Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 157 tayangan

    Formulir Registrasi GRIPS

    Diunggah oleh

    Icha
    Formulir ini berisi permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara elektronik serta menyertakan surat pernyataan dari petugas pendaftar, pelapor, penghubung dan administrator yang akan menangani pengiriman laporan tersebut secara elektronik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Registrasi GRIPS

    Diunggah oleh

    Icha
    157 tayangan6 halaman
    Formulir ini berisi permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara elektronik serta menyertakan surat pernyataan dari petugas pendaftar, pelapor, penghubung dan administrator yang akan menangani pengiriman laporan tersebut secara elektronik.

    Judul Asli

    820794_Formulir_Registrasi_GRIPS.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara elektronik serta menyertakan surat pernyataan dari petugas pendaftar, pelapor, penghubung dan administrator yang akan menangani pengiriman laporan tersebut secara elektronik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    157 tayangan6 halaman

    Formulir Registrasi GRIPS

    Diunggah oleh

    Icha
    Formulir ini berisi permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara elektronik serta menyertakan surat pernyataan dari petugas pendaftar, pelapor, penghubung dan administrator yang akan menangani pengiriman laporan tersebut secara elektronik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 6

    FORMULIR REGISTRASI

    Desember 2018

    No. :
    Lampiran :

    Kepada Yth.,
    Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
    Jl. Ir. H. Juanda No. 35
    JAKARTA 10120

    Perihal : Permohonan Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan


    Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai Secara Elektronis

    Dengan ini kami :

    1. Nama :
    Perusahaan
    2. Kelompok :
    Industri
    3. Alamat :
    Perusahaan
    4. No. Ijin : Jenis Izin Instansi Nomor Izin Usaha Masa
    Usaha Usaha Penerbit Berlaku
    Izin Usaha

    5. Total Asset :
    6. Pemegang : NAMA
    Saham /
    Pemilik
    7. Pengurus : NAMA JABATAN

    mengajukan permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan


    Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara elektronis sesuai
    dengan Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor :
    Per- 09/1.02.2/ PPATK/09/12 tentang Tata Cara Penyampaian Laporan Transaksi
    Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai bagi Penyedia Jasa
    Keuangan.
    Demikian agar maklum.
    Notaris XXX

    (Materai dan Tanda-tangan)

    (NAMA)
    Desember 2018

    No. :
    Lampiran :

    Kepada Yth.,
    Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
    Jl. Ir. H. Juanda No. 35
    JAKARTA 10120

    Perihal : Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pendaftar, Petugas Pelapor,


    Petugas Penghubung dan Petugas Administrator

    Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Petugas Pendaftar untuk


    mendaftarkan Petugas Pelapor, Petugas Penghubung dan Petugas Administrator
    kepada PPATK, Petugas Pelapor untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi
    Keuangan Mencurigakan (TKM) dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai (TKT),
    Petugas Penghubung untuk dapat melakukan komunikasi terkait Laporan TKM
    dan Laporan TKT yang telah disampaikan, dan Petugas Administrator untuk
    dapat melakukan pengelolaan aplikasi beserta data pengguna aplikasi
    pengiriman Laporan TKM dan Laporan TKT serta pengaturan uniform resource
    locator server kepada PPATK.

    Demikian agar maklum.

    Notaris XXX

    (Tanda-tangan)

    (NAMA)
    SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

    Yang bertandatangan di bawah ini

    1. Nama * :
    2. Jabatan * :
    3. Nomor Telepon Kantor * :
    4. Alamat E-mail Kerja * :

    dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password


    serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode
    PJK.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

    Tempat, tanggal bulan tahun

    Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

    Tandatangan Tandatangan diatas materai


    Rp6.000,00

    (Nama Jelas Pengurus)


    (Nama Jelas)
    SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

    Yang bertandatangan di bawah ini

    1. Nama * :
    2. Tempat, Tanggal Lahir :
    3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR)*:
    4. Jabatan * :
    5. Divisi/Bagian/Departemen :
    6. Nomor Telepon Kantor * :
    7. Nomor Faksmili :
    8. Nomor Telepon Seluler :
    9. Alamat E-mail Kerja* :
    10. Alamat Kantor :

    dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password


    serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode
    PJK.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

    Tempat, tanggal bulan tahun

    Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

    Tandatangan Tandatangan diatas materai


    Rp6.000,00

    (Nama Jelas Pengurus)


    (Nama Jelas)
    DAFTAR PETUGAS PENGHUBUNG

    Nama :
    Tempat, Tanggal Lahir :
    No. Identitas (KTP,SIM, :
    PASPOR)
    Jabatan :
    Divisi/Bagian/Departemen :
    Nomor Telepon Kantor :
    Nomor Faksmili :
    Nomor Telepon Seluler :
    Alamat E-mail Kerja :
    Alamat Kantor :

    NAMA

    Nama Notaris
    SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

    Yang bertandatangan di bawah ini

    1. Nama * :
    2. Tempat, Tanggal Lahir :
    3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) * :
    4. Jabatan :
    5. Divisi/Bagian/Departemen :
    6. Nomot Telepon Kantor :
    7. Nomor Faksmili :
    8. Nomor Telepon Seluler :
    9. Alamat E-mail Kerja * :
    10. Alamat Kantor :

    dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password


    serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode
    PJK.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

    Tempat, tanggal bulan tahun

    Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

    Tandatangan Tandatangan diatas materai


    Rp6.000,00

    (Nama Jelas Pengurus)


    (Nama Jelas)

    Anda mungkin juga menyukai