PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN

JAWA BARAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Buku Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini telah disusun dan disesuaikan
dengan kebijakan dan panduan menurut Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. Bila
diperlukan. Akan dilakukan revisi sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat dam disetujui untuk dilaksanakan sepenuhnya.

Kuningan, Januari 2018

Direktur Rumah Sakit Juanda

dr. Herman Joyo

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Sejarah
Rumah Sakit Juanda adalah rumah sakit umum swasta yang berlokasi di Jl. Ir. H.
Juanda No 207 Kuningan, yang didirikan pada tanggal 12 November 2002, di bawah
Yayasan Assyfa yang diketuai oleh dr. H.Sardjono, M. Kes. Perlu diketahui bahwa
sebelumnya RS Juanda Kuningan adalah sebuah rumah bersalin yang hanya melayani
pasien kebidanan dan kandungan, namun karena kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang
bersifat umum di Kabupaten Kuningan meningkat, maka Rumah Bersalin Juanda berubah
menjadi Rumah Sakit Umum Swasta dengan nama Rumah Sakit Juanda Kuningan sesuai
dengan Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor : 503/11/028 /Jamsarkes dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan. Pada tahun 2012 badan hukum Rumah Sakit Juanda
berubah menjadi di bawah PT. GAFARI dimana direktur utamanyaadalah dr. H.Sardjono,
M.Kes serta mendapatkan ijin pelayanan kesehatan sebagai rumah sakit tipe C.
Rumah Sakit Juanda adalah rumah sakit yang mengutamakan pelayanan, kebersihan,
dan keramahan petugas sehingga kepuasan pasien (Customer Satisfaction) adalah segala-
galanya. Sebagai rumah sakit swasta di kota Kuningan Rumah Sakit Juanda Kuningan
hadir tidak untuk berkompetisi dengan rumah sakit yang lain, melainkan untuk saling
melengkapi dan meningkatkan kualitas derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten
Kuningan. Dalam usianya yang telah mencapai sepuluh tahun RS. Juanda Kuningan terus
berbenah dalam berbagai aspek, baik aspek pelayanan medis, manajemen, peralatan
kesehatan, sarana dan prasarana yang menunjang dalam bidang pelayanan kesehatan
terhadap pasien.

1.2 VISI RS. Juanda adalah :

Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama di Kabupaten Kuningan yang Berorientasi Pada
Layanan Berkualitas, Paripurna dan Berkesinambungan.

1.3 MISI RS. Juanda adalah :

1.3.1 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan berkualitas sesuai standar nasional.
1.3.2 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan sumberdaya manusia sesuai standar nasional
yang berkesinambungan.
1.3.3 Meningkatkan sarana dan prasarana guna menunjang kualitas mutu layanan
kesehatan.
1.3.4 Menciptakan hubungan kerjasama yang harmonis dengan institusi dan pelanggan.
1.3.5 Kendali mutu dan kendali biaya

1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan Umum
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang paripurna dengan mengutamakan
kesembuhan, dengan berpedoman kepada usaha promotive, preventive, curative,
rehabilitative.
 BAB II
PROGRAM KERJA

Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Juanda adalah
sebagai berikut :
1. Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pemantauan, pelaporan dan evaluasi indikator PMKP yang sudah ditetapkan, mencakup
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator
international liberary measurement.
3. Pelaksanaaan rancangan klinis baru melalui pelaksanaan ROOT Cause Analysis (RCA),
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) dan Clinical Pathways.
4. Melaksanakan Standar Keselamatan Pasien, Menetapkan Sasaran Keselamatan Pasien dan
Pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Pelaksanaan Andit Medik.
6. Penerapan Manajemen Resiko.
7. Penerapan dan Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien.
8. Pelaksanaan Pengelolaan Data (manajmenen data) dengan bantuan teknologi informasi.
9. Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Pelaksanaan Survey Kepuasan Pelanggan.
11. Monitoring, Evaluasi, Analisis dan Pelaporan Internal dan Eksternal kegiatan mugu dan
keselamatan pasien.

2.1 Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

Pimpinan RS Juanda telah membentuk Tim Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai SK
Direktur Utama beserta uraian tugas tim sebagai berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu indikator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus berkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dn validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
 6. Menyusun formulir untuk mengumpukan data,menentukan jenis data,serta bagaimana
alur data pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semuapihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin ke
semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Struktur Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur Utama

Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

KPRS Quality Improvement Analisis dan Validasi Data

Instalasi – Instalasi / Unit

2.2 Pemantauan dan Pelaporan Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kriteria indikator yang di jadikan indikator mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Diambil dari indikator-indikator dari Kementrian Kesehatan,Kementrian Keuangan,
Standar Minimal Pelayanan Rumah sakit, dan lain-lain.
2. Indikator dari unit kerja-unitkerja yang dirasakan penting dan menunjang kepada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Indikator-indikator ini harus SMART (Spesifik, Measurable, Attainable, Relevant and
Timely)
Indikator tersebut di masukan dalam area-area indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator library measurement,pemantauan ini
dilakukan oleh tim mutu dan keselamatan pasien bekerjasama dengan unit/instalasi terkait,
pemilihan indikatorini juga berdasarkan high risk, high volume dan high cost, maka
direktur utamamenentukan indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien seperti pada
rancangan tabel klinis baru.

2.3 Pelaksanaan Rancangan Klinis Baru

 Rancangan klinis baru atau redesain terlaksana setelah pelaksanaan analisis akar
masalah (RCA) terhadap suatu insiden atau analisis dampak moduskegagalan (FMEA)
terhadap suatu proses yang memiliki resiko tinggi. Dalam hal ini terkait manajemen risiko
klinis RS Juanda, yang melibatkan komite medik RS bekerjasama dengan tim mutu dan
keselamatan pasien. Pelaporan dilakukan oleh tim mutu kepala Direktur Utama. Selain itu
clinical pathway ditetapkan oleh pimpinan RS untuk kendali mutu dan kendali biaya.

2.3.1 RCA (Root Cause Analysis)

RCA adalah metode yang digunakan dalam rangka untuk penyelesaian masalah yaitu
mencari akar suatu masalah atau penyebab masalah dari insiden yang telah terjadi.RCA
memecahkan masalah denganidentifikasi masalah berfokus pada akar penyebab terjadinya
masalah RCA sebagai alat untuk menilai kemajuan yang berkesinambungan.
Selengkapnya penjelasan RCA lebih lanjut dapat dilihat pada Panduan RCA
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

2.3.2 FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

FMEA adalah salah satu alat yang merupakan metode sistematik untuk
mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah dalam aktifitas produksi atau
pelayanan. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA merupakan proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
serta mengantisipasi kesalahan utnuk meminimalisir dampak buruk.
FMEA bisa dilaksanakan pada proses yang telah dilakukan saat ini,proses yang
belum dilakukan atau baru akan dilakukan.
Baru-baru ini beberapa rumah sakit di negara maju telah ikut mempraktekkan untuk
memperbaiki proses dan meningkatkan kualitas pelayanan mereka.
Tujuan pelaksanaan FMEA di rumah sakit dan sarana kesehatan :
1. Mencegah masalah dalam penanganan kesehatan.
2. Mencegah terjadinya malpraktek dan meningkatkan keselamatan pasien.
3. Membuat sistem pelayanan menjadi semakin efisien.
4. Mencegah terjadinya kecelakaan dan kelalaian.
5. Meningkatkan kualitas pelayanan secara keseluruhan.
Pelaksanaan RCA dan FMEA dilakukan pada proses yang mempunyai resiko tinggi
untuk terjadi kesalahan. Pelaksanaan RCA dan FMEA dilaksanakan pada semua unsur
pelayanan dan unit-unit kerja. Setiap unit memiliki indikator pelayanan dan wajib
melaksanakan RCA bila ada insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien serta
melaksanakan FMEA untuk menganalisa proses yang mungkin akan menimbulkan
kesalahan dalam unit kerja tersebut. Selengkapnya FMEA diterangkan dalam panduan
FMEA RS Juanda.
 2.3.3. Clinical Pathway
Clinical Pathway dapat didefinisikan sebagai “Pendekatan multidisiplin yang
berbasis waktu yang digunakan untuk membantu pasien & dokter mencapai luaran positif
yang diharapkan” (Middleton dan Roberts, 1998).
Prinsip – Prinsip Dalam Menyusun Clinical Pathway. Dalam membentuk Clinical
Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat :
a) Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan
berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta
berkesinambungan (continuous of care).
b) Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan,penata, laboratorium, dan
farmasi).
c) Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan
penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat
inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).
d) Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara
terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang
merupakan bagian dari Rekam Medis.
e) Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan
dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f) Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta
atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g) Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

2.4 Melaksanakan Standar Keselamatan Pasien, Menerapkan Sasaran Keselamatan

Pasien dan Pelaksanaan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen resiko, identifikasi resiko dan pengelolaan resikopasien, pelaporan dan
analisis insiden serta tindak lanjutnya. Penyelenggaraan keselamatan pasien dilakukan
melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan sebagai berikut :
1. Standar keselamatan pasien.
2. Sasaran keselamatan pasien.
3. Tujuh langkah keselamatan pasien.
Secara terperinci sebagai berikut :
2.4.1 Standar Keselamatan Pasien
Terdiri dari :
1. Hak pasien.
2. Pendidikan pasien dan keluarga.
 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran pimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

2.4.2 Sasaran Keselamatan Pasien

Meliputi sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan
pembedahan pada pasien yang benar.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh.

2.4.3 Terlaksananya 7 langkah Keselamatan Pasien

1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode penanganan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peranan kepemimpinan dalam peningkatan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien ini dilakukan oleh tim mutu dan
keselamatan pasien bekerjasama dengan manajemen dan unit/instalasi terkait. Terkait
didalamnya adalah pelaporan insiden keselamatan pasien, kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, kejadian tidak diharapkan.
Keselamatan Pasien
 Direktur menetapkan tim mutu dan keselamatan pasien RS.
 Komite menerapkan 7 langkah keselamatan pasien.
 Pelaporan insiden dilakukan oleh unit/instalasi terkait kepada tim mutu dan
keselamatan pasien.
2..4.4 Contoh Daftar Identifikasi Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan
setiap instalasi rumah sakit
1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar kepasien,
tetapi tidak timbul cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera
permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.

2.4.5 Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan :

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen atau temporer yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
4. Terjadngkit penyakit kronis atau penyakit fatal akibat tranfusi darah dan produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan.
5. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen), seperti penyerangan ( yang di
sengaja) atau pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latih,
serta pengunjung atau vendor/ pihak ketiga berada dalam lingkungan rumah
sakit.
Selengkapnya dapat di lihat dari Panduan insiden keselamatan Pasien RS Juanda.
2.5 Pelaksanaan Audit Medik
Suatu proses peningkatan mutu yang mencoba memperbaiki pelayanan pasien dan hasilnya
melalui aktifitas tinjauan pelayanan sistematis dibandingkan dengan kriteria yang jelas dan
penerapan perubahan. (Principles for Best Practice in Clinical Audit, NICE 2002).
Rumah sakit/pimpinan rumah sakit harus :
 Direktur membentuk tim audit medis.
 Tim audit medis melakukan kegiatan audit medis.
 Hasilkegiatan audit medis dibuat notulen dan daftar hadir.
 Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada direktur.
Keterangan lebih lanjut tentang audit medik dijelaskan pada Panduan Audit Medik RS Juanda.

2.6 Penerapan Manajemen Resiko

Penerapan manajemen resiko mengacu kepada panduan SPIP (Sistem Pengawasan Intern
Pemerintah) yang dikeluarkan oleh BPKP ( Badan Pengawas Keuangan Pemerintah) disitu di
ada penerapan manajemen resiko dan dari berbagai ilmu tentang manajamen resiko yang di
rangkum dan di buat Panduan Manajemen Resiko RS Juanda yang diterbitkan tahun 2013
dan di revisi tahun 2017,lihat Panduan manajemen resiko RS Juanda.

2.7 Penerapan dan Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

Penerapan dan pengukuran budaya keselamatan pasien yang dimaksud adalah budaya
keselamatan pasien ini harus menjadi budaya dalam keseharian karyawan RS Juanda dalam
melayani pasien disini dilihat adalah sistem tata hubungan kerja baik antara karyawan, atasan
dan bawahan juga antara karyawan RS Juanda dengan pasien dan keluarga pasien supaya
tercipta hubungan kerja yang mengutamakan keselamatan pasien.
Dalam budaya keselamatanpasien ini tercermin apa yang boleh dilakukan dan apa yang tidak
boleh dilakukan sehingga komunikasi adalah sangatlah penting karena stau pihak mengerti
tentang pelayanan kesehatan (karyawan RS Juanda) dan pihaklain yang tidak mengerti
keperluan dan keselamatan pasien maka harus diciptakan budaya keselamatan pasien.
Budaya keselamatan pasien ini harus bisa di ukur dalam bentuk indikator yang dpaat
dihitung/diukur supaya tahu penerapan budaya keselamatan pasien sudah di terapkan dan
sejauh mana berdampak pada keselamatan pasien, lihat Panduan Penerapan dan Pengukuran
Budaya Keselamatan Pasien RS Juanda.

2.8 Pelaksanaan Pengelolaan Data (manajemen data) Dengan Bantuan Tekonologi

Informasi
Data merupakan bahan mentah yang masih memerlukan proses pengolaan lebih lanjut
untuk dapat menghasilkan suatu informasi atau sebuah keterangan yang berarti sehingga
dapat digunakan sebagai dasar pengambilan suatu keputusan oleh pihak-pihak yang
 berwenang. Dengan dukungan data yang lengkap, akurat, tepat waktu pengambilan suatu
keputusan untuk suatu kegiatan, baik evaluasi maupun perencanaan program kegiatan akan
lebih tepat dan dapat di pertanggungjawabkan.
Manajemen data di RS Juanda dibuat dalam suatu Pedoman Manajemen Data yang berisi
sumber data, pengumpulan data, pengolahan data, analisis data,validasi data, penyajian
data, publikasi data dan alur pelaporan data,lihat Pedoman Manajemen Data RS Juanda
2017.

2.9 Pelaksaan Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di selengggarakan oleh
Kasie pendidikan dan penelitian dengan instalasi pendidikan dan pelatihan atas usulan Tim
mutu atau dari pokja PMKP yang disetujui Direktur Utama rumah sakit adapun alur usulan
ini adalah :
 Masing-masing unit/komite/tim mengajukan pelatihan yang akan dilakukan.
 Usulan akan direkapitulasi oleh direktur medik.
 Direktur medik mengajukan usulan kepada direktur Utama melalui Diklit.
 Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya.
Adapun jenis pelatihan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pelatihan Manajemen Data.
3. Pelatihan Epidemiologi.
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien bagi Direksi.
5. Pelatihan terkait keselamatan pasien dan lain-lain.

2.10 Pelaksanaan Survey Kepuasan Pelanggan

Survey kepuasan pelanggan terdiri dari pelanggan internal (karyawan RS Juanda) dan
pelanggan eksternal (pasien dan keluarga) hal ini dikoordinasikan oleh Instalasi Pengolahan
Data dan Informasi dan dilakukan bisa oleh pihak intern rumah sakit atau pihak ekstern
rumah sakit yang telah kerjasama supaya hasilnya lebih objektif.
Tugas dari Tim Survey adalah :
 Dikeluarkan SK tentang tim survey.
 Tim survey menyusun kuesioner untuk survey.
 Tim survey melakukan ujicoba terhadap kuesioner.
 Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner.
 Tim survey melakukan survey tiap 6 bulan sekali.
 Tim survey melakukan survey dalam waktu 30 hari.
 Tim survey bisa pihak eksternal maupun internal.
  Tim survey menganalisis data dan hasil survey di presentasikan di hadapan
manajemen dan dijadikan capaian indikator di tim mutu.

2.11 Penerapan Mutu dan Keselamatan Pasien pada seluruh aktifitas pelayanan meliputi
penapisan teknologi kesehatan, alih teknologi, sumber daya manusia profesional dan kerja
sama dengan pihak lain.
Penerapan mutu dan keselamatan pasien ini juga harus dilaksanakan di seluruh aktiftas
pelayanan rumah sakit mulai dengan penggunaan/pembelian alat medis, penerapan
prosedur tindakan, prosedur terapi, pemakaian obat baru,penelitian dengan menggunakan
objek pasien melalui penapisan teknologi kesehatan, penerapan alih teknologi pada
pelayanan rumah sakit harus juga bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien,
sumberdaya manusia profesionalharus juga dengan prosedur yang baik, serta kerjasama
dengan pihan lain misal mou dengan rumah sakit lain, kerjasama penunjang
medik,kerjasama alat kesehatan, dan pengadaan sarana prasarana juga bermutu dan
berorientasi pada keselamatan pasien.

2.12 Monitoring, Evaluasi, Analaisis dan Pelaporan Internal dan Eksternal kegiatan Mutu
dan keselamatan pasien
Pelaporan dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator mutu dan keselamatan pasiensehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara
lain:
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksanaan
Lembar pengumpulan Dokumen data indikator Ruang rawat inap
data klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik,
Kamar Operasi, Rekam
medik

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan atau petugas yang sudah
ditunjuk.
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit menyerahkan hasil formulir sensus harian
kepada Kepala unit yang kemudian diteruskan ke Instalasi Pengolahan Informasi dan
Dokumentasi.
3. Data dikumpulkan dan didirekapitulasi oleh Instalasi Pengolahan Informasi dan
Dokumentasi.
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit.
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit memvalidasi data tersebut oleh sub validasi data dan
selanjutnya menganalisa data dan memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya
melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur Utama RS Juanda.
6. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan
grafik.
7. Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder rumah
sakit.
8. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluas.
 BAB III
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah
sebagai berikut :
1. Pencapaian pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam 100%.
2. Pencapaian waktu tunggu hasil pelayanan laboratorim ≤ 140 menit.
3. Pencapaian waktu tunggu hasil radiologi ≤ 2 jam.
4. Pencapaian Angka Pembatalan Operasi < 1 %
5. Pencapaian Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional ≥90%.
6. Pencapaian Penulisan resep obat yang mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera 0 %.
7. Pencapaian Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan kesalahan
penempatan Endotrakeal Tube (ETT) ≤ 1%.
8. Pencapaian Angka kesalahan pembelian darah 0 %.
9. Pencapaian Kelengkapan Berkas rekam medik 24 jam selesai pelayanan ≥ 90%.
10. Pencapaian Angka Phlebitis < 1,5 %.
11. Pencapaian Pertumbuhan penelitian yang dipublikasikan> 1.
12. Pencapaian Ketidaktersediaan obat dan alkes emergency di Instalasi Gawat darurat < 5 %.
13. Pencapaian Ketepatan waktu laporan keuangan berdasarkan Standar Akuntansi
Keuangan,nilai 0,2 (tepat waktu).
14. Pencapaian Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi 100%.
15. Pencapaian Utilisasi peralatan Radiologi (CR) 80%.
16. Pencapaian Angka kepuasan pasien di RS Juanda 80%.
17. Pencapaian Tingkat kepuasan karyawan 90%.
18. Pelaporan rutin 10 besar penyakit (demografi pasien).
19. Pencapaian Ratio Pendapatan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)terhadap biaya
operasional > 65%
20. Pencapaian Edukasi Hand Hygiene kepada pasien rawat inap> 50%.
21. Pencapaian Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien 100%.
22. Pencapaian Pelaksanaan komunikasi efektif dokter dalam penerapan write back, read
back, dan repeat back (reconfirm) 100%.
23. Pencapaian Ketidaktepatan penggunaan KCL 0%.
24. Pencapaian Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100%.
25. Pencapaian Kepatuhan cuci tangan karyawan >50%.
26. Pencapaian Tidak ada kejadian pasien jatuh 100%.
27. Pencapaian Angka kejadian dekubitus < 1,5%.
28. Pencapaian Kemampuan dalam menangani bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR) 100%.
29. Pencapaian Angka kejadian Ventilator Associated penumonia (VAP) ≤ 5,8%.
30. Pencapaian Penerapan keselamatan bronkoskopi 100%.
31. Pencapaian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤ 1,5%.
32. Pelaksanaan RCA bila ada masalah/kasus, atau setidaknya tiap 6 bulan bila tidak ada
kasus serta FMEA minimum 1 kali dalam 1 tahun.
33. Pelaksanaan clinical pathways minimum 5 penyakit dan auditnya.
34. Pelaksanaan pelaporan rutin insiden keselamatn pasien bila ada kasus/masalah pada
unit/instalasi, atau setidaknya tiap 6 bulan bila tidak ada kasus.
35. Pelaksanaan audit medik minimum 1 kali dalam 1 tahun.
36. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
37. Pelaporan rutin monitoring dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien.
 BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN
Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Direktur Utama menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Direktur Utama menetapkan sistem organisasi, rancangan sistem, dan rancangan ulang
dari peningkatan mutu dan keselamatan.
3. Direktur Utama menetapkan Clinical Pathway dengan menggunakan pedoman praktek
klinis.
4. Direktur Utama menerapkan indikator kunci untuk menilai setiap struktur, proses, dan
hasil setiap upaya klinis.
5. Direktur Utama menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sturktur, proses, dan
outcome manajmen.
6. Direktur Utama menetapkan indikato kunci untuk menilai setiap struktur,proses,dan hasil
untuk setiap sasaran keselamatan pasien internasional.
7. Direktur Utama menetapkan seluruh proses atau mekanisme program dan monitoring
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Sensus harian.
9. Identifikasi indikator klinis pada masing-masing unit.
10. Pada Rapat koordinasi struktural,rapat koordinasi seluruh unit kerja, rapat koordinasi unit
disampaikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
11. Survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal.
12. Audit Medik dan Audit kinerja.
13. Melaksanakan evaluasi dengan embandingkan dengan standard dan rumah sakit lain yang
setara.
14. Melaksanakan komunikasi dengan media web, rapat,pengumuman, surat edaran, bulletin.
15. Pelatihan SDM Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,manajemen, dan unit
kerja.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai indikator, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun serta akan
dilakukan evaluasi hasil kegiatan.

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
2. Pemantauan indikator klinis
 Direktur membentuk unitpenilai indikator pelayanan.
 Unit penilai melakukan pemantauan terhadap indikator-indikator sebagai berikut :
a. Keefektifan klinis yang meliputi :
  Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari.
 Angka kematian.
 Angka komplikasi.
 Kesesuaian.
 Lama rawat suatu penyakit tertentu.
 Kemajuan perbaikan kualitas.
 Proses berbasi bukti.
 Berpusat pada pasien.
 Waktu tunggu.
 Kesetaraan akses.
 Hak-hak pasien.
 Persepsi pasien.
b. Keamanan pasien
 Infeksi nosokomial
 Jatuh
 Dekubitus
c. Orientasi staf
 Pergantian pegawai.
 Tingkat ketidakhadiran pegawai.
3. Hasil pemantauan indikator klinis disusun dalam bentuk laporan.
4. Laporan hasilpemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder rumah
sakit.
5. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasile evaluasi.
6. Evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi dilakukan dalam masing-masing Tim. Hasil dari evaluasi yang memerlukan tindak
lanjut diajukan pada direktur utama.
 LAMPIRAN

Indikator mutu dan keselamatan pasien prioritas

NO. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIK
1 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
2 Penundaan oprasi elektif
3 Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1 Kepatuhan jam visite dokter spesialis
2 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3 Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat)
4 Kelengkapan berkas rekam medik 24 jam selesai pelayanan
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kecepatan respon terhadap komplain
2 Angka kesalahan pelayanan resep
3 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN

I. INSTALASI RAWAT JALAN

I.1 Pelayanan di Poli TB

No Pernyataan Risiko Penyebab

1. Masih mungkin terjadi paparan TB Sarana ruangan poli paru masih terlalu sempit,
pada pasien lain, karyawan, ventilasi kurang baik, masuknya cahaya
petugas, di Instalasi Rawat Jalan. matahari kurang baik, letak pintu keluar masuk
pasien kurang baik, posisi toilet pasien kurang
ideal.
2. Paparan TB tidak terkendali di
a. Tidak ada pengendalian tingkat
instalasi rawat jalan. administrasi.
b. Kuranggya pengendalian tingkat
lingkungan.
3. Tingginya risiko perawat , dokter, a. Tata ruang dan ventilasi di ruang poli TB
dan petugas lainnya di poliklinik kurang memenuhi standar.
terpapar TB. b. Pemeriksaan MCU rutin untuk perawat,
dokter, dan petugas lainnya belum
dilaksanakan.
II. INSTALASI RAWAT INAP

II.1 Edukasi Hand Hygine kepada pasien RI

1. Tidak teridentifikasinya pasien yang a. Petugas kurang care
dapat melakukan hand hygine b. Pasien baru belum terkaji
sesuai SPO.
2. Tidak tersediannya alat sesuai SPO. Alat kurang lengkap

3. Pelaksanaan tindakan edukasi hand a. Jumlah petugas kurang.

hygine belum optimal b. Alat belum sesuai kebutuhan.
4. Tidak tercatatnya tindakan edukasi a. Banyaknya tindakan yang belum dilakukan.
hand hygine. b. Kurangnya supervisi dari Ka. Ru. Dan Ka.
Tim

II.2 Penatalaksanaan Cemas

1. Tidak teridentifikasinya pasien a. Petugas kurang “care”,
cemas b. Pasien baru belum terkaji.
2. Pelaksanaan tindakan a. Jumlah petugas kurang,
penatalaksanaan cemas belum b. Kemampuan petugas dalam
optimal penatalaksanaan cemas belum optimal
(psikotherapi)
3. Tidak tercatatnya tindakan a. Banyaknya tindakan yang harus dilakukan,
penatalaksanaan cemas b. Kurangnya supervisi dari Ka. Ru dan Ka.
Tim
III. INSTALASI GAWAT DARURAT
III.1 Pelaksanaan Triage
1. Pemilahan pasien di IGD tidak a. Dokter tidak selalu bekerja di IGD.
berdasarkan kegawatdaruratan b. Penanganan pasien emergency terhambat.
2. Kurangnya SDM SDM Kurang
3. Alat dan SDM tidak sesuai dengan Alat dan SDM belum sesuai kebutuhan
kebutuhan.
4. SPO triase tdak dijalankan. Fasilitas sudah tersedia tapi tidak memadai
sehingga kesulitan dalam pemilahan sehingga
menghambat pendokumentasian
IV. INSTALASI BEDAH SENTRAL
IV.1 PRE OPERATIF
1. Tidak dilakukan pemeriksaan fisik a. Pengkajian pasien kurang lengkap.
secara menyeluruh. b. Tidak lengkapnya data pengkajian pasien.
2. Tidak melakukan cek keseimbangan a. Tidak mengkaji keseimbangan cairan dan
cairan dan elektrolit. elektrolit pasien.
b. Tidak ada hasil lab Ca. Dan Na.
3. Tidak melakukan prosedur puasa a. Tidak ada instruksi puasa.
bagi pasien. b. Pasien dan keluarga kurang mendapat
informasi yg jelas tentang puasa.
4. Tidak melakukan pencukuran Masih ada rambut yg belum dicukur pada area
daerah operasi sesuai indikasi operasi dengan 2 sisi dan atau multilateral.
5. Tidak melakukan prosedur mandi a. Perawat tidak menginstruksikan untuk
pasien sehari sebelum operasi. mandi.
b. Pasien menolak mandi.
c. KU pasien kontra indikasi untuk
dimandikan.
6. Kurang jelasnya memberikan a. Paramedis tidak memberikan edukasi
edukasi tentang alur pelayanan di sejelas mungkin bagi pasien yg mau
kamar operasi. dioperasi.
 b. From edukasi pasien tidak lengkap terisi
7. Tidak mengisi lengkap form inform a. Form inform concent tidak lengkap terisi.
dan concent sesuai prosedur di RS b. Pasien kurang mengerti tujuan efek
samping, manfaat, alternatif dilakukannya
operasi
8. Tidak melakukan penandaan area a. Operator tidak memberi tanda pada area
operasi dg indikasi 2 sisi dan operasi sesuai indikasi.
multilateral b. Tidak ada penandaan area operasi pada
pasien.
9. Tidak melakukan konfirmasi identitas a. Tidak melaksanakan daftar keselamatan
penandaan, riwayat alergi, operasi.
kelengkapan alat dan obat b. RM.J.63.1-RM. J.63.2 tidak terisi lengkap.
kebutuhan operasi.
V. INSTALASI FARMASI
V.1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Ketidaktepatan pemilihan Kurangnya pengetahuan tentang spesifikasi
persediaan persediaan, kebutuhan user dan terbatasnya
penyedia
2. Perencanaan perbekalan farmasi Ketidaktepatan perencanaan.
3. Tidak terlaksananya pengadaan Ketersediaan perbekalan
4. Kesalahan penerimaan Barang tidak sesuai dengan spesifikasi
5. Ketidaktepatan penyimpanan Kerusakan persediaan farmasi
perbekalan farmasi
6. Kesalahan distribusi Kurang tertibnya petugas
VI. INSTALASI RADIOLOGI
VI.1 Pemeriksaan Foto X-Ray
1. Kesalahan identifikasi pasien a. Order pasien tidak mencantumkan no. RM
pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Petugas salah menempelkan identitas
pasien
2. Hasil foto / pemeriksaan tidak bagus a. Alat tidak dipelihara dengan baik.
b. Kalibrasi peralatan
c. Petugas tidak kompeten.
3. Kesalahan expertise diagnosis a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Tenaga kurang kompeten.
4. Kesalahan penyerahan expertise ke a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
pasien Pasien.
b. Nama pasien sama.

VII. INSTALASI LABORATORIUM

VII. Pemeriksaan Laboratorium
1. Kesalahan identifikasi pasien a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Petugas tidak mengkonfirmasi identitas
pasien.
2. Proses pengembilan darah tidak ade a. Alat tidak steril.
kuat. b. Petugas tidak terampil
c. SPO phlebotomi tidak dilaksanakan.
3. Kualitas sampel darah tidak bagus a. Alat tidak steril/bersih.
b. Petugas tidak terampil.
c. SPO Plebotomi tidak dilaksanakan
4. Kualitas alat, reagensia dan metode a. Alat tidak dipelihara dengan baik,
tidak bagus. b. Kalibrasi peralatan.
c. Petugas tidak kompeten.
d. Kualitas alat, reagensia, dan metode tidak
dilakukan pemantauan mutu internal /
eksternal.
5. Kesalahan expertise diagnosis a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Tenaga kurang kompeten.
6. Kesalahan penyerahan expertise a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
kepada pasien. Pasien.
b. Nama pasien sama.

VIII. INSTALASI GIZI

VIII.1 Pelayanan Pemberian Makanan Pasien
1. Keterlambatan pengiriman baranga. Rekanan kurang kompeten dan tdk
profesional dalam hal penyediaan bahan
makanan.
b. Ketersediaan barang dipasaran tidak
lengkap.
c. Kondisi lingkungan seperti, macet, cuaca
dll.
2. Terjadi kontaminasi silang a. Kurang memahami prosedur dalam
pengolahan bahan makanan.
b. Sarana dan prasarana kurang memadai.
3. Terdapat cemaran dalam makanan a. Kurang teliti dalam penyajian dan distribusi
pasien. makanan.
b. Kurangnya pemantauan kebersihan
terutama di area yang tidak terlihat.
IX. UNIT CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTEMEN
IX.1 Sterilisasi Instrumen dan BHP dengan Sterilisator Suhu Tinggi
1. Instrumen yang diserahkan tidak Petugas kurang teliti dan perhatian terhadap
lengkap sesuai dengan form instrumen / alat
serahterima.
2. Petugas terpapar zat disinfektan a. Tidak memakai APD.
b. Tidak mengikuti Instrusi pemakaian untuk
setiap cairan kimia.
3. Petugas tertusuk jarum Tidak memakai APD dan tidak konsentrasi.
4. Instrumen yang diseterilkan tidak Penggunaan enzimatikdan disinfektan yag
dapat dipergunakan utk tindakan ke tidak sesuai petunjuk sehingga menyebabkan
pasien. instrument rusak / berkarat.
5. Barang tertukar / Hilang Semua instrumen / barang yang dipakai
dijadikan satu (dicampur) dengan instrumen
lain.
6. Tidak dicantumkan indikator pada Petugas kurang teliti.
setiap kemasan.
7. Tidak terpenuhinya peralatan medis a. Mesin sterilisasi rusak karena kurang
(Instrumen dan BHP) dalam kondisi perawatan.
steril b. Adanya bencana alam.
8. Instrument dan BHP yg disimpan di Suhu dan kelembabab ruangan penyimapanan
ruang penyimpanan steril tidak steril tidak sesuai standar, pengatur suhu rusah.
/ on steril
X. INSTALASI IPSRS
X.1 Pemeliharaan Alat
1. Laporan / informasi kerusakan tidak a. Form kerusakan tidak ada.
terdokumentasi b. User tidak tau tata alur / tata cara
pelaporan.
c. Laporan disampaikan secara lisan.
2. Pemeriksaan dan pengecekan tidak a. Alat ukur tidak tersedia
akurat. b. Petugas tidak menguasai cara kerja alat.
3. Pemeliharaan dan perbaikan alat Kajian kegiatan sangat detail
tidak tepat waktu.
XI. PANITIA PPIRS
XI.1 Penyusunan Laporan PPI RS
1. Pelaksanaan surver harian tidak a. Petugas tidak hadir.
tertib. b. Petugas Rapat mendadak.
c. Belum ada jadual survey.
2. Tidak mendapat data yang skurat a. Persepsi petugas terahadap data berbeda.
b. Belum tersedia modul surveilans PPI
berbasis sistim informasi manajemen RS.
3. Laporan angka mutu terkaiy PPI Panduan surveilans PPI berbeda dengan mutu
terdapat dua versi RS
4. Penyampaian laporan bulanan / a. Infections prevention control (IPCN) dan
triwulan dan semesteran tidak infections prevention control link nurse
sesuai dengan alur. (IPCLN) kurang solid.
b. Rapat koordinasi TIM PPI belum berjalan.
c. Belum terbentuk komite PPI

XII. INSTALASI ADMINISTRASI PASIEN

XII.1 Entry Klaim Jaminan Obat dan Pelayanan BPJS RITL dan RJTL
1. Klaim tidak dibayarkan oleh BPJS Petugas farmasi tidak mempunyai dat
bila pasien datang sebulan 2 kali pemberian obat.
dengan obat yang sama.
2. Kalim RJTL yang dipending oleh Petugas pendaftaran belum faham tentang
BPJS prosedur pengkaliaman.
3. Kalim RITL yang dipending oleh Codding tidak sesuai dengan penyakit pasien
BPJS
4. Terlambat mengirim berkas ke Belum lengkapnya isi resum dan coding
verifikator BPJS
XIII. UNIT PENATAUSAHAAN PIUTANG
XIII. 1 Penagihan Piutang
1. Data pendukung tagihan tidak a. Petugas penunjang medik tidak mencetak
lengkap (hasil lab tidak ada, kartu hasil pemeriksaan.
peserta tidak ada, surat jamainan b. Pasien tidak melengkapi persyaratan yg
tidak ada) ditentukan.
c. Petugas pendaftaran kurang teliti.
2. Salah input data terbilang nominal a. Petugas entri data kurang teliti.
rupiah dan bulan pelayanan. b. Aplikasi error
3. Kerugian pendapatan RS Klaim tagihan BPJS tertunda
(Pendapatan lebih kecil dari
tagihan).
XIV. SUB BAGIAN TU & KEPEGAWAIAN
XIV.1 Kenaikan Pangkat Pegawai
1. Berkas kenaikan pangkat pegawai a. Tidak Terdapat petugas pengelola arsip
tidak lengkap. pegawai.
b. Soft copy dan hard copy berkas pegawai
tidak lengkap.
2. Kegagalan entri kenaikan pangkat a. Keterampilan Petugas Kurang.
online melalui aplikasi SISMADAK b. Aplikasi SIMKA tidak sedang ONLINE.
c. Kapasitas internet kurang memadai
XV. Instalasi Pengelola Informasi dan Dokumentasi (IPID)
XV.1 PENGELOLAAN IT
1. SIM RS trouble atau error a. Human error,
b. Kejadian alam (Petir, bocor),
c. Sistem error
2. Sensitif terjadi kecelakaan kerja a. SDM kurang peduli,
b. Kondisi tempat kerja kurang memadai.
c. Penempatan dan penataan belum
seluruhnya tertata baik.
3. Fungi kabel tidak sempurna atau a. SDM kurang peduli,
bahkan terputus. b. Kondisi tempat kerja kurang memadai.

XVI. SUB BAG PROGRAM & ANGGARAN

XVI.1 Penyusunan RKA
1. Usulan unit tidak sesuai dengan Pananggung jawab kegiatan belum
program tahunan RSB. mensosialisasikan RSB ke unit dan fungsi PJK
dalam evaluasi usulan kegiatan belum berjalan
demhan baik.
2. Prioritas usulan tidak terpetakan Prioritas usulan dari masing masing direktorat
belum disampaikan dalam evaluasi kegiatan.
3. Gagal upload usulan di E-planning Waktu upload di batas waktu upload
4. Kesalahan penempatan akun jenis Ketidak telitian operator RKA-KL
belanja

XVI.2 Revisi Anggaran

1. Penambahan kebutuhan yang tidak Usulan tidak terencana dengan baik
teridentifikasi
2. Persetujuan KPA terlambat Waktu pengusulan ke KPA terlalu singkat
3. Penolakan berkas Berkas tidak lengkap atau tidak sesuai dengan
 peraturan
XVII. KA. SUB. BAG. AKUNTANSI & PERBENDAHARAAN
XVII.1 Penyusunan Laporan Keuangan
1. Terlambat memperoleh dokumen Lamanya proses persetujuan dari KPPN
sumber (SPM, SP2D,SP3B, ).
2. Trouble pada aplikasi keuangan Belum sempurnannya aplikasi keuangan
3. Terlambat memperoleh data Terdapat penambahan pembelian barang
pendukung penyusunan laporan diluar perencanaan khususunya di ahir tahun
keuangan yg sifatnya mendesak. Volume pekerjaan
menumpuk
4. Terdapat perbedaan data hasil rekon Kesalahan data karena kurang cermatnya
antara data keuangan dan data petugas, belum sempurnanya aplikasi
SISMADAK. keuangan.
XVIII. SUB BAG MOBILISASI DANA
XVIII.1 Penyusunan Laporan Penerimaan RS
1. Timbulnya piutang pasien tunai Pasien tidak mampu membayar
2. Kekurangan penerimaan uang Kerusakan aplikasi billing sistem
3. Tindakan tidak tertagihkan Ketidak patuhan terhadap SPO
dikarenakan kekurangan input dta
pelayanan
4. Perbedaan pengekuan Kesalahan input item penerimaan
kelompokpenerimaan antara bagian
akuntansi dan Mobdan
XIX. SUB. BAG. RT & PERLENGKAPAN
XIX. 1 Membuat Laporan BMN
1. Keterlambatan pengumpulan data Hasil aplikasi SIM-RS belum bisa langsung di
gunakan utk membuat laporan SISMADAK
tetapi harus diolah terlebih dahulu dengan car
mengkonversi ke exxel dan memerlukan waktu
cukup lama.
2. Kesalahan input data Petugas entri data kurang cermat
3. Data BMN tidak sesuai dengan data Petugas entri data kurang cermat
SAI
XIX. 2 Pengelolaan Barang Persediaan
1. Kesalahan dalam pemilihan jenis Kurangnya informasi mengenai spesifikasi
barang yg dibutuhkan barang yg dibutuhkan
2. Ketidaktepatan perencanaan Perubahan kebutuhan, kebijakan internal dan
kebutuhan (Kuantitas barang) external
3. Kesalahan pengadministrasian Petugas yg melakukan pengadministrasian
barang yg didistribusikan bukan petugas gudang.
XIX.3 Pemeliharaan Kendaraan Operasional
1. Terlambat pengajuan perbaikan Koordinator kendaraan kurang responsif
kendaraan operasional
2.4.5. Daftar Insiden Keselamatan Pasien

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
2. Instalasi Bedah Sentral Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD
reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad KTD
3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh
yang benar KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada KNC/ KTD
Insiden
dokter kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/ KTD
Insiden ketidak
pengambilan tepatan teknik pengambilan KTD
sample
Insiden kesalahan
sample darah persiapan pemeriksaan KTD
Insiden kesalahan persiapan operasi
penunjang KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan KTD
Insiden reaksi obat kontras
hasil ekspertise KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat KTD
5. Instalasi Gizi Insiden
penenangkesalahan jenis diet
yang melebihi dosis KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
 Insiden tercemarnya makanan KTD
6. Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/K
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/K
TD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/
TD KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengambilan sampel
pemeriksaan KTC/KNC/K
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
TD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
rawat jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
rawat inap
Insiden kelebihan/
pada pasien kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
rawat jalan
Insiden kesalahan
pada pasien rawat dosis
inap obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Obat high alert tanpa label keterangan
tempatnya KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC
Persediaan
resep obat yang tidak lengkap KPC
8. Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
Insiden luka bakar akibat diatermi
pemeriksaan KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
9 Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam
pemeriksaan KPC
Medis
10 Instalasi Pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka KPC
Sarana Prasarana RS
Alat yang tidak dikalibrasi KPC
11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
Jumlah perawat (understaff)
beban pekerjaan yang tidak sebanding dengan KPC
Lantai
jumlahlicin
pasien KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
Kursi
denganroda tanpa rem
benar KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai