PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================

Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Agustinus L. Susanto

Umur / TTL : 28 Thn / Maumere, 13 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Rajawali , RT / RW : 004 / 002, Kelurahan Beru , Kec. Alok Timur

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :

CUKUP SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

seperlunya.

Maumere, 14 Maret 2018

Yang memeriksa

Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

NIP.19830317 201101 2 003

-------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

NIP.19830317 201101 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Maria Dolorosa ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Cicilia Neltin Wullan
Umur / TTL : 28 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Lela
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
Kandungan CUKUP SEHAT untuk melakukan penerbangan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 06 -08 - 2018

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Maria Dolorosa

NIP.1984
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Maria Dolorosa ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Maria Dolorosa

NIP.19840624 201214 2001

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Maria Dolorosa ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL : Thn /
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Maria Dolorosa

Nip.19840624 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
============================== dr. Maria Dolorosa =======================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL : Thn /

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki

Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Maria Dolorosa

NIP.19840624 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / 2225 / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

===============================dr. Marietha L.D. Weni ===========================

Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Safira Rahmanisa

Umur / TTL : 9 Bln / Sikka , 24 Januari 2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Jendral Sudirman , Keluraha Waioti Kec.Alok Timur

Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit. Anak Safira Rahmanisa adalah

Anak dari Ny. Fransiska Inke Maris Srikandi sehingga ibu yang bersangkutan diberi istirahat untuk

mendampingi anaknya selama tiga ( 03 ) hari mulai dari tanggal 30 Oktober s/d 01 Nopember 2017

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

seperlunya.

Maumere, 30 Oktober 2017

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

Nip 19730423 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Maria Dolorosa ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal 2018.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Maria Dolorosa

Nip.19840624 201412 2 001

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
===============================dr. Maria Dolorosa ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2018
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru

dr. Maria Dolorosa

Nip 19840624 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2017.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

Nip.19730423 200312 2002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== = dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2017.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

Nip.19730423 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2018
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

Nip. 19830317 201101 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2018 .
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2018
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

Nip. 19830317 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
Tidak Buta Warna
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

NIP.19830317 201101 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

NIP.19830317 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 30 / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
===============================dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Maria Nona Yeni
Umur / TTL : 20 Thn / Watuwitir ,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :Jln. Teka Iku, Kelurahan Nangameting, Kecamatan Alok Timur.

Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan perlu diistirahatkan dari kegiatan fisik berat karena kesehatannya terganggu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Maumere,18 Oktober .2014

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

Nip 19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / 2222 / Pusk / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :Maria Nona Yeni
Umur / TTL :20 Thn / Watuwitir,
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Jln. Teka Iku, Kelurahan Nagameting, Kecamatan Alok Timur
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan perlu diistirahatkan dari kegiatan fisik berat karena kesahatannya terganggu.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 18 Oktober 2014

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

Nip.19730423 200312 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / 2288 / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Petrus Kanisius

Umur / TTL : 42 Thn / 07 Maret 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta ( Mantan Kades Desa Runut )

Alamat : Napungbiri Pante , RT .002 , RW . 001 ,Desa Runut, Kec. Waigete,Kab. Sikka

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :

CUKUP SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan seperlunya.

Maumere, 24 NOpember 2017

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr.Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002
 -------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Elisabeth Anjelina
Umur / TTL : 19 thn / Lela, 03 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jln. Adi Sucipto, Kelurahan Waioti, Kec. Alok Timur, Kab. Siika
Yang bersangkutan telah selesai menjalankan Therapi OAT ( Obat Anti TBC ) selama 6 bulan
dan sudah dinyatakan sembuh sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 02 September2013
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,
 dr. Marietha L.D. Weni
NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Elisabeth Anjelina
Umur / TTL : 19 thn / Lela, 03 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jln. Adisucipto, Kelurahan waioti,Kec.Alok Timur,Kab. Sikka
Yang bersangkutan telah selisai menjalankan Therapi OAT ( oral Anti Tetanus ) selama 6 bulan
dan sudah dinyatakan sembuh sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 02 September 2013
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT REKOMENDASI
NO : 445 / 11 / PUSK /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Marietha L.D. Weni
NIP : 19730423 200312 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Beru

Dengan ini menerangkan :

Nama : Marselina Lusia Sera,A.Md,Farm

Nip : 19860307 201001 2 031
Pangkat/Golongan : Pengstur Tk I,II/d
Jabatan : Tenaga Teknis Farmasi

Untuk mendapatkan izin penyelenggaraan klinik Go di jalan dr. Sutomo 14.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maumere, 29 Pebruari 2016

Kepala Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================

Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : John M. J. N HAttu

Umur / TTL : 60 Tahun / Buraen , 31 Maret 1957

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Jl. Soekarno - Hatta, Rt / Rw : 027 / 005 ,Kelurahan Kota Baru. Kec.Alok
Timur

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan mengalami gangguan

kesehatan yaitu MH dengan Gangguan Ginjal sehingga tidak dapat melakukan aktivitas

sehari – hari dengan baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan seperlunya.

Maumere, 02 September 2017

Yang memeriksa

Dokter Puskesmas Beru,

dr.Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

-------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN
NO : 094 / / PUSK /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Imakulata Dua Nona ,AMK

NIP : 1981125 200804 2 002
Jabatan : Pengelola Imunisasi
Dengan ini menerangkan :

Nama : Eupharasia Yunita Weking

TTL : Maumere , 21 September 2013
Pangkat/Golongan : Jl. Jendral Sudirman, Kel. Waioti, Kec. Alok Timur.

Adalah benar telah mendapatkan Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap pada Pusekasmas Kami.

Demikian Surat Ketetangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesamas Beru Maumere, 19 April 2017

dr. Marietha L.D.Weni Maria Imakulata Dua Nona,AMK

Nip.19730423 200312 2 002 Nip. 1981125 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN
NO : 094 / / PUSK /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Imakulata Dua Nona ,AMK

NIP : 1981125 200804 2 002
Jabatan : Pengelola Imunisasi

Dengan ini menerangkan :

Nama : Marlina Theona Rachel Mokabel
TTL : Maumere , 01 Maret 2012
Alamat : Desa Lepolima , Kec. Alok Timur.

Adalah benar telah mendapatkan Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap pada Pusekasmas Kami.

Demikian Surat Ketetangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesamas Beru Maumere, 18 Oktober 2017

dr. Marietha L.D.Weni Maria Imakulata Dua Nona,AMK

Nip.19730423 200312 2 002 Nip. 1981125 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Maria Imakulata Dua Nona, AMK
Sebagai Pengelola Imunisasi Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Eupharasia Yunita Weking
Umur / TTL : 4 thn / Maumere , 21 – 09 - 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Lorong Angkasa, Kel. Wioti, Kec. Alok Timur
Adalah benar telah mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap di Puskesmas Kami.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Pusksams Beru Maumere, 19 April 2017

 Maria Imakulata Dua Nona, AMK
Nip.1981125 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama ………….. ( ….. )
hari mulai dari tanggal …………s/d ………………………. 2014.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, ……………………………………….2014
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Mari a Nona Riska
Umur / TTL : 15 tahun / Ujung Pandang, 17 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Kesehatan No. I , Kelurahan Beru, Kec. Alok Timur, Kabupatenn
Sikka.Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
TIDAK SEDANG HAMIL.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 19 Oktober 2017
 Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Maria Darine Ince
Umur / TTL : 18 thn / Ewa , 15 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Kesehatan No. I, Kelurahan Beru, Kec.Alok Timur, Kab. Sikka. Telah
dilakukan pemeriksaan Kehamilan dan Test Kehamilan dan yang bersangkutan dinyatakan tidak
sedang hamil, untuk urusan : Nikah Dinas
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 19 Oktober 2017

Yang memeriksa
Doktr Puskesmas Beru

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Elisabeth Paulina
Umur / TTL : 15 tahun / Maumere, 08 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Kesehatan No. I , Kelurahan Beru, Kec. Alok Timur, Kabupatenn
Sikka.Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
TIDAK SEDANG HAMIL.
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, 20 Oktober 2017
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Maria Da
Umur / TTL : 18 thn / Ewa , 15 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Kesehatan No. I, Kelurahan Beru, Kec.Alok Timur, Kab. Sikka. Telah
dilakukan pemeriksaan Kehamilan dan Test Kehamilan dan yang bersangkutan dinyatakan tidak
sedang hamil
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, 20 Oktober 2017

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE
 SURAT KETERANGAN DOKTER
No. 445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Santy Flora D. Delang ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. Yohana Monika Simanjuntak

Umur / TTL : 33 Thn / Bekasi , 27 Maret 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Rajawali, Rt/ Rw m: 003 / 002 , Kelurahan Beru , Kec. Alok Timur

No.BPJS : 0001263226792

Telah diperiksa kesehatannya dengan sebenar benarnya dan dinyatakan dalam keadaan Hamil,

Dengan Diagnosa Kehamilan : G3 P2 A0 Usia kehamilan 30 minggu, denyut jantung bayi 140 x /

doppler dan diperkirakan tafsiran persalinan pada tanggal 17 / 10 /2017.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan seperlunya

Maumere, 09 Oktober 2016

Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Santy Flora D. Delang

Nip. 19830317 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT untuk urusan :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Maumere, ……………………………2013
Yang memeriksa
Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.445 / / Pusk / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== dr. Marietha L.D. Weni ===========================
Sebagai Dokter Pemerintah / Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan Kesehatannya :
CUKUP SEHAT untuk urusan :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Maumere, …………………………….2013
Yang memeriksa
 Dokter Puskesmas Beru,

dr. Marietha L.D. Weni

NIP.19730423 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
===============================drg.Yosepha Candra ===========================
Sebagai Dokter Gigi Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2016.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2016
Yang memeriksa
Dokter Gigi Puskesmas Beru,

drg. Yosepha Candra

Nip 19780903 200903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU
Jln. Kesehatan No.03 telp (0382)22972
MAUMERE

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.445 / / Pusk / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
=============================== drg. Yosepha Candra ===========================
Sebagai Dokter Gigi Puskesmas Beru, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur / TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa telah diperiksa, dan dinyatakan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
( ) hari mulai dari tanggal s/d 2016.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Maumere, 2016
Yang memeriksa
Dokter Gigi Puskesmas Beru,

drg. Yosepha Candra

Nip.19780903 200903 2 005