Regina Dwi Fridayanti

131511133130/A2

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS DROWNING

KASUS:
Ny.H dibawa ke IRD Rumah Sakit Harapan Kasih dalam keadaan masih hidup setelah tenggelam
di sungai akibat terpeleset saat mencuci baju dipinggir sungai. Ny.H tidak bisa berenang saat
terpeleset Ny.H langsung tenggelam ke sungai yang kedalamannya cukup dalam. Setelah 20
menit Ny.H baru bisa diselamatkan oleh orang sekitar yang ada di sungai. Saat datang ke IRD
Ny.H mengalami hipoksia dan paru-parunya penuh dengan air. Pernafasan Ny.H juga tidak
teratur. Dari hasil pemeriksaan, TD: 80/50 mmHg, Nadi: 140x/menit, S: 35°C, RR: 30x/menit
A. Pengkajian
a) Identitas Klien
Nama : Ny.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 01 April 2019
Usia : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Surabaya
b) Keluhan Utama
Klien tenggelam akibat terpeleset saat mencuci baju di sungai
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di bawa ke IRD dalam keadaan masih hidup setelah tenggelam akibat
terpeleset saat mencuci baju di sungai. Karena tidak bisa berenang Ny.H langsung
tenggelam saat jatuh ke sungai yang cukup dalam selama 20 menit. Dalam
pemeriksaan di IRD didapatkan Ny.H mengalami hipoksia dan paru-parunya terisi
air.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
e) Pemeriksaan Fisik Primer
 a. Airway
Terjadi sumbatan jalan nafas akibat paru terisi cairan
b. Breathing
Terjadi peningkatan frekuensi nafas, nafas dangkal, dan cepat
c. Circulation
Terjadi penurunan curah jantung
d. Disability
Terjadi penurunan kesadaran
e. Exposure
Tidak ada jejas
f) Pemeriksaan Fisik Sekunder
 B1 (Breathing)
Klien mengeluh sesak dan sulit bernafas, pernafasan cepat dan dangkal, RR
30x/menit
 B2 (Blood)
Tekanan darah 80/50 mmHg, klien tampak pucat, sianosis, dan nadi
meningkat 140x/menit
 B3 (Brain)
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS 356 (mata terbuka dengan
perintah, orientasi baik, dan mampu berbicara, bereaksi terhadap perintah
verbal)
 B4 (Bladder)
Tidak ada keluhan
 B5 (Bowel)
Tidak ada keluhan
 B6 (Bone)
Tidak ada keluhan
B. Analisa Data
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DO: Drowning Gangguan
 Nafas klien dangkal ↓ Pertukaran Gas
dan cepat Voluntary breath
 TTV: ↓
TD: 80/50 mmHg Hipoksemia
Nadi: 140x/menit ↓
RR:30x/menit Penurunan fungsi tubuh
GCS: 356 ↓
Involuntary breathing
DS: ↓
 Klien mengalami sesak Air masuk ke paru
napas ↓
Peningkatan permebilitas
membran kapiler alveoli
↓
Hipoksia
↓
Gangguan Pertukaran Gas
2 DO: Drowning Bersihan Jalan
 Klien mengalami ↓ Nafas Tidak Efektif
hipoksia Voluntary breath
 Nafas dangkal dan ↓
cepat Hipoksemia
 TTV: ↓
TD: 80/50 mmHg Penurunan fungsi tubuh
Nadi: 140x/menit ↓
RR:30x/menit Involuntary breathing
GCS: 356 ↓
Air masuk paru
DS: ↓

 Klien mengalami sesak Surfaktan bercampur dengan

 nafas air
↓
Menekan reflek batuk
↓
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
3 DO: Drowning Risiko perfusi
 Klien mengalami ↓ serebral tidak efektif
penurunan kesadaran Voluntary breath
 TTV: ↓
TD: 80/50 mmHg Hipoksemia
Nadi: 140x/menit ↓
RR:30x/menit Penurunan fungsi tubuh
GCS: 356 ↓
Involuntary breathing
DS:- ↓
ARDS
↓
Edema paru
↓
Hipoksia
↓
Risiko perfusi serebral tidak
efektif

C. Diagnosa Keperawatan
1) D.0001
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan supresi reflek batuk
sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru-paru
2) D.0003
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kebocoran alveolar pada kapiler
paru
3) D.0017
Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen

D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. D.0001 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
Bersihan jalan napas keperawatan selama 2x24 (frekuensi napas,
tidak efektif jam klien menunjukkan kedalaman napas, usaha
berhubungan dengan fungsi pernapasan kembali napas).
supresi reflek batuk normal dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas
sekunder akibat hasil: tambahan.
aspirasi air ke dalam 1. Bersihan jalan napas 3. Monitor tingkat
paru-paru efektif kesadaran, batuk,
2. Tidak terjadi aspirasi muntah dan kemampuan
menelan
4. Monitori status
pernapasan
5. Perhatikan kepatenan
jalan napas denggan
head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
6. Ajarkan teknik batuk
efektif
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

2. D.0003 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi,

Gangguan pertukaran keperawatan 2x24 jam tidak irama, kedalaman,
gas berhubungan terjadi gangguan pertukaran dan upaya napas
dengan kebocoran gas dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola napas
alveolar pada kapiler 1. Oksigenasi adekuat (seperti bradipnea,
paru 2. Saturasi oksigen takipnea,
dalam renta normal hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
 4. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
5. Monitor saturasi
oksigen
6. Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
Oksimetri, analisa gas
darah), jika perlu
7. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
8. Pertahankan
kepatenan jalan napas

3. D.0017 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor peningkatan

Risiko perfusi serebral keperawatan 2x24 jam tidak tekanan darah
tidak efektif terjadi gangguan perfusi 2. Monitor penurunan
berhubungan dengan serebral dengan kriteria frekuensi jantung
kurangnya suplai hasil: 3. Monitor irreguleritas
oksigen 1. Tidak terjadinya irama napas
peningkatan tekanan 4. Monitor penurunan
intrakranial tingkat kesadaran
2. Suplai oksigen 5. Monitor kadar CO2
tercukupi dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
6. Monitor tekanan
perfusi serebral
7. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
8. Tingkatkan frekuensi
pemantauan
neurologis, jika perlu
9. Hindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan
tekanan intrakranial

E. Evaluasi Keperawatan
a) D.0001
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan supresi reflek batuk
sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru-paru
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien diharapkan tidak mengalami
bersihan jalan napas tidak efektif
b) D.0003
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kebocoran alveolar pada kapiler
paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien diharapkan tidak mengalami
gangguan pertukaran gas
c) D.0017
Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien diharapkan tidak mengalami
risiko perfusi serebral tidak efektif