IOM (2000):

44.000 –
98.000
Adv event
Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)

1
 FRAME WORK
Arjaty@IMRK

IOM : To Err is Human

Building a Safer Health System

Redesign
Fear of system
Blame (Improve)

Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR &

SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
Arjaty/IMRK/2008

DOMAINS OF QUALITY
Meeting
“Safety” :
customer
Best practice, value &
reduce risk
EBM expectati
ons

Practice consistent with

Safe Customization
Current medical knowledge

Arjaty/IMRK/2008

2
 STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health Impact Outcome
Activities Services

Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan apa yg dikerjakan
Arjaty/IMRK/2008

SENTINEL EVENT VS CLINICAL ERROR

Sentinel event : an unexpected occurrence resulting in death
or serious physical or psychological injury (include loss limb or
function) or the risk thereof (any process variation for which a
recurrence would carry a significant chance of a serious
adverse outcome).
Clinical Error : a commission or an omission with potentially
negative consequences for the patient that would have been
judged incorrect by skilled and knowledgeable peers at the
time it occurred
Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.
Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror
dan Tidak semua clinical error menyebabkan Sentinel event.

3
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi
dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit.

2/19/19 arjaty Daud/IMRK/QPS/2017 9

Definitions
Response
Actual SE
Examples

JCI can review RCA SE Patient death from medication

Add to SE Database Policy misadministration
"reviewable"
Conduct RCA Significant
Not subject to SE misadministration
definition Adverse events -- patient survives
Evaluate process "Important single events"
at triennial survey

Full range of
On-going data Near Miss events, Majority of
collection medication
errors

High Risk
Processes

4
 MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Arjaty/IMRK/2010 Execution 11

Similar Vials: Similar Vials:

Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine

12

5
 Medication Cart Drawer

13

Arjaty/IMRK/2008

6
 Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX

Arjaty/IMRK/2008

Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Arjaty/IMRK/2008

7
LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Arjaty/IMRK/2008

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Arjaty/IMRK/2008

8
Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

9
Examples

Intended dose of 4 units in patient history

interpreted as 44 units. “U” should be
written out as “unit.”

Arjaty/IMRK/2008

Examples

Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4

mg from medication order. Should be
written as “0.4 mg.”

Arjaty/IMRK/2008

10
Examples

Intended recommendation of “less than 10”

was interpreted as 4. “<” should be written out
as “less than.”

Arjaty/IMRK/2008

Using Technology to Reduce Medication error

CPOE or BPOC / BBCR

Sejak laporan IOM tahun 1999 ,

penggunaan CPOE telah
membantu mereduksi medication
errors.
Penelitian menunjukkan CPOE
mereduksi error sebesar 55%.
Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan
dengan informasi lain dari pasien spt
pemeriksaan laboratorium.

11
Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical Center”,
Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi
“Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang
belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang
belakang adalah “Cytosine”.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah

mengakui secara tidak sengaja “membunuh” pasien
leukemia yang usianya sangat muda.

Arjaty/IMRK/2008

ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

PENGHALANG /
DEFENCE
BUDAYA KERJA & FAKTOR BARRIERS
ORGANISASI KONTRIBUSI
MASALAH /
(CMP)
ADMINISTRASI
TINDAKAN

FAKTOR
NATURAL

KONTRIBUSI
FISIK

HUMAN ERROR/
PASIEN (unik) UNSAFE ACT

KEPUTUSAN MNGMN STAF (unik)

& UNINTENDED
PROSES DLM TUGAS ACTION:
ORGANISASI SLIPS KT
KOMUNIKASI LAPSES D
TIM
RENCANA
INTENDED
PELATIHAN
DESIGN ACTION:
PERALATAN & VIOLATIONS
KEBIJAKAN SUMBER DAYA MISTAKES

PROSEDUR KONDISI &LINGK

KERJA

Kegagalan Faktor Unsafe act / Arjaty/I

Laten Triger Kegagalan MRK/rc
Aktif a/2013

12
 ERROR TYPES
( based on the work of Reason, adapted by NPSA)

Basic error types Routine

Reasoned
Reckless & Malicious
Violations
Rule & Knowledge
Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsafe Memory failures
acts
Lapses
Unintended
Skill based errors
actions Attentional failures

Slips

Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut

Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
Pasien.

• kejadian yg tidak • mengakibatkan atau

Pasien disengaja & • berpotensi
• kondisi mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah

13
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

1. Sentinel event
2. KTD
3. KTC
4. KNC
5. KPC

Arjaty/IMRK/2008

Laporan Insiden Internal dan

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan
Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP RS setiap Kondisi
Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi
pada PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.

Arjaty/IMRK/2008

14
 JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden

Arjaty/IMRK/2008

JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of
Care Tidak No Harm Event
cidera
Error
-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah

15
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of
Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

0r

Arjaty/IMRK/2008

16
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
Staf RS yang pertama menemukan kejadian
atau supervisornya

Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

Arjaty/IMRK/2008

DO & DON’T

JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow
up atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

Arjaty/IMRK/2008

17
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
Arjaty/IMRK/2008

18
 LAPORAN IKP EKSTERNAL
(KNKP)
RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian
Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien melalui website www.yankes.kemkes.go.id

Arjaty/IMRK/2008

Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium

Arjaty/IMRK/2008

19
Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

20
Perilaku
Pasien

Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

21
 Why do people get things wrong?

“Sorry boss I was

doing my best”

Arjaty/IMRK/2008

ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
UNIT HOSPITAL CEO KKP RS
IHPSC
PERSI
LINE MANAGER

INCIDENT
ADVERSE
REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS

LINE
MANAGER

Grading
A
TAKE
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

RECOMENDATION

Analysis /
Regrading A+ B =C
RCA B
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)

Arjaty/IMRK/2008

22
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi
Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk Pembelajaran
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan / Instalasi

Arjaty/IMRK/2008

SENTINEL

KTC
KPC

Arjaty/IMRK/2008

23
 Laporan insiden ke KKP RS PERSI
n KET, syok , 5 jam baru dikonsul ke Obst gyn --> meninggal di meja OK

n Fraktur fibula, tdk terdeteksi, hy di hecting di UGD

n Tidak px anus by baru lahir

n Kasus multi trauma--> CT Scan, tidak distabilkan dulu ---> meninggal

n Salah tulis nama di gelang bayi ---> bayi tertukar

n Perawat triage / konsul tdk dipx dr

n Perawat melakukan persiapan operasi (cukur bulu mata &
desinfeksi), dr blm menentukan mata yg akan di vitrektomi krn msh
konsul dr 1 & dr 2

Arjaty/IMRK/2008

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

n Post op BPH meninggal 25 mnt stlh dipindahkan dari OK

n Katarak jufenil, pre op tdk lngkp, -> saat kritis tdk ada dr pesialis SpM->
SpAn-> SpA-> meninggal

n Gips tanpa jendela ---> kaki busuk

n Arrest di meja OK ---> tidak jelas datanya

n Dekubitus
n Diberi midriatikum pada retinopati diabetika mempercepat terjadi
glaukoma

n Salah org (wrong person) saat operasi (palatoschizis & kista duc
choledocus)
n Psn TB diberi MDT, konsul ke poli paru diberi MDT juga (double MDT)

n Handover tdk ada antar dr SpAn --> psn meninggal

Arjaty/IMRK/2008

24
 Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Salah baca obat (AA) : ottopan à ottopain TT (wrong drug)

Salah input obat Motilex --> Natrilex --> (wrong drug)

Salah baca: carmaryl drop --> gentamicin Eye drop (wrong drug)

Salah input obat Fevrin --> Ferlin drop (wrong drug)

Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25 mg dikemas 15 mg (Wrong label)

Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5 (wrong dose)

salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik, Acetosal isinya tp labelnya smecta
(wrong label)

salah baca R/ Napoek diberi Nifural (wrong drug)

salah itiket r/ tertukar dik & kakak (wrong label)

Arjaty/IMRK/2008

Salah tulis R/ TM à TT

Salah obat & salah rute : IM --IV

Salah tulis dosis -à keracunana digitalis

Salah suntik Vitk K -à CPZ

Salah dosis 1,5 mg à 1,5 ml (10x dosis yg diberikan)

Salah route : kenacort IM diberi IA

Salah obat Evocef à epicef, strocain-à stugeron

Salah obat metronidazol à metoclopramid

Arjaty/IMRK/2008

25
 Arjaty/IMRK/2008

Safety begins with you

Don’t wait for someone else

Arjaty/IMRK/2008

26