WOC STROKE NON HEMORAGIK

1. Airway : permeriksaan ada nya obstruksi jalan nafas yg disebabkan benda asing
Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak 2. Breathing : kaji saturasi oksigen ,Lakukan pemeriksaan gas darah arterial,
yang berkaitan dengan obstruksi aliran Auskultasi pernapasan, Lakukan pemeriksan system pernapasan, Dengarkan
darah otak terjadi akibat pembentukan Hipertensi,DM, Penyakit jantung, adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan kongesti paru
3. Circulation: Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop, Kaji
trombus di arteri cerebrum atau embolis Trombosis Embolisme obesitas, merokok peningkatan JVP, Monitoring tekanan darah, CRT<2 detik, takikardi.
yang mengalir ke otak dan tempat lain 4. Disability : Penurunan kesadaran somnolen hingga koma, GCS<11, paralisis atau
di tubuh hemiplegi
5. Exposure: Adanya trauma , Adanya jejas / luka
Stoke Non Hemoragik

Penimbunan lemak/Kolesterol yang

Adanya penyumbatan Embolus berjalan menuju arteri meningkat dalam darah
aliran darah ke otak serebral melalui arteri karotis Daftar Pustaka
Boswick, John A. (2013). Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC
oleh thrombus Pembuluh darah menjdi kaku Majid, Abdul. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Terjadi bekuan darah pada arteri Gangguan Sistem Kardiovaskular. Yogyakarta : Pustaka Baru
Berkembangnya menjadi Pecahnya pembuluh darah Manurung, Nixon. (2018). Aplikasi Asuhan Keperwatan Sistem
Kardiovaskuler.
aterosklerosis pada dinding NANDA. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikas. 2018-
pembuluh darah 2020, Edisi 11. Jakarta: ECG.

Arteri tersumbat
NAMA : YUNI RATNASARI
Berkurangnya darah ke area NIM : P1337420919034
STASE : GADAR DAN KRITIS
thrombus
Terjadi iskemik dan infark pada
jaringan otak

Gangguan gustatory area Penurunan kekuatan otot Adanya lesi serebral Proses metabolisme Nervus kranial
otak terganggu
Reflek batuk Kelemahan Fisik Terjadinya afasia Terjadi penurunan
Penurunan suplai darah daya penglihatan
Terjadi penumpukan sputum Hambatan mobilitas Fisik Hambatan Komunikasi Verbal dan O2 ke otak Terjadi penurunan
daya pendengaran Kelainan visual
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Ketidakefektifan perfusi
Nafas jaringan otak Gangguan persepsi Kesulitan dalam menilai jarak
NOC : sensorik pendengaran dan kehilangan penghlihatan
Breathing Status
Vital Sign Status Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan
Breathing status: ventilation NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Cerebral perfusion
diharapkan tidak terjadi obstruksi saluran nafas, jalan nafas - Status sirkulasi N.V, VII,IX,XII
bersih dengan kriteria hasil : - Keparahan hipertensi
1. RR: 16-24 x/menit - Status neurologi Terjadi penurunan
2. Irama nafas: regular, tidak ada suara nafas tambahan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak
mengalami penurunan sirkulasi jaringan cerebral dan penurunan refleks menelan
3. Kedalaman inpirasi: < 2 cm
4. Saturasi oksigen 98-100% kesadaran dengan kriteria hasil :
5. Tidak terdapat pernfasan cuping hidung, otot bantu nafas 1. TD: 120/80- 140/90 mmHg Gangguan Menelan
6. Tidak terjadi gangguan kesadaran 2. HR: 60-100 x/ menit
NIC : 3. Suhu: 36,5-37,5 C
Airway Management : 4. CRT: <2 detik
1. Jaga kepatenan jalan nafas 5. Tidak terjadi penurunan kesadaran
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 6. Tidak terjadi peningkatan TIK
Auskultasi suara nafas
2. Manajemen jalan nafas NIC
Penghisapan lendir pada jalan nafas 1. Monitor TTV
Manajemen jalan nafas buatan Tekana darah, nadi suhu, dan status pernafasan
Lakukan pencegahan aspirasi 2. Monitor neurologi
3. Manajemen batuk Pantau ukuran pupil, bentuk kresimetrisan
Manajemen ventilasi mekanik: invasive Monitor tingkat kesadaran
Pemberian obat: inhalasi Monitor terhadap tremor
Terapi O2 sesuai kebutuhan 3. Pencegahan kejang
Monitor pernafasan dan TTV 4. Monitor TIK
4. Manajemen asam dan basa Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi
5. Terapi intravena serebral
Monitor intake dan output
5. Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil.
6. Monitor trend GCS
7. Terapi intravena: RL 20 tpm, 60 ml/jam
WOC STROKE NON HEMORAGIK
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
1. Umur
2. Ras
3. Jenis kelamin
4. Genetik

Pola napas tidak Terbentuknya trombus arterial dan emboli

efektif (D.0005)

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak ¯

Iskemik jaringan pada otak

Hipoksia

STROKE NON HEMORAGIK

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial

Gangguan premotor area

Gangguan Brocha’s Gangguan
motorspeech area gustatory area
Kerusakan neuromuskular
Disatria, Afasia, Disfagia
Hemiplegia Hemiparesis Amourasis
fulgaks
Defisit Nutrisi
(D.0019)
Gangguan Gangguan
integritas mobilitas Gangguan
komunikasi
kulit fisik verbal (D.0119)
(D.0129) (D.0054)

Intervensi : Intervensi : Intervensi :

Intervensi : 1. Kaji kemampuan
1. Kaji kemampuan 1. Kaji penurunan
1. Kaji kulit klien verbal klien
pasien dalam BB, mual, muntah
(ada luka 2. Observasi
mobilisasi /MMT 2. Observasi
dekub/tidak, kemampuan verbal
2. Observasi tanda- adanya kemampuan
kemerahan ada/tidak) klien
tanda vital klien klien dalam menelan
2. Monitor kulit 3. Dengarkan
sebelum dan sesudah 3. Anjurkan pasien
klien dengan penuh
latihan untuk meningkatkan
3. Anjurkan pasien perhatian
3. Dampingi dan intake
untuk menggunakan 4. Anjurkan
bantu pasien dalam 4. Berikan penkes
pakaian yang tidak ekspresi diri dengan
pemenuhan tentang kebutuhan
ketat cara lain dalam
kebutuhan ADLs nutrisi
4. Oleskan menyampaikan
secara mandiri sesuai 5. Kolaborasi
lotion/minyak pada informasi (bahasa
kemampuan dengan ahli gizi
daerah yang tertekan. isyarat)
4. Latih pasien dalam diit yang tepat
5. Kolaborasi 5. Gunakan alat
dalam pemenuhan untuk klien
dalam pemberian bantu (pensil, kertas,
obat jika diperlukan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai pulpen dll) untuk
kemampuan memfasilitasi
5. Berikan alat komunikasi dua arah
bantu jika diperlukan yang optimal
ketat cara lain dalam
kebutuhan ADLs nutrisi
4. Oleskan menyampaikan
secara mandiri sesuai 5. Kolaborasi
lotion/minyak pada informasi (bahasa
kemampuan dengan ahli gizi
daerah yang tertekan. isyarat)
4. Latih pasien dalam diit yang tepat
5. Kolaborasi 5. Gunakan alat
dalam pemenuhan untuk klien
dalam pemberian bantu (pensil, kertas,
obat jika diperlukan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai pulpen dll) untuk
kemampuan memfasilitasi
5. Berikan alat komunikasi dua arah
bantu jika diperlukan yang optimal
6. Anjurkan
keluarga untuk
mendampingi klien
7. Kolaborasi
dengan dokter
kebutuan terapi
bicara
 Faktor yang dapat dimodifikasi:
1. Hipertensi
2. Hiperkolesterolemia
3. Diabetes Millitus
4. Riwayat penyakit jantung
5. Life style (obesitas, diet, stres)

al dan emboli

rah otak

Syok Metabolisme Penumpukan TIK ­

neurologik anaerob ­ asam laktat

ketidakefektifan
perfusi jaringan Nyeri akut
K serebral (d.0077))

Iskemik pada arteri serebral posterior

Gangguan visual area

guan Refleks batuk ¯
tory area
Diplopia Gangguan
Terjadi pengelihatan atau
penumpukan pergerakan bola
sputum mata

Bersihan jalan
Gangguan persepsi
napas tidak
efektif (D.0001) sensori pengelihatan

: Intervensi :
nurunan Intervensi :
1. Kaji adanya 1. Kaji kemampuan
muntah penglihatan klien
asi sumbatan jalan napas
2. Observasi 2. Observasi
mampuan keadaan lingkungan
menelan pernapasan klien
3. Atur posisi klien 3. Jauhkan klien
an pasien dari situasi yang
ngkatkan 4. Lakukan
pemasangan OPA dapat
jika diperlukan menyebabkannya
n penkes cedera
utuhan 5. Kolaborasi
dalam pemberian 4. Jauhkan klien
suction sesuai dari benda tajam
rasi 5.
gizi indikasi
6. Kolaborasi Bantu/dampingin
yang tepat klien dalam
dalam pemberiam
terapi oksigen memenuhi ADLs
6. Kolaborasi
dalam pemberian
terapi jika diperlukan
 dalam pemberian 4. Jauhkan klien
suction sesuai dari benda tajam
rasi 5.
gizi indikasi
6. Kolaborasi Bantu/dampingin
yang tepat klien dalam
dalam pemberiam
terapi oksigen memenuhi ADLs
6. Kolaborasi
dalam pemberian
terapi jika diperlukan