DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Pedoman Asesmen
Pasien
RSUP Dr. M. Djamil
Padang

2014

J L . P E R I N T I S K E M E R D E K A A N - PA D A N G
Pedoman

Asesmen Pasien
Di RSUP Dr. M. Djamil Padang

(Edisi 1)
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2014
Pedoman
Asesmen Pasien
Di RSUP Dr. M. Djamil Padang
PENGARAH
1. dr. Irayanti, Sp.M
2. dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA, MARS
3. drg. Rahmadsyah Mansur, M.Kes
4. Drs. Sudarto, MM

PENYUSUN
1. dr. Dody Efmansyah, Sp.B, Sp.U
2. Ns. Zarni Zamzahar, S.Kep, MARS

KONTRIBUTOR
1. Ketua Komite Medik
2. Ketua Komite Keperawatan
3. Kepala Bidang Keperawatan

EDITOR
1. Femil Chandra
2. Asperijon Agus, SKM

Dilarang memperbanyak, mencetak, menerbitkan sebagian atau seluruh isi

pedoman ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin Direktur Utama
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Untuk dipakai di lingkungan sendiri.

21 cm x 29,7 cm 22 halaman; Edisi I Cetakan Pertama Februari 2014

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum w.w

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu

pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam

senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita

semua. Alhamdulillah Pedoman Asesmen Pasien RSUP Dr. M. Djamil Padang telah

kita miliki. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu

pelayanan di lingkungan RSUP Dr. M. Djamil Padang yang kita cintai ini.

Ucapan terimakasih kepada Bidang Pelayanan Medik yang telah menyelesaikan

Pedoman Asesmen Pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang ini. Kami percaya bahwa

tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT, saran dan masukan dari kita sangat

diharapkan untuk kesempurnaan panduan ini untuk masa yang akan datang.

Wassalamu’alaikum w. w.

Padang, Februari 2014

Direktur Utama,

dr. Irayanti, Sp.M

NIP. 196201231989012001
 PEDOMAN ASESMEN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasien adalah setiap orang

yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara

langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. Dengan

berkonsultasi diharapkan pasien memperoleh pelayanan

kesehatan yang diperlukan serta sesuai dengan keutuhannya.

Dalam proses konsultasi tersebut pasien dilayani oleh dokter dan

perawat, dan mungkin saja jenis dan profesi dari tenaga yang

akan ikut melaksanakan pelayanan dapat terdiri atas beberapa

macam profesi dan spesialisasi. Setiap konsultasi diawali dengan

asesmen sebagai dasar untuk mengumpulkan data dalam rangka

memenuhi kebutuhan pasien.

Secara garis besar asesmen pasien dapat terdiri atas; asesmen

medis, asesmen keperawatan. Berdasarkan saat pelaksanaan

 asesmen pasien dapat dibagi menjadi asesmen awal dan

asesmen ulangan. Berdasarkan proses admisi asesmen pasien

dibagi menjadi asesmen rawat jalan, asesmen gawat darurat dan

asesmen rawat inap. Asesmen lain yang dapat dilakukan adalah

asesmen nyeri, asesmen nutrisi dan lain - lain, tergantung

kebutuhan pasien.

Selain asesmen medis dan keperawatan mungkin diperlukan

asesmen lain dari praktisi pelayanan kesehatan termasuk

asesmen khusus dan asesmen individual

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan

keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera

dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan. Dengan demikian

agar pasien dapat dilayani dengan baik dan benar serta tidak

terjadi tumpang tindih dalam asesmen maka perlu dibuat suatu

pedoman yang akan digunakan sebagai panduan dalam

melaksanankan asesmen pasien bagi semua petugas yang akan

melaksanakan asesmen.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dengan Pedoman ini diharapkan asesmen pasien di seluruh unit

layanan Rumah Sakit dapat diatur, mulai dari proses

pengumpulan data pasien, pemeriksaan fisik dan penunjang,

 analisa data dan informasi pasien untuk kemudian dapat

mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien dan pembuatan

rencana perawatan lanjutan untuk pasien tersebut.

Tujuan panduan ini adalah :

1. Agar setiap petugas yang melayani pasien menggunakan

proses asesmen yang baku.

2. Agar setiap petugas yang melayani pasien dapat

melakukan proses asesmen dengan baik dan benar.

3. Agar setiap petugas yang melayani pasien, dapat bekerja

sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen

pasien.

C. PENGERTIAN

1. Asesmen pasien adalah proses yang akan menghasilkan

keputusan tentang pengobatan pasien dan kebutuhan

pengobatan selanjutnya apakah itu pada keadaan emergensi,

elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien

berubah.

Proses asesmen bersifat terus menerus dan dinamis serta

dilakukan pada semua unit kerja pelayanan pasien. Dengan

melaksanakan proses asesmen pasien yang holistik diharapkan

 akan dapat meningkatkan keselamatan pasien dan

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Semua asesmen

harus terintegrasi sehngga dapat mengidentifikasi urgency

pelayanan sesuai kebutuhan pasien dengan tepat.

Skrining nyeri dan skrining nutrisi merupakan bagian dari

asesmen keperawatan dan harus dilakukan pada setiap pasien

rumah sakit.

2. Asesmen pasien (baku) terdiri atas 3 proses utama :

Mengumpulkan informasi, Analisis informasi dan Membuat

rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi.

a. Pengumpulan Informasi

Informasi dikupulkan dengan cara ; anamnesa, melakukan

observasi dan pemeriksaan fisik serta menggunakan hasil

pemeriksaan penunjang (laboratorium dan pencitraan )

Dalam mengumpulkan informasi sangat penting diperhatikan

hal yang berkaitan dengan privasi, kenyamanan dan

kerahasiaan. Mengingat konsep rahasia kedokteran, jika

dipandang perlu atas izin/ persetujuan pasien, pasien dapat

ditemani oleh orang lain. Saat berinteraksi, penting sekali

agar petugas berlaku profesional, hormat, sopan dan

bersahabat. Pengumpulan informasi dilakukan oleh setiap

 petugas dan profesi terkait yang berperan dalam asesmen

pasien.

b. Analisis Informasi

Setiap informasi dianalisa terkait reabilitas, akurasi dan

validitas untuk digunakan membuat kesimpulan klinis.

Kesimpulan haruslah dapat menggambarkan kondisi fisik,

psikologis, serta kebutuhan pelayanan kesehatan penderita

secara holistik. Sederhananya kesimpulan klinis dapat

mengidentifikasi; masalah utama, masalah sekunder/

premorbid, tingkat keparahan, faktor penyebab masalah,

serta dapat menentukan semua kebutuhan pelayanan yang

dibutuhkan pasien

c. Membuat Rencana Pelayanan

Rencana pelayanan haruslah dapat memenuhi semua

kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi, serta tersusun

berdasarkan skala prioritas/ urgency.

Rencana pelayanan dibuat oleh masing-masing petugas dan

profesi terkait. Dan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

bertanggung jawab atas semua pengambilan keputusan yang

diperlukan dalam tatalaksana untuk memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.
 BAB II.

MATERI PEDOMAN

A. Asesmen Awal

Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada saat tenaga

kesehatan berkontak dengan pasien.

Asesmen awal dilakukan untuk mengetahui / memahami :

a. Diagnosis awal
b. Status emosional / psikologis
c. Derajat nyeri dan status nutrisi pasien
d. Respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
e. pelayanan yang dicari dan diharapkan, serta tingkat

ekspektasi pasien
f. Jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien

Informasi sosial (budaya, keluarga, ekonomi) tidak dimaksud untuk

mengelompokan pasien. Tetapi, merupakan faktor penting yang

dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan

pengobatannya. Asesmen yang lengkap dan tersedia akan

memudahkan Berbagai staf yang merawat pasien dapat terlibat

dalam proses asesmen. Untuk memulai pengobatan yang benar dan

sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat

mungkin.

Asesmen awal sudah harus selesai dalam tempo 24 jam dan untuk

pasien dengan kasus kegawatan harus diselesaikan sedini mungkin

sesuai kebutuhan. Kegiatan dokumentasi asesmen awal ke catatan

medis dilakukan di unit rawatan dan catatan medis pasien tidak

dizinkan untuk dibawa ke luar area unit rawatan.

Asesmen awal harus diulangi lagi jika asesmen tersebut telah

melewati batas 30 hari. Asesmen medis awal harus

didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Hasil

asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam

rekam medis sebelum tindakan anestesi atau bedah.

B. Asesmen Ulang

Asesmen ulang dilakukan pada interval tertentu sesuai kebutuhan

dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur untuk

menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk

merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana

pemulangan.

Asesmen ulang adalah kunci untuk memahami apakah keputusan

pelayanan sudah tepat dan efektif. Hasil asesmen ulang dicatat

dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf

yang memberi pelayanan.

Asesmen pasien gawat darurat dilakukan setiap hari, termasuk hari

libur, dan bila ada laporan perubahan yang signifikan pada kondisi

pasien dari petugas keperawatan. Asesmen dilaksanakan oleh

setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang - undang

dan peraturan terkait atau sertifikatifikasi. Asesmen ulang

didokumentasikan dalam rekam medis.

C. Asesmen Medis dan Isi Asesmen Medis

Asesmen Medis adalah asesmen pasien yang dilaksanakan oleh

profesi kedokteran. Isi minimal asesmen medis ditetapkan oleh

setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen

yang dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Secara

umum Isi Minimal Asesmen Medis adalah :

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
REVIEW SISTEM FISIOLOGI TUBUH (dalam periode 1 tahun

terakhir) yaitu :
Keluhan Umum, kulit, Endocrine, Hematopoietic, Musculoskeletal
Kepala dan leher, mata, telinga, hidung, sinus, mulut dan

kerongkongan, payudara, pernafasan, kardiovaskular, saluran

 cerna, saluran kemih, sistim reproduksi, neurologis, dan psikiatri,

Riwayat Alergi/ Reaksi

4. Riwayat Pengobatan
5. Riwayat trauma
6. Riwayat Penyakit (Major diseases, Major treatments)
7. Toxins and/or industrial exposures
8. Riwayat Operasi
9. Riwayat Rawat Inap ( serta waktu )
10. Riwayat Immunisasi (tetanus‐diphtheria)
11. Riwayat Nutrisi (pola makanan, serat, dll )
12. Riwayat tumbuh kembang
13. Khusus untuk pasien wanita : Riwayat Gynecologic/Obstetric,

Mammogram, Pap smear

14. Riwayat Medis Keluarga
15. Ringkasan (usia) lama hidup keluarga, termasuk apakah orang

tua, saudara masih hidup/ meninggal.

16. Riwayat kesehatan fisik dan mental (depresi, dll)
17. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien
18. Riwayat penyakit kronis/ infeksi
19. Pola hubungan dengan keluarga (bahagia, dll)
20. Riwayat Pribadi

Status perkawinan, jumlah anak.

Anggota keluarga serumah

Etnis

Sources of social support (e.g., friends, community,

organizations, pets, spiritual beliefs or community)

Latar belakang pribadi (pendidikan, pekerjaan, agama, finansial)

21. Faktor Resiko

Riwayat merokok, alkohol, obat obat rekreasional

Riwayat dan aktivitas seksual, pola hubungan seksual yang aman

 Riwayat STD

Resiko dan lingkungan pekerjaan

Resiko untuk mendapat kekerasan

22. Pemeriksaan fisik

a. Tanda Vital + derajat nyeri
b. Pemeriksaan kepala & leher
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening
d. Pemeriksaan daerah dada
e. Pemeriksaan daerah perut
f. Pemeriksaan anggota gerak
g. Pemeriksaan Status Mental (person, place, time, situation).
h. Pemeriksaan Neurologis
i. Pemeriksaan saraf cranial (I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII, IX, X,

XI, XII)
ii. Pemeriksaan fungsi sensoris
iii. Pemeriksan Refleks fisiologis dan patologis.
iv. Pemeriksaan fungsi koordinasi motorik
v. Pemeriksaan fungsi keseimbangan
i. Observasi cara jalan
j. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang

D. Asesmen Keperawatan dan Isi asesmen Keperawatan

Assesmen Keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh

profesi keperawatan yang diberikan kewenangan untuk

melaksanakan asesmen keperawatan. Isi minimal asesmen

keperawatan terdiri dari data dasar dan data fokus, yang

dimaksud data dasar yaitu pengumpulan data komprehensif

adalah data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan

keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi

dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan –

perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakan kepada klien. Asesmen keperawatan pada

prinsipnya ditujukan pada respon klien terhadap masalah –

masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan

kebutuhan dasar manusia.

Tipe data yang diidentifikasi dalam asesmen keperawatan adalah

sebagai berikut:

1. Data Subjektif

Data subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai

suatu pendapat terhadap suatu situasi atau kejadian

2. Data Objektif

Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur

oleh tenaga keperawatan, informasi tersebut diperoleh melalui

“senses” (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste)

selama pemeriksaan fisik.

Fokus pengumpulan data meliputi :

1. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

2. Pola koping sebelumnya dan sekarang
3. Fungsi status kesehatan sebelumnya dan sekarang
 4. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
5. Resiko untuk masalah potensial
6. Hal-hal yang menjadi dorongan dan kekuatan klien

Data Dasar Sewaktu Masuk Rumah Sakit (Form Status Terlampir)

I. Data Umum

II. Pola Fungsi Kesehatan

III. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

IV. Rencana Pulang (Discharge Planning)

V. Tanda tangan dan tanggal

E. Asesmen Gawat darurat

Pendekatan Asesmen pasien gawat darurat agak berbeda, hal ini

timbul oleh karena ada faktor urgency. Asesmen dipandu dengan

menggunakan sistim triase. Pada keadaan gawat darurat, asesmen

medis dan keperawatan dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi

yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat

kesehatan dan pemeriksaan fisik dari seorang pasien gawat darurat

yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis pra-operatif

sebelum tindakan dilaksanakan.

Pengertian kegawatdaruratan secara medis sangatlah berbeda

dengan pengertian pasien/ keluarga. Oleh sebab itu response time

sangatlah berperan dalam menjembatani perbedaan tersebut.

Pencatatan waktu saat penderita datang dan pencatatan saat

treatment dimulai, serta pencatatan waktu saat treatment

memperlihatkan hasil, penting untuk akuntabilitas, dan

pengontrolan mutu layanan IGD.

Waktu kedatangan adalah saat pertama dimana pasien berkontak

dengan petugas di IGD

Waktu mulai asesmen dan terapi adalah saat dimana pelayanan

dimulai, ditandai dengan saat pasien berkontak dengan dokter.

Waktu tunggu adalah rentang waktu antara waktu kedatangan dan

waktu dimulainya asesmen awal.

Asesmen gawat darurat terdokumentasi dalam lembaran / catatan

medis gawat darurat.

Berdasarkan kebutuhan dan urgency nya pasien IGD dapat dibagi

atas (Australian Triage Scale) :

ATS 1  Immediate life threatening

ATS 2  Imminently life threatening

ATS 3  Potentially life threatening

ATS 4  Potentially serious

ATS 5  Less urgent

Kategori pasien Response time KPI

ATS 1 immediate 100
ATS 2 10 80
ATS 3 30 75
ATS 4 60 70%
 ATS 5 120 70%
Kategori kasus yang tergolong immediate life threatening :

Henti jantung, henti nafas

Ancaman sumbatan jalan nafas, RR < 10 X/mnt, extreme respiratory

distress

BP< 80 (dewasa) atau shock pada anak dan infant

Hanya rmerespon rangsangan nyeri (GCS < 9)

Kejang, overdosis obat-obatan

Gangguan behavioral, cendrung mengamuk (membahayakan diri

sendiri/ orang lain, “dangerous violence“)

Kategori kasus yang tergolong imminently life threatening

Risiko sumbatan jalan nafas: stridor, severe respiratory distress

Gangguan Sirkulasi: akral dingin, perfusi jelek, HR < 50 atau > 150

pada pasen dewasa, kehilangan darah yang banyak ( > 40 % )

Nyeri dada

Delireum, GCS < 13, hemiparese akut, disfasia

Demam disertai lethargy, curiga meningitis fever with signs of

lethargy (any age) Suspected meningococcaemia exposure mata

dengan bahan kimia, asam-basa

Multiple trauma (yang membutuhkan penanganan oleh team), fraktur

major, limb-threatening
Pasien dengan riwayat/ kecurigaan terpapar obat sedative dalam

jumlah yang signifikan, keracunan, gigitan binatang berbisa,

Pasien dengan gangguan kehamilan (abortus, KET)

Pasien psikiatris dengan violent atau aggressive, immediate threat

to self or others -requires or has required restraint, severe agitation

or aggression

Kategori kasus yang tergolong potentially life threatening

Severe hypertension

Kehilangan darah > 30%

Nafas cepat dan dangkal (shortness of breath)

SAO2 90 – 95%

Riwayat kejang

Setiap demam pada pasien yang immunosupressed

Muntah dengan dehidrasi

Cedera kepala dengan riwayat amnesia post trauma.

Nyeri dengan gradasi sedang oleh sebab apapun Chest pain likely

non-cardiac and mod severity Abdominal pain without high

Nyeri dada bukan karena problem cardiac, dan nyeri abdomen pada

pasien > 65 tahun.

Moderate limb injury – deformity, severe laceration, crush Limb –

altered sensation, acutely absent pulse Trauma - high-risk history

with no other high- risk features

Kecurigaan kekerasan pada anak.

Behavioural/Psychiatric: - very distressed, risk of self-harm - acutely

psychotic or thought disordered - situational crisis, deliberate self

harm - agitated/ withdrawn - potentially aggressive

Kategori kasus yang tergolong potentially serious

Perdarahan < 30%

Aspirasi benda asing tanpa respiratory distress,

Trauma dada tanpa respiratory distress.

Cedera kepala ringan, tanpa amnesia paska trauma.

Muntah tanpa dehidrasi

Inflamasi pada mata / benda asing tanpa gangguan penglihatan.

Eye inflammation or foreign body – normal vision

Trauma ekstremitas minor : sprained, curiga fraktur, laserasi

sederhana

Nyeri abdomen tidak spesifik.

Behavioural/Psychiatric : - Semi-urgent mental health problem -

Under observation and/or no immediate risk to self or others

Kategori kasus yang tergolong less urgent

Kasus lain yang tidak tergolong kategori diatas seperti : Nyeri

 ringan tanpa resiko, Riwayat penyakit tertentu, datang

asymptomatic, Keluhan minor dari penyakit yang stabil, low-risk

conditions, Luka yang tidak memerlukan jahitan

Behavioural/Psychiatric: - Known patient with chronic symptoms -

Social crisis, clinically well patient

F. ASESMEN PEMULANGAN PASIEN

Dengan melakukan asesmen untuk pemulangan maka kontinuitas

pelayanan sudah dapat diprekirakan. Umur, kesulitan mobilitas/

gerak adalah beberapa contoh yang bisa dikenal saat asesmen

awal. Karena perencanaan proses pemulangan dapat agak lama

maka asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

G. ASEMEN PADA KELOMPOK INDIVIDU TERTENTU

Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan

modifikasi proses asesmen. Sesuai dengan karakteristik dan

populasi pasien di RSUP Dr M Djamil maka diperlukan sistim /

format untuk asesmen kelompok individu / populasi sbb :

 Anak-anak
 Dewasa Muda
 Orang Tua
 Sakit terminal
 Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens
 Wanita dalam proses melahirkan
  Wanita dalam proses terminasi kehamilan
 Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
 Pasien dengan ketergantungan obat
 Pasien terlantar atau disakiti
 Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
 Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
 Pasien yang daya imunnya direndahkan

JIka ada indikasi, sebagai respons terhadap kebutuhan dan

kondisi pasien yang dicurigai ketergantungan obat dan atau

alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar,

asesmen juga harus dilakukan, dengan tetap menjaga

kerahasiaan. Proses asesmen tergantung situasi dan kondisi

dapat dilakukan dengan melibatkan keluarga sesuai keperluan.

H. ASESMEN PASIEN TERMINAL

Untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien

mendekati kematian dilakukan asesmen dan asesmen ulang

dilaksanakan secara individual. Asesmen dan asesmen ulang

harus mengevaluasi :

 gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan

 Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala

fisik
 Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
 Memahami orientasi spritual pasien dan keluarga
 Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga,

seperti putus asa, penderitaan, beban pengampunan

 Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
 keluarga, kecukupan kemampuan apabila diperlukan

perawatan di rumah. Cara mengatasi dan reaksi keluarga atas

penyakit pasien
 Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite

services) bagi pasien dari keluarga dan pemberi pelayanan lain

 Kebutuhan alternatif atau tingkat pelayanan lain
 Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi,

potensi reaksi patologis atas kehilangan.

Temuan asesmen didokumentasi dan digunakan untuk

mengarahkan pelayanan yang diberikan.

I. SKRINING NYERI dan SKRINING GIZI

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa

sakit dan dilakukan asesmen apabila ada yang sakit. Pada saat

asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan

untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat

diobati di rumah sakit atau dirujuk. Apabila pasien diobati di

rumah sakit, asesmen yang lebih komprehensif dilaksanakan.

Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur

assessmen ulang dan follow up sesuai kriteria dan kebutuhan

pasien. Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan

fungsional dan dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan

pengobatan apabila dibutuhkan.

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau

keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan,

dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen

lebih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi,

termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih dalam ini mungkin

penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan

intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan

rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan

fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.

 BAB III

TATALAKSANA

A. Organisasi

Asesmen pasien membutuhkan keahlian dan pengalaman oleh

sebab itu hanya dilakukan oleh petugas yang kompeten. Asesmen

dilaksanakan oleh setiap staf berdasarkan lingkup profesi,

perizinan semua undang-undang, peraturan dan sertifikasi.

Asesmen Pasien dapat dilaksanakan oleh beberapa petugas dan

profesi.

Setiap proses asesmen pasien yang dilakukan oleh petugas dan

profesi terkait terdokumentasi melalui formulir asesmen di dalam

catatan medis pasien. Ketika asesmen medis dilaksanakan oleh

lebih dari satu profesi / spesialisasi maka tanggung jawab

asesmen berada pada dokter penanggung jawab utama pelayanan

pasien ( DPJP utama ). Pada keadaan dimana tidak ada factor

urgency, diusahakan asesmen medis baru dilaksanakan setelah

pelaksanaan asesmen keperawatan.

Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan

didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai

 pelayanan. Akibatnya, akan banyak variasi informasi, hasil tes dan

data lain di rekam medis pasien. Manfaat akan besar bagi pasien,

apabila staf yang bertanggung jawab bekerja sama menganalisis

temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam

suatu gambaran komprehensif kondisi setiap pasien. Dari kerja

sama ini, kebutuhan pasien dapat di identifikasi, ditetapkan

urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi

dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian

pelayanan.

Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila

kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan

yang kompleks atau yang tidak jelas, diperlukan pertemuan formal

tim, rapat kasus, ronde pasien. Pasien, keluarga dan pelaku lain

yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan

untuk proses pengambilan keputusan.

B. Asesmen rawat inap

Semua Asesmen awal pada instalasi rawat inap sudah harus

selesai dan ditanda tangani oleh masing masing penanggung

jawab profes dalam periode waktu 1 X 24 jam setelah pasien

tercatat sebagai pasien rawat di instlasi rawat inap.

C. Asesmen Rawat Jalan

Semua Asesmen awal pada instalasi rawat jalan sudah harus
 selesai dan ditanda tangani oleh masing masing penanggung

jawab profesi sebelum dilakukan penulisan permintaan penunjang

dan penulisan resep atau memulai tindakan terapi.

D. Asesmen Gawat Darurat

Prioritas utama pada kasus gawat darurat adalah melakukan

penanganan pada kegawatan. Ada 2 jeinis pencatatan pada

Instalasi gawat darurat ; menggunakan dokumen lembaran

catatan medis gawat darurat dan dokumen rawat inap. Asesmen

gawat darurat sudah harus selesai dan terdokumentasi pada

dokumen lembaran catatan medis gawat darurat sesaat setelah

kegawatan pasien diatasi. Dokumentasi asesmen awal sudah

harus diisi dan ditanda tangani oleh penanggung jawab sebelum

pasien dipindah dari IGD, apakah itu dipindah ke ruangan rawat

inap, atau ke kamar operasi,

Khusus untuk pasien yang akan dilakukan tindakan intervensi

apakah itu ke kamar operasi / ruang tindakan, maka dokumentasi

asesmen awal pada dokumen rawat inap sudah harus

selesai,sebelum dimulainya tindakan.

 Bab IV

PENGENDALIAN MUTU

Kegiatan evaluasi terdiri dari :

Evaluasi internal

Evaluasi response time kelengkapan catatan medis, pencapaian

 key performance threshold, keluhan pasien, efisiensi dan

efektifitas layanan, yang dilakukan oleh bidang / unit terkait

Evaluasi eksternal

Lulus akreditasi rumah sakit

Bab V

PENUTUP
Panduan asesmen pasien ini disusun untuk dijadikan acuan atau

panduan agar tercapai keseragaman dan kesepahaman tentang hal

yang berkaitan dengan asesmen pasien.Panduan ini masih jauh dari

sempurna, dan akan selalu terus dievaluasi dan diperbaiki, dengan

demikian dibutuhkan saran dan koreksi dari semua pihak terkait di

RSUP Dr. M. Djamil Padang.