ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama : Tn. YM Diagnosis Medik : Myalgia

Alamat : Sacokangsi Puskesmas : Kayumas
NIK/ No RM : 3310200107580053 Tanggal Periksa : 4 Januari 2020
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/
Rumah Sakit :-
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Keadaan umum : CM  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : E4 V5 M5
TD : 155/77 mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret /
N : 75 x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria Slym
RR : 20 x/ menit
S : 36 0C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Irama
BB : 60 kg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK ireguler
TB : 155 cm
 Takikardia melena/ epistaksis*  Kemampuan BAK : Mandiri/ Wheezing

 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Ronki

 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*……… ......................
pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*... ..................
 Menggigil
Akral pucat*
 Kemampuan BAB :Mandiri/  Otot bantu
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/ tergantung* napas
mata cekung/ turgor kulit ..................
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu
 Pusing  Kesemutan nafas
 Berkeringat  Rasa Haus ....................
 Pengisian kapiler  2 detik  Dispnea
 Sesak
 Stridor
 Krepirasi
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur …….............
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........… ..........................…

 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......…..  Alat bantu …........  Disorientasi

 Kerusakan gigi/gusi/  Malaise / fatique  Parese

lidah/geraham/rahang/palatu  Atropi  Visus ………........  Halusinasi
m*  Kekuatan otot ....….............…..  Disartria
 Distensi Abdomen Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Bising Usus:  Postur tidak normal .................  Paralisis
................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Alat bantu frekwensi ............
 Hemoroid, grade  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Tinnitus
..................... kelemahan/kelumpuhan Fungsi Penciuman
 Teraba Masa abdomen (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
.........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Mampu  Terganggu
 Stomatitis  Warna sebagian/tergantung*  Terganggu
...................  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Riwayat obat pencahar sebagian/tergantung* Kulit
.........  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
 Maag  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Ulserasi  Pus ………
 Konsistensi ..........  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
Diet Khusus: Krustae
Tidak/Ya*................  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
 Kebiasaan makan-minum : Perubahan warna…….
Mandiri/ Bantu sebagian/  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tergantung* Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Susah tidur
 Waktu tidur
Tidak/Ya*...............................
…………………………………………………
...
……………
 Alat bantu :
 Bantuan obat,
Tidak/Ya*.............
…………………………………………..………
………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Diri Sehari-
Marah Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor hari
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Mandi :
Depresi Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor Mandiri/

 Rendah diri  Menarik  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor Bantu

diri …………………………………….  Rambut-Kepala kotor

 Agresif  Perilaku sebagian/terga

kekerasan ntung*

 Respon pasca trauma .....  Berpakaian

: Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian
Bantu
tubuh yang rusak
 sebagian/terga
ntung*
 Menyisir
Rambut :
Mandiri/
Bantu
sebagian/terga
ntung*
Keterangan Tambahan terkait Individu
- Pasien mengatakan berjalan sempoyongan, kaki dan tumit keju – keju
- Pasien mengatakan kepala cumpleng
TD : 155/77 mm/Hg
N : 75 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36 0C
BB : 60 kg
TB : 155 cm
Batasan Karakteristik :
- Gangguan sikap berjalan
- Gerakan lambat
- Kesulitan membolak – balik posisi
- Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus
- Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Gangguan mobilitas fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register 3310200107580053

Nama Perawat Harisatun Niswah Nama Penanggung Tn. YM
jawab/ KK
Nama Individu/ Tn. YM Alamat Socokangsi
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Miyalgia
Kesehatan

Tgl/ No Diagnosa Kode Tujuan Kode Rencana Tindakan

Keperawatan
4/1/2020 Gangguan mobilitas Asuhan keperawatan yang NIC :
fisik (00085) diberikan selama 10 menit untuk 0180 - Manajemen energy
mengontrol 0201 - Peningkatan latihan
00085 Gangguan mobilitas fisik kekuatan
dengan kriteria hasil : 0222 - Terapi latihan
0222 - Cara berjalan normal Keseimbangan
022202 - Keseimbangan tubuh 0224 - Terapi latihan
saat berjalan (5) pergerakan sendi
022204 - Berjalan pada jalur 0226 - Terapi latihan control
lurus (5) otot
022205 - Panjang langkah (5)
022206 - Langkah yang simetris
(5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register 3310200107580053

Nama Perawat Harisatun Niswah Nama Penanggung Tn. YM
jawab/ KK
Nama Individu/ Tn.YM Alamat Socokangsi
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Miyalgia
Kesehatan

Tgl/ No Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan
2/1/2020 Gangguan mobilitas 1. Mengobservasi keadaan S:
fisik umum dan tanda – tanda vital 1. Pasien bersedia untuk
Keadaan umum : CM melakukan apa yang
GCS : E4 V5 M5 diinstruksikan tentang latihan
TD : 155/77 mm/Hg keseimbangan
N : 75 x/ menit 2. Pasien bersedia melakukan
RR : 20 x/ menit ROM aktif di rumah secara
S : 36 0C mandiri
BB : 60 kg O:
TB : 155 cm Keadaan umum : CM
2. Menginstruksikan pasien GCS : E4 V5 M5
untuk melakukan latihan TD : 155/77 mm/Hg
keseimbangan berdiri dengan N : 75 x/ menit
satu kaki, membungkuk RR : 20 x/ menit
kedepan, dan peregangan S : 36 0C
3. Memonitor respon pasien Obat yang diberikan adalah :
latihan keseimbangan - Natrium Diklofenak 50 mg
4. Mendorong pasien untuk 2x1
mempraktikan latihan secara - Dimenhidrinat 2x1
mandiri - Vitamin Neurotrotopik 1x1
5. Menginstruksikan pasien A : Gangguan mobilitas fisik belum
dankeluarga untuk latihan teratasi
ROM aktif P : Jika gangguan mobilitas fisik
tidak ada perubahan dirumah maka
diakukan ROM aktif secara mandiri
jika tidak ada perubahan dating
kepelayanan kesehatan untuk
mendapatkan pengobatan lanjutan