Form DTSR
Form DTSR
Form DTSR
Hari/Tanggal:
Penerimaan
Penyerahan
Racikan
Non Racikan
Nama obat
Sediaan
Dosis
Cara Pakai
Penyimpanan
Indikasi
Efek Samping
Interaksi
Lain-lain
Salah Obat
Salah etket
Slh penulisan R/
EPS
MESO
PTO
DRP
Konseling
Alergi
Komplain
No No. CM Nama User Dokter Diagnosis Penanganan
Jumlah Apoteker
Puas
Kepuasan %
Pelanggan
Kepuasan
Pelanggan
Tidak Jumlah
Puas % ( )
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
Hari/Tanggal:
Waktu Obat Komplain
Penerimaan
Penyerahan
Racikan
Non Racikan
No No. CM Nama User Dokter Diagnosis
Nama obat Signa Tidak Ada Ket.
Jumlah Apoteker
Puas
%
Kepuasan Pelanggan
Jumlah
Tidak
Puas
Kepuasan Pelanggan
Tidak
Puas % ( )
LAPORAN KONTROL PASIEN IPWL
Nama :
No. CM :
Jumlah Realisasi/H
No. Tgl Nama Obat Signa Sisa Plafon
Obat arga
INSTALASI FARMASI NO TGL BIAYA SISA
RS JIWA SAMBANG LIHUM
KARTU KENDALI BIAYA OBAT
PASIEN RAWAT JALAN IPWL
NAMA:
NO CM:
NAMA:
NO CM:
NAMA:
NO CM: