No Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal
1 Selasa, Ds : S:
30-1018 - pasien mengatakan Pasien mengatakan
malas berinteraksi malas berinteraksi
- pasien lebih senang
sendiri O:
Do : - klien tampak
- pasien tampak canggung
menyendiri dengan
- pasien tampak diam orang yang
- pasien enggan baru dikenal
memulai - kontak mata
pembicaraan dengan klien kurang
pasien lain - klien masih
- pasien lebih banyak banyak diam
diam ketika sedang ketika
berkumpul diruang sedang
tamu atau tv berkumpul
Diagnosa Keperawatan :
isolasi sosial
A:
Tindakan keperawatan : Isolasi sosial belum
1. membina hubungan teratasi
saling percaya
2. mengidentifikasi P:
tanda dan gejala 1. Latih
penyebab (siapa berinteraksi
yang serumah, siapa dengan
yang dekat, siapa orang lain
yang tidak dekat, dengan 1-2
dan apa sebab, orang
akibat isolasi sosial ) terlebih
3. mendiskusikan dahulu
keuntungan memiliki 2. Motivasi
teman dan klien untuk
bercakap-cakap berbicara
4. mendiskusikan dengan
kerugian tidak orang lain
berteman 3. Latih
5. melatih klien kegiatan
berkenalan dengan sambil
klien lain dan berbincang
perawat dengan
6. melatih klien orang lain
memasukan latihan
berkenalan pada
jadwal kegiatan
harian

Rencana tindak lanjut :

 1. evaluasi sp 1
2. melakukan sp 2
isolasi sosial
a. latih klien
berkenalan 2-3
orang
b. bimbing klien
memasukan
kedalam jadwal
kegiatan harian
2 Rabu, Ds : S:
31-10- - Klien mengatakan Klien mengatakan
18 ahmad nama klien ahmad nama klien
saat diajak saat berkenalan
berkenalan
Do : O:
- Klien dapat - Klien dapat
menyebutkan menyebutka
namanya saat n namanya
berkenalan namanya secara pelan
dengan suara yang - Klien mau
sangat pelan berjabat
- Kontak mata sedikit tangan saat
mulai ada berjabat
- Klien masih tangan
menyendiri walaupun
- Klien nampak belum masih ragu-
mampu berkenalan ragu
secara mandiri

Diagnosa keperawatan : A:
Isolasi sosial Masalah isolasi sosial
belum teratasi
Tindakan keperawatan :
1. Mengevaluasi tanda P:
dan gejala isolasi 1. Motivasi
sosial klien untuk
2. Memvalidasi berbicara
kemampuan klien dengan
dalam latihan orang lain
berkenalan 2. Latih klien
3. Menjelaskan cara berinteraksi
berbicara dengan
4. Melatih klien orang lain
berkenalan dengan
2-3 orang
5. Melatih klien
memasukan
kegiatan berkenalan
dan berbicara
kedalam jadwal
 kegiatan harian

Rencana tindak lanjut :

1. Evaluasi sp 2
2. Evaluasi kemampuan
klien
3. Melakukan sp 3
isolasi sosial
a. Melatih pasien
berkenalan 4-5
orang
b. Masukan
kedalam jadwal
kegiatan harian
3 Kamis, 1 Ds : S:
-11-18 Klien mengatakan malu saat - Klien
berkenalan dengan orang mengatakan
lain akan
mencoba
Do : berkenalan
- Kontak mata mulai - Klien
ada mengatakan
- Klien mulai mau masih susah
keluar kamar atau untuk
tidak mengurung diri berkenalan
lagi
O:
Diagnosa keperawatan : - klien harus
isolasi sosial didatangi
perawat
Tindakan keperawatan : terlebih
1. Menevaluasi dahulu baru
kemampuan klien mau
dalam berkenalan berkenalan
2. Melatih cara - kontak mata
berkenalan 4-5 dengan
orang lawan bicara
3. Memasukan mulai ada
kedalam jadwal - klien mau
kegiatan harian menyebutka
n namanya
Rencana tindak lanjut : walau
1. Evaluasi sp 1,2,3 dengan
2. Latih cara suara yang
berkenalan dengan > pelan
5 orang
3. Lanjut sp 1 A:
halusinasi( cara Masalah isolasi sosial
menghardik ) teratasi sebagian
4. Masukan pada
jadwal kegiatan P:
 harian Motivasi klien untuk
berkenalan dengan
orang sekitar
terutama dengan
teman sekamarnya

4 Jum’at, 1 Ds : S : klien masih terus

2-11-18 - klien mengatakan menerus
mendengar suara mengatakan ingin
dengan bisikan pulang
bahwa dirinya
bangke, banci O : klien mau
melakukan cara
Do : menghardik yang
- klien nampak sudah di ajarkan oleh
senyum sendiri perawat
- klien sering
menyendiri A : Gangguan
sensori persepsi :
Diagnosa keperawatan : halusinasi
Gangguan sensori persepsi : pendengaran belum
halusinasi pendengaran teratasi

Tindakan keperawatan : P : anjurkan klien

1. membina hubungan mengontrol
saling percaya halusinasi dengan
2. mendiskusikan cara menghardik (
bersama klien jenis menutup telinga dan
halusinasi yang berkata ‘’ pergi sana
dirasakan kamu, kamu suara
3. mendiskusikan palsu, kamu tidak
bersama klien isi nyata”) saat
halusinasi yang halusinasi muncul
dirasakan
4. mendiskusikan
bersama klien waktu
dan frekuensi
terjadinya halusinasi
5. mendiskusikan
bersama klien situasi
yang menimbulkan
terjadinya halusinasi
6. mendiskusikan
bersama klien
respon yang
dilakukan jika
halusinasi muncul
7. melatih klien cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
 rencana tindak lanjut :
1. evaluasi perasaan
dan latihan
sebelumnya
2. latih cara
mengontrol
halusinasi yang
kedua yaitu patuh
minum obat
3. masukan dalam
jadwal kegiatan
harian
2 Ds : S:
Klien mengatakan bab Klien mengatakan
mencret dari hari kamis pusing
Do : O:
-Klien tampak lemas - mukosa bibir kering
TTV pagi hari : -klien tampak lemas
-TD : 80/60mmHg -turgor kulit klien
-N : 70x permenit baik
-R : 20x permenit A:
-S : 36oC Masalah kekurangan
volume cairan
Diagnosa keperawatan : kurang dari
Kekurangan volume cairan kebutuhan tubuh
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : intervensi
Tindakan keperawatan : dilanjutkan
-Mengobservasi tanda-tanda
vital
-TD : 70/60mmHg
-N : 72x permenit
-R : 23x permenit
- S : 360C
-Mengobservasi tanda-tanda
dehidrasi
-Menganjurkan klien banyak
minum
-konsul dokter dalam
pemberian terapi infus RL

Rencana tindak lanjut :

-Klien dipindahkan diruang
perawatan
-memasang infus RL secara
di loding
3 Ds : S:
Klien tidak mengatakan Klien tidak
apapun mengatakan apapun
Do : O:
 -klien tampak kurus -BB : 44kg
-BB : 44 kg -IMT : 15,2
-IMT : 15,2 A:
Masalah
Diagnosa keperawatan : ketidakseimbangan
Ketidakseimbangan nutrisi nutrisi kurang dari
kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
belum teratasi
Tindakan keperawatan : P:
Kolaborasi dengan ahli gizi Intervensi
untuk menentukan jumlah dilanjutkan
kalori dan nutrisi yang - diberikan diit
dibutuhkan pasien tktp (tinggi
kalori tinggi
Rencana tindak lanjut : protein)
Diberi diit makanan oleh ahli - bentuk
gizi makanan
berupa nasi
- frekuensi
makan 3x
makan
lengkap 1x
makan
selingan, 1x
extra telur,
1x extra susu
Senin 5 Ds : S : klien mengatakan
november Klien mengatakan senang sudah di
2018 membenturkan kepalanya ajarkan cara
dan giginya ketembok karna mengontrol kesalnya
kesal diejek oleh orang lain
Do : O : klien mampu
setiap ditanya oleh perawat melakukan teknik
alasan masuk ,klien melukai napas dalam dan
dirinya sendiri seperti memukul bantal
menggigit jari tangannya
A : Resiko perilaku
Diagnosa keperawatan : kekerasan teratasi
Resiko perilaku kekerasan sebagian

Tindakan keperawatan : P : anjurkan klien

-Membina hubungan saling untuk melakukan
percaya dan memasukan
-mengkaji penyebab dan kedalam jadwal
akibat perilaku kekerasan kegiatan harian
- menjelaskan cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara
Fisik 1 : tarik nafas dalam
Fisik 2 : pukul bantal/ kasur
- melatih klien cara
 mengontrol perilaku
kekerasan dengan
cara
Fisik 1 : tarik nafas dalam
Fisik 2 : pukul bantal/ kasur
- melatih memasukan
kegiatan dalam
jadwal kegiatan
harian

Rencana tindak lanjut :

-evaluasi sp 1
- melakukan sp 2 RPK
a. latih cara mengontrol rpk
dengan obat ( jelaskan 6
benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara kontinuitas
minum obat )
b. masukan pada jadwal
kegiatan harian