Pernyataan Kerusakan Kekurangan Kesalahan Ijazah

KOP SURAT
Nomor : ……………………………
Lampiran : Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kesalahan pengisian blanko Ijazah SMA :
No. Nama Siswa NIS Nomor Peserta Ujian Nomor Seri Ijazah
1.
2.
kesalahan pengisian terjadi pada :
Hari/tanggal : ………………………
Waktu : ………………………
Tempat : ………………………
Penyebab : kesalahan penulisan pada kolom …………………
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui ………………………
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kepala Sekolah,
Kabid Dikmen,
……………………… ………………………
NIP. NIP.
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Nomor : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Jabatan : Kepala SMA ………………………
Alamat : Jl. ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis

No. Nama Pemilik Nomor Seri Keterangan
1 Tertulis : ………………
Seharusnya : …………………
2 Tertulis : …………………
Seharusnya : …………………
(Jumlah : 2 ( dua ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal : ………………………
Waktu : ………………………
Tempat : ………………………
Penyebab : kesalahan penulisan pada kolom NIS dan tempat lahir siswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabid Dikmen,
……………………… ………………………
NIP. NIP.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Nomor :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Alamat : Jl. ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang kurang

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)
2. Kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal : ...............
Waktu : ...............
Tempat : ...............
Penyebab : lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabid Dikmen,
……………………… ………………………
NIP. NIP.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Nomor :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Alamat : Jl. ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal : ...............
Waktu : ...............
Tempat : ...............
Penyebab : ................
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabid Dikmen,
……………………… ………………………
NIP. NIP.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Nomor :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Alamat : Jl. ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu : ...............
Tempat : ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabid Dikmen,
……………………… ………………………
NIP. NIP.
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian

Pernyataan Kerusakan Kekurangan Kesalahan Ijazah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Kerusakan Kekurangan Kesalahan Ijazah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Kerusakan Kekurangan Kesalahan Ijazah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP SURAT

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Mengingat telah terjadinya kesalahan pengisian blanko Ijazah SMA :

kesalahan pengisian terjadi pada :

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Data Ijazah yang salah tulis

2. Kejadian kerusakan pada :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang kurang

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang rusak

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :

1. Data Ijazah yang hilang

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

Anda mungkin juga menyukai