Nama : Nama Suami :

L/P
Umur :
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL Pekerjaan :
KLINIK ANC Penjamin :
No Telp :
Alamat

ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl: Jam: Umur :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain :……………………………………………………

Data Sosial Ekonomi :

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain :……………........................…

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA Lain-lain :…………

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-lain:…………

Pekerjaan : Belum bekerja Bekerja Lain-lain :……………...…………………..

Tekanan Darah: / mmHg Frekuensi Nadi : x/menit

Tanda Vital :
Suhu : ⁰C Frekuensi Nafas: x/menit

Alat Bantu Ya Tidak

Fungsional :
Prothesa ekstremitas Ya Tidak

Cacat Tubuh Ya Tidak

ADL Mandiri Dibantu

Status Psikologis : Cemas Takut Retardasi Mental : Tidak ada Lain-lain :……………………
Hambatan Komunikasi : Tidak Ya :…………………………………………………………………………

Antopometri : Khusus Pediatri : Lingkar Kepala: cm

SKRINING GIZI

Indikator Penilaian Malnutrisi (Skor)

Apakah BB menurun 6 bulan terakhir  tidak (0)  tidak yakin (2)
Bila Ya, ada penurunan :
1 - 5 kg (1)  6 – 10 kg (2)
 11 – 15 kg (3)  >15 kg (4)
 Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)
Apakah asupan makanan pasien berkurang TOTAL SKORE
 tidak( 0 )
karena penurunan nafsu makan/kesulitan
 ya ( 1 )
menerima makanan ……………………..
Nama : (1) Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis :
(1)

Page 1 of 6
Untuk dewasa dan anak > 9 tahun (Numeric Rating Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

None Mild Moderate Savere

0 1–3 4–6 7 – 10
Keterangan :
0 = tidak ada nyeri
1 - 3 = nyeri ringan
4 - 6 = nyeri sedang
7 - 10 = nyeri berat
PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda,
orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket TTD klg

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b Edukasi
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b Pasang pita kuning, edukasi

Menikah :………………………….…th, banyaknya........................:....kali,……………………………

Gastrointestinal RiwayatOperasi:

Makan : …………………......................….,
Mual : …………………......................…., Tgl : ……………………............…….,
Muntah : …………………......................…., Tempat : ……………………............…….,
Konstipasi : …………………......................…., JenisOperasi : ……………………............…….,
Diare : …………………......................….,

- -
Hari Pertama Haid Terakhir :… ……………………Taksiran Persalian

Urogenital : Poliuri: ……..………,Disuria : …….,Retensio Urine : ……………………,

Keputihan : + / -, ………hari, Gatal : + / -, Bau : + / -

Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas :

Persalinan Anak Lain-lain

Hamil Nifas
No Cara
A/I/P/A Penolong Tempat BBL H/M Umur ASI KB
Lahir

Nama : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis :

Page 2 of 6
Kebisaan sehari-hari: Merokok : Tidak / Ya , ……batang/hari, Sebelum / Selama hamil ini

Obat / Jamu : Tidak / Ya, Sebelum/ Selama hamil ini

Kopi : Tidak / Ya, Sebelum / Selamahamil ini

Status Obstetri : TFU : ………….....…cm. eff: ……………………………………………………………

LetakJanin :…………… , His : ……………….DJJ: ………………………………………………

PemeriksaanDalam : Vulva/Vagina : …………………………………………………………………………………..

Portio : ………………, Pembukaan : …………..cm, eff : ………………,………………………

Ketuban : ………………, Presentasi : ………………, Hodge : ………………,………………………..

Pelvic Score : ………………………………...............…………………………….

UkuranPanggul :

Luar : Distansia Spinarium :………………cm Dalam : Conjugata Diagonalis : …………………..cm

Distansia Kristarium : ……………...cm Conjugata Vera : ……………………cm

Conjugata Eksterna : ……………...cm Linea inominata : ……………………cm

SpinaI schiadica : ……………………cm

KesanPanggul : normal / sempit

Laboratorium:

Hb : ……………....,

PCV : ……………....,

Lekosit : ……………....,

Thrombosit : ……..............,

Albumin Urine : ………………,

Rhesus : ……………....,

Gol Darah : ………….......,

Nama dan Tanda tangan Bidan

Nama : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis :

Page 3 of 6
 ASESMEN DOKTER

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

Riwayat Obat yang diminum :

Status Lokalis (O)

DIAGNOSA :G……….P……..A………hamil……………minggu
Tunggal/Gamelli/Triplet, hidup/IUFD/………………………..
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rencana Terapi :
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis :

Page 4 of 6
Nama : Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Dirujuk / Konsul:

…………….Tgl………..Jam:…………..
Nama dan Tanda Tangan Dokter

Page 5 of 6
Nama : Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis : CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN ANTENATAL
G………….P……………………..A…………………….(anak terkecil ……………….bulan/tahun)

Tanggal
Keluhan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
MAP

Berat
Badan
+22
+20 ……..
+18 180
+16 170
+14 160
+12 150
+10 140
+8 130
+6 120
+4 110
+2 100
90
2 80
4 70
60

TFU
Letak anak
DJJ
Edema
Hb
Albuminuria
Lain-lain

Umur
Kehamilan

Resiko
Score
Pemeriksa
Pendapat
Terapi

Hari Pertama Haid Terakhir : ........-…......-……….. Taksiran Persalinan : …..-……-…………

Page 6 of 6