DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK

INSTRUMEN
VERIFIKASI USULAN BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN
PERALATAN SMK TAHUN 2019

Petunjukpengisian instrument

1. Isilah identitas sekolah secara lengkap pada tempat yang telah disediakan
2. Lengkapilah pernyataan sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Lakukan wawancara mendalam sesuai dengan butir pernyataan
4. Stempel sekolah di bagian halaman depan instrument dan tandatangan Kepala SMK di
halaman belakang.
 IDENTITAS SEKOLAH

NPSN : 20533815
Nama Sekolah : SMK NEGERI 3 MALANG
Status sekolah :  Negeri Swasta

Status Akreditasi Sekolah :  A B C

Jumlah siswa : Kelas X : 469 orang

Kelas XI : 393 orang
Kelas XII : 486 orang
TOTAL : 1348 orang

Nama Kepala Sekolah : Dra. Faizah, M.Pd

Nomer HP Kepala Sekolah : 081232323848
Alamat Sekolah : Jl. Surabaya No. 1
…………………………………………………………………….
Kabupaten/ kota : Kota Malang
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Telepon Sekolah : 0341 551734
PERENCANAAN SARANA PRASARANA
1. Adanya tujuan dan sasaran target yang akan dicapai dalam perencanaan sarana prasarana
sekolah??
a. Ada, Jelaskan ketersediaan dan kesiapan ruang pembelajaran dan peralatan praktik
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
2. Apakah dibentuk Panitia Pelaksana untuk Sarana Prasarana Sekolah?
a. Ada, Jelaskan Tim Pengadaan Barang dan Tim Penerima Barang
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
3. Untuk pembelian bahan, barang apakah disesuaikan dengan HPS menurut harga yang
berlaku di daerah masing-masing?
a. Ya, Jelaskan sesuai HPS dan SSH kota Malang
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
4. Adakah perencanaan menurut plafon anggaran yang disediakan?
a. Ada, ditetapkan dalam RKAS
b. Tidak
5. Dalam perencanaan dan usulan sarana prasarana, Apakah sekolah mensosialisaikan
kepada Komite Sekolah, Orang Tua Murid, Staf Sekolah, Cabang Dinas Pendidikan??
a. Ya, Jelaskan RKAS disosialisasikan dalam pertemuan dengan Ortu bersama Komite
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
6. Untuk usulan Sarana Prasarana Sekolah, Apakah sekolah sudah membuat proposal ?
a. Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………
b. Tidak, Jelaskan belum mengetahui prosedur pengajuan. Kalaupun ada setelah
ada undangan BIMTEK
7. Apakah sekolah sudah mengupdate data di Dapodik SMK dan Takola SMK (Mohon untuk
dilampirkan)?
a. Sudah, Jelaskan update laporan bantuan di TAKOLA dan kondisi Sarpras di Dapodik
b. Belum, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
8. Apakah jenis bantuan sarana prasarana yang Saudara usulkan di tahun 2019, dan dari
dana APBN/APBD Provinsi Jawa Timur??
Mohon untuk dijelaskan, dan dilampirkan untuk kelengkapan instrument.

PROSEDUR PERENCANAAN SARANA PRASARANA

1. Apakah ada indentifikasi dan analisis kebutuhan untuk usulan kebutuhan sarana prasarana
sekolah?
a. Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………
b. Tidak, Jelaskan belum menyusun
2. Apakah ada data inventarisasi asset bantuan dari Provinsi Jawa Timur maupun dari
Kemdikbud?
 a. Ada, Jelaskan melalui SIMBADA
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
3. Apakah ada perencanaan sumber anggaran/dana dalam pemenuhan kebutuhan sarana
prasarana sekolah?
a. Ada, Jelaskan di dalam RKAS
b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
PENGADAAN SARANA PRASARANA
1. Dengan cara apa sekolah mengadakan pengadaan kebutuhan sarana prasarana sekolah?
a. Pembelian barang langsung;
b. Melalui Penyedia barang;
c. Pembuatan Sendiri;
d. Penerimaan Hibah/ Belanja Modal;
e. Penyewaan;
f. Pinjaman;
g. Penukaran;
h. Perbaikan/rekondisi.
2. Untuk pengendalian sarana prasarana sekolah apakah kelengkapan administrasi
pengadaaan sudah terpenuhi/terlengkapi,……?
a. Berita Acara Penerimaan/Pengeluaran Barang (Ada/Tidak Ada);
b. Berita Acara Pemeriksaan Barang (Ada/Tidakada);
c. Berita Acara Penyerahan Barang (Ada/Tidak Ada);
d. Berita Acara SerahTerima Barang (Ada/Tidak Ada);
e. Format Buku Penerimaan barang (Ada/Tidak Ada).
3. Untuk pemeliharaan Sarana Prasarana, jenis perawatan separti apa yang dilakukan oleh
sekolah?
a. Perawatan terus menerus, teratur, rutin;
b. Perawatan berkala;
c. Perawatan darurat.
4. Apakah sekolah sudah memberi label nama/plat pada jenis bantuan dari Pemerintah
a. Sudah
b. Belum, Jelaskan …………………………………………………………………………………….

Jumlah Jumlah
No. Paket Keahlian Kelas Keterangan
Rombel Siswa
1 Akomodasi Perhotelan XII 15 486
2 Tata Busana XII 15 486
3

JUMLAH
 Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS 
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada/tdk ada 
3 Program Tahunan Sekolah Ada/tdk ada 
4 Program RAPBS/ APBS Ada/tdk ada 
5 Buku Supervisi Akademik Ada/tdk ada 
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/tdk ada 
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/tdk ada 
8 Buku Tamu/ Khusus Pembinaan Sekolah Ada/tdk ada 
9 Buku Tamu untuk Umum Ada/tdk ada 
10 Buku Presensi Guru Ada/tdk ada 
11 Buku Notulen Rapat Ada/tdk ada 
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/tdk ada 
13 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada/tdk ada 
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/tdk ada 
15 SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Ada/tdk ada 
16 Uraian Tugas / Job Description Ada/tdk ada 


Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah 
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/tdk ada 
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada/tdk ada 
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/tdk ada 
5 Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Ada/tdk ada 
6 Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Ada/tdk ada 
7 Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Ada/tdk ada 
8 Hubungan Kerjasama dgn DU/DI Ada/tdk ada 
9 Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Ada/tdk ada 
10 Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Ada/tdk ada 
Kursus

KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 R. Kepala Sekolah 1 
2 R. Wakil Kepala Sekolah 1 
3 R. Guru 
4 R. Tata Usaha / Administrasi 
5 R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf 
6 R. Tamu 
7 R. Kegiatan Belajar / R. Kelas 21 
8 R. Perpustakaan 1 
9 R. BP / BK 2 
10 R. Kegiatan Seni dan Budaya 1 
11 R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 1 
12 R. OSIS 1 
13 R. Audio Visual / Multimedia 1 
14 R. Komite Sekolah 1 
15 R. Kegiatan Ekstrakurikuler/ Pengemb. Diri 3 
16 R. Laboratorium IPA
16.1. LaboratoriumFisika
 16.2. Laboratorium Kimia
16.3. Laboratorium Biologi
16.4. Laboratorium ……………..

17 R. Bengkel TKJ 2 2
18 R. Laboratorium Bahasa 1 
19 R. LaboratoriumKomputer 2 1 1
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola 1 
21 Gedung Olahraga / Aula 1 
22 Lapangan Upacara 1 
23 Lapangan Olahraga 1 
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa 21 8 13
25 Tempat Parkir Mobil 1 
26 Tempat Parkir Motor / Sepeda 1 
27 Ventilasi udara di R. Belajar 21 21
28 Taman / penghijauan 1 
29 Kantin Sekolah 1 
30 Koperasi Sekolah 1 
31 ……………
32 ……………

KONDISI FISIK BANGUNAN RPS :

KONDISI
NO JENIS PEKERJAAN
BAIK SEDANG KURANG

1 PONDASI

2 Sloof 
3 Lantai 
4 Dinding 
5 KusenJendela 
6 KusenPintu 
7 Daun pintu 
8 Angin-angin  
9 Plafond 
10 Konstruksi Kuda2 
11 Penutup atap / genteng 
12 Lisplang 
13 Pengecatan Dinding 
14 Pengecatan Plafond 
15 Pengecatan Lisplang 
16 Kwalitas Stop kontak 
17 Kwalitas Saklar 
18 Lampu penerangan ruang dalam 
19 Lampu penerangan ruang teras 
20 Penggantung dan Pengunci 
 Jenis Bantuan Tahun Kualitas
No.
APBD Provinsi Jumlah
APBN 2016 2017 2018 Baik Sedang Rusak
Jawa Timur
1 Bantuan Peralatan Praktik  Rp 300.000.000,00 
SMK
2 Bantuan Biaya Pengampu  Rp 58.080.000,00 
Penyelenggaraan LKS
SMK XXIV Tingkat
Nasional
4 Bantuan Pengembangan  Rp 2.580.000.000,00 
SMK Pariwisata 2016
7 Bantuan Penerapan Model  Rp 27.000.000,00 
Pembelajaran Mata
Pelajaran Kejuruan (Guru
Magang)
8 Bantuan Pendampingan  Rp 35.000.000,00 
dan Publikasi Revitalisasi
SMK
9 Bantuan Program  Rp 22.500.000,00 
Pendidikan 4 tahun
Program Keahlian Tata
Busana Kompetensi
Keahlian Desain Fesyen
11 Bantuan Peralatan Praktik  Rp 300.000.000,00 
2018
12 Bantuan Program TIK 2018  Rp 35.000.000,00 
13 Bantuan Techno Park 2018  Rp 365.000.000,00 
14 Bantuan Pengembangan  Rp 250.000.000,00 
SMK Pariwisata
LASJURIN 2018
15 Bantuan Revitalisasi UKS  Rp 25.000.000,00 
2018
17 BOSNAS (APBN) 2016  Rp 1.597.050.000,00 
18 BOSNAS (APBN) 2017  Rp. 1.777.160.000,00 
19 BOSNAS (APBN) 2018  Rp. 1.848.560.000,00 

Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas X

Tingkat
Jumlah Bobot (%)
Kerusakan
Komponen Ruang
No Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai
Bangunan Kelas
Seluruh Maksimum (%)
Rusak
bangunan (5x7)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Atap a. Penutup Atap 10,56% 100% 5 0,528
b. Rangka Atap 11,62% 100% 5 0,581
c. Lis Plang dan talang 2,06% 100% 1 0,0206
2 Plafon a. Rangka Plafon 4,67% 100% 2 0,0934
b. Penutup dan Lis Plafon 5,06% 100% 2 0,1012
c. Cat 1,41% 100% 1 0,0141
3 Dinding a. Kolom dan Ring Balok 9,66% 100% 3 0,2898
b. Bata/Dinding Pengisi 13,68% 100% 3 0,4104
c. Cat 1,65% 100% 1 0,0165
4 Pintu dan 22 a. Kusen
2,70% 100% 1,5 0,0405
Jendela
b. Daun Pintu 2,47% 100% 2 0,0494
c. Daun jendela 5,15% 100% 4 0,206
5 Lantai a. Struktur Bawah 2,89% 100% 1 0,0289
b. Penutup Lantai 8,96% 100% 4 0,3584
6 Pondasi a. Pondasi 11,15% 100% 2 0,223
 b. Sloof 3,30% 100% 1 0,033
7 Utilitas a. Listrik 1,79% 100% 0,5 0,00895
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton 1,22% 100% 1 0,0122
keliling bangunan
JUMLAH 100% 40 100%
Kesimpulan Pengamatan :
BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
Prosentase(%) Kerusakan : 16,196
Jenis Perawatan : Ringan Ringan : ≤ 30%
Luas Bangunan : …… x …… m (……..m2) Sedang : ≥30%-45%
Berat : ≥45%-65%
Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas
RusakXITotal : ≥65%

Tingkat
Jumlah Bobot (%)
Kerusakan
Komponen Ruang
No Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai
Bangunan Kelas
Seluruh Maksimum (%)
Rusak
bangunan (5x7)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Atap d. Penutup Atap 10,56% 100% 5 52,8
e. Rangka Atap 11,62% 100% 6 69,72
f. Lis Plang dan talang 2,06% 100% 1 2,06
2 Plafon d. Rangka Plafon 4,67% 100% 2 9,34
e. Penutup dan Lis Plafon 5,06% 100% 2 10,12
f. Cat 1, 41% 100% 2 1,41
3 Dinding d. Kolom dan Ring Balok 9,66% 100% 3 28,98
e. Bata/Dinding Pengisi 13,68% 100% 6 82,08
f. Cat 1,65% 100% 1 1,65
4 Pintu dan d. Kusen 2,70% 1,5 4,05
100%
Jendela
e.Daun Pintu 2,47% 100% 1,5 3,70
f.Daun jendela 5,15% 100% 3 15,45
5 Lantai c.Struktur Bawah 2,89% 100% 1 2,89
d.Penutup Lantai 8,96% 100% 5 44,8
6 Pondasi c.Pondasi 11,15% 100% 5 55,75
d.Sloof 3,30% 100% 1 3,30
7 Utilitas c.Listrik 1,79% 100% 0,5 1,79
d.Instalasi air hujan & 1,22% 1 1,22
pasangan rabat beton 100%
keliling bangunan
JUMLAH 100% 47,5
Kesimpulan Pengamatan :
BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
Prosentase(%) Kerusakan : ………………….
Jenis Perawatan : …………………. Ringan : ≤ 30%
Luas Bangunan : ……x……m(……..m2) Sedang : ≥30%-45%
Berat : ≥45%-65%
Rusak Total : ≥65%

Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas XII

 Tingkat
Jumlah Bobot (%)
Kerusakan
Komponen Ruang
No Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai
Bangunan Kelas
Seluruh Maksimum (%)
Rusak
bangunan (5x7)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Atap g. Penutup Atap 10,56% 100% 5 52,8

h. Rangka Atap 11,62% 100% 6 69,72

i. Lis Plang dan talang 2,06% 100% 1,5 3,09
2 Plafon g. Rangka Plafon 4,67% 100% 3 14,01
h. Penutup dan Lis Plafon 5,06% 100% 2 10,12
i. Cat 1, 41% 100% 2 2,82
3 Dinding g. Kolom dan Ring Balok 9,66% 100% 4 38,64
h. Bata/Dinding Pengisi 13,68% 100% 6 82,08
i. Cat 1,65% 100% 1 1,65
4 Pintu dan g. Kusen 2,70% 1,5 4,05
100%
Jendela
h.
Daun Pintu 2,47% 100% 1,5 3,70
i.
Daun jendela 5,15% 100% 3 15,45
5 Lantai e.
Struktur Bawah 2,89% 100% 1 2,89
f.
Penutup Lantai 8,96% 100% 5 44,8
6 Pondasi e.
Pondasi 11,15% 100% 5 57,5
f.
Sloof 3,30% 100% 1 3,30
7 Utilitas e.
Listrik 1,79% 100% 0,5 0,89
f.
Instalasi air hujan & 1,22% 1 1,22
pasangan rabat beton 100%
keliling bangunan
JUMLAH 100%
Kesimpulan Pengamatan :
Prosentase(%) Kerusakan : …………………. BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
Jenis Perawatan : …………………. Ringan : ≤ 30%
Luas Bangunan : ……x……m(……..m2) Sedang : ≥30%-45%
Berat : ≥45%-65%
Rusak Total : ≥65%

PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN

NO URAIAN JUMLAH RUANG KELAS TINGKAT KERUSAKAN
(%)
1 Ruang Kelas X
2 Ruang Kelas XI
3 Ruang Kelas XII
Rata-rata tingkat kerusakan

Kesimpulan :

LAYAK/TIDAK LAYAK **)

MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK/SEDANG/BERAT**)
SMK TAHUN 2019
Keterangan :
a. Ruang Kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapat
bantuan;
b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan sbb : tidak menerima
bantuan dana sejenis (APBN/APBD I), Tanah hak milik Pemda/yayasan, tidak dalam
sengketa, dan memiliki salah satu atau lebih ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang
atau berat.

Keterangan Petugas Verifikasi :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
…...............................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...........................................................................................................

……………………….. , …………………………. 2018

Mengetahui

Kepala SMK N 3 Malang Verifikator I

(Dra. Faizah, M.Pd) (…….…………………………….)

NIP 19610125 198103 2 005 NIP.

Verifikator II

(…….…………………………….)
NIP.