Format Laporan Hattra Puskesmas

Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Puskesmas : Puskesmas Gedongan


Tribulan :

JUMLAH TENAGA KESEHATAN


PUSKESMAS YANG
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KLINIK YANG MELAYANI RUMAH SAKIT YANG MELAYANI JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HATTRA
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/ DI PUSKESMAS
KESEHATAN TRADISIONAL
FISIOTERAPI, DLL)

NO Puskesmas
JML NAKES MELAKSA MELAKSANA AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN
HERBAL / YG SDH NAKAN KAN HERBAL / HERBAL / HERBAL/ AKUPUN AKUPRE HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR LAKI-LAKI PEREMPUAN
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN RAMUAN RAMUAN RAMUAN TUR SUR RAMUAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Puskesmas Gedongan √ √ 12 12 3 9

JUMLAH

Petunjuk Pengisian : Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal) Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan ……………, ……………….. 20..
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur) Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Pustu/Desa : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut (……………………………………………………………………….)

NB: Mohon Data Dikirim ke Dinkes Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPRESUR)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk PengiPetunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..


Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Pasien Sesuai Jenis Kelamin
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPUNTUR)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..


Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (HERBAL/RAMUAN)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..


Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )

NB : Mohon Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra :
Metode Pelayanan :
Alamat :
No. HP Hattra :
Bulan :

JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN DIRUJUK


LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4 5

……………, ……………….. 20..


Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)

Anda mungkin juga menyukai