan
2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam rangka
Kunjungan Pasien (KIA,
Skrining, UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
Mengantar Pasien Ke RS
selama 3 bulan
65
Form B10 Satpam
POLA II
Satpam
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
1 Jumlah hari jaga Jumlah jam kerja dalam 3
selama 3 bulan bulan : …….....hari
66
POLA II
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
x
10
Pasien Rawat Inap
yang dilayani
selama 3 bulan
Penyelesain
pekerjaan Rutin
kebersihan
(menyapu,
mengepel, dll) di
Puskesmas dalam
DALAM
3 Bulan
1 GEDUNG
Penyelesaian
pekerjaan rutin di
dapur (mencuci,
menyiapkan
minuman dll) dalam
3 Bulan
Penyelesaian
pekerjaan non rutin
dalam 3 Bulan
2 LUAR Belanja Kebutuhan

GEDUNG Puskesmas selama
3 bulan
67
Form C1 Manajemen
POLA II
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

x
10
1 DALAM Manajemen
GEDUNG Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Monitoring:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
dilakukan selama 3
bulan *)
Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
dilakukan selama 3
bulan *)
Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi
intern Puskesmas yang
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3
68
VARIABEL PRODUKSI

x
10
bulan
Jumlah Pembinaan Poli

KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Loket yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Pustu yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Posyandu yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
LUAR UKS/UKGS yang
2
GEDUNG dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes,
Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri
dll yang dilakukan
selama 3 bulan
69
Form C2 Lain-lain
POLA II
Kegiatan Lain - lain
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

x
10
Kegiatan Lain :
………………..
………………..
DALAM Kegiatan Lain :
1 GEDUNG ………………..
………………..
Kegiatan Lain :
………………..
………………..
Jumlah Kunjungan
Posyandu selama 3
bulan
Jumlah
Pendampingan
Kunjungan Pasien
selama 3 bulan
Jumlah
keikutsertaan di
LUAR Pekan Imunisasi
2
GEDUNG Nasional selama 3
bulan
Jumlah
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A selama 3
bulan
Lain-Lain :
………………..
………………..
70
POLA III
(Form B dan C)
71
Form B1 Dokter
POLA III
Dokter
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR

NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
DALAM
1 Pustu dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah tindakan
medis (bedah
minor dll) yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
LUAR Pusling dalam 3
2
GEDUNG bulan
Jumlah kunjungan
ke UKS dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani UKS
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
72
73
Form B1 Dokter gigi
POLA III
Dokter Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
INDIVIDU PUSKESMAS X BOBOT
NILAI X
KOREKSI 10
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
DALAM dilayani di Pustu
1
Jumlah tindakan
medis (bedah minor,
Odentektomi dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Jumlah pasien yang
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
74
Form B2 Bidan
POLA III
Bidan
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien KIA/KB yang
dilayani di Puskesmas
dalam 3 bulan
Jumlah akseptor KB yang
DALAM Jumlah pertolongan
1
GEDUNG persalinan di Puskesmas
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien imunisasi
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Pustu dalam 3 bulan
di Posyandu dalam 3 bulan
di Pusling dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke UKS
dalam 3 bulan
LUAR
2 UKS dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke rumah
dalam 3 bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
75
Form B3 Perawat
POLA III
Perawat
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
DALAM
1 yang dilayani di
GEDUNG
Pustu dalam 3
bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
LUAR
2 Jumlah kunjungan
GEDUNG
ke rumah dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Catatan :
2) Bobot :
76
Produk individu
Produk Puskesmas
POLA III
Perawat Gigi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBO BOBOT SKOR

O INDIVIDU PUSKESMAS T X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
DALAM
1 bulan
GEDUNG
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR
2 UKS/UKGS dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas 77
78
POLA III
Asisten Apoteker
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
DALAM
1 bulan
GEDUNG
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien yang

LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS
dalam 3 bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
79
Form B5 Analis Lab
POLA III
Analis Laboratorium
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Secara
GEDUNG specimen yang
diperiksa dalam
3 bulan
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
80
81
POLA III
Petugas Gizi
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Jumlah Pasien yang
GEDUNG ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pusling
dalam 3 bulan
LUAR
2 Jumlah Pasien yang
GEDUNG
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan
di Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Penyuluhan
di UKS dalam 3 bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
82
Form B7 Sanitarian
POLA III
Sanitarian
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Jumlah kesling
GEDUNG wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempat-
tempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
selama 3 bulan
LUAR
2 Jumlah penyuluhan di
GEDUNG
Posyandu dalam 3
bulan
wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan
Catatan :
4) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
83
Form B8 Petugas Loket,
Pekarya
POLA III
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
DALAM
1 pasien dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah kegiatan
pengarsipan kartu
pasien
(pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan)
dalam 3 bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas 84
Form B8 Tata Usaha
POLA III
Staf Tata Usaha, Staf Keuangan dan Kegiatan Administrasi lainnya
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 Jumlah SPJ yang diselesaikan
dalam 3 bulan
2 Jumlah surat yang diselesaikan
3 Jumlah kegiatan pengarsipan

dokumen dan surat-surat
Puskesmas (pencatatan,
penyimpanan dan pemusnahan)
dalam 3 bulan
4 Jumlah Pengetikan lain-lain
diluar surat menyurat dan SPJ
dalam 3 Bulan
5 Jumlah Kegiatan pembukuan
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3 Bulan
6 Jumlah trip ekspedisi surat-
menyurat dalam 3 bulan
7 Jumlah kunjungan ke Posyandu
dalam 3 bulan
8 Jumlah kunjungan ke Pustu
dalam 3 bulan
9 Jumlah kunjungan ke Pusling

dalam 3 bulan
10 Jumlah kunjungan ke UKS/UKGS

dalam 3 bulan
Catatan :
85
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas Form B9 Supir
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Supir
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI
N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR

O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil)
selama 3 bulan
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam
rangka Kunjungan
Pasien (KIA,
Skrining,
UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
Mengantar Pasien
Ke RS selama 3
bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
86
87
Form B10 Satpam
POLA III
Satpam
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 Jumlah hari jaga Jumlah jam
selama 3 bulan kerja dalam 3
bulan :
…….....hari
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
88
POLA III
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NO
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Pasien Rawat
GEDUNG Inap yang
dilayani
selama 3
bulan
2 LUAR Belanja
GEDUNG Kebutuhan
Puskesmas
selama 3
bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
89
Form C1 Manajemen
POLA III
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NILAI 10
KOREKSI
Manajemen
1 Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
2 Monitoring: Kepegawaian,
Program, Anggaran,
dilakukan selama 3 bulan
*)
3 Jumlah Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
4 Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi intern
Puskesmas yang
Pembinaan
1 Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang dilakukan
selama 3 bulan
2 Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
3 Jumlah Pembinaan Poli
KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
4 Jumlah Pembinaan
90
VARIABEL PRODUKSI

NILAI 10
KOREKSI
Gudang Obat yang
5 Jumlah Pembinaan Loket
yang dilakukan selama 3
bulan
6 Jumlah Pembinaan
Posyandu yang dilakukan
selama 3 bulan
7 Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
8 Jumlah Pembinaan Pustu
bulan
9 Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
10 Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes, Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri dll
bulan
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
91
Form C2 Lain-lain
POLA III
Kegiatan Lain - lain
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

NILAI 10
KOREKSI
Kegiatan Lain :
………………..
……………...
………………
…..
Kegiatan Lain :
DALAM ………………..
1 GEDUNG ……………...
………………
…..
Kegiatan Lain :
………………..
……………...
………………
…..
2 LUAR Jumlah
GEDUNG Kunjungan
Posyandu
selama 3
bulan
Jumlah
Pendampinga
n Kunjungan
Pasien selama
3 bulan
Jumlah
keikutsertaan
di Pekan
Imunisasi
Nasional
selama 3
bulan
Jumlah
92
VARIABEL PRODUKSI

NILAI 10
KOREKSI
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A
selama 3
bulan
Lain-Lain :
………………
………………
Catatan :
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
93
TOTAL NILAI INDIVIDU
(Form D)
94
Form D
TOTAL NILAI INDIVIDU
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
NO VARIABEL NILAI/SKOR
1 KELOMPOK PEGAWAI
2 PENDIDIKAN
3 MASA KERJA
4 KEHADIRAN
5 PENGURANG
6 PENAMBAH
Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)
95
DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS
(Form E)
96
Form E
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS

PUSKESMAS: ..................................
Masa Penilaian : …………………………………………
Jumlah Pegawai Puskesmas : …………………………………………
NO NAMA TOTAL SKOR INSENTIF YANG

INDIVIDU DITERIMA
TOTAL NILAI SELURUH PEGAWAI
Catatan :
Rumus perhitungan pemberian Insentif yang diterima oleh masing-masing Karyawan:
Total Nilai Individu X Jumlah Insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai
97

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

Kedua : Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

Pembangunan kesehatan berdasarkan RPJPN Bidang Kesehatan tahun

1. SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga

II. VARIABEL PENILAIAN

A. VARIABEL KELOMPOK SDM

Instrumen ini dijabarkan dalam Formulir A, berisi penilaian terhadap variabel

Instrumen ini dijabarkan dalam formulir B dan C, berisi penilaian terhadap

IV. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

Hal-hal yang harus dilakukan oleh organisasi untuk melaksanakan penilaian

A. MEWUJUDKAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI

Penilaian kinerja memerlukan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan

B. MEMBENTUK TIM PENILAI KINERJA

Tim penilai kinerja merupakan tim yang bertanggung jawab dalam

Komitmen seluruh SDM Kesehatan Puskesmas dalam proses pelaksanaan

Penetapan tugas pokok dan uraian pekerjaan merupakan bagian utama

Contoh Uraian Pekerjaan

1. Koordinator Program KIA

Tugas lain diluar tugas utama :

1. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Posyandu

Penilaian kinerja dapat dilaksanakan setiap bulan, setiap 3 bulan, 6

D. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

Pembobotan dan skoring terhadap unsur-unsur yang dinilai harus sesuai

a) Variabel Kelompok SDM Kesehatan

Pembobotan masing-masing kelompok SDM Kesehatan Puskesmas

Pengelompokan SDM Kesehatan Puskesmas ini dapat

b) Variabel Tingkat Pendidikan

Pembobotan dilakukan untuk tingkat pendidikan masing-masing

Contoh: Formulir Variabel Tingkat Pendidikan

Pembobotan dilakukan untuk masa kerja masing-masing individu

Formula yang digunakan untuk menghitung bobot masa kerja:

Formulir Variabel Masa Kerja

Contoh: Formulir Variabel Masa Kerja

Pembobotan dilakukan untuk kehadiran masing-masing individu di

NDT : Nilai Datang Terlambat

Variabel pengurang merupakan hal lain yang perlu diberikan

Contoh Formulir Variabel Pengurang

Pembobotan diberikan untuk faktor penambah bagi masing-masing

Contoh: Formulir Variabel Penambah

Variabel produktifitas adalah variabel yang memiliki karakteristik

Formulir Variabel Produktifitas Drg. C

N Produktifitas drg C Nilai Bobot Skor

Formulir Variabel Produktifitas Bidan A

N Produktifitas Bidan A Bobot Skor

Formulir Produktifitas Bidan B

Formulir Variabel Produktifitas Drg. A

Formulir Variabel Produktifitas Perawat B

2 Menunjang (15/15) =1 0,3 1x0,3 0,3x10=3

Formulir Penghitungan Penilaian Kinerja (Formulir D)

PEKERJAAN KRITERIA PENILAIAN NILAI

Kelompok SDM : Tenaga Kesehatan 6

TOTAL NILAI KINERJA 35,3

1) Evaluasi Hasil Penilaian

Evaluasi harus melibatkan seluruh SDM Kesehatan Puskesmas. Salah