MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (RMIK)

SERTA KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH –

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN
TINDAKAN MEDIS (KKPMT)
DI RUMAH SAKIT UMUM SYIFA MEDIKA BANJARBARU

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III

SEMESTER III

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK VI

ANDI NIA APRIANI YASMIN (17D30333)

ELSYA CHRISNA HENDRI PUTRI (17D30346)
FIRDA TRI ASTUTI WIDURI (17D30347)
M. AMRULLAH (17D30353)
MUHAMMAD FADLIE (17D30365)
MUHAMMAD NAJRAN (17D30369)
NILA SARI (17D30381)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HUSADA BORNEO

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
BANJARBARU
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Kelompok : VI (ENAM)
Anggota : ANDI NIA APRIANI YASMIN (17D30333)
ELSYA CHRISNA HENDRI PUTRI (17D30346)
FIRDA TRI ASTUTI WIDURI (17D30347)
M. AMRULLAH (17D30353)
MUHAMMAD FADLIE (17D30365)
MUHAMMAD NAJRAN (17D30369)
NILA SARI (17D30381)

Judul : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) Serta

Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) di
Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Laporan Praktik Kerja Lapangan III (PKL III) ini telah diperiksa, disetujui dan
disahkan.

Pembimbing Lapangan Rumah Sakit Pembimbing Akademik STIKes

Umum Syifa Medika Banjarbaru Husada Borneo Banjarbaru

SORAYA,SKM.,M.Kes
NIP. NIP. 113071852088

Tempat : Banjarbaru Tempat : Banjarbaru

Tanggal : Tanggal :

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat yang maha kuasa, yang telah
melimpahkan rahmat, nikmat dan karunianya dan tidak lupa pula shalawat dan
salam kita haturkan kepada junjungan Nabi besar Muhammad SAW, sehingga
dapat menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan (PKL III) yang berjudul “
Pencatatan dan Pelaporan Statistik Kesehatan di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru”.
Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini tidak akan terlaksana
tanpa ada dukungan dari berbagai pihak yang telah membantu baik segi
material, spiritual, bimbingan petunjuk, saran maupun fasilitas yang sangat
berguna bagi penyelesaian laporan. Oleh karena itu penulis menyampaikan
terimakasih kepada:
1. H. Suharto, SE,MM selaku Ketua Yayasan STIKes Husada Borneo
2. Ners. Husin,S.Kep.,MPH selaku Ketua STIKes Husada Borneo
3.
4.
5. Soraya,SKM.,M.Kes selaku dosen pembimbing yang telah membimbing
dalam menyusun laporan praktik kerja lapangan
6. Segenap Staf dan instruktur di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
7. Seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan laporan ini yang tidak
dapat disebutkan satu persatu.
8. Kedua orang tua, yang telah membesarkan, mendidik dan memberikan doa
serta dukungan kepada kami sehingga dapat menyelesaikan laporan praktik
kerja lapangan ini.
Demikian laporan ini kami susun, semoga ilmu dan pengetahuan yang kami
peroleh selama PKL III dapat bermanfaat bagi kami dan apabila terdapat
kesalahan dalam membuat laporan ini mohon diberikan kritik dan sarannya agar
kami dapat membuat laporan ini dengan lebih baik lagi.

ii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v
DAFTAR TABEL ................................................................................................. vi
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................ 1
A. Latar Belakang..................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................. 2
C. Manfaat................................................................................................ 2
D. Ruang Lingkup..................................................................................... 3
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA REKAM MEDIS 5
A. Sejarah Singkat Berdirinya Rumah Sakit Umum Syifa Medika
Banjarbaru ........................................................................................... 5
B. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
Tahun 2019 ......................................................................................... 8
C. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru ............................................................................... 9
BAB III MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI kESEHATAN ............ 11
A. Desain Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ...... 11
B. Pengendalian Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru ............................................................................. 20
C. Evaluasi dan Analisa Format Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru ............................................................................. 22
BAB IV STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT .................................... 24
A. Alur Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data Pasien di Rumah
Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ................................................ 24
B. Formulir Pengumpulan Data di Rumah Sakit Umum Syifa Medika
Banjarbaru ......................................................................................... 28
C. Sumber dan Jenis Data di Rumah Sakit Umum Syifa Medika
Banjarbaru ......................................................................................... 29
D. Pengolahan Data di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ... 31
E. Jenis Laporan (Intern dan Ekstern, Rutin dan Tidak Rutin serta periode
pelaporan) ......................................................................................... 32

iii
 F. Grafik Barber Johnson di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
33
BAB V KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH – MASALAH
YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS (KKPMT)
.......................................................................................................................... 36
A. Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru ............................................................................. 36
B. Sistem Panca Indera.......................................................................... 43
C. Sistem Syaraf .................................................................................... 44
D. Gangguan Mental .............................................................................. 45
BAB VI PENUTUP ............................................................................................. 47
A. Kesimpulan ........................................................................................ 47
B. Saran ................................................................................................. 47
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 48
LAMPIRAN ........................................................................................................ 49

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
Tahun 2019 ......................................................................................................... 8
Gambar 3.1 Alur Desain Formulir Menurut IFHIMA (2012) ................................ 17
Gambar 3.2 Alur Pengendalian Formulir Rekam Medis ..................................... 20
Gambar 4.1 Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Jalan ................................. 24
Gambar 4.2 Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Inap................................... 25
Gambar 4.3 Alur Pengumpulan Data Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) ...... 25
Gambar 5.1 Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru............................................................................................. 36
Gambar 5.2 Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien Umum
di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ............................................... 41
Gambar 5.3 Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien BPJS
di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ............................................... 42

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Nama Ruangan dan Jumlah TT Rawat Inap ...................................... 10

Tabel 5.1 Sistem Panca Indera di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
.......................................................................................................................... 43
Tabel 5.2 Sistem Syaraf di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ......... 44
Tabel 5.3 Gangguan Mental di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru ... 45

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di jaman modern seperti sekarang ini teknologi dunia informasi
berkembang begitu cepatnya. Hal ini ditunjang dengan adanya perkembangan
teknologi yang semakin canggih, seperti komputer, handphone atau perangkat
lain. Berhubungan dengan sektor industri dalam bidang-bidang dan lingkup
pekerjaan, seperti rumah sakit berlomha untuk dapat menerapkan sistem
informasi tersebut demi menunjang kelancaran dalam pekerjaannya.
Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang menggerakkan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat Rumah sakit
membutuhkan keberadaan sistem infomasi yang akurat untuk meningkatkan
pelayanan kepada para pasien sarta lingkungan terkait lainnya. Saat ini rumah
sakit dituntut untuk meningkatkan kinerja dan daya saing sebagai badan
usaha yang tidak mengurangi misi sosial yang diembannya. Rumah sakit juga
harus dapat merumuskan kebijakan strategis pada internal organisasi,
manajemen, dan sumber daya manusianya serta mampu secara cepat dan
tepat mengambil keputusan untuk peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat luas.
Sering dirasakan bahwa rumah sakit yang masih menggunakan pola
manual membutuhkan waktu yang lama dalam proses pelayanannya. Selain
itu banyak pula rumah sakit yang mengalami kehilangan banyak kesempatan
dalam memperoleh laba dari lemahnya koordinasi antar departemen maupun
kurangnya dukungan informasi yang cepat, tepat, akurat, dan terintegrasi.
Rumah sakit tersebut telah kalah saing dengan rumah sakit yang telah
menerapkan sistem informasi modern dalam rumah sakitnya.
Oleh karena itu, diperlukan adanya suatu sistem informasi manajemen
rumah sakit yang merupakan sistem komputerisasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk
jaringan, koordinasi, pelaporan, dan prosedur administrasi untuk memperoleh
informasi secara cepat, tepat, dan akurat. Tidak hanya itu, rumah sakit juga

1
 2

memerlukan SIMRS yang terintegrasi demi mendukung peningkatan

pelayanan rumah sakit terhadap pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat mengetahui/memahami manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan (RMIK) serta klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah –
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT).

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui alur prosedur penerimaan pasien dan klasifikasi penyakit
b. Mengetahui/memahami sistem penaman, sistem penomoran, dan
sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
c. Mengetahui/memahami master patient index di Rumah Sakit Umum
Syifa Medika Banjarbaru
d. Mengetahui/memahami sistem penyimpanan dan pengambilan kembali
(retrieval) di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
e. Mengetahui/memahami assembling dan analisis rekam medis,
retensi/penyusutan dan pemusnahan rekam medis, dan indeksing di
Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
f. Mengetahui/memahami dan mengidentifikasi diagnosa penyakit dan
kodefikasi pada sistem muskuloskeletal, sistem respirasi, sistem
kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem perkemihan, dan sistem
endokrin di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Dapat memperoleh pengalaman, pengetahuan, keterampilan serta rasa
tanggungjawab dalam pelaksanaan ilmu perekam dan informasi
kesehatan khususnya di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru.
b. Dapat mengetahui/memahami manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan serta klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah – masalah
yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.

2
 3

2. Bagi Rumah Sakit

a. Mahasiswa dapat membantu memberikan pemikiran serta tenaga di
Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru sesuai dengan
kemampuan dan ilmu yang dimiliki.
b. Mahasiswa dapat memberikan saran yang bermanfaat untuk
peningkatan dan perkembangan kualitas sistem manajemen rekam
medis di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru.

3. Bagi instansi pendidikan

a. Untuk mengetahui seberapa besar kemampuan Mahasiswa dan
Mahasiswi dalam penerapan ilmu yang telah mereka peroleh selama
pembelajaran.
b. Sebagai dasar penilaian dalam penentuan mutu dari instalasi pendidikan
itu sendiri.
c. Sebagai bahan pertimbangan dan masukan untuk evaluasi kekurangan-
kekurangan dari instalasi pendidikan dalam pembekalan Mahasiswa dan
Mahasiswinya.

D. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Penulisan
Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan (RMIK) serta
klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah – masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT).

2. Ruang Lingkup Materi

Sejarah singkat, struktur organisasi, jenis fasilitas pelayanan kesehatan,
desain formulir rekam medis, pengendalian formulir rekam medis, evaluasi
dan analisa format formulir, alur pengumpulan data, pengolahan data, dan
penyajian data di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru.
Formulir pengumpulan data, sumber dan jenis data, pengolahan data,
jenis laporan, grafik barber Johnson, alur dan prosedur klasifikasi penyakit,
sistem panca indera, sistem syaraf, dan gangguan mental di Rumah Sakit
Umum Syifa Medika Banjarbaru.
 4

3. Ruang Lingkup Waktu

Waktu pelaksanaan praktik kerja lapangan II (PKL II) dimulai dari
tanggal 02 Januari 2018 sampai dengan 31 Januari 2018 yaitu hari senin
sampai dengan hari sabtu. Untuk shift pagi dimulai pukul 08.00 WITA
sampai dengan pukul 15.00 WITA, dan untuk shift sore dimulai pukul 14.00
WITA sampai dengan pukul 21.00 WITA.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA REKAM MEDIS

A. Sejarah Singkat Berdirinya Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Nama Rumah Sakit : RSU SYIFA MEDIKA BANJARBARU
Alamat Rumah Sakit : Jalan R.O. Ulin No. 93,Loktabat Selatan
Kota Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70712
Telepon : 0511-5910889 / 0857-0542-2267
0821-5342-4447 (WA)
E-mail : info@ rsusyifamedika.com
Website : rsusyifamedika.com
Status Kepemilikan : PT. SYIFA MEDIKA PERSADA
Pendirian : Nomor 59 tanggal 25 Januari 2014
Notaris : Hj. TitiTitiswati, SH

Logo :

Nama Direktur : dr. Annisa Fitria

Nomor & Tanggal Ijin : Nomor 527 Tahun 2016, 28 Desember 2016
Operasoional RS
Luas Lahan : 17.344 m2
Luas Bangunan : 3.456,5 m2
Luas Lantai : 3.480,5 m2
Jumlah Lantai : 4 Lantai
Kapasitas Tempat Tidur : 100 TT
Terdiri dari : - VVIP ; VIP ; KELAS 1 ; KELAS 2 ; DAN
KELAS 3 ; ICU ;
Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru Memberikan Pelayanan :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam)
2. Pelayanan Rawat Inap Spesialistik :

5
 6

a. Penyakit Dalam
b. Bedah
c. Kesehatan Anak
d. Kandungan dan Kebidanan
e. Penyakit Syaraf
f. Rehabilitasi Medik
g. Mata
h. THT
i. Kulit dan Kelamin
j. Bedah Mulut
k. Ortopedi
3. Pelayanan Rawat Jalan
a. Poli Umum
b. Poli Spesialistik
1) Penyakit Dalam
2) Bedah
3) Syaraf
4) Mata
5) Rehabilitasi Medik
6) Poli Gigi dan Mulut
7) Poli Bedah Mulut
8) Poli Jantung dan Pembuluh Darah
9) Kandungan
10) Layanan Psikologi
11) THT
12) Sub Onkologi
13) Kulit dan Kelamin
14) Ortopedi
4. Pelayanan Radiologi (Rontgen, USG 2 & 4 Dimensi)
5. Pelayanan Laboratorium
6. Medical Check Up (MCU)
7. Pelayanan Farmasi/Obat (24 Jam)
8. ICU
9. Kamar Operasi
 7

10. Ambulance 24 Jam

11. Mushola
12. Pelayanan Gizi
Visi :
“Menjadi Rumah Sakit Terdepan di Kalimantan Selatan”
Misi :
1. Superiority, selalu unggul dalam pelayanan.
2. Hospitality, melayani dengan hati, keahlian, dan kenyamanan.
3. Priorty, keselamatan, kualitas, kecepatan dan kenyamanan.
4. Proactive, proaktif dalam memahami kebutuhan dan keinginan pasien dan
masyarakat.
5. Ethic, memegang teguh etika pelayanan.
6. Knowledge, mencerdaskan pasien dari masyarakat.
7. Environmental Friendly, berperan serta dalam bina lingkungan (ekosistem,
sosial dan ekonomi).
8. Dynamic, dinamis dalam setiap situasi.
Tujuan :
1. Memberikan kontribusi dalam peningkatan kesadaran dan mutu kesehatan
masyarakat Kota Banjarbaru.
2. Memberikan kontribusi dalam penyerapan tenaga kerja di Kota Banjarbaru.
3. Memberikan dampak tumbuhnya ekonomi masyarakat di sekitar lokasi
rumah sakit, pertumbuhan ekonomi Kota Banjarbaru dan pertumbuhan
ekonomi Kalimantan Selatan pada umumnya.
Nilai-Nilai Dasar :
1. Kejujuran
2. Kerja Keras
3. Kerendahan Hati
4. Kesediaan melayani
5. Integritas
6. Profesionalisme
Falsafah :
1. Pasien dan pelanggan lainnya adalah manusia yang mempunyai rasa
menyukai dan tidak menyukai, sehingga kewajiban rumah sakit adalah
memberikan pelayanan terbaik.
 8

2. Kehadiran pasien dan pelanggan lain adalah kepercayaan yang diberikan

kepada rumah sakit.
3. Keluhan pasien dan pelanggan lain merupakan wujud kecintaan kepada
rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan yang
diharapkan.
4. Kepedulian rumah sakit terhadap lingkungan merupakan bagian dari
kepedulian terhadap kelestarian ekosistem.
5. Karyawan dan manejemen selalu berusaha meningkatkan ilmu dan
teknologi, dan memandang pengalaman sebagai guru terbaik.

B. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru Tahun

2019

Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
Tahun 2019
 9

C. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Syifa Medika

Banjarbaru
1. Fasilitas Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap dirumah sakit. (Kepmenkes No.560/MENKES/IV/2003)
Berikut merupakan jenis pelayanan poliklinik rawat jalan di Rumah Sakit
Umum Syifa Medika Banjarbaru yang memiliki 15 pelayanan poliklinik:
a. Poliklinik anak
b. Poliklinik penyakit dalam
c. Poliklinik bedah umum
d. Poliklinik bedah tumor/kanker
e. Poliklinik bedah tulang
f. Poliklinik kebidanan dan kandungan
g. Poliklinik syaraf
h. Poliklinik rehabilitasi medik
i. Poliklinik kulit dan kelamin
j. Poliklinik mata
k. Poliklinik THT
l. Poliklinik jantung
m. Poliklinik paru
n. Poliklinik gigi bedah mulut
o. Poliklinik gigi anak
p. Poliklinik gigi umum
q. Psikologi
Pendaftaran dan pelayanan unit rawat jalan dan rawat inap tidak ada
pembagian waktu. Pendaftaran dari hari senin sampai minggu selama 24
jam.

2. Fasilitas Rawat Inap Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh
tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien
diinapkan disuatu ruangan rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang
tempat pasien dirawat. (Wikipedia, 2017)
 10

Ruang rawat inap di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

memiliki 69 ruangan dengan jumlah 138 TT.

Tabel 2.1 Nama Ruangan dan Jumlah TT Rawat Inap

Kelas Jumlah
No Nama Ruangan
VVIP VIP I II III
1 Asoka 0 0 0 0 18
2 Edelweis 6 0 0 0 0
3 Seroja 0 0 0 14 0
4 Dahlia 0 0 20 0 0
5 Tulip 0 8 0 0 0
6 Isolasi 0 0 1 2 0
(Sumber : Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru)

3. Fasilitas Penunjang Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru menyediakan fasilitas
penunjang untuk mempercepat pelayanan pasien. Selain itu, dengan
fasilitas penunjang didalam lokasi rumah sakit, pasien tidak perlu
mengunjungi fasilitas kesehatan lain untuk mendapatkan pelayanan
penunjang seperti:
a. IGD
b. Laboratorium
c. Radiologi
d. Apotek
Dari ke 4 fasilitas penunjang tersebut, semuanya memiliki fasilitas
pelayanan 24 jam guna menunjang kegiatan yang ada di IGD.
 BAB III
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI kESEHATAN

A. Desain Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

1. Desain Formulir Menurut AHIMA Tahun 2002
Menurut American Health Information Management Association AHIMA,
(2002) dalam Health Information Management Concept, Principles and
Practices dijelaskan bahwa prinsip – prinsip umum desain formulir adalah
sebagai berikut:
a. Formulir harus mudah diisi/lengkap.
b. Tercantum intruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
c. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan
secara jelas.
d. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum
pada setiap halaman formulir.
e. Nama, Nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya
tercantum pada setiap halaman formulir. Saat ini banyak RS
menggunakan bar cooding sebagai informasi identitas pasien.
f. Bar cooding juga mencakup indeks formulir.
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini.
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdate).
i. Layout formulir secara fisik harus logis.
j. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan
yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan.
k. Seleksi jenis huruf yang berstandar. Beberapa pakar menyarankan
semua dengan huruf kapital.
l. Margin (batas tepi disediakan yang cukup untuk kepentingan hole
punches).
m. Gans digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area
pada formulir.
n. Shanding digunakan untuk memisahkan dan penekanan area – area
formulir.
o. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.

11
 12

Dengan perkembangan teknologi pra cetak (pre press) yang cepat,

pembukaan desain yang semula dengan cara manual dan konvensional
berubah ke era komputer. Computer Deskop Publishing (CDP)
memungkinkan untuk pembuatan desain secara cepat dan akurat dan
mampu untuk menghasilkan sampai dengan proses film atau bahkan
sampai tahap proses pencetakan (digital printing). Dalam pembuatan
desain formulir, hal yang menjadi pertimbangan lain adalah apakah formulir
yang dibuat akan diisi secara manual ataukah dengan cara komputerisasi.
Hal ini berkaitan dengan pembuatan kolom dan baris – baris yang harus
diisi.
Jika pengisian dilakukan dengan komputer, berarti harus dihitungkan
mengenai spasi baris (leading) antara butir dengan butir lainnya.
Sehinggan dengan leading yang standar dan telah ditentukan, pengisian
kolom dan baris – baris akan lebih cepat dan tepat. Desain formulir
biasanya tidak merupakan aktivitas yang terpisah tetapi lebih merupakan
hasil atau penemuan terakhir yang mengikuti proses analisa. Lazimnya,
analisa ini meliputi suatu tinjauan kembali dari keseluruhan suatu proses,
prosedur atau sistem, yang akhirnya harus diputuskan bagaimana formulir
tersebut harus dirancang. Karenanya, desain formulir tidak pernah sekedar
berkembang dari suatu keadaan tunggal yang berdiri sendiri atau hanya
urusan selembar kertas disaat formulir didesain maka ada beberapa
pertimbangan penting yang harus diperhatikan seperti konstruksinya,
syarat – syarat perencanaan soal produksi dan akhirnya cara
pendistribusian kepada seluruh pemakai.
a. Petunjuk dalam pembuatan desain formulir
Berikut ini pernyataan yang perlu diperhatikan pada saat membuat
desain formulir:
1) Nilailah setiap bentuk formulir secara khusus untuk:
a) Menjamin keperluan pentingnya informasi
b) Menghindari dua kali pencatatan
c) Menjamin secara keseluruhan dan keterkaitan dari sistem
pencatatan yang ada
 13

2) Tentukan tujuan bentuk desain formulir tersebut dengan

memperkirakan, mempertimbangkan informasi yang akan masuk
kedalam formulir tersebut.
3) Kenali keuntungan – keuntungan yang akan diterima dan bentuk
formulir yang akan dirancang
4) Rancanglah bentuk formulir sesederhana mungkin, dan usahakan
jangan sampai adanya kekacauan dalam formulir yang
berhubungan dengan judul, caption, dan perintah.
5) Pertimbangkan penggunaan dari sesuatu yang tidak berpola
dengan penggunaannya. Hal ini akan mengurangi kebutuhan untuk
beberapa formulir yang khusus guna memonitor faktor – faktor
perawatan khusus dan untuk mengurangi menumpuknya formulir
dalam jumlah yag besar.
6) Rencanakan semua bentuk formulir yang dipergunakan untuk
mencatat, agar dibuat ukuran yang seragam dengan formulir
lainnya.
7) Tempatkan judul formulir dan identifikasi pasien secara tetap (tidak
berubah-ubah) pada setiap formulir.
8) Buatlah ruangan pencatatan yang cukup untuk nama lengkap dan
tanda tangan.
9) Pertimbangkan pencatatan judul dan caption serta penggunaan
huruf tebal.
10) Garis judul agar tidak membuat kacau dan usahakan adanya
kemudahan mengisi informasi data kedalam formulir
11) Pertimbangkanlah urutan yang logis dari judul pokok(utama)
12) Gunakanlah kertas putih dengan kode warna pada tepinya, agar
dapat mengenal dengan cepat perbedaan formulir yang satu
dengan lainnya, dengan menggunakan kertas berwarna mungkin
menjadi sulit untuk dibaca dan difotocopy.
13) Pilihlah caption yang menyatakan secara jelas mengenai informasi
apakah yang akan dimasukkan
14) Gunakanlah kotak penyusun untuk menghemat waktu dalam
pencetakan
 14

15) Rencanakanlah ruangan sesuai dengan cara pendokumentasian

yang spesifik:
a) Pemasukkan data dengan pengentik susunan baris sesuai
dengan jumlah baris per-inch pada pengetikkan da menyediakan
ruangan vertikal (kolom-kolom).
b) Pemasukkan data dengan tulisan tangan, susunan baris yang
cukup jauh terpisah agar dapat mudah dibaca.
c) Ukuran pencetakan dengan menggunakan komputer untuk
susunan margin, ruangan dan tanda – tanda yang jelas.
d) Pertimbangkanlah jangka waktu penyimpanan setiap formulir
yang digunakan.
16) Kenali bagian tertentu yang dibatasi penggunaannya oleh staf yang
ditunjuk atau kelompok.
17) Pertimbangkanlah percetakan pada kedua permukaan kertas
(cetakan bolak-balik) untuk menghemat penggunaan.
18) Pertimbangkan percetakan pada sisi kebalikannya (cetakan bolak-
balik) untuk memudahkan dalam membuat referensi bilamana
formulir tersebut disimpan dalam dalam chart holder dan atau
tempatkan pada bagian atasnya.
19) Bilamana mungkin, hilangkan keperluan akan formulir yang bersifat
khusus dengan memanfaatkan “rubber stamp/stempel karet” untuk
formulir yang ada.
20) Sediakan yang cukup untuk tanda tangan orang yang memasukkan
data.
21) Apabila formulir yang baru dirancang dan memerlukan perbaikan-
perbaikan, memfotocopy dalam jumlah sedikit dapat dilakukan
sebagai percobaan.
22) Gunakanlah persediaan kertas yang bermutu baik untuk percetakan
akhir, hal ini untuk menghindari kerusakan yang cepat dan
menjamin adanya kepastian hasil cetakan yang bermutu.
23) Hindarkan persediaan kartu dalam jumlah yang berlebihan, agar
tidak terjadi penumpakkan.
 15

24) Sediakanlah formulir untuk selama 6 bulan saja, hal ini untuk
menghindari pemborosan selama perbaikan atau perubahan
prosedur pendokumentasian.
25) Buatlah suatu pertimbangan keputusan dan persetujuan akhir dan
konsep formulir tersebut sebelum penerapannya. Hal ini dapat
dicapai dengan adanya panitia desain formulir yang
“multidisiplinary” yang di dalamnya terlibat juga “Medical Record
Administrator”.
26) Perkenannkanlah suatu usulan baru formulir yang akan dibuat,
sebelum penerapan dan tahap perencanaannya. Cara ini akan
meningkatkan masukkan dari orang yang akan memasukkan dan
menggunakan data tersebut.
27) Jika formulir akan dipergunakan oleh beberapa bagian, berikan
instruksi tercetak singkat. Hal ini untuk menjamin suatu
keseragaman.
28) Jika ada instruksi yang bersifat mendetail, maka persiapkanlah
petunjuk bimbingan yang terpisah yang berkaitan dengan:
a) Maksud
b) Penggunaan
c) Instruksi jawab staf
d) Referensi bila ada
29) Cantumkanlah nama, alamat dan kota yang mungkin dapat diisi
pada formulir yang akan dikirim ke berbagai tempat lain/kota lain.
30) Nyatakanlah semua formulir dengan :
a) Judul yang sederhana dan jelas
b) Angka pengontrolan persediaan/nomor form
c) Bulan dan tahun dari percetakan awal, perbaikan percetakkan
dan akhir percetakkan.
b. Format Desain Formulir
Hal-hal berikut merupakan format pada formulir rekam medis
1) Daerah kelayakan (dimana, apa, mengapa) dari desain formulir
identifikasi formulir
a) Judul
b) Penomoran formulir
 16

c) Instansi yang membuat formulir tersebut

d) Tanggal pembuatan
e) Adanya kode stok
f) Halaman (halaman lembar atau halaman bagian)
g) Nama, simbol rumah sakit
2) Cara mengerjakan yang penting harus diingat akhir suatu formulir
harus dapat dibaca
a) Pengaturan
- Kotak desain/file
- Tepi
- Pengelompokkan data
- Urutan uraian
b) Ukuran/format form
Gunakan ukuran standar kertas dan pertimbangan penggunaan
kertas CNR secara efisien. Jenis formulir yang dibuat juga akan
mempengaruhi ukuran formulir, selain itu penerapan ukuran
dengan memperlihatkan pula sistem dan peralatan pemflean.
c) Margin = Jarak kolom dan akhir baris
Margin formulir dapat dibagi dalam 4 sisi yaitu margin
punggung, margin atas, margin samping, dan margin bawah.
Margin punggung jarak yang layak adalah 2 cm, dengan
pertimbangan bagian margin punggung akan dilubangi untuk file
(puching hole). Margin atas 2.5 cm, dapat lebih lebar lagi dengan
melihat jenis formulir yang akan dibuat margin 2 cm, atau penuh
ke samping (bleed) dengan mempergunakan warna (merah, hijau
dsb) margin 1.5-2 cm, dan tempatkan kode file, nomor dan tahun
pembuatan (dengan besar huruf 6-7 pt italic).
 17

2. Alur Desain Formulir Menurut IFHIMA (2012)

ide desain atau Membaca RWH rekam medis desain

revisi yang baru membentuk kebijakan

Pertimbangkan hal berikut sebelum memulai desain :

 Apa alasan formulir dibentuk
 Apakah ada bentuk lain yang mirip atau tempat yang sama dikumpulkan
 Bisakah tujuan formulir dipenuhi dengan menggunakan bentuk-bentuk yang lain atau
memodifikasi bentuk yang ada.

Diskusikan usulan form dengan atasan

Pertimbangkan saran atau depertemen
medical legal

Mengidentifikasi untuk form yang diusulkan

(anggota rekam medis).

Rapatkan form DARFT rekam medis ini

untuk komite
Revisi formulir berdasarkan
tanggapan komite

Formulir disetujui untuk diuji coba di

bidang klinis (termasuk)
Formulir disetujui untuk diuji coba
di bidang klinis (termasuk
evaluasi)
Formulir disetujui untuk diuji coba di bidang
klinis (termasuk evaluasi)

Menerapkan formulir

Evaluasi bentuk formulir yang sudah

dicoba atau dipakai

Gambar 3.1 Alur Desain Formulir Menurut IFHIMA (2012)

 18

Keterangan :
a. Sebuah ide atau revisi rekam medis yang baru
b. Membaca pedoman rekam medis atau desain membentuk kebijakan
c. Mempertimbangkan beberapa hal seperti alasan, apakah anda
kemiripan atau efisien dalam pengisian rekam medis nanti
d. Mendiskusikan usulan formulir tersebut dengan atasan atau
manajemern
e. Mengidentifikasi untuk desain formulir yang diusulkan oleh anggota
rekam medis
f. Rapatkan form DRAFT rekam medis dengan komite (apabila
diperlukan terima usulan atau saran dari medical legal)
g. Lakukan revisi apabila ada perbaikan, kemudian serahkan kembali
kepada komite
h. Apabila disetujui lakukan uji coba formulir rekam medis dibidang klinis
diperlukan terima usulan atau saran dari medica legal) kepada komite
termasuk evaluasi)
i. Kemudian review formulir dan perbaiki jika diperlukan
j. Menerapkan formulir
k. Evaluasi bentuk yang sedang berlangsung

Berdasarkan SOP yang ada di RSU Syifa Medika Banjarbaru mengenai

alur dari desain formulir rekam medis terdapat perbedaan dari teori yang ada
seperi di RSU Syifa Medika Banjarbaru a tidak adanya pertimbangan sebelum
memulai desain, dalam hal pendiskusian di RSU Syifa Medika Banjarbaru
yang didiskusikan hanya formulir yang sudah disetujui sedangkan dalam teori
form formulir didiskusikan pada saat dalam usulan dan tidak adanya revisi
formuir berdasarkan tanggapan direktur di RSU Syifa Medika Banjarbaru.

3. Prosedur Desain Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa Medika

Banjarbaru
Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru memiliki prosedur desain
formulir yaitu:
a. Identifikasi kebutuhan pengguna, misalnya dokter, perawat, dll.
b. Dianalisa sesuai pelayanan di rumah sakit
 19

c. Desain dirancang oleh Kepala Instalasi Rekam Medis

d. Mensosialisasikan kepada pengguna yang meminta formulir
e. Jika disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis, maka desain formulir
tersebut bisa segera di cetak.
f. Jika tidak disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis, maka di desain
ulang.
g. Setelah dicetak, disosialisasikan ke seluruh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) di rumah sakit.

4. Periode Desain Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa Medika

Banjarbaru
Berdasarkan SOP yang ada di RSU Syifa Medika Banjarbaru belum
adanya tanggal atau waktu yang pasti dilaksanakan desain formulir rekam
medis. Desain formulir rekam medis dilakukan pada saat adanya
kesalahan- kesalahan terhadap formulir yang sudah ada
Tidak ada patokan atau batasan waktu dalam hal mendesain atau
merancang ataupun merevisi atau formulir rekam medis. Seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Dalam upaya memberikan pelayanan prima
kepada pasien maka pihak rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya
harus terus merjaga kualitas kerjanya. Untuk menjaga kualitas tersebut
cara terbaik adalah dengan mengevaluasi ataupun melaksanakan audit
rekam medis secara berkala. Dengan demikian kualitas layanan dapat
dipantau dengan akurat. Hambatan dan kesulitan selama proses
pelayanan dapat didentifikasi dengan cepat dan menyeluruh.
Dalam hal mendesain sebuah formulir rekam medis hendaknya tidak
mementingkan waktu atau harus kapan dilakukan revisi rekam medis
medis rusak atau hancur bahkan tidak layak pakai baru melakukan sebuah
revisi. Setelah kita melakukan analisis ataupun evaluasi terhadap berkas
rekam medis yang ada apabila terdapat formuir rekam medis yang susah
disi, susah dimengerti dan lain hainya, sehingga menyulitsan dalam hal
pencatatan oleh dokter mengenai pengobatan ataupun perawatan kepada
pasien maka merevisi ataupun mendesain rekam medis yang baru harus
dilakukan dalam artian tidak menunggu rekam (Permenkes 269 / MenKes
/IIl / 2006)
 20

B. Pengendalian Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Syifa Medika

Banjarbaru
1. Alur Pengendalian Formulir Rekam Medis

Petugas pendaftaran pasien

rawat jalan / rawat inap
membuat rekam medis
sesuai dengan status pasien

Koordinator pendaftaran pasien

Petugas tersebut mencatat
rawat jalan / rawat inap
dalam buku pengendalian
memberikan laporan setiap
penggunaan formulir setiap
bulan kepada Kepala Instalasi
kegiatan
Rekam Medis

Gambar 3.2 Alur Pengendalian Formulir Rekam Medis

Keterangan :
Pengendalian rekam medis dlakukan pada saat formulir rekam medis
tidak terkontrol yaitu dimulai dari :
a. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan rawat inap membuat rekam
medis sesuai dengan status pasien rawat inap/ rawap)
b. Petugas tersebut mencatat dalam buku pengendalian penggunaan
formulir setiap kegiatan
c. Koordinator pendaftaran pasien rawat jalan maupun rawat inap
memberikan laporan setiap bulan terkait penggunaan formulir Rekam
Medis kepada Kepala instalasi Rekam Medis

2. Prosedur Pengendalian Formulir Rekam Medis

a. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan/inap membuat rekam medis
b. Petugas tersebut mencatat dalam buku pengendalian penggunaan
 21

c. Koordinator pendaftaran pasien rawat jalan maupun inap memberikan

Medis di RSU Syifa Medika Banjarbaru, yaitu sesuai dengan status
pasien (rawat inap maupun rawat jalan) formulir setiap kegiatan laporan
setiap bulan terkait penggunaan formulir Rekam Medis Kepada Kopala
Instalasi Rekam Medis

3. Periode Pengendalian Rekam Medis

Periode pengendalian Formulir rekam medis di RSU Syifa Medika
Banjarbaru dilaksanakan secara teratur dan terus menerus dengan kata
lain pengendalian fornulir dilaksanakan dan dicatat dalam buku
pengendalian rekam medis bulan dan dilaporkan ke bagian kepala instalasi
rekam medis setiap bulan.
Pengendalian Formulir rekam medis secara umum dilakukan secara
berkaia dengan cara melakucan analisa ataupun mengidentifikasi rekam
medis guna nya untuk mengetahui apakah formulir tersebut sudah efektif
dan menghasilkan ataupun memakai formulir yang dibutuhkan secara
tepat.
Pengendalian ini dilakukan pade seat rekam medis audeh tidek efektif
lagi digunakan atau sudah terjadi pemborosan dalam hal pembuatannya
sehingga formulir digunakan tdak sesuai dengan sebagaimana mestinya
Berdasarkan SOP di RSU Syifa Medika Banjarbaru mengenai Periode
Pengendalian Rekam Medis dengan teori yaitu secara garis besar nya
sudah sama artinya periode pengendalian di RSU Syifa Medika Banjarbaru
dilaksanakan secara teratur dan terus menerus atau berkala.

4. Kepanitiaan Pengendalian Rekam Medis

Berdasarkan S0P dalam hal kepanitiaan pengendalian Rekam Medis di
RSU Syifa Medika Banjarbaru adalah anggota yang melakukan
pengendalian rekam medis yaitu Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, Irstalasi Gawat Darurat, Komite Medik, Instalasi Radiologi. Instalasi
Laboratorium, Instalasi Farmas, Bidang Penunjang.
Secara umum Rekam Medis merupakan catatan-catatan data pasien
yang diakukan dalam pelayanan kesehatan. Begitu pentingnya rekam
medis dengan data yang lengkap dapat memberkan informasi dalam
 22

menentukan keputusan baik pengobatan, peranganan, tindakan medis

lainnya
Maka dari itu untuk melancarkan kegiatan tersebut perlu adanya
pengendalian rekam medis guna menjamin desain dan bentuk formulir
yang efektif, menghentikan formulir yang tidak berguna,
mengkombinasikan formulir yang memiliki kesamaan dan hal-hal lainnya.
Maka dibentuklah panitia atau keanggotaan pengendalian rekam medis
yang secara umum terdiri dari :
a. a Sta Rekam Medis
b. Penanggung Jawab UKRM
c. Serta tenaga kesehatan leinnya yang berhubungan dengan polayanan
kepada pasien.
Berdasarkan SOP RSU Syifa Medika Banjarbaru dalam hal kepanitiaan
pendendalian rekam medis di RSU Syifa Medika Banjarbaru dengan teori
yang sudah dijelaskan diatas tadi tidak sesuai.

C. Evaluasi dan Analisa Format Formulir di Rumah Sakit Umum Syifa

Medika Banjarbaru
Evaluasi dan Analisa Evaluasi adalah suatu proses untuk menentukan nilai
atau jumlah keberhasilan dalam pelaksanaan suatu program dalan mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Dan Evaluasi adalah pengukuran terhadap
akibat yang ditimbulkan dari dilaksanakannya satu program dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan
Menurut Depkes RI (1991) evaluasi adalah suatu proses penilaian
pencapaian tujuan yang telah ditentukan dalam menlai efektifitas suatu
rencana. Adapun tujuan evaluasi yaitu sebagai alat untuk memperbaiki
kebjaksanaan pelaksanaan program dan perencanaan program yang akan
datang, alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya, alat untuk memperbaiki
pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berjalan, dan alat untuk
mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari berjalan pada suatu
program.
Menurut Huffman, (1994) Formulir rekam medis adalah suatu bentuk yang
di definisikan sebagai selembar kertas atau kartu yang formal saat ini,
biasanya dengan ruang untuk masuknya data tambahan mengenai data
 23

pasien. Setiap formulir perlu dianalisis guna menentukan apakah formulir itu
dapat dieliminasi/dihapuskan, dikombinasikan dengan formulir lain, dan
diperbaiki.
Dengan menganalisa sebuah formulir, perlu ditekankan pertimbangan
fungsionalnya. Pertimbangan ini untuk mendiskusikan saran-saran perubahan
atau peniadaan formulir - formulir yang digunakan di Rumah Sakit tersebut.
Rumah Sakit RSU Syifa Medika Banjarbaru belum pernah melakukan
analisis formulir rekam medis. Kegiatan analisis yang belum dilakukan di RSU
Syifa Medika Banjarbaru antara lain:
1. Dieliminasi/dihapuskan
2. Dikombinasikan dengan formulir lain
3. Diperbaiki
 BAB IV
STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT

A. Alur Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data Pasien di RSU Syifa

Medika Banjarbaru
1. Alur Pengumpulan Data Pasien
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan
setiap hari dari pasien rawat jalan maupun rawat inap. Data tersebut
berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan,
dan lain-lain. Seiring dengan kecanggihan teknologi yang diterapkan dalam
teknik informasi dapat mendukung pengendalian mutu pelayanan medis,
menilai produktifitas, analisis pemanfaatan maupun profesionalitas
pelayanan dan memperbaiki kualitas pelayanan pasien.
a. Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Jalan

Register Harian Rawat

Jalan

Indeks Dokter Indeks Penyakit Eksterm RL1

Laporan Eksterm RL Laporan 10 Laporan Eksterm

2b Penyakit RL 2b 1
Terbanyak

Gambar 4.1 Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Jalan

24
 25

b. Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Inap

Sensus Harian Rawat Inap

Rekapitulasi Rekapitulasi
Rekapitulasi Harian
Bulanan Triwulan

Data Performance (Eksterm) RL 1

(BOR, BTO, AvLOS,
TOI, NDR, dan GDR)

(Intern) Grafik Barber

Johnson

Gambar 4.2 Alur Pengumpulan Data Pasien Rawat Inap

c. Alur Pengumpulan Data Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Register Harian IGD

Indeks Dokter Indeks Penyakit RL 1 Eksterm

Laporan Eksterm Laporan 10 Laporan Eksterm

RL 2b1 Penyakit Terbanyak RL 2b

Gambar 4.3 Alur Pengumpulan Data Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
 26

2. Alur Pengolahan Data Pasien

Menurut buku petunjuk teknis sistem informasi Rumah Sakit Pemerintah
RI No 117/MENKES/PER/2011, pengolahan data dalam sistem informasi
rumah sakit yang dilakukan di rumah sakit, mulai dari data kegiatan
pelayanan rumah sakit sampai dengan data morbiditas dan mortalitas.
Pengolahan data pasien di Rumah Sakit atau Puskesmas dilakukan
dengan 2 cara yaitu:
a. Pengolahan Secara Manual
Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-
data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan
tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan.
b. Pengolahan Secara Komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput atau entry data,
baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang di
kodefikasi dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya
masing – masing, sehingga akan muncul laporan yang berbentuk
laporan bulanan ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. Dimana bila
pasien setelah berobat dapat di entry datanya, sehingga akan keluar
laporan tentang jumlah kunjungan pasien. Bisa juga data datang dari
input bagian laboratorium, radiologi ataupun diagnostik yang nantinya
setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah
pemeriksaan untuk masing – masing bagian.

Di RSU Syifa Medika Banjarbaru merekapitulasi semua laporan/data

menggunakan sistem komputer (elektronik) dan menggunakan microsoft
excel. Pengolahan data di RSU Syifa Medika Banjarbaru, yaitu :
a. Mengambil laporan data sensus harian dari bagian pendaftaran setiap
hari.
b. Mengolah sensuh harian klinik dari sensus harian pasien rawat inap
setiap hari kerja.
c. Mengolah data kunjungan klinik kasus baru dan lama pasien rawat jalan.
d. Mengolah data indeks diagnosa penyakit rawat inap.
 27

e. Memberi diagnosa utama dari kedua atau komplikasi sesuai dengan ICD
yang berlaku dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
f. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit ke data mortaditas pasien rawat
jalan dan rawat inap sesuai dengan kelompok umur dan jenis kelamin.
g. Mengolah laporan data triwulan Induvidual Mortaditas pasien rawat inap
h. Mengolah data triwulan kegiatan rumah sakit.
i. Mengolah data inventarisasi rumah sakit.
j. Mengolah data bulanan dan tahunan jumlah kunjungan kasus baru dan
lama pasien rawat inap sesuai dengan kelompok golongan umur dan
jenis kelamin.
k. Mengolah data bulanan kematian rumah sakit
l. Mengolah data bulanan imunisasi pasien rawat inap.
m. Mengolah data harian, bulanan dan tahunan untuk pembuatan buku
statistik rekam medis secara terperinci.

3. Penyajian Data Pasien

Salah satu kegiatan dalam pembuatan laporan hasil penelitian yang
telah dilakukan agar dapat dipahami dan dianalisis sesuai dengan tujuan
yang diinginkan. Terdapat tiga jenis penyajian data, yaitu:
a. Tabel
Penyajian data berbentuk table merupakan penyajian data dalam
bentuk angka yang disusun secara teratur dalam bentuk kolom data
baris.
b. Grafik
Grafik merupakan salah satu bentuk penyajian datab statistik yang
banyak dilakukan dalam berbagai bidang, penyajian dalam bentuk grafik
ini akan sangat mudah dipahami.
c. Tulisan
Penyajian dalam bentuk tulisan sebenarnya merupakan gambaran
umum tentang kesimpulan hasil pengamatan.

Alur pengumpulan, pengolahan, dan penyajian yang ada di RSU Syifa

Medika Banjarbaru sudah sesuai dengan teori yang sudah ada, dimana RSU
Syifa Medika Banjarbaru sudah menggunakan pengolahan data secara
 28

komputerisasi, dan ada beberapa yang masih melakukan pencatatan manual

untuk arsip jika terjadi kesalahan dalam sewaktu-waktu, contoh pengisian
resume medis disetiap poli. Dalam proses pengumpulan, pengolahan, dan
penyajian datanya dilakukan di poli dan ruangan rawat inap masing-masing
yang kemudian diolah melalui SIMRS dan Sensus Online Rawat Inap
disajikan dalam bentuk table maupun diagram/grafik.
Sesuai dengan teori yang ada, kecanggihan teknologi yang diterapkan
dalam bentuk informasi dapat mendukung pengendalian mutu pelayanan
medis, menilai produktifitas, profesionalitas maupun aspek yang lain karena
dengan menggunakan teknologi komputerisasi dapat membuat pelayanan
lebih cepat dan efisien. Penyajian data pelaporan di RSU Syifa Medika
Banjarbaru juga sudah sama dengan teori yang ada, yaitu dengan berbentuk
tabel, grafik, maupun dengan narasi/tulisan.

B. Formulir Pengumpulan Data di RSU Syifa Medika Banjarbaru

Formulir adalah selembar kertas dengan format tercetak yang berisi ruang
untuk informasi yang telah ditentukan sebelumnya. Formulir saat ini sudah
dirancang menggunakan electronic form. Kelebihan dari electronic form, yaitu:
1. Persediaan formulir selalu cukup, tidak akan lebih ataupun kurang.
2. Selalu up to date, mudah diperbaharui.
3. Efisien, jika harus segera diganti tanpa harus menunggu persediaan habis.
4. User friendly, mudah pengisiannya tanpa takut salah karena ada help.
5. Cepat dalam pengisiannya, karena kursor berhenti ditempat isian.
6. Praktis, dapat mengkalkulasi otomatis.
7. Tidak ada yang tidak jelas dari pengaruh transfer dari lokasi lain.
8. Lebih terkendali, dengan password nomor urut otomatis.
9. Mudah pengelolaannya, baik dalam perancangan, penggunaan,
pengendalian, dan pengarsipan datanya.

Di RSU Syifa Medika Banjarbaru formulir pengumpulan data yang ada

antara lain:
1. Salinan resep obat yang terdiri dari kolom tanggal, resep dokter, nama
pasien, nama dokter, nomor rekam medis, dan alamat.
 29

2. Resume medis yang terdiri dari nomor rekam medis, nama pasien, tanggal
lahir, nomor telepon, tanggal pelayanan, poli atau unit yang dituju, dan
diagnosa.
3. Surat Elegibilitas Peserta (SEP) yang terdiri dari nomor SEP, nama pasien,
dll.

C. Sumber dan Jenis Data di RSU Syifa Medika Banjarbaru

Data merupakan fakta dan gambaran mentah yang masih perlu di proses.
Bila prosesnya selesai data akan menjadi informasi, jadi informasi adalah data
yang sudah di olah sedemikian rupa sehingga sangat bermanfaat bagi
penggunanya.
1. Sumber Data
Data di Rumah Sakit atau Puskesmas atau klinik yang di kumpulkan
secara rutin di sebut sebagai data rutin. Sementara data yang di dapat dari
pengumpulan data yang sifatnya temporer, atau sewaktu-waktu disebut
data ad hoc (tidak rutin). Survei adalah sumber pengumpulan data yang
sifatnya temporer atau sewaktu-waktu. Apabila data baik rutin maupun ad
hoc telah di kumpulkan oleh pihak institusi, kemudian ada pihak lain yang
ingin menggunakannya, maka data yang di pakai adalah data sekunder.
Hal ini berbeda bila seorang peneliti misalnya menginginkan pengumpulan
data yang memang belum terkumpul baik di pihak institusi atau fasilitas
maupun dilakukan pengukuran sesuai dengan kebutuhannya, maka di
katakan bahwa data yang di pakai adalah data primer. Jadi perbedaan data
primer dan data sekunder lebih dikaitkan dengan sumber datanya.
Sumber data yang digunakan oleh RSU Syifa Medika Banjarbaru
merupakan data primer. Data primer adalah data yang di peroleh dari
proses pengumpulan yang dilakukan sendiri atau langsung dari sumber
datanya yaitu subjek yang di teliti.

2. Jenis Data
Menurut modul PSRM III (Pengertian Sistem Rekam Medis) revisi, Juni
2006, data di sarana pelayanan kesehatan terbagi ke dalam kelompok :
a. Data individu atau perorangan
 30

Data sosio-ekonomi, adalah data yang memuat variabel-variabel

pasien, meliputi :
1) Alamat
2) Tanggal Lahir
3) Keluarga Terdekat
4) Suku
5) Jenis Kelamin
6) Status Pernikahan
7) Pekerjaan
8) Sumber Pembayaran
9) Kebangsaan
10) Pendidikan
Seringkali penggunaan istilah sosial-ekonomi diganti dengan
demografi karena berhubungan dengan karakteristik populasi penduduk.
Data keuangan, adalah data yang membuat variabel terkait dengan
fungsi bisnis, mencakup: billing (pembayaran) dan akun atau total biaya
yang di depankan kepada pasien selama mendapatkan pelayanan di
sarana pelayanan kesehatan.
Data identifikasi pasien meliputi Nomor yang di berikan oleh sarana
pelayanan kesehatan untuk membedakan antara seorang pasien
dengan pasien lainnya, misalnya romor Rekam Medis dan sebagai
tambahan pada data sosial ekonomi adalah tanggal masuk dan tanggal
keluar. Disposisi pasien saat pulang atau keluar dari sarana pelayanan
kesehatan mungkin pulang ke rumah, di rujuk ke sarana pelayanan
kesehatan lainnya, pulang secara paksa ataupun pulang dalam keadaan
meninggal.
Data klinis adalah data yang membuat variabel terkait kesehatan
dan pengobatannya di sarana pelayanan kesehatan. Biasanya data
tersebut termuat di dalam :
1) Riwayat dan pemeriksaan fisik
2) Daftar masalah (problem list)
3) Catatan perkembangan.
4) Instruksi Dokter
5) Laporan Operasi
 31

6) Laporan Patologi
7) Laporan Layanan Emergency
8) Rencana Keperawatan (nursing plans)
9) Evaluasi Pelayanan Sosial
10) Laporan Layanan Penunjang
11) Resume (dischange summary)
12) Laporan kategori-kategori lainnya yang di berikan penyedia layanan
b. Data aggregat atau kelompok
Merupakan kumpulan dari data individu, data ini walaupun di
peroleh dari data dapat memberikan gambaran yang nyata. Data
aggregat dapat juga membantu sarana pelayanan kesehatan
memberikan gambaran-gambaran pelayanan yang ada dan dapat
mengidentifikasi area masalah yang perlu di lakukan tindakan koreksi
atau perbaikan serta menyediakan data statistik kompratif.

D. Pengolahan Data di RSU Syifa Medika Banjarbaru

Menurut buku petunjuk teknis sistem informasi Rumah Sakit Pemerintah RI
No 117/MENKES/PER/2011, pengolahan data dalam sistem informasi rumah
sakit yang dilakukan di rumah sakit, mulai dari data kegiatan pelayanan rumah
sakit sampai dengan data morbiditas dan mortalitas. Pengolahan data di
Rumah Sakit atau Puskesmas dilakukan dengan 2 cara yaitu:
c. Pengolahan Secara Manual
Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data
yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel
atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan.
d. Pengolahan Secara Komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput atau entry data, baik
dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang di
kodefikasi. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya
masing – masing, sehingga akan muncul laporan yang berbentuk laporan
bulanan ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. Dimana bila pasien
setelah berobat dapat di entry datanya, sehingga akan keluar laporan
tentang jumlah kunjungan pasien. Bisa juga data datang dari input bagian
laboratorium, radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses
 32

oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk

masing – masing bagian.
Di RSU Syifa Medika Banjarbaru untuk pengolahan datanya dilakukan
secara komputerisasi dan menggunakan microsoft excel.

E. Jenis Laporan (Intern dan Ekstern, Rutin dan Tidak Rutin serta periode
pelaporan)
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Data rutin, yaitu
data yang dikumpulkan oleh peneliti secara rutin, sumber data rutin seperti
buku regestir rawat jalan dan rawat inap, sensus rawat jalan dan rawat inap,
indeks rawat jalan dan rawat inap. Data ad hoc (tidak rutin), yaitu data yang
didapat dari pengumpulan data yang sifatnya temporer atau sewaktu-waktu
(tidak rutin). Sumber data ad hoc seperti jumlah kunjungan, 10 penyakit
terbanyak, dan jumlah pasien.
Jenis laporan RSU Syifa Medika Banjarbaru dibedakan menjadi dua jenis
yaitu:
1. Laporan Internal
Laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep
Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Laporan
internal dibagi menjadi dua yaitu :
a. Rutin : Kunjungan rawat jalan (RJ), rawat inap (RI), 10 besar penyakit,
efisiensi tempat tidur (TT), grafik barber jhonson.
b. Tidak Rutin : Laporan permintaan dari Direktur, Kepala Bidang
Pelayanan Medis, Kepala Bagian Administrasi dan Umum.
2. Laporan Eksternal
Laporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Laporan eksnternal dibagi menjadi dua yaitu :
a. Rutin : Laporan Rawat Inap dan Surveilans.
b. Tidak Rutin : Laporan permintaan dari Dinas Kesehatan Kota
Banjarbaru.
Periode pelaporan di RSU Syifa Medika Banjarbaru untuk yang rutin
periodenya per-bulan dan per-tahun. Untuk yang tidak rutin tidak bisa
diprediksi kapan terjadinya.
 33

F. Grafik Barber Johnson di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

1. Grafik Barber Johnson Secara Umum
Grafik Barber Johnson merupakan salah satu alat untuk mengukur
tingkat efisiensi pengelolaan rumah sakit. Grafik ini sendiri diperoleh dari
hasil perhitungan beberapa data statistik rumah sakit (Sudra, Rano I.2008).

2. Manfaat Grafik Barber Johnson

a. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur dari suatu
unit dari waktu ke waktu dalam periode tertentu.
b. Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan
tempat tidur yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu.
c. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur antar unit
dalam periode tertentu memantau dampak dari suatu penerapan
kebijakan terhadap efisiensi penggunaan tempat tidur.
d. Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter
efisiensi penggunaan tempat tidur (Sudra, Rano I.2008).

3. Tujuan Grafik Barber Johnson

a. Untuk Perbandingan efisiensi dalam kurun waktu tertentu
b. Memonitor terhadap standar/target yang telah ditentukan
c. Perbandingan efisiensi antar ruang
d. Mengecek kesesuaian laporan (Sudra, Rano I.2008).

4. Parameter Grafik Barber Johnson

Keempat parameter yang dipadukan tersebut BOR, AvLOS, TOI, dan
BTO. Perpaduan keempat parameter tersebut diwujudkan dalam bentuk
Grafik Barber Johnson (Sudra, Rano I. 2008).
a. Bed Occupancy Rate (BOR)
BOR merupakan angka yang menunjukkan persentase penggunaan
tempat tidur (TT) di unit rawat inap. Secara statistik semakin tinggi nilai
BOR berarti semakin tinggi pula penggunaan TT yang ada untuk
perwatan pasien. Namun perlu diperhatikan pula bahwa semakin
banyak pasien yang dilayani maka semakin sibuk dan berat pula beban
 34

kerja petugas kesehatan di unit tersebut. Akibatnya pasie bisa kurang

mendapatkan perhatian yang dibutuhkan dan kemungkinan infeksi
nosokomial juga meningkat. Pada akhirnya peningkatan nilai BOR yang
terlalu tinggi ini justru bisa menurunkan kualitas kerja tim medis dan
menurunkan kepuasan serta keselamatan kerja.
Disisi lain, semakin rendah BOR, berarti semakin sedikit TT yang
digunakan untuk merawat pasien dibandingkan dengan TT yang telah
disediakan. Dengan kata lain, jumlah pasien yang sedikit ini bisa
menimbulkan kesulitan pendapatan ekonomi bagi pihak rumah sakit.
Nilai ideal untuk BOR adalah yang disarankan menurut buku statistik
kesehatan rumah sakit 75 – 85%.
Cara mencari nilai BOR menggunakan rumus :
Jumlah Pasien Sisa
BOR = X 100%
Jumlah Periode x Jumlah Tempat Tidur

b. Length of Stay (LOS)

LOS merupakan total lama pasien dirawat dirawat inap dirumah
sakit, sejak tercatat sebagai pasien rawat inap hingga pasien keluar dari
rumah sakit. Dari aspek medis, semakin panjang lama dirawat maka
bisa menunjukkan kinerja kualitas medis yang kurang karena pasien
harus dirawat lebih lama. Dari aspek ekonomis, semakin panjang lama
dirawat semakin tinggi biaya yang nantinya harus dibayar oleh pasien.
Jadi, diperlukan keseimbangan antara sudut pandang medis dan
sudut pandang ekonomis untuk menentukan nilai LOS yang ideal. Nilai
ideal LOS adalah 3-12 hari.
Cara mencari nilai LOS dengan menggunakan rumus :
Jumlah Lama DIrawat Seluruh Pasien
LOS =
Jumlah Pasien Keluar (H+M)

c. Turn Over Internal (TOI)

Semakin besar angka TOI, berarti semakin lama saat tidak
terpakainya TT oleh pasien. Hal ini berarti TT semakin tidak produktif.
Kondisi ini tentu tidak menguntungkan dari segi ekonomi bagi pihak
manajemen rumah sakit.
 35

Semakin kecil angka TOI, berarti semakin singkat saat TT menunggu

pasien berikutnya. Hal ini berarti TT sangat produktif, jika TOI=0, maka
berarti TT sempat kosong 1 haripun dan segera digunakan lagi oleh
pasien berikutnya. Nilai ideal untuk TOI adalah 1-3hari.
Cara mencari nilai TOI dengan menggunakan rumus :

(Jumlah Periode x Jumlah Tempat Tidur) – Jumlah Pasien Sisa

TOI =
Jumlah Pasien Keluar (H+M)

d. Bed Turn Over (BTO)

BTO adalah angka yang menunjukkan tingkat penggunaan sebuah
tempat tidur selama satu tahun. Nilai ideal BTO adalah disarankan
minimal 30 pasien dalam periode 1 tahun. Artinya 1 TT diharapkan
digunakan oleh rata – rata 30 pasien dalam 1 tahun.
Cara memperoleh nilai BTO dengan menggunakan rumus:
Jumlah Pasien Keluar (H+M)
TOI =
Jumlah Tempat Tidur
 BAB V
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH – MASALAH
YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS
(KKPMT)

A. Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit di Rumah Sakit Umum Syifa

Medika Banjarbaru

Temukan jenis pernyataan yang

akan dikode dan dirujuk ke section
yang sesuai pada indeks

Baca dan pedomani semua Baca semua lead

Tentukan lokasi
catatan (notes) yang term di dalam
lead term
terdapat dibawah lead term perentheseis

Setelah lead term

Ikuti dengan hati-hati
Rujuk daftar (bisa mempengaruhi
setiap rujukan silang
tabulasi (volume 1) kode) sampai
“SEE” dan “SEE ALSO” di
untuk memastikan semua kata di
dalam indeks
nomor yang dipilih dalam diagnosis
telah di perhatikan

Pedomani setiap term inklusi

dan ekslusi dibawah kode
yang dipilih, atau dibawah Tentukan kode
judul bab, blok atau kategori.

Gambar 5.1 Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit di Rumah Sakit Umum Syifa
Medika Banjarbaru

36
 37

Keterangan :
1. Lead Term : keberadaan kata sebelah paling kiri dan menjadi kata
untuk kata-kata di bawah ini
2. Perentheseis : dua tanda kurung.
3. SEE : kata memberi tahu penentu kode untuk melihat ke istilah
lain.
4. SEE ALSO : berarti harus mencari lebih lanjut di indeks yaitu turunan
lead term.
5. Term inklusi : (kira-kira termasuk) dalam pokok bahasan pada tiga atau
empat karakter, sering kali ditemukan sejumlah diagnosis lain.
6. Term ekslusi : (tidak termasuk), beberapa pokok bahasan tertentu yang
didahului dengan kata ekslusi.
Prosedur Pengkodingan Penyakit Menurut ICD 10 Vol. 2 Tahun 2005
World Health Organization Geneva, antara lain:
1. Gunakan buku ICD 10 sebagai kamus pegangan.
2. Gunakan buku ICD volum III untuk menentukan istilah/diagnosa yang
dicari.
3. Beri diagnosa dan prosedur yang tepat dan lengkap.
4. Beri nomor kode untuk semua diagosa yang mempengaruhi perawatan
saat ini.
5. Kode yang dicantumkan diurut secara benar agar mudah dipahami
diagnosa dan prosedur utama dicantumkan pada urutan pertama.
6. Gunakan buku ICD volume I untuk memeriksa kebenaran nomor kode yang
dicantumkan dan telah sesuai dengan klasifikasi diagnosa.
7. Kode yang telah sesuai pada kolom “KODE” di lembar/fomulir rekam
medis.
8. Jika tidak sesuai, periksa kembali pada buku volume II sampai mendapat
kode yang benar.
ICD juga digunakan untuk klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lain
yang terdapat beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan rekaman
vital. Mula-mula ICD digunakan untuk klasifikasi penyebab kematian yang
tercatat dalam buku register kematian. Kemudian diperluas hingga mencakup
diagnosa morbiditas, meskipun ICD diutamakan untuk klasifikasi penyakit dan
cedera dengan diagnosa formal tetapi tidak semua masalah atau alasan yang
 38

berhubungan dengan pelayanan kesehatan dapat digolongkan dengan cara

ini. Akibatnya ICD memberikan variasi yang luas mengenai tanda, gejala,
temuan abnormal, keluhan dan keadaan sosial yang berbeda dengan
diagnosa pada rekaman yang berhubungan dengan kesehatan.
Menurut buku klasifikasi statistik internasional tentang penyakit dan
masalah kesehatan klasifikasi penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu
sistem penggolongan (kategori) di mana kesatuan penyakit (morbid and tities)
disusun berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. ICD mempunyai tujuan
untuk mendapatkan rekaman sistematik, melakukan analisa, interpretasi serta
membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari Negara yang berbeda
atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda. ICD digunakan untuk
menterjemahkan diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata
menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan,
mendapatkan kembali dan analisa data.
Dalam praktik ICD merupakan standar klasifikasi diagnosa standar
internasional yang berguna untuk epidemiologi umum dan manajemen
kesehatan. Termasuk di dalamnya analisa situasi kesehatan secara umum
pada sekelompok populasi, monitoring angka kejadian, prevalensi penyakit
dan masalah kesehatan dalam hubungannya dengan variabel-variabel lain
seperti karakteristik dan keadaan individu yang terkena penyakit. ICD tidak
ditunjukan untuk indeks kesatuan klinik yang nyata. Hal ini juga merupakan
hambatan pengguna ICD untuk penelitian seperti pembayaran pasien atau
alokasi resources.
Menurut buku pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit koding
adalah pemberian atau penetapan kode yang menggunakan huruf atau angka
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan sera diagnosa yang ada di dalam rekam medis
harus dikode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (Word Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan
Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit
 39

revisi-10 (ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tenaga medis
sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun
rawat inap pengisian rekam medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di
masing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan Permenkes
269/MenKes/Per/III/2008 tentang rekam medis.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai dengan
klasifikasi masing-masing.
1. Koding penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan/tindakan (ICD-10)
3. Koding obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter (pemberi layanan)
7. Alat-alat
8. Dan lain-lain
 40

Menurut buku pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, koding

adalah pemberian atau penetapan kode yang menggunakan huruf, angka
atau kombinasi huruf dalam angka mewakili kompenen data.
Kegiatan dan tindakan dan diagnosa yang ada didalam rekam medis harus
di kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan dalam
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klaifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyarankan nama dan golongan penyakit cidera, gejala, dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. WHO memutuskan suatu perpaduan desain
sistem klasifikasi yang mampu memenuhi kebutuhan rumah sakit dan
pengumpulan statistik mordibiditas dan mortalitas dalam terbitan buku yang
diberi nama Internasional Classification of Diseseand Health Problems 10 th
Revision (ICD-10).
WHO melalui sidangnya yang ke-43 telah menetapkan ICD-10 sebagai
buku klasifikasi internasional tentang penyakit edisi baru yang sudah harus di
pakai seluruh Negara anggota dari WHO. Oleh karena itu Menteri Kesehatan
Indonesia secara resmi menyebut klasifikasi revisi ke-9 yang sudah digunakan
sejak 1979 di Indonesia Menteri Kesehatan Internasional tentang Penyakit
Revisi ke-10 pada tanggal 13 Januari 1986.
Pada umumnya ada 3 unsur kata yang dapat dapat membentuk susunan
suatu istilah medis. Ketiga unsur kata ini mempunyai letak dan fungsi yang
berbeda-beda. Ketiga unsur kata tersebut adalah :
1. Prefix
Merupakan unsur kata yang terletak di bagian terdepan dari istilah
medis dan selalu terletak didepan atau mendahului Root, tidak semua
istilah medis mengandung atau mempunyai unsur kata Prefix, prefix
merupakan kata awalan.
2. Root
Root atau Pseundoroot (akar kata semu) biasanya terletak ditengah-
tengah antara Prefix dan Suffix (Pseudosuffix) pada istilah yang terkait.
Setiap istilah harus mempunyai Root. Fungsi Root adalah sebagai dasar
atau inti dari istilah medis terkait.
 41

3. Suffix
Merupakan kata akhiran semu, atau unsur kata yang terletak dibagian
dari istilah medis, kata ini selalu mengikuti Root atau Pseudoroot. Tidak
semua istilah mengandung suffix. Suffix berfungsi sebagai kata akhiran.

Di RSU Syifa Medika Banjarbaru klasifikasi dan kodefikasi penyakit

dilakukan pada berkas rekam medis pasien umum dan pasien BPJS.
1. Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien Umum
di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Kasir

Rekam Medis
diantar ke UKRM
(Casemix)

Dilakukan Data tidak lengkap Rekam Medis di

Pengkodingan kembalikan keruangan dengan slip
ketidaklengkapan (sticky notes)

Di Input

Masuk ke Ruang
Filling

Gambar 5.2 Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien Umum
di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
 42

Keterangan :
Prosedur Klasifikasi Penyakit rekam medis pasien umum di RSU Syifa
Medika Banjarbaru
a. Berkas Rekam Medis pasien umum di kasir, setelah pasien pulang.
b. Rekam Medis di antar ke UKRM (Unit Kerja Rekam Medis), selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah pasien pulang.
c. Dilakukan pengkodingan apabila Rekam Medis tidak lengkap maka
dikembalikan dengan slip ketidaklengkapan (sticky notes)
d. Apabila sudah lengkap langsung diinput.
e. Selesai diinput, kembalikan ke ruangan filling (penyimpanan).

2. Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien BPJS di

Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru

Kasir

Rekam Medis
diantar ke UKRM
(Casemix)

Data tidak lengkap Rekam Medis di

Dilakukan kembalikan keruangan dengan slip
Pengkodingan ketidaklengkapan (sticky notes)

Di Input

Masuk ke Ruang Filling

Gambar 5.3 Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Rekam Medis Pasien BPJS
di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
 43

Keterangan :
Prosedur Klasifikasi Penyakit rekam medis pasien BPJS di RSU Syifa
Medika Banjarbaru
a. Rekam Medis di antar ke UKRM (Unit Kerja Rekam Medis), selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah pasien pulang.
b. Dilakukan pengkodingan apabila Rekam Medis tidak lengkap maka
dikembalikan dengan slip ketidaklengkapan (sticky notes)
c. Apabila sudah lengkap langsung diinput.
d. Dilakukan pengklaiman.
e. Di kembalikan ke ruangan filling (penyimpanan).

B. Sistem Panca Indera

Sistem panca indera adalah bagian dari sistem syaraf yang berfungsi untuk
proses informasi indera. Di dalam sistem indera, terdapat reseptor indera,
jalur syaraf, dan bagian dari otak ikut serta dalam tanggapan indera.
Umumnya, sistem indera yang dikenal adalah penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan dan peraba.

Tabel 5.1 Sistem Panca Indera di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
NO DIAGNOSA ISTILAH MEDIS KODE ICD 10
1. Miopi (Rabun Jauh) Myopia H52.1
2. Hipermetropi (Rabun Dekat) Hypermetropi H52.0
3. Katarak Senile Senile Cataract H25.9
4. Pterigium Pterygium H11.0
5. Kalazion Chalazion H00.0
6. Night Blinders Nyctalopia H53.6
7. Konjungtivitis Kronik Chronic Conjungtivitis H10.4
8. Konjungtivitis Akut Acute Conjungtivitis H10.3
9. Radang Telinga Otitis H66.9
Otitis Media Supuratif
10. OMSK (Congek) H66.3
Kronik
11. Vertigo Central Vertigo H81.4
12. Gangguan pendengaran Hearing loss H91.9
 44

13. Katarak matur Katarak Nuclear H25.2

14. Mata selender Astij matisma H52.2
15. Telinga berdering Tinnitus H93.1
16. Jamur telinga Otomikosis H62.2
17. Nyeri pada telinga Otalgia H92.0
18. Kotoran telinga Serumen H61.2
19. Peredangan kulit Dermatitis L30.8
20. Campak Measles B05.9
(Sumber : Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru)

C. Sistem Syaraf
Sistem syaraf adalah sistem organ pada hewan yang terdiri atas serabut
syaraf yang tersusun atas sel-sel syaraf yang saling terhubung dan esensial
untuk persepsi sensoris indrawi, aktifitas motorik volunter dan involunter organ
atau jaringan tubuh, dan homeostasis berbagai proses fisiologis tubuh. Sistem
syaraf merupakan jaringan paling rumit dan paling penting karena terdiri dari
jutaan sel syaraf (neuron) yang saling terhubung dan vital untuk
perkembangan bahasa, pikiran dan ingatan.

Tabel 5.2 Sistem Syaraf di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
NO DIAGNOSA ISTILAH MEDIS KODE ICD 10
1. Meningitis G03.9
2. Migraine Migraine G43.9
3. Lumpuh Separu Badan Hemiplegia G81
4. Bell’s Palsy G51.0
5. Epilepsy G40
6. Parkinson’s Disiease G20
7. Iritasi Syaraf Tepi G58.9
8. Kelumpuhan Otak Cerebral Palsy (CP) G80
9. Ensefalitis G04
10. Hidrosefalus Hydrochepalus G91
11. TIA Transientcerebral
G45
Ischaemic
 45

12. Gangguan Melalui dan Insomnia

G47.0
Memperhatahankan Tidur
13. Gangguan Syaraf Wajah G51
14. CVA Cerebrovascular
G46
Disease
15. Kejang Sederhana Epilepsy Parsial G40.1
16. Paraplegia And Tetraplegia G82
17. THA (Sakit Kepala Kronis) Tension Head Ache G44.8
18. Epilepsy Grand Mall Epilepsy Grand Mall G40.6
19. Kelainan Plexus Branchialis G54.0
20. Gangguan Ujung Syaraf dan
G54
Plexus
(Sumber : Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru)

D. Gangguan Mental
Gangguan mental atau penyakit kejiwaan adalah pola psikologis atau
perilaku yang pada umumnya terkait dengan stress atau kelainan mental yang
tidak dianggap sebagai bagian dari perkembangan normal manusia.
Gangguan tersebut didefinisikan sebagai kombinasi afektif, perilaku,
komponen kognitif atau persepsi yang berhubungan dengan fungsi tertentu
pada daerah otak atau sistem saraf yang menjalankan fungsi sosial manusia.

Tabel 5.3 Gangguan Mental di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru
NO DIAGNOSA ISTILAH MEDIS KODE ICD 10
1. Gangguan mental organic F09
Gangguan mental akibat
2. F10
penggunaan alcohol
Gangguan mental penggunaan
3. F11
opioid
4. Gangguan mental kanabinoid F12
Gangguan mental akibat obat
5. F13
penenang
6. Gangguan mental akibat F14
 46

penggunaan kokain
Gangguan mental akibat stimulan
7. F15
lain
Gangguan mental akibat
8. F16
halusinogen
9. Gangguan mental akibat tembakau F17
Gangguan mental akibat pelarut
10. F18
volatile
Gangguan mental akibat narkoba,
11. F19
zat psikoaktif lain
Gangguan yang mempengaruhi
kemampuan seseorang untuk
12. F20
berfikir,merasakan,dan berperilaku
dengan baik
Gangguan waham (delusion)
13. F22
menetap
Gangguan psikotik akut dan
14. F23
sementara
15. Episode manik F30
Gangguan efektif / kepribadian
16. F31
bipolar
Gangguan efektif bipolar , episode
17. F31.2
manik dengan gejala psikotik
18. Episode defresif ringan F32.0
19. Episode defresif sedang F32.1
Gangguan efektif bipolar, episode
20. F31.5
defresif berat dengan gejala psikotik
(Sumber : Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru)

Di RSU Syifa Medika Banjarbaru tidak ada poli kejiwaan sehingga kami
tidak dapat mengidentifikasi tentang masalah-masalah yang berkaitan
gangguan mental. Data diatas merupakan contoh yang berkaitan tentang
masalah gangguan mental.
 BAB VI
PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

47
DAFTAR PUSTAKA

48
LAMPIRAN

49