6 Terapi

Penatalaksanaan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

Meskipun secara awam GERD mungkin adanya hubungan antara indeks massa menaikkan posisi kepala saat tidur.
terkesan “penyakit ringan” karena “hanya” tubuh (body mass index, BMI) dengan GERD. Hasilnya, dibandingkan dengan pasien
menimbulkan gejala refluks, GERD perlu Salah satu meta-analisis menyatakan bahwa yang tidur datar, pasien yang menaikkan
ditangani dengan tepat karena gejala bila dibandingkan dengan orang yang tidak posisi kepala ketika tidur dengan
tersebut dapat sangat mengganggu sehingga overweight dan tidak obesitas, gejala GERD menggunakan blok/penyangga setinggi
menurunkan kualitas hidup penderitanya. lebih banyak dialami oleh orang overweight 28 cm secara signifikan mengala mi
Suatu kajian sistematis dari 19 penelitian (BMI 25-30 kg/m2) sebesar 1,43 kali (OR episode dan gejala refluks lebih sedikit,
(n = 55.834 pasien GERD) menunjukkan 1,43; 95% CI 1,158-1,774), dan oleh obesitas durasi refluks lebih singkat, dan
bahwa frekuensi dan keparahan gejala GERD (BMI >30 kg/m2) sebesar hampir 2 kali (OR pembersihan asam lebih cepat. Penelitian
dapat mempengaruhi produktivitas kerja, 1,94; 95% CI 1,468-2,566). Sementara itu, kedua, randomised trial, membandingkan
menurunkan kualitas tidur di malam hari, 2 studi berbasis populasi dan 2 studi cross antara tidur menggunakan bantalan, tidur
mempengaruhi kesehatan fisik dan mental, sectional di Australia dan beberapa negara dengan posisi kepala dinaikkan, dan tidur
serta kondisi kesehatan tubuh secara Eropa tidak menunjukkan adanya hubungan datar. Hasilnya, tidur dengan posisi kepala
umum.1 Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut. Perbedaan ini diperkirakan terjadi dinaikkan berhubungan secara signifikan
endoskopi, kondisi GERD dapat dibedakan karena 1) perbedaan etnis, 2) banyaknya dengan berkurangnya paparan asam pada
menjadi 2, yaitu gejala refluks tanpa adanya mekanisme patogenesis GERD, yang mana esofagus bila dibandingkan dengan tidur
inflamasi atau erosi pada mukosa esofagus tidak semua mekanisme tersebut secara datar. Pada penelitian acak lainnya,
(endoscopy-negative reflux disease/ENRD berhubungan dengan atau dipengaruhi oleh pada pasien dengan gejala refluks yang
atau non-erosive reflux disease/NERD) dan adanya obesitas, serta 3) perbedaan diobati dengan golongan penghambat
gejala refluks disertai inflamasi atau erosi metodologi penelitian. Peningkatan berat pompa proton (proton pump inhibitors,
pada mukosa esofagus (esofagitis atau badan pasien yang mempunyai BMI normal PPIs) dan cisapride, tidak ada hubungan
erosive reflux disease/ERD).2 Penatalaksanaan juga berhubungan dengan munculnya gejala antara menaikkan posisi kepala selama 2
GERD perlu disesuaikan dengan kondisi GERD baru.10 minggu dengan perbedaan penggunaan
pasien secara individual karena bervariasinya Penurunan berat badan terbukti antasid atau perbaikan gejala, sehingga
frekuensi dan tingkat keparahan gejala.1-4 berhubungan dengan berkurangnya gejala intervensi ini tampaknya efektif pada
Tujuan penatalaksanaan GERD adalah GERD. Berdasarkan satu kajian sistematis, sebagian pasien saja. 9 Contoh posisi
mengurangi atau menghilangkan gejala terdapat 5 penelitian mengenai hal ini.9 Satu menaikkan kepala ketika tidur dapat dilihat
refluks,2,3 mengurangi kekambuhan atau studi tak terkontrol (n = 34 pasien obesitas) pada gambar 1.
lama penyakit GERD, mempercepat dalam kajian sistematis tersebut
penyembuhan mukosa esofagus,2 serta menunjukkan penurunan berat badan
mencegah komplikasi,2,3 seperti striktur berkorelasi signifikan dengan pH esofagus
(penyempitan) esofagus, esofagus Barret, (OR 0,55; p<0,001). Ketiga penelitian lainnya
dan kanker esofagus.3 Penatalaksanaan juga menunjukkan korelasi positif,
GERD terdiri dari penatalaksanaan tanpa sementara hanya 1 penelitian (n = 20 pasien
obat (nonfarmakologi) dan dengan obat obesitas dan refluks esofagitis) yang
(farmakologi).3-8 menunjukkan tidak ada perbedaan gejala
refluks antara kelompok kontrol dan
Penatalaksanaan Nonfarmakologi kelompok pasien yang menurunkan berat
Penatalaksanaan GERD tanpa obat badan sebesar 10% setelah 6 bulan.9 Gambar 1. Menaikkan Posisi Kepala ketika
yang saat ini direkomendasikan karena Efek penurunan berat badan yang Tidur Menggunakan Bantalan atau Penyangga
didasari oleh bukti penelitian yang cukup diinduksi oleh tindakan operasi atau
antara lain: 1) menurunkan berat badan bagi endoskopik juga dievaluasi. Terjadi Menghindari Makan Terlalu Malam
pasien yang overweight (kelebihan berat penurunan signifikan paparan asam Satu kajian sistematis dari 2 penelitian
badan) atau yang baru saja mengalami terhadap mukosa esofagus selama menyelidiki efek waktu makan di malam hari
peningkatan berat badan, serta 2) penurunan berat badan menggunakan balon terhadap keasaman lambung selama 24 jam
menaikkan posisi kepala pada saat tidur dan intragastrik. Perbaikan gejala GERD juga pada subyek sehat. Penelitian pertama
tidak makan 2-3 jam sebelum waktu tidur terjadi setelah berat badan diturunkan menunjukkan makan pada pk. 18.00
malam untuk pasien yang mengalami gejala menggunakan metode operasi bariatrik dan menghasilkan pH lambung yang lebih rendah
refluks di malam hari (nocturnal GERD).4 Roux-en-Y gastric bypass.4,10 Suatu studi dibandingkan makan pada pk. 21.00
kasus-kontrol yang besar menunjukkan (median pH 1,39 vs 1,67; p<0,01), namun
Penurunan Berat Badan bahwa dibandingkan dengan kelompok ini hanya terjadi antara tengah malam dan
Obesitas diduga menyebabkan GERD kontrol, wanita yang menurunkan berat pk. 07.00 pagi. Studi kedua dilakukan pada
melalui berbagai faktor antara lain badannya sebesar 3,5 kali berat badan 10 pasien sehat menunjukkan bahwa
meningkatkan: 1) perubahan (gradient) kelompok kontrol, mengalami penurunan keasaman lambung 24 jam dan malam hari
tekanan sfingter gastroesofagus, 2) kejadian frekuensi gejala refluks sebesar 40%.4 tidak dipengaruhi oleh perubahan waktu
hiatal hernia, 3) tekanan intra-abdomen, dan makan malam.9
4) pengeluaran enzim pankreas dan Menaikkan Posisi Kepala ketika Tidur
empedu.9 Bukti penelitian epidemiologis yang Posisi berbaring datar ketika tidur Penatalaksanaan Nonfarmakologi
ada mengenai hal ini masih saling diperkirakan meningkatkan risiko refluks Lainnya
bertentangan, meskipun sebagian besar esofagus. Terdapat 3 penelitian terkait Beberapa penatalaksanaan non-
mendukung hubungan GERD dengan dengan manfaat menaikkan posisi kepala farmakologi yang juga direkomendasikan
obesitas.9,10 ketika tidur. Penelitian pertama (n = 63 antara lain: berhenti merokok dan
Dua meta-analisis dari penelitian pasien) membandingkan berbagai posisi menghindari konsumsi makanan yang dapat
epidemiologis di Amerika menunjukkan tubuh, antara lain: duduk, berbaring dan memicu gejala GERD (contoh: coklat, jeruk,

Vol. 11 No. 1 Buletin Rasional

 Terapi 7

kopi, makanan berlemak, makanan pedas, Satu kajian sistematis yang delayed release harus diberikan 30-60 menit
minuman berkarbonasi, dan alkohol).2,6,7 membandingkan efektivitas antara PPIs dan sebelum makan untuk memaksimalkan
Akan tetapi, suatu meta-analisis tidak H 2 R A s p a d a p a s i en d e n ga n E N R D pengendalian pH lambung. Pemberian pada
menemukan bukti yang kuat untuk mendukung (4 penelitian acak terkontrol) membuktikan malam sebelum tidur kurang efektif. Terapi
hubungan antara intervensi tersebut dengan bahwa PPIs lebih efektif dalam mencapai PPIs dimulai dengan dosis sekali sehari,
GERD.9 Meskipun bukti fisiologis remisi gejala heartburn dibandingkan dengan sebelum makan pertama pada hari itu. Bila
menunjukkan bahwa alkohol, coklat, jeruk, H2RAs (RR 0,78; 95%CI 0,74-0,97). PPIs dan dosis sekali sehari kurang memberikan
makanan berlemak, atau rokok bisa saja H2RAs yang digunakan dalam penelitian ini respon perbaikan gejala, waktu pemberian
berpengaruh negatif pada pH esofagus, antara lain: pantoprazole 40 mg/hari vs dosis dapat disesuaikan dan/atau dosis PPIs
namun belum ada bukti yang menunjukkan nizatidine 150 mg 2 kali sehari, omeprazole dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan
perbaikan klinis gejala GERD bila konsumsi 20 mg/hari vs cimetidine 400 mg 4 kali menjadi 2 kali sehari pada pasien yang
makanan-minuman tersebut dihentikan.4,9 sehari, omeprazole 20 mg/hari vs famotidine mengalami gejala pada malam hari,
20 mg 2 kali sehari, serta omeprazole mempunyai jadwal yang tidak teratur, dan/
Penatalaksanaan Farmakologi 10 mg/hari dan omeprazole 20 mg/hari vs atau mengalami gangguan tidur.
Obat-obat yang digunakan dalam ranitidine 150 mg 2 kali sehari. Semua Penggantian ke jenis PPIs yang berbeda juga
penatalaksanaan GERD antara lain: intervensi tersebut diberikan selama 4 dapat dipertimbangkan, namun perlu diingat
golongan penghambat pompa proton minggu. Remisi gejala heartburn pada kajian bahwa bukti penelitian untuk hal ini masih
(pr oton pump inhibitors, PPIs) dan ini didefinisikan sebagai mengalami gejala terbatas.4 Bila pasien tidak merespon PPIs,
penghambat H 2 [H 2 blockers ata u heartburn ringan tidak lebih dari satu hari H2RAs atau prokinetik dapat dicoba untuk
antagonis reseptor H 2 (H 2 -receptor per minggu. PPIs juga terbukti lebih baik digunakan meskipun penelitian membukti-
antagonists, H 2 RAs)]. Nama obat dari daripada H 2 RAs dalam memperbaiki kan bahwa PPIs lebih efektif dibandingkan
golongan tersebut beserta dosisnya keseluruhan gejala heartburn (2 penelitian, keduanya. Hal ini karena ada pasien yang
diberikan pada tabel 1. Algoritme RR 0,82; 95%CI 0,73-0,93). PPIs dan H2RAs secara individual dapat respon terhadap
penatalaksanaan GERD diberikan pada yang diteliti dalam hal ini adalah 1) omeprazole H2RAs atau prokinetik.7
gambar 2. 20 mg/hari vs famotidine 20 mg 2 kali sehari,
dan 2) lansoprazole 15 mg/hari, lansoprazole Prokinetik
30 mg/hari vs ranitidine 150 mg 2 kali Obat-obat prokinetik, dalam hal ini
Penghambat Pompa Proton dan sehari.13 metoclopramide, bekerja dengan meningkat-
Antagonis Reseptor H2 PPIs juga terbukti lebih superior kan kekuatan sfingter esofagus bagian
Obat-obat dari golongan penghambat dibandingkan H2RAs dalam menyembuhkan bawah, peristaltis esofagus, dan memper-
pompa proton bekerja dengan cara memblok esofagitis (meta-analisis, 16 penelitian acak cepat pengosongan lambung. 4 Kajian
pompa proton (H+,K+-ATPase) yang terdapat terkontrol, n = 2132 pasien, RR 0,57; 95%CI sistematis yang membandingkan PPIs dan
di membran sel parietal lambung sehingga 0,52-0,63). Proporsi pasien yang mengalami prokinetik (1 penelitian acak terkontrol,
menghambat sekresi asam lambung oleh sel kesembuhan esofagitis adalah 39% (number n = 423 orang) menunjukkan superioritas
parietal secara irreversibel. Penghambat needed to treat, NNT = 6) menggunakan PPIs dalam mencapai remisi gejala heartburn
pompa proton merupakan prodrug yang tidak H2 RAs dan 76% (NNT = 2) menggunakan
stabil dalam suasana asam. Setelah PPIs. Memperpanjang durasi penggunaan GERD

diabsorpsi dari usus, golongan ini PPIs menjadi 2 bulan meningkatkan proporsi Esofagitis erosif Refluks non erosif (ENRD/NERD)
dimetabolisme menjadi bentuk aktifnya yang kesembuhan sebesar 14%.7 Superioritas
berikatan dengan pompa proton. Sementara PPIs terhadap H2RAs, sukralfat dan plasebo
itu, obat-obat dari golongan antagonis juga tampak pada seluruh derajat esofagitis
Full dose PPI
selama 1 atau 2
Ada respon Ada respon Full dose PPI
selama 1 bulan
bulan
reseptor H2 bekerja dengan cara memblok erosif.4
Tidak ada respon
reseptor histamin di membran sel parietal Suatu kajian sistematis (32 penelitian) Tidak ada respon

lambung. Selain hormon gastrin dan tidak menemukan bukti yang cukup untuk Double dose
PPI selama
Ada respon
asetilkolin, histamin adalah salah satu mendukung superioritas jenis PPI yang satu 1 bulan

senyawa yang menstimulasi H+ ,K+-ATPase dengan yang lain dalam pengobatan GERD Tidak ada respon

untuk mensekresi asam lambung.12 dan peptic ulcer.14 Semua sediaan PPIs Ada Ada
H2RA atau respon Low dose respon H2RA atau
prokinetik sesuai prokinetik
selama 1 bulan permintaan selama 1 bulan

Tidak ada respon Tidak ada respon

Tabel 1. Penghambat Pompa Proton dan Antagonis Reseptor H211
Review Self care
Golongan Penghambat Low Dose Full Dose Double Dose
Pompa Proton (PPIs)
Keterangan:
Esomeprazole – 20 mg sekali sehari 40 mg sekali sehari
Review: Pasien GERD kronis perlu di-review minimum
Lansoprazole 15 mg sekali sehari 30 mg sekali sehari 30 mg 2 kali sehari setahun sekali untuk mendiskusikan gejala dan obat-
Omeprazole 10 mg sekali sehari 20 mg sekali sehari 40 mg sekali sehari obat yang digunakan. Sebagian kecil pasien tetap
mengalami gejala meskipun sudah diterapi dengan
Pantoprazole 20 mg sekali sehari 40 mg sekali sehari 40 mg 2 kali sehari PPIs. Pilihan terapinya: menggunakan double dose
PPIs, menambahkan H 2 RAs pada malam hari
Rabeprazole 10 mg sekali sehari 20 mg sekali sehari 20 mg 2 kali sehari sebelum tidur, dan memperpanjang durasi
Golongan Antagonis Dosis Lazim Dosis pada Malam (sebagai tambahan pengobatan.
Reseptor H2 (H2RAs) PPIs)
Self care:antasida bila perlu untuk mengurangi gejala
dengan cepat, penatalaksanaan nonfarmakologi
Famotidine 20-40 mg 2 kali sehari -
(menurunkan berat badan, dsb.), menghindari faktor-
Ranitidine 150 mg 2 kali sehari 150 mg faktor yang diketahui memicu terjadinya refluks.

Gambar 2. Algoritme Penatalaksanaan GERD7

Vol. 11 No. 1 Buletin Rasional

 8 Terapi

pada pasien ENRD (RR 0,72, 95%CI 0,56- yang tetap mengalami gejala setelah PPIs 4. Katz OIm Gersib LB, Vela MF. Guidelines for the
0,92). PPI yang digunakan adalah dihentikan dan kepada pasien yang mengalami diagnosis and management of gastroesophageal reflux
disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-28.
omeprazole 10 mg/hari dan 20 mg/hari komplikasi, termasuk esofagitis erosif dan 5. American Gastroenterological Association medical
dibandingkan dengan cisapride 10 mg 4 kali esofagus Barret. Terapi pemeliharaan PPIs position statement on the management of
sehari dengan lama pengobatan 4 minggu. diberikan dalam dosis terkecil yang masih gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology.
Kajian sistematis ini juga menunjukkan tidak efektif, termasuk diberikan sesuai 2008;135:1383-91.
ada perbedaan antara H2RAs dan prokinetik permintaan/kebutuhan (on demand) atau 6. DeVault KR, O Castell D. Updated guidelines for the
diagnosis dan treatment of gastroesophageal reflux
dalam menghilangkan gejala harian pada terapi intermittent.4 Sebagai contoh, suatu disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:190-200.
pasien ENRD (1 penelitian, n = 50 orang, RR penelitian menunjukkan lebih banyak proporsi 7. Newcastle Guideline Development and Research
0,83; 95%CI 0,3-2,29). Obat yang diteliti pasien NERD yang mencapai remisi pada Unit. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults
adalah simetidin 300 mg vs metoclopramide bulan ke-6 di kelompok yang menggunakan in primary care. London: National Institue for Clinical
10 mg, masing-masing diberikan 4 kali sehari omeprazole 20 mg sekali sehari ketika timbul Excellence; 2004.
8. Tytgat GN, McColl K, Tack J, Holtmann G, Hunt RH,
selama 8 minggu. 13 Kombinasi H 2 RAs- gejala (on demand) dibandingkan dengan
Malfer theiner P, et al. New algorithm for the
metoclopramide tidak lebih efektif kelompok plasebo [83% (95%CI 77-89%) vs treatment of gastro-oesophageal reflux disease.
dibandingkan pemberian H 2 RAs atau 56% (95%CI 46-64%), p<0,01)].15 Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:249-56.
metoclopramide tunggal.4 9. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson B. Are lifestyle
Penggunaan metoclopramide dibatasi Penutup measures effective in patients with
oleh efek samping seperti mengantuk, gastroesophageal reflux disease? An evidence-
Dengan penatalaksanaan yang tepat, based approach. Arch Intern Med. 2006;166:965-
agitasi, iritabilitas, depresi, reaksi distonik, pasien GERD dapat mempunyai kualitas hidup 71.
dan tardive dyskinesia pada <1% pasien. yang baik. Penatalaksanaan GERD bersifat 10. Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di Biase
Sebenarnya, bila pasien tidak sedang individual sesuai dengan kondisi pasien. AR, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and
mengalami gastroparesis, penggunaan Secara umum, lini pertama pengobatan gejala gastroesophageal reflux disease. World J
metoclopramide pada GERD tidak jelas Gastroenterol. 2009; 15(14):1690-701.
akut GERD adalah golongan penghambat 11. Clinical Knowledge Summaries. Dyspepsia – proven
manfaatnya. Untuk pasien yang memang pompa proton. Pasien yang mengalami gastro-oesophageal reflux disease [Internet]. 2008
respon terhadap metoclopramide, obat kekambuhan setelah pengobatan dihentikan Jun [cited 2010 Nov 2]. Available from: http://
prokinetik lainnya seperti domperidone atau pasien dengan esofagitis erosif perlu www.cks.nhs.uk.
dapat digunakan. Efikasi domperidone mendapatkan terapi pemeliharaan sesuai 12. Brenner GM, Stevens CW. Pharmacology 2nd ed.
setara dengan metoclopramide dalam Philadelphia: Elsevier Inc.; 2006.
kebutuhan (on demand). 13. van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, Lau J,
mengosongkan lambung, tetapi Numans ME. Short-term treatment with proton
penelitiannya pada kasus GERD masih Ditulis oleh: pump inhibitors, H2-receptor antagonists and
sangat kurang. Pemantauan perpanjangan prokinetics for gastro-oesophageal reflux-like
Sylvi Irawati, M. Farm-Klin., Apt.
interval QT pada elektrokardiogram perlu symptoms and endoscopy negative reflux disease.
dilakukan karena adanya risiko kecil terjadi Cochrane Database of Systematic Review 2010,
ventrikel aritmia dan sudden cardiac Kepustakaan Issue 11. Art. No.: CD002095. DOI: 10.1002/
14651858.CD002095.pub4.
death.4 1. Tack J, Becher A, Mulligan C, Johnson A. Systematic
14. Vakil N, Fennerty MB. Systematic review: sirect
review: the burden of disruptive gastro-oesophageal
comparative trials of the efficacy of proton pump
reflux disease in health-related quality of life. Aliment
Terapi Pemeliharaan Pharmacol Ther. 2012;35(11):1257-66.
inhibitors in the management of gastro-oesophageal
reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment
Tanpa terapi pemeliharaan, risiko 2. Williams DB, Schade RR. Gastroesophageal reflux
Pharmacol and Ther. 2003;18(6):559-68.
kekambuhan diperkirakan 60-80% dalam disease. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke
15. Lind T, Havelund T, Lundell L, Glise H, Lauritsen K,
satu tahun. Berdasarkan penelitian, terapi GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy:
Pedersen SA, et al. On demand therapy with
a pathophysiologic approach. 7ed. New York: The
yang paling efektif mencegah kekambuhan omeprazole for the long-term management of
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008. p. 555.
adalah PPIs full dose, diikuti oleh PPIs low 3. Digestive Health Foundation. Gastro-oesophageal
patients with heartburn without oesophagitis—a
dose, dan terakhir H 2 RAs.7 Terapi placebo-controlled randomized trial. Aliment
reflux disease in adults. 5 th ed. Victoria:
Pharmacol Ther 1999;13(7):907-14.
pemeliharaan diberikan kepada pasien GERD Gastroenterological Society of Australia; 2011.

Sambungan dari hal 5..........

menyebabkan terjadinya perubahan pada Kepustakaan 6. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the
dinding esofagus seperti inflamasi, ulkus, diagnosis and management of gastroesophageal
1. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease and its
reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-
pendarahan, jaringan parut dengan obstruksi. complications. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt
28.
Kondisi pre-kanker yang dinamakan LJ, editors. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal
and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders 7. Fock KM, Poh CH. Gastroesophageal reflux disease.
esofagus Barret juga dapat terjadi, sehingga Elsevier; 2006. P. 905-36. J Gastroenterol. 2010;45:808-15.
jika penderita mengeluhkan adanya rasa 2. Goyal RK. Diseases of the esophagus. In: Fauci AS, 8. American College of Gastroenterology.
seperti terbakar di dada yang terus menerus Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Understanding GERD. Cited 2013 May. Available at:
Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal http://s3.gi.org/patients/pdfs/
dan merasakan adanya refluks harus segera UnderstandGERD.pdf.
Medicine. 17 th ed. New York: Mc Graw Hill
berkonsultasi dengan dokter. 9. Board of trustees of University of Illinois. The GERD
companies; 2008. P. 1847-55.
Setelah mendapatkan terapi yang 3. Zerbib F, Simon M. Novel therapeutics for gastro- diet (gastroesophageal reflux disease). 2008 Apr
efektif untuk GERD, seperti obat-obatan esophageal reflux symptoms. Expert Rev Clin [cited 2013 May]. Available at: http://
yang harus diresepkan dan terapi lain yang Pharmacol. 2012;5(5):533-41. www. mck in ley.i ll ino is.ed u/han do ut s/pdf s/
4. Johnson DA. New Guidelines on GERD [Internet]. gerd_diet.pdf.
tersedia saat ini, penderita dapat bebas
2013 May. Available at: http:// 10. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American
dari gejala, komplikasi dapat dihindari dan gastroenterology.jwatch.org/issue_pdf/JG1305.pdf. Gastroenterological Association medical position
dapat mengembalikan kualitas kehidupan 5. Pluta RM, Perazza GD, Golub RM. Gastroesophageal statement on the management of gastroesophageal
yang terganggu. reflux disease. JAMA. 2011;305(19):2024. reflux disease. Gastroenterology. 2008;135(4):1383-91.

Vol. 11 No. 1 Buletin Rasional