PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN KAB.SIKKA

PUSKESMAS KOTING
KECAMATAN KOTING

Lembar ke :
Kode No : 094/ /SPPD/VIII/2019
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala Puskesmas Koting

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan
NIP/NRPTT : 24.06.042
3 a Pangkat dan Golongan Menurut
PP No.6 Tahun 1997 :
b. Jabatan : Dokter Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Koting
b. Tempat Tujuan : SDI ARAT
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2019
c. Tanggal tiba kembali : 10 Agustus 2019
8 Pengikut

NO Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol Tingkat Perjalanan Dinas

1 Maria Anastasia Nona Evi 19750524 199703 2 003 Perawat gigi penyelia penata III C E

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Sikka
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

Penata Tk.I
NIP:19820524 200903 2 011
A

VIII/2019

ungan

k dan Sikat Gigi Masal

Tingkat Perjalanan Dinas

E
 No.SPPD : 094/ /SPPD/VIII/2019
Berangkat dari
(Tempat kedudukan): Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Ke : SDI ARAT

II Tiba Di : SDI ARAT Berangkat dari : SDI ARAT

Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Koting
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Kepala Sekolah SDI ARAT Kepala Sekolah SDI ARAT

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

III Tiba Di : Puskesmas Koting Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:
V Tiba kembali di : Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan stas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

NIP:19820524 200903 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………………No:………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN KAB.SIKKA
PUSKESMAS KOTING
KECAMATAN KOTING

Lembar ke :
Kode No : 094/ /SPPD/VIII/2019
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala Puskesmas Koting

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan
NIP : 24.06.042
3 a Pangkat dan Golongan Menurut
PP No.6 Tahun 1997 :
b. Jabatan : Dokter Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Koting
b. Tempat Tujuan : SDI ARAT
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2019
c. Tanggal tiba kembali : 10 Agustus 2019
8 Pengikut

NO Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol Tingkat Perjalanan Dinas

1- - - - -

2- - - - -

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Sikka
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

Penata Tk.I
NIP:19820524 200903 2 011
KA

VIII/2019

ungan

k dan Sikat Gigi Masal

Tingkat Perjalanan Dinas

-
 No.SPPD : 094/ /SPPD/VIII/2019
Berangkat dari
(Tempat kedudukan): Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Ke : SDI ARAT

II Tiba Di : SDI ARAT Berangkat dari : SDI ARAT

Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Koting
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

III Tiba Di : Puskesmas Koting Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:
V Tiba kembali di : Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan stas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

NIP:19820524 200903 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………………No:………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN KAB.SIKKA
PUSKESMAS KOTING
KECAMATAN KOTING

Lembar ke :
Kode No : 094/ /SPPD/VIII/2019
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala Puskesmas Koting

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Maria Anastasia Nona Evi
NIP : 19750524 199703 2 003
3 a Pangkat dan Golongan Menurut
PP No.6 Tahun 1997 : penata III C
b. Jabatan : Perawat gigi penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : -
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Koting
b. Tempat Tujuan : SDI ARAT
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2019
c. Tanggal tiba kembali : 10 Agustus 2019
8 Pengikut

NO Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol Tingkat Perjalanan Dinas

1- - - - -

2- - - - -

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Sikka
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

Penata Tk.I
NIP:19820524 200903 2 011
 No.SPPD : 094/ /SPPD/VIII/2019
Berangkat dari
(Tempat kedudukan): Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Ke : SDI ARAT

II Tiba Di : SDI ARAT Berangkat dari : SDI ARAT

Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Koting
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

III Tiba Di : Puskesmas Koting Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:
V Tiba kembali di : Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan stas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

NIP:19820524 200903 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………………No:………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN KAB.SIKKA
PUSKESMAS KOTING
KECAMATAN KOTING

Lembar ke :
Kode No : 094/ /SPPD/VIII/2019
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala Puskesmas Koting

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Err:509
NIP : Err:509
3 a Pangkat dan Golongan Menurut
PP No.6 Tahun 1997 : Err:509
b. Jabatan : Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : -
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Koting
b. Tempat Tujuan : SDI ARAT
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2019
c. Tanggal tiba kembali : 10 Agustus 2019
8 Pengikut
Tingkat Perjalanan
NO Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol
Dinas

1- - - - -

2- - - - -

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Sikka
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

Penata Tk.I
NIP:19820524 200903 2 011
Sikat Gigi Masal
 No.SPPD : 094/ /SPPD/VIII/2019
Berangkat dari
(Tempat kedudukan): Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Ke : SDI ARAT

II Tiba Di : SDI ARAT Berangkat dari : SDI ARAT

Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Koting
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

III Tiba Di : Puskesmas Koting Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa Koting B Pada Tanggal :
Kepala Desa Koting B

Fransiskus Yamance Moat Wolo Fransiskus Yamance Moat Wolo

NIP: NIP:
V Tiba kembali di : Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan stas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

NIP:19820524 200903 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………………No:………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN KAB.SIKKA
PUSKESMAS KOTING
KECAMATAN KOTING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/VIII/2019

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan

Pangkat/Gol : 0
NIP : 24.06.042
Jabatan : Dokter Puskesmas

: 2 Nama : Maria Anastasia Nona Evi

Pangkat/Gol : penata III C
NIP : 19750524 199703 2 003
Jabatan : Perawat gigi penyelia
Untuk : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
Di : SDI ARAT
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Dikeluarkan di : Koting
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

Penata Tk.I
NIP:19820524 200903 2 011
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Kepada Yang terhormat : Kepala Puskesmas Koting

: * Dr. Reymond Hendrikson
II. Dari Pegawai Negeri Yang Parlindungan
Melaksanakan Tugas NIP: 24.06.042
* Maria Anastasia Nona Evi
NIP: 19750524 199703 2 003

III. Dasar : * Surat Perintah Tugas

Nomor: 094/ /SPT/VIII/2019
Tanggal 10 Agustus 2019
IV. Tempat : SDI ARAT

V. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

Penjaringan Kesehatan Peserta Didik
VI. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : dan Sikat Gigi Masal
VII. Hasil Kegiatan : penyluhan kesehatan tentang PHBS
kelas 1,2,3,4,5,6
jumlah peserta : 63 0rang
laki- Laki : 39 orang
Perempuan : 24 orang
penjaringan kesehatan dasar ,
sasarannya
siswa- siswi kelas I
Laki _ Laki : 4 orang
perempuan : 2 0rang
gigi berlubang 5 orang

Demikian Laporan ini disampaikan

VIII Penutup : sebagai informasi dan evaluasi untuk
kegiatan selanjutnya.

Maumere, 10 Agustus 2019

Yang Membuat Laporan:

1 Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan1.

NIP/NRPTT 24.06.042
2 Maria Anastasia Nona Evi 2.
NIP 19750524 199703 2 003
11 12
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian,terdiri dari :
a Uang Makan : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
b Uang Transport lokal :
c Uang Saku : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
2 Uang Transport,terdiri dari :
a Transport Udara :
b Kapal Laut :
c Bus :
d Alat Angkut Lainnya : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
3 Biaya Penginapan :
a Biaya Hotel :
b Biaya Penginapan Lain :
4 Uang Representasi :
5 Sewa Kendaraan Dalam Kota :
Jumlah : Rp 150,000

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang

Rp 150,000 Rp 150,000
(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara, Yang Bepergian,

Elvivinta Rocyance Rully Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan

NIP: 19870116 201001 2 026 NIP: 24.06.042

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Uang Harian,terdiri
1 :
dari
a Uang Makan : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
Uang Transport
b :
lokal
c Uang Saku : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
Uang Transport,terdiri
2 :
dari
a Transport Udara :
b Kapal Laut :
c Bus :
Alat Angkut
d : Rp 50,000 Rp 1 x Rp 50,000
Lainnya
3 Biaya Penginapan :
a Biaya Hotel :
Biaya Penginapan
b :
Lain
4 Uang Representasi :
Sewa Kendaraan
5 :
Dalam Kota
Jumlah : Rp 150,000

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang

Rp 150,000 Rp 150,000
(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara, Yang Bepergian,

Elvivinta Rocyance Rully Maria Anastasia Nona Evi

NIP: 19870116 201001 2 026 NIP: 19750524 199703 2 003
 DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS
Dalam rangka kegiatan :Penjaringan Kesehatan Peserta Didik dan Sikat Gigi Masal
Bulan : April 2018
PUSKESMAS KOTING

JUMLAH JUMLAH YANG

NO NAMA PETUGAS SATUAN TANDA TANGAN
KEGIATAN DITERIMA

1 Dr. Reymond Hendrikson Parlindungan 1 Rp 150,000.00 Rp 150,000.00 1

2 Maria Anastasia Nona Evi 1 Rp 150,000.00 Rp 150,000.00 2
3 3
4 4
5 5
JUMLAH 2 300,000.00 300,000.00

Koting
Mengetahui Lunas Dibayar
Atasan Langsung Bendahara PUMC Bendahara PUMC Puskesmas Koting

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt Maria Reneldis Ina Dua,Amd.Kep

NIP:19820524 200903 2 011 NIP: 197608212008012016