MODUL 2.

HEMODIALISIS DASAR

KOMPLIKASI TINDAKAN HEMODIALISIS

Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar

Perhimpunan Nefrologi Indonesia
Februari 2020
 TEKNIK

INTRADIALITIK

KOMPLIKASI KLINIS NON - TEKNIK

INTERDIALITIK
KOMPLIKASI TEKNIK SELAMA PROSEDUR HEMODIALISIS
Risiko Teknik Manifestasi Klinik
Udara masuk sirkuit darah Emboli udara
Dialisat hipotonik Hemolisis masif
Dialisat hipertonik Hipernatremia, haus, sakit kepala,
bendungan paru, kejang
Dialisat overheated Hemolisis dan pembekuan darah

Pertukaran bikarbonat dengan Alkalosis hebat

konsentrat acid
Gangguan softener Hiperkalsemia akut, sakit kepala,
(Hard water syndrome) hipertensi dan kejang
Diskoneksi tabung darah Perdarahan , kolapse
KOMPLIKASI NON TEKNIS YANG SERING DIDAPAT PADA SAAT HD
Hipotensi 25-60 %
Hipertensi intradialitik 15-25 %
Aritmia jantung 5 – 10 % (asimptomatik)
Kram otot 5 – 20 %
Mual muntah 5 – 15 %
Sakit kepala 5 – 10 %
Nyeri punggung 2–5%
Nyeri dada 2–5%
Gatal-gatal 1–5%
Demam 1%
INTRADIALYTIC HYPOTENSION (IDH)
HIPOTENSI INTRADIALITIK
Definisi IDH
• Penurunan TD sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan arteri rata-
rata (mean arterial pressure=MAP) 10 mmHg
• Disertai manifestasi klinik
• Perlu penanganan perawat
 Patogenesis hipotensi intradialitik
Dialysate Na < 140 mmol/L
Bioincompatibility (IL-1) Peripheral
Warm dialysate vascular
Splanchnic vasodilatation resistance
Acetate icons
Dialysis
hypotension
Hypoxemia

Drugs Cardiac
Myocardiopathy output
Arrythmia

Hight ultrafiltration rate LEC and

Low targeted dry weight Plasma volume
 Penurunan kelenturan Vena Hipertensi Penurunan kelenturan arteri

Penurunan venous return Hipertrofi ventrikel Ultrafiltrasi

Penurunan pengisian Diastolik Penurunan volume

Sirkulasi
Iskemi miokardium
berulang

Refleks vaso-vagal Disfungsi otonom

Penurunan Curah Jantung

Æ Kegagalan refleks vasokonstriksi

Produksi NO meningkat

HIPOTENSI INTRA DIALISIS Apparatus dialiser

Penyebab Hipotensi Intradialisis
1. Berhubungan dengan volume
- Kenaikan berat badan besar (kecepatan ultrafiltrasi tinggi)
- Dialisis singkat (kecepatan ultrafiltrasi tinggi)
- Target berat badan kering yang rendah
- ultrafiltrasi tidak adekuat (nonvolumetrik dialisis)
- Dialisat dengan kadar natrium rendah (intracelular fluid shift)
2. Vasokonstriksi tidak adekuat
- Suhu dialisat tinggi
- neuropati otonom
- Obat antihipertensi
- Makan selama terapi
- Anemia
- Bufer asetat
3. Faktor Kardiak
- Disfungsi diastolik
- Aritmia (fibrilasi atrium)
- Iskemia
4. Penyebab lain (jarang)
- Tamponade jantung - Reaksi dializer
- Infark miokard - Hemolisis
- Perdarahan samar - Emboli udara
- Sepsis
STRATEGI PENCEGAHAN IDH (1)

1. EVALUASI PASIEN 2. INTERVENSI GAYA HIDUP

a. Penilaian berat badan kering • Kontrol kenaikan BB interdialitik
(BBK) • Kurangi asupan garam <6 g/hari
b. Pengukuran TD dan HR selama • Hindari asupan makanan selama
dialisis atau sebelum HD

c. Evaluasi kardiovaskular
STRATEGI PENCEGAHAN IDH (2)

3. FAKTOR TERKAIT DIALISIS 4. HINDARI OBAT ANTI HIPERTENSI DAN

a. Optimalisasi UF : UF profiling dan PERESEPAN MEDIKASI VASOAKTIF
SEBELUM DIALISIS
blood volume controlled ultrafiltration
b. Komposisi dialisat
c. Membran dializer dan kontaminasi
dialisat
d. Dialisat dan suhu tubuh
e. Teknik konvektif dan isolated
ultrafiltration
f. Lama dan frekuensi dialisis
g. Transfer ke PD
FAKTOR TERKAIT DIALISIS

a. Optimalisasi UF b. Komposisi dialisat

— UF profiling : dapat mempengaruhi • Dialisat sodium
perubahan volume darah • Sodium profiling dengan dialisat
sodium tinggi (≥144 mmol/L) efektif
— Biasanya dikombinasikan dengan mengurangi HID
sodium profiling à tidak dilakukan secara rutin karena
— Kemampuan berpindahnya cairan dari dapat meningkatkan risiko haus,
hipertensi dan meningkatkan
interstitial ke intravaskular : 750 penambahan BB inter-dialitik
cc/menit (plasma refilling rate) pada
keadaan normal • Dialisat sodium berperan dalam refill
volume darah dari ruang interstitiaL
FAKTOR TERKAIT DIALISIS
Dialisat Buffer Dialisat Calsium
— Dialisis bicarbonat sebaiknya digunakan — Konsentrasi calsium : 1,50 mmol/l à
untuk mencegah HID untuk pasien dengan episode IDH
berulang
— Bicarbonat : hemodinamik stabil karena — Perubahan ion Ca penting untuk
alkalemia dapat mengakibatkan kontraktilitas miokard selama proses
penurunan kadar ion calsium dialisis
— Konsentrasi Ca tinggi : berpengaruh
— Konsentrasi : 32 mmol/l terhadap arterial stiffness dan relaksasi
— Kadar bicarbonat rendah : koreksi asidosis jantung, penurunan TD sedikit, balans Ca
tidak adekuat dan berpengaruh terhadap positif
metabolisme tulang dan status nutrisi — K/DOQI : konsentrasi Ca 1,25 mmol/l à
efek potensial untuk kalsifikasi vaskuler
pasien tetapi efek negatif untuk hemodinamik
— Asetat : vasodilatasi dan kardiodepresan pada pasien dengan episode IDH berulang
FAKTOR TERKAIT DIALISIS

c. Membran dialiser dan kontaminasi

dialisat d. Dialisat dan suhu tubuh
— Tidak ada bukti membran biokompatibel — Dengan cool temperature dialysis : suhu
mempunyai efek menguntungkan dalam dialisat secara gradual diturunkan 0,5oC dari
pencegahan IDH
36,5oC sampai gejala-gejala
— Belum ada penelitian membandingkan low vs terkontrol/teratasi
high-flux membranes terhadap hemodinamik
— Diduga pada unmodified cellulosic membran: — Tidak disarankan memakai suhu < 35oC
aktivasi sel MN dan pembentukan sitokin
lebih tinggi dibanding membran
biokompatibel à patogenesis IDH: gagalnya
respon vaskuler terhadap penurunan volume
darah
— Insiden IDH antara high-flux polysulfone
sama dengan low-flux cuprophane
membrane
FAKTOR TERKAIT DIALISIS

f. Lama dan frekuensi dialisis g. Alih program ke dialisis peritoneal

— Waktu dialisis diperpanjang atau frekuensi — Untuk pasien dengan refrakter IDH walaupun
dialisis ditambah sudah mendapat terapi intervensi
— Pemanjangan waktu dialisis akan mengurangi — Dialisis peritoneal : perpindahan cairan lebih
UFR , menyebabkan penurunan volume darah perlahan-lahan dibanding intermitten HD à
gradual
baik untuk pasien dengan intractable dialysis
— Frekuensi dialisis lebih sering (short daily hypotension
dialysis) à kontrol TD lebih baik dan mass
ventrikel kiri menurun
PENATALAKSANAAN IDH
1. Posisi Trendelenberg
— Pada pasien uremik yang mengalami hipotensi, posisi Trendelenberg ini tidak begitu efektif
meningkatkan TD
— Volume darah yang kembali ke jantung bertambah
— Efikasi?
à penelitian : meningkatkan TD hanya 0,4%

2. Hentikan Ultrafiltrasi
— Mencegah penurunan volume darah dan diharapkan pengisian kembali volume darah dari
ruang interstitial
— Meningkatkan volume darah 2-2,3%
— Perlambat Qb
PENATALAKSANAAN IDH
3. Pemberian Cairan
— Pemberian cairan isotonik (saline)
— Pemberian cairan koloid bila tidak respon terhadap saline

— Tidak ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan NaCl 0,9% pada terapi IDH
— Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10% dibanding saline hipertonik
— HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang) à 100 ml HES 10%/minggu aman
diberikan pada IDH
HIPERTENSI INTRADIALITIK
Prevalensi
Prevalensi hipertensi intradialitik
pada penderita PGK dengan Van Buren dkk. à 21.3%
hemodialisis rutin
sebesar 5-15%1

Hipertensi Amerling, dkk à 8%

Inrig dkk à 12,2%.
Intradialitik

US Renal Data System Dialysis

CLIMB study à13.2% Morbidity and Mortality Wave II
study à 12%.

1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8
 Definisi Hipertensi Intradialitik
Kombinasi Inrig dan K/DOQI
• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis: TD sistolik
pascadialisis – TD sistolik predialisis ≥ 10 mmHg

• Dan tekanan darah post hemodialisis > 130/80 mmHg, diukur setelah
5 menit paska dialisis
Penyebab Hipertensi Intradialitik
• Overload cairan
• Overaktivitas simpatis
• Aktivasi sisten renin angiotensin aldosteron
• Disfungsi sel endotel
• Faktor spesifik dialisis :
• Peningkatan kadar sodium
• Calcium ion yang tinggi
• Hipokalemia
• Obat-obatan :
• EPO
• Pembuangan obat antihipertensi
• Kekakuan vaskular
 Penanganan Hipertensi Intradialitik

• Berdasarkan The European Best Practice for Hemodialysis, tidak ada rekomendasi
untuk penanganan hipertensi intradialitik

• Locatelli dkk. : keseimbangan positif sodium berperan penting pada kejadian

hipertensi intradialitik, sehingga usaha untuk menormalkan kembali sodium dan
kelebihan volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam penanganan
hipertensi intradialiatik
 Penanganan Hipertensi Intradialitik
HID Berat
Hipertensi Krisis
HID Ringan Semua Kasus

Turunkan konsumsi Bila tidak mungkin

garam ditangani Bila masih bisa
Dialisat isoosmotik ditangani
Atur obat anti HT Hentikan HD dan
Bila mungkin: beri anti- turunkan tekanan
HT yang tidak darah segera Tambahkan waktu
terdialisis dialisis dan ultrafiltrasi
Beri Calcium tercapai s.d tekanan
Channel membaik
Blocker
Turunkan berat badan
kering dalam beberapa Diskusikan untuk menambah
sesi waktu dialisis dengan
pengaturan ultrafiltarsi sd
tekanan darah membaik
Penatalaksanaan Hipertensi Intradialitik
Treatment Options
 KRAM OTOT

Patogenesis tidak diketahui.

Faktor predisposisi penting adalah:

a. Hipotensi
b. Hipovolemia (pasien dibawah BB kering)
c. Kecepatan UF tinggi
d. Menggunakan dialisat rendah Natrium
àTerjadi vasokontriksi à hipoperfusi otot à kram otot
 KRAM OTOT

Pencegahan :
a) Cegah hipotensi
b) Meningkatkan Na (> 145 mEq/L) à ingat risiko ’haus’ post dialisis
c) Kuinin sulfat oral 250-325 mg 1-2 kali sebelum dialisis
d) Carnitine, oxazepam (5-10 mg, 2 jam sebelum HD) atau prasozin (efek
hipotensi)
e) Program latihan pelemasan otot
 MUAL DAN MUNTAH
Terjadi ~ 10% pasien HD rutin
Etiologi beragam, dapat terkait dengan hipotensi juga sebagai manifestasi
awal sindrom disequilibrium
Penatalaksanaan :
- terapi setiap faktor yang berkaitan dengan hipotensi
- jika tetap: anti emetik
Pencegahan :
- hindari hipotensi saat HD
- penurunan Qb 30% diawal dialisis,
- ganti dialisat dengan bikarbonat
 SAKIT KEPALA
Sering terjadi
Penyebab tidak diketahui; dapat terkait sindrom disequilibrium,
atau memakai asetat
Penatalaksanaan:
- parasetamol
Pencegahan:
- sama dengan untuk nausea dan vomiting
 NYERI DADA
Ø Nyeri dada ringan atau chest discomfort (sering disertai nyeri pinggang) terjadi pada
1%-4% pasien dialisis

Ø Penatalaksanaan:
Ø Oksigen
Ø Bila syok : kaki ditinggikan
Ø Nitrogliserin SL
Ø Qb dan UF diturunkan

ØPencegahan:
Ø Predialisis: ß-bloker, nitrat, atau CCB (sebaiknya Verapamil), tapi hati-hati terjadinya hipotensi
Ø Mungkin memakai asetat, vasodilator (menurunkan afterload, dilatasi arteri koroner)
 PRURITUS
Kelainan kulit pada pasien dialisis :
Terkait uremia
- Pruritus - Purpura
- Hiperkeratosis - Uremic frost
- Uremik pigmentation - Kalsifikasi

Terkait obat-obatan
- Akne
- Hipersensitifitas obat
 PRURITUS
Banyak dikeluhkan pasien dialisis Terapi :
- lotion
Penyebab : - antihistamin
- kulit yang kering - ultraviolet
- hiperparatiroid sekunder - karbon aktif
- gangguan kadar histamin plasma - kolestiramin, lidocaine IV
- optimalkan kadar kalsium dan pospor
- normalisasi hormon paratiroid
- dialisis yang adekuat
 SINDROM DISEQUILIBRIUM
Definisi:
kumpulan gejala sistemik dan neurologi yang sering berhubungan dengan
temuan elektroensefalografi yang dapat muncul selama atau setelah
dialisis

Manifestasi klinik:
- awal : mual, muntah, lemas, sakit kepala
- serius : kejang, koma
 SINDROM DISEQUILIBRIUM
Penyebab:
• masih kontroversial
• karena HD yang terlalu agresif pada pasien uremia akut
• berhubungan dengan terjadinya edema serebri, dimana saat dialisis zat
terlarut dalam plasma menjadi rendah sehingga plasma menjadi hipotonik
sehingga cairan pindah dari plasma ke intrasel otak
 SINDROM DISEQUILIBRIUM
Pencegahan:
a. Pada HD akut:
• Jangan melakukan HD terlalu agresif
• Target awal penurunan ureum cukup 30%
• Gunakan dialisat dengan kadar Na yang lebih tinggi dari darah.
b. Pada HD kronik:
• Sebaiknya gunakan dialisat dengan Na sedikitnya 140 mEq/l dengan
kadar glukosa 200 mg/dl.
• Qb dikurangi pada ½ - 1 jam pertama.
 SINDROM DISEQUILIBRIUM
Penatalaksanaan :
a. Ringan :
- Gejala nonspesifik
- Terapi simptomatik
- Turunkan Qb
- Beri NaCl hipertonik atau glukosa bila ada kram otot
b. Berat :
- HD segera dihentikan
- Terapi suportif
- Bila kejang segera diatasi
- Beri cairan hipertonik, misalnya manitol
- kondisi pasien akan membaik dalam 24 jam
 FIRST USE SYNDROME

Reaksi dializer
• First use syndrome
• Reaksi yang tidak diinginkan pada pemakaian dializer baru
(tp bisa juga terjadi pada dializer reuse)
• Ada 2 tipe: A (anafilaktik) dan B (nonspesifik)
 Reaksi Dializer Tipe A
Tipe anafilaksis (terjadi peningkatan IgE pasien
Penyebab: Ethylene oxide, dialisat yang terkontaminasi, reuse, heparin
Gejala: seperti reaksi alergi, rasa panas pada seluruh badan, sesak,
sampai Cardiac Arrest. Pada bentuk yang ringan, gejala dapat berupa
gatal, batuk, bersin, mata berair, mules, mencret, kram atau diare.
Penanganan: HD segera dihentikan, darah dalam sikuit jangan
dikembalikan. Berikan Antihistamin & Steroid.
Pencegahan : bilas sirkuit darah semaksimal mungkin sehingga residu Eo
dan bahan lain terbuang (proper rinsing). Memakai dializer Re-use,
gunakan dializer dengan radiasi gamma.
 TIPE B (NON SPESIFIK)
Penyebab tidak diketahui
Gejala: hampir sama dengan tipe A, tetap lebih ringan. Yang sering adalah nyeri
dada dengan nyeri punggung. Dapat timbul segera setelah HD atau ditengah-
tengah HD.
Penanganan : sifatnya supportif, beri O2. Periksa kemungkinan MCI. Umumnya
HD dapat diteruskan karena gejala hilang setelah jam pertama HD.
Pencegahan: Re-Use, pilih Qb dengan membran yang tidak mengaktifkan sistem
komplemen, misalnya Hemophan atau Cellulose acetate.
Dialiser yang sudah di Re-Use dianggap membrannya sudah dilapisi protein
karena sudah dilewati darah,sehingga tidak dipakai lagi istilah first-use
syndrome.
 ARITMIA

Biasanya terjadi pada pasien yang dapat digitalis dan pasien dengan
penyakit jantung koroner.
Perubahan kadar kation darah (K, Ca, Mg) juga bisa mempengaruhi
 TAMPONADE JANTUNG

Hipotensi ketika dialisis dapat merupakan gejala efusi perikardium

Dilakukan pemeriksaan imaging atau ekokardiografi
Tatalaksana :
- obat
- menambah frekuensi dialisis
- punksi perikard
 PERDARAHAN INTRAKRANIAL
Adanya riwayat penyakit vaskuler, hipertensi dan pemakaian heparin
dapat menyebabkan perdarahan intrakranial selama dialisis
Tatalaksana : sama dengan kejang karena sebab lain, stop heparin
 KEJANG
Bisa terjadi pada anak, pasien dengan kadar ureum tinggi predialisis
dan pasien dengan hipetensi berat
Bisa merupakan manifestasi dari sindrom disequilibrium
Tatalaksana : sama dengan kejang karena sebab lain
 HEMOLISIS

Gejala : nyeri pinggang, rasa berat di Penyebab :

dada dan sesak - obstruksi/blood line yg kecil
Tanda : pigmentasi kulit yang hebat, - masalah pada dialisat: terlalu panas,
muncul darah berwarna anggur di
VBL, warna merah muda ketika darah hipotonik dan terkontaminasi
disentrifug dan kadar Ht yang turun Tatalaksana: hentikan pompa darah,
Sering tidak terdeteksi, sampai terjadi klem blood line, pasien dirawat
gejala hiperkalemia Pencegahan: pastikan tidak ada
sumbatan pada blood line dan periksa
sampel dialisat
 EMBOLI UDARA
• Biasanya emboli vena
• Gejala tergantung posisi tubuh saat kejadian
- Duduk: masuk sistem vena à sirkulasi sentral à sistem vena serebral
Gejala: pasien mendengar suara, koma dan kejang
- Berbaring: udara akan mencapai atrium à ventrikel kanan à pulmoner
(hipertensi pulmonal)
Gejala: nyeri dada, sesak, sianosis, batuk dan kolaps
Kadang udara dapat mencapai kapiler à ke jantung kiri àsirkulasi arteri sistemik
àemboli arteri koroner dan serebral
• Tatalaksana : posisi Trendelenberg dan left side (mengurangi udara ke otak dan
trapping udara di ventrikel kanan). Oksigen hiperbarik